中华医学杂志
National Medical Journal of China 중화의학잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.47
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 0376-2491
- 国内刊号： 11-2137/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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重症患者容量复苏后期肺部超声容量评估
目的 探讨容量复苏重症患者后期容量变化规律及肺部超声的价值.方法 2015年1至6月中山大学附属第一医院重症医学科(ICU)大手术、休克等需要容量复苏的患者40例,从入ICU起动态观察心肺超声,连续7d,监测肺超声B线阳性切面数变化以观察肺水变化趋势,监测左室射血分数(EF)以观察左心收缩功能,测定血NT-proBNP水平早期评估是否心衰,同时记录复苏期间CVP、血清肌酐、液体平衡情况.结果 40例患者存活35例,病死5例.共进行床旁心肺超声监测359次,存活患者肺超声B线阳性切面数在12(30)h达高峰,随后开始下降,(39±34)h后下降到零.肺超声B线高阳性切面数为3(4),B线阳性切面高峰值越高,复苏后期需要的脱水量越多,脱水时间越长.病死患者液体正平衡量大,肺超声B线阳性切面数较存活组明显增多[7(8)比3(4),P＜0.01],且病程期间肺部B线阳性切面数无下降趋势.存活患者与死亡患者收入ICU时左室EF值分别为69.2％±11.0％与44.5％±3.5％,EF值越低,B线高阳性切面数越高.与超声B线阳性切面高峰时间[12(30)h]相比,NT-proBNP达到高峰的时间[(44±35)h]较迟,临床上开始脱水治疗的时间同样较B线阳性切面高峰时间[(48.9±27.0)h]延迟.结论容量复苏患者在复苏后期存在容量超负荷,肺超声动态监测B线变化较NT-proBNP及CVP更为敏感精确反映容量变化.
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实性孤立性肺结节良恶性预测模型的建立
目的 通过对CT表现为实性的孤立性肺结节(SPN)患者的临床、影像、实验室及同位素18F-FDG检查的资料分析,建立判断实性SPN良恶性的预测模型.方法 回顾性收集2012年1月至2014年12月在上海市胸科医院胸外科手术切除并有明确病理诊断的实性SPN患者共203例(A组).收集的临床资料包括:年龄、性别、吸烟史、既往肿瘤史;影像学资料包括:肺窗上SPN的大径、位置、形状是否规则、边界,分叶、毛刺、血管集束、瘤周血管、密度是否均匀、钙化、胸膜凹陷;实验室检查包括:血肿瘤指标.同位素18 F-FDG包括:18F-FDG PET-CT或者18F-FDG SPECT.通过单因素及多因素分析筛选出与实性SPN病理良恶性相关的独立危险因素,并建立预测模型.另收集自2015年1至12月手术切除并明确病理的实性SPN患者110例(B组)以验证本模型的临床预测价值.结果 A组203例实性SPN患者中病理良性44例(21.7％),恶性159例(78.3％).多因素分析显示:患者的年龄,CT上SPN的边界、毛刺、钙化及同位素18F-FDG摄取增高是判断实性SPN良恶性的独立危险因素.根据多因素分析结果绘制了便于临床应用的列线图预测模型.利用B组数据验证该模型,结果显示该模型对实性SPN患者良恶性判断的受试者工作特征曲线下面积为0.890±0.038,选取截点T=0.708时,约登指数大.此时模型的敏感度为86％,特异度为80％.准确度为84.5％.结论患者的年龄、CT上实性SPN的边界、毛刺、钙化及18F-FDG摄取增高是判断实性结节良恶性的独立危险因素.本研究建立的模型具有良好的诊断效力,有助于临床医生对实性结节良恶性性质的判断.
