中华医学杂志
National Medical Journal of China 중화의학잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.47
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 0376-2491
- 国内刊号： 11-2137/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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中心静脉-动脉二氧化碳分压差与动脉-中心静脉氧含量差的比值联合乳酸清除率指导脓毒症休克早期复苏治疗
目的 明确联合中心静脉-动脉二氧化碳分压差与动脉-中心静脉氧含量差的比值(Pcv-aCO2/Ca-cvO2)和乳酸清除率(LCR)对脓毒症休克患者病情评估及预后判断的价值.方法 纳入自2013年3月至2017年5月兰州大学第二医院重症医学2科收治的145例脓毒症休克患者.对所有脓毒症休克患者根据早期目标导向治疗方案进行复苏治疗,分别于复苏前(T0)、复苏后6 h(T6)同时行桡动脉和上腔静脉血气分析,计算Pcv-aCO2/Ca-cvO2、LCR.根据复苏后6 h Pcv-aCO2/Ca-cvO2和LCR将患者分为4组:A组为Pcv-aCO2/Ca-cvO2＞1.8和LCR＜ 30％;B组为Pcv-aCO2/Ca-cvO2＞ 1.8和LCR≥30％;C组为Pcv-aCO2/Ca-cvO2≤1.8和LCR＜ 30％;D组为Pcv-aCO2/Ca-cvO2≤1.8和LCR≥30％.比较4组患者复苏前后一般临床指标、血流动力学及氧代谢指标、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)、序贯器官衰竭评分(SOFA)、重症监护病房(ICU)住院时间及28 d病死率.Kaplan-Meier预测28 d生存曲线,Log-rank检验组间差别,受试者工作特征曲线(ROC)评估指标对28 d病死率的预测价值.结果 D组复苏后3 d APACHEⅡ评分及SOFA评分均较A组低(t=-2.909、-3.630,均P＜0.05),ICU住院时间较A组短(t=-2.575,P=0.011),28 d病死率较A组低(9.1％比40.0％,x2=3.124,P=0.011).Kaplan-Meier生存分析,A组中位生存时间较其他三组短(x2=10.332,P=0.016);Log-rank两两比较,A组与D组的生存分布的差异具有统计学意义(x2=8.304,P=0.004).Cox回归分析显示,复苏6h的Pcv-aCO2/Ca-cvO2(RR=3.888,95％ CI:2.443～6.189,P＜0.001)和LCR(RR=0.073,95％ CI:0.008～0.640,P=0.018)是28 d病死率的预测因子.ROC分析显示,Pcv-aCO2/Ca-cvO2联合LCR曲线下面积(0.919,95％ CI:0.862～0.958)高于Pcv-aCO2/Ca-cvO2 (0.862,95％ CI:0.795～0.914)或LCR(0.820,95％CI:0.748～0.879),差异有统计学意义(Z=2.032、2.364,均P＜0.05).结论 Pcv-aCO2/Ca-cvO2联合LCR可更好地判断脓毒症休克患者病情及评估预后.
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GRACE出院评分对急性冠状动脉综合征患者介入术后院外远期死亡的预测价值
目的 评估全球急性冠状动脉综合征(ACS)事件注册(GRACE)出院评分对ACS介入术后患者院外远期死亡事件的预测价值.方法 本研究为单中心、前瞻性、观察性研究,连续纳入自2013年1至12月于中国医学科学院阜外医院行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的ACS患者6 431例.死亡定义为全因死亡,主要不良心脑血管事件(MACCE)定义为全因死亡、心肌梗死、缺血驱动的血运重建、支架内血栓或脑卒中的复合事件.结果 共纳入5 867例符合入选标准,成功置入药物洗脱支架,并使用双联抗血小板治疗且无院内事件的ACS患者进行分析.2年随访中,死亡59例(1.01％),MACCE事件608例(10.36％).GRACE出院评分在死亡组[(94±28)分]明显高于存活组[(78±24)分,P＜0.001].GRACE出院评分能够较好地区分出高危组和低危组,高危组死亡风险是低危组的6.73倍[风险比(HR)=6.73,95％CI3.53～12.84;P＜0.001],但对中危组和低危组不能很好区分(HR=1.61,95％CI0.88～2.95;P=0.124).GRACE出院评分对ACS介入术后并使用DAPT治疗的患者院外远期死亡具有预测价值[受试者工作曲线下面积(AUROC)=0.661;95％ CI0.586 ～0.736;P＜0.001].进一步亚组分析显示,GRACE出院评分不论在不稳定心绞痛(UAP)亚组(AUROC =0.660,95％ CI0.576 ～0.744;P＜0.001)还是急性心肌梗死(AMI)亚组(AUROC =0.748,95％ CI0.631～0.864;P=0.001),均显示对死亡的预测价值.结论 GRACE出院评分对ACS已行介入治疗患者并使用DAPT治疗的院外长期死亡仍具有预测价值,并能够较好地区分出死亡的高危组和低危组患者.