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脊髓胶质母细胞瘤患者的临床特点及显微外科手术疗效
目的 探讨脊髓胶质母细胞瘤的临床特点及以显微外科手术治疗为主的疗效.方法 对北京天坛医院2011年1月至2014年12月18例脊髓胶质母细胞瘤的病例特点、显微外科手术治疗及术后放化疗的临床资料进行回顾性分析.结果 肿瘤近全切除12例,大部分切除4例,活体组织检查2例.术后3个月神经系统症状改善11例,无变化5例,加重2例,无死亡病例.其中术前McCormick Ⅰ级患者中改善5例(5/5),Ⅱ级中改善4例(4/7),Ⅲ级中改善2例(2/4),Ⅳ级0例改善(0/2).术后3个月McCormick临床分级Ⅰ级8例,Ⅱ级5例,Ⅲ级2例,Ⅳ级3例.本组病例17例随访,1例失访,随访6 ～36个月,5例恢复正常工作学习,8例已死亡,中位生存期16个月.结论 脊髓胶质母细胞瘤是高度恶性肿瘤,发病率低,预后较差,宜早期手术治疗,术后可辅助放化疗.
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影响全膝关节置换术疗效的术前因素分析
[目的] 分析人工全膝关节置换术患者术前相关因素对术后疗效的影响.方法 201 1年1月至2013年9月北京协和医院骨科全膝关节置换术的患者145例(206膝)纳入研究,年龄51 ～ 83(66.5±7.6)岁,男22例(31膝),女123例(175膝).收集患者术前相关数据资料(性别、年龄、体质指数、术前关节活动度、内翻畸形程度、术前屈曲畸形程度、术前HSS评分)并与术后膝关节HSS评分及术后关节活动度行相关性统计学分析.结果 术后平均随访35(24 ～56)个月.HSS评分由术前(55.1±7.6)分提高到术后(89.3±5.1)分,活动度由术前(95.6±10.0)°改善至术后(115.1±7.8)°.多因素分析显示,术后关节活动度与术前关节活动度呈正相关(r =0.209,P＜0.01),与体质指数、内翻畸形程度呈负相关(r=-0.864、-0.353,均P＜0.01);术后HSS评分与术前关节活动度、术前HSS评分呈正相关(r=0.101、0.244,P=0.033),与患者的体质指数呈负相关(r=-0.277,P=0.039).结论 全膝关节置换能有效改善膝关节的功能.患者体质指数、术前关节活动度、内翻畸形程度及术前HSS评分对术后膝关节功能存在影响.
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额下回后部的汉语语言神经通路-拓扑学机制探讨
目的 探讨额下回后部的汉语语言神经通路-拓扑学机制,为语言功能区手术中个体化保护语言功能提供依据.方法 对2015年1-7月来自天津医科大学研究生院的20名健康受试者,应用导航引导的重复经颅磁刺激(nTMS),定位受试者的关键语言功能脑区,进一步应用DTI技术重建额下回后部的皮质下纤维,分析关键语言皮质同皮质下纤维的关系.结果 (1)共18名受试者在额下回后部存在能够稳定诱发出言语错误的位点.关键语言位点总数为39个,腹侧中央前回、额叶岛盖部、额叶三角部分别占46％、41％及13％.(2)语言相关纤维的皮质投射情况:弓状纤维长段及前段主要投射于腹侧中央前回,额枕下束及钩束主要投射于额叶三角部.额斜行纤维主要投射于额叶岛盖部.(3)阳性语言位点位于腹侧中央前回时主要同弓状纤维长段相关.阳性语言位点位于额叶岛盖部时主要同额斜行纤维相关.阳性语言位点位于额叶三角部时主要同额枕下束相关.结论 额下回后部不同位置的语言皮质由不同的皮质下纤维承载,故在额下回后部手术时,不应仅定位保护关键语言皮质以及经典的弓状纤维,还应该依据额下回后部语言阳性位点的部位以及其相应的皮质下连接个体化的进行保护.
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双重抗血小板治疗患者不同时期进行永久起搏器植入的安全性观察
目的 探讨冠心病药物洗脱支架植入后双重抗血小板治疗患者不同时期行永久起搏器植入的安全性,可行性.方法 回顾性分析2009年1月至2015年1月在河北大学附属医院因冠心病植入药物洗脱支架并服用阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗且安装永久起搏器的患者105例,分为3组:双抗组(n=25),桥接组(n=24),单抗组(n=56).双抗组于支架植入后3个月内植入起搏器,持续双重抗血小板治疗;桥接组:冠脉支架术后3～6个月植入起搏器,术前5d停用双联抗血小板药物,应用依诺肝素钠注射液皮下注射(1 mg/kg,1次/12 h);单抗组:冠脉支架6个月后植入起搏器,术前停用氯吡格雷5d.桥接组和单抗组均于术后12～24 h恢复双抗治疗.观察围手术期心血管事件以及出血,感染情况.结果 3组患者围手术期均无囊袋感染及心血管不良事件发生;桥接治疗组囊袋血肿及渗血的发生率为分别16.7％和29.2％,明显高于双抗组8.0％和12.0％以及单抗组的0.0％和7.1％(X2=10.431,P=0.005;X2=6.321,P=0.042).桥接组有3例患者发生严重出血(12.5％,3/24),双抗组和单抗组没有严重出血事件(x2=9.161,P=0.010).单抗组出血事件发生率低.结论 低分子肝素桥接治疗明显增加起搏器囊袋血肿、严重出血的风险;冠心病药物洗脱支架植入术后6个月行起搏器植入可能更安全.
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躯体恶性肿瘤合并脑出血的发病特点
目的 探讨躯体恶性肿瘤合并脑出血患者的临床特点和可能的发病机制.方法 回顾性研究2003年1月至2014年12月在广西医科大学第一附属医院住院治疗的躯体恶性肿瘤合并脑出血患者的临床表现、实验室检查及影像学检查等临床资料.结果 本研究共筛查61326恶性肿瘤患者,符合躯体恶性肿瘤合并脑出血25例(0.04％),男18例,年龄31 ～77岁,平均(62±12)岁.入选患者的脑出血临床特点包括多数患者(14例,54.0％)缺少传统脑出血危险因素,所有患者均为急性起病,均有不同程度的言语不清、肢体乏力等局灶性神经功能缺失的症状和体征,出血部位以大脑半球多见(19例,76.0％),多数患者(15例,60.0％)在确诊躯体恶性肿瘤后3d至3年内出现脑出血,部分患者(8例,32.0％)以脑出血为首发表现而入院治疗,期间被证实患有躯体恶性肿瘤;恶性肿瘤的类型以肺癌多(8例,32.00％),其次是肝癌(7例,28.0％),然后是胃癌(6例,24.0％);多数患者(22例,88.0％)血浆出现一项或多项肿瘤标志物[包括癌抗原CA125、199、153,癌胚抗原(CEA),甲胎蛋白(AFP)等]升高,多数患者(16例,64.0％)出现凝血功能障碍.结论 躯体恶性肿瘤合并脑出血以多数患者缺少脑出血的传统危险因素,出血部位常累及大脑半球,多数患者出现凝血功能障碍、外周血肿瘤标志物升高等为特点,其发生机制可能与患者凝血功能障碍有关.
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磁敏感加权成像在兔肝脏纤维化模型分期中的诊断价值
目的 评价磁敏感加权成像(SWI)在家兔肝纤维化(HF)分期中的价值.方法 60只实验兔按随机区组法分为3组:HF组(n=32)、对照组(n=16)、补充组(n=12).HF组和补充组兔经皮下注射50％ CCl4橄榄油溶液建立兔肝纤维化模型.注射后的第4、5、6、10周分别随机选HF组兔8只、对照组兔4只进行肝脏MRI轴位T1WI、T2WI序列扫描及SWI扫描,扫描后处死并取兔肝组织进行Scheuer病理分期.在SWI图像上测量肝脏信号强度(SI肝)和同层背部肌肉的信号强度(SI肌),并计算二者信号强度比值(SIR肝/肌).采用Spearman相关性检验分析SI肝、SIR肝/肌与组织病理分期之间的相关性.采用受试者工作特征(ROC)曲线分析SWI肝纤维化分期的诊断效能.结果 共48只兔顺利完成磁共振扫描,病理分期F0组15只(16只对照组其中1只出现肝纤维化),其SIR肝/肌和SI肝分别为0.974±0.018、374±44;F1、2组、F3、4组各8只,其SIR肝/肌分别为0.963±0.018、0.796±0.023、0.786±0.025、0.512±0.024,SI肝分别为372±18、376±22、346±15、288±19.随着肝纤维化的进展,SIR肝/肌值逐渐降低,SIR肝/肌与HF病理分期之间存在明显负相关性(r=-0.896,P＜0.05).F3和F4期,SI肝值明显下降,差异有统计学意义(P＜0.05).但F0与F1期,F2与F3期之间SIR肝/肌值差异均无统计学意义(均P＞0.05).ROC曲线分析显示SI肝值能鉴别F3期及以上的肝纤维化,而SIR肝/肌对各期肝纤维化有较高的诊断效能.结论 SWI中SIR肝/肌能定量反映肝纤维化的进展程度,为临床制定肝纤维化的治疗方案、疾病纵向观察提供一种客观、定量的影像学依据.
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2型糖尿病患者认知障碍及其功能磁共振成像研究进展
一、糖尿病脑病的概念随着社会发展及人们生活方式的改变,全球范围内糖尿病患者逐年增加,世界卫生组织新统计数据显示:全球约有3.47亿糖尿病患者[1].在中国糖尿病的患病形势更为严峻,2010年国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学会调查显示,我国18岁以上成年人糖尿病总体发病率达11.6％,老年人中超过20.4％患有糖尿病,其中90.0％以上为2型糖尿病[2-4],本文主要综述2型糖尿病的相关研究进展.
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重视糖尿病肾病发生机制的研究
糖尿病是目前威胁人类健康的重要疾病之一,预计到2030年全球糖尿病患者将达5.5亿.糖尿病肾病是糖尿病患者肾功能衰竭的主要原因,2001年对我国糖尿病住院患者的回顾性分析显示,糖尿病并发肾脏病变者占33.6％;中国慢性肾脏病流行病学研究显示,我国慢性肾脏病的患病率为10.8％,而这部分人群中有36.4％患有糖尿病[1].糖尿病肾病的主要病理特征是肾小球肥大、基底膜增厚以及细胞外基质积聚,后逐渐进展至肾小球硬化和肾小管间质纤维化,临床表现为早期微量白蛋白尿,并逐步进展至大量白蛋白尿,终导致肾功能衰竭.目前已知的糖尿病肾病的发病机制包括遗传易感、表观遗传调控、氧化应激、炎症反应、细胞因子激活和肾血流动力学改变等,但其发病机制极其复杂,至今尚未完全阐明.因此深入了解糖尿病肾病的发生机制对糖尿病肾病的防治具有重要意义.
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妊娠合并遗传性血栓性血小板减少性紫癜治疗经验
血栓性血小板减少性紫癜(TTP),起病急骤,病情危重,预后较差,病死率高达90％[1].TTP较为罕见,以育龄期女性多见,妊娠合并TTP占TTP总发病率的10％ ～ 36％[2],现将我们2015年5月收治的1例妊娠合并TTP报道如下.一、对象与方法
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绒毛膜下血肿孕妇妊娠结局的荟萃分析
目的 了解绒毛膜下血肿发病的相关因素及其对妊娠结局的影响.方法 对2000年1月至2015年7月期间有关绒毛膜下血肿妊娠结局的病例对照研究文献进行荟萃分析,分析绒毛膜下血肿对自然流产、早产、分娩方式的影响.结果 共有6组资料被纳入本分析,与同期先兆流产患者相比,绒毛膜下血肿患者自然流产概率高(12.3％～26.7％),如能继续妊娠,绒毛膜下血肿患者与先兆流产患者早产率、剖宫产率差异无统计学意义.结论 绒毛膜下血肿增加了自然流产风险,如能继续妊娠,早产及分娩方式或不受影响.
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长期口服抗凝药治疗患者行经皮冠状动脉介入治疗术后应用华法林联合氯吡格雷二联抗栓治疗方案安全性及有效性的荟萃分析
目的 评价长期口服抗凝药治疗患者行经皮冠状动脉介入治疗术后应用华法林联合氯吡格雷抗栓治疗方案的安全性和有效性.方法 检索Pubmed,Embase和Cochrane协作网,收集有关长期口服抗凝药治疗的患者行经皮冠状动脉介入治疗术后抗栓治疗的临床对照研究.记录各研究中患者的临床事件包括主要出血事件、缺血性卒中、心肌梗死、全因死亡.使用RevMan5.3统计软件做荟萃分析.结果 共纳入6个临床对照研究,其中包括1篇随机对照试验,4篇前瞻性研究和1篇回顾性研究,合计4825例患者,随访时间至少12个月.与三联抗栓组(华法林+阿司匹林+氯吡格雷)相比,华法林联合氯吡格雷的二联抗栓组主要出血事件发生率(OR=0.73,95％ CI0.46～0.14,P=0.16)差异无统计学意义;缺血性卒中发生率(OR=0.78,95％ CI 0.44～1.38,P=0.39),心肌梗死发生率(OR=1.19,95％CI0.92～1.53,P=0.18)和全因死亡率(OR=0.95,95％ CI0.56～1.60,P =0.84)两组之间差异亦无统计学意义.结论 长期口服抗凝药治疗患者行经皮冠状动脉介入治疗术后应用华法林联合氯吡格雷的二联抗栓治疗方案与三联抗栓治疗相比,在安全性和有效性方面均无显著性差异.
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2型糖尿病患者血清游离脂肪酸与肾小球滤过率的关系
目的 探讨血清游离脂肪酸(FFA)水平与2型糖尿病(T2DM)患者肾小球滤过率的关系及意义.方法 回顾性分析2013年1月至2015年6月浙江大学医学院附属邵逸夫医院内分泌科的442例T2DM患者资料,以改良的肾脏病饮食改善(MDRD)公式估测肾小球滤过率(eGFR),根据eGFR水平分为A组(eGFR≥90 ml·min-·1.73 m-2,227例),B组(60 ml·min-1·1.73 m-2≤eGFR＜ 90 ml·min-1· 1.73 m-2,118例)和C组(eGFR ＜60 ml· min-1· 1.73 m-2,97例),并选取50名体质指数匹配的非糖尿病者作为对照组.检测各组的血清FFA水平,分析其与eGFR的关系.结果 C组患者FFA水平[(450±203)μmol/L]明显高于A组[(326±167)μmol/L]、B组[(394±184) μmol/L]和对照组[(320±90) μmol/L](均P＜0.05);B组FFA水平明显高于A组(P＜0.05),A组和对照组间FFA水平差异无统计学意义(P＞0.05).多重线性回归分析显示,血尿酸(UA)、FFA、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、白蛋白尿、合并高血压、吸烟和糖尿病病程是eGFR下降的独立影响因素(均P＜0.05).结论 血清FFA水平升高与2型糖尿病患者肾功能下降相关,可能是影响2型糖尿病肾病进展的因素之一.
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后肾间充质细胞对高糖诱导的足细胞凋亡损伤的作用
目的 研究后肾间充质细胞对高糖诱导的足细胞凋亡损伤的作用效果.方法 体外培养小鼠足细胞,加入30 mmol/L葡萄糖建立足细胞凋亡损伤模型;从受孕13.5 d(E13.5)小鼠胚胎提取后肾间充质细胞,制作后肾间充质细胞条件培养基,用后肾间充质细胞条件培养基治疗高糖诱导的足细胞凋亡损伤;在各时间点采用流式细胞术检测足细胞凋亡率[annexin V/propidium iodide双染和脱氧核糖核苷酸末端转移酶介导的缺口末端标记法(TUNEL)染色]、共聚焦荧光成像技术检测足细胞骨架蛋白synaptopodin表达水平,观察高糖对足细胞影响及后肾间充质细胞条件培养基的治疗效果.结果 高糖刺激足细胞后可见足细胞凋亡率明显升高、足细胞表达synaptopodin降低,与对照组相比差异均有统计学意义(均P ＜0.05);从E13.5孕鼠成功提取后肾间充质细胞,在干细胞成骨/成脂诱导液诱导后,具有成骨/成脂分化能力;流式细胞检测显示,后肾间充质细胞条件培养基可以使足细胞凋亡率降低、synaptopodin表达水平升高,并且成剂量依赖性,即随着后肾间充质细胞条件培养基浓度升高效果更明显.结论 后肾间充质细胞可减轻高糖诱导的足细胞凋亡损伤.
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EGCG对糖尿病小鼠肾脏保护作用的实验观察
目的 探讨表没食子儿茶素没食子酸酯(EGCG)对糖尿病db/db小鼠肾脏的保护作用及其机制.方法 将8周db/db小鼠(血糖＞16.7 mmol/L)随机分为对照组(未干预,8只)、EGCGA组(EGCG 50 mg·kg-1·d-1,8只)、EGCG B组(EGCG 100 mg·kg-1·d-1,8只).于实验前、第4、8周测体重、空腹血糖、行口服葡萄糖耐量试验(OGTT),并收集24h尿液检测24h尿蛋白.酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、胰岛素、尿8-羟基脱氧鸟苷(8-OHdG)水平;Western印迹法检测肾皮质组织AngⅡ受体1(AT-IR)、烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)氧化酶亚基P22-phox和P47-phox、磷酸化细胞外调节蛋白激酶1/2(p-Erk1/2)、磷酸化P38丝裂原活化蛋白激酶(p-P38MAPK)、磷酸化磷脂酰肌醇3-激酶(p-PI3K)、磷酸化蛋白激酶B(p-AKT)的蛋白表达水平.过碘酸雪夫(PAS)染色方法观察肾脏病理情况.结果 EGCG干预8周后,与对照组相比,EGCGA、B组空腹血糖水平降低[(14.4±1.0)、(14.2±0.7)比(17.2±0.8)mmol/L];空腹胰岛素水平增高[(13.2±1.2)、(13.4±1.3)比(9.9±1.0) mU/L];OGTT曲线下面积减少[(49.3±1.8)、(44.8±0.7)比(60.0±0.8)mmol·L-1·h-1];24 h尿蛋白[(8.8±1.0)、(8.6±1.1)比(11.7±1.3)mg]和尿8-OHdG[(90±5)、(78±5)比(118±10) ng/d]水平均降低;血清AngⅡ[(498±23)、(511±19)比(688±17) ng/L]和肾皮质AngⅡ[(367±5)、(384±10)比(406±7) ng/L]水平均降低;AT-1R、P22-phox、P47-phox、p-Erk1/2、p-P38MAPK蛋白表达水平明显下调,p-PI3K、p-AKT的蛋白表达水平明显上调,差异均有统计学意义(均P＜0.05);肾脏病理出现改善.干预8周后,与EGCG A组相比,EGCG B组尿8-OHdG水平降低(P=0.007),OGTT曲线下面积减少(P=0.01).结论 EGCG具有保护糖尿病小鼠肾脏的作用,其机制可能与抑制氧化应激,抑制Erk/P38MAPK信号通路,激活PI3K/AKT信号传导通路有密切关系.