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伴有前后循环颅内动脉粥样硬化的缺血性卒中患者1年死亡和卒中复发的差异
目的 探讨伴有前循环和后循环颅内动脉粥样硬化狭窄或闭塞的缺血性卒中患者1年的死亡和卒中复发风险是否存在差异.方法 在中国颅内动脉粥样硬化研究(2007年10月至2009年6月)的数据库中,剔除颅外动脉狭窄或闭塞的病例、头核磁弥散加权成像未见急性梗死灶的病例和颅内前后循环联合病变的病例,将患者分为无明显颅内动脉病变组(n =964)、前循环动脉病变组(n=440)、后循环动脉病变组(n =233).预后评估指标为发病后1年内任何原因所致的死亡、卒中复发.结果 在纳入分析的1637例患者中,1年随访结果显示,任何原因所致死亡30例,卒中复发58例.与无明显颅内动脉病变组相比,前循环动脉病变组和后循环动脉病变组校正后的死亡风险比(95％可信区间)分别为1.349(0.311～ 5.851)、4.542(1.227 ～ 16.813);卒中复发分别为1.663(0.620 ～4.460)、2.464(0.935 ～6.493).结论 伴有后循环颅内动脉粥样硬化的缺血性卒中患者1年死亡风险高于前循环者,而前后循环动脉病变卒中复发风险差异有待进一步评估.
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慢性高原病患者骨髓CD71+有核红细胞凋亡和细胞色素C及线粒体膜电位的变化
目的 探讨慢性高原病(CMS)患者骨髓CD71+有核红细胞凋亡和细胞色素C(Cyt-C)及线粒体膜电位(MMP)的变化情况.方法 以14例CMS患者及15例单纯陈旧性骨折患者分别为CMS组和对照组,提取骨髓单个核细胞(BMMNC),CD71单克隆抗体标记、Annexin V-FITC/PI染色,流式细胞术检测CD71+有核红细胞的凋亡指数,磁珠分选法分选CD71+有核红细胞并以RT-qPCR检测Cyt-C mRNA的表达水平;JC-1染色流式细胞术检测CD71+有核红细胞MMP.结果 CMS组骨髓CD71+有核红细胞凋亡指数为(1.9±1.4)％明显低于对照组(3.2±1.5)％,差异有统计学意义(P＜0.05).CMS组Cyt-C mRNA表达水平(0.72±0.14)明显低于对照组(1.00±0.15),差异有统计学意义(P＜0.01).CMS组MMP(5.0 ±2.2)明显高于对照组(3.3 ±0.9),差异有统计学意义(P＜0.05).CMS患者骨髓CD71+有核红细胞凋亡指数与血红蛋白水平呈负相关(r=-0.569,P=0.034),凋亡指数、MMP及Cyt-C mRNA间未发现明显相关性.结论 CMS患者骨髓CD71+有核红细胞凋亡指数下降,且与血红蛋白水平呈负相关,说明有核红细胞凋亡下调可能与CMS红细胞积累有关;CD71+有核红细胞MMP增高,Cyt-C mRNA相对表达水平明显降低,提示线粒体通路变化参与CMS患者骨髓CD71+有核红细胞凋亡下降机制,而CD71+有核红细胞凋亡指数、MMP、Cyt-C mRNA水平之间没有发现明显的相关性,提示CMS造血细胞凋亡机制的复杂性.
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加速康复外科与传统治疗在单侧全膝关节置换术中的应用效果
目的 探讨加速康复外科(ERAS)模式在单侧全膝关节置换术(TKA)的围手术期临床应用效果.方法 回顾性分析2015年9至2016年9月98例在武警后勤学院附属医院骨科接受单侧TKA的患者资料;其中52例应用常规传统手术方案(常规组),46例应用ERAS方案(ERAS组),收集两组患者性别、年龄、体质指数、术前血红蛋白、术前疼痛视觉模拟(VAS)评分、术后显性出血量、术后24 h血红蛋白、输血比例、术后VAS评分、住院时间、患者满意度、术前及术后1、6个月膝关节纽约特种外科医院(HSS)评分、术后2周、1个月、6个月膝关节活动度(ROM)、术后并发症的发生率.组间数据比较采用单因素方差分析或x2检验.结果 两组术前一般资料比较差异无统计学意义,具有可比性.ERAS组术后显性出血量(224±59) ml明显低于常规组的(361±70) ml(t =4.723,P＜0.01);ERAS组术后24h血红蛋白(109±8) g/L显著高于常规组的(96±10) g/L(t=-3.297,P=0.004);ERAS组术后输血比例为6.5％ (3/46)显著低于常规组的46.2％ (24/52)(x2=19.207,P＜0.01);ERAS组术后12h及48 h VAS评分均明显低于常规组(t=3.708、3.894,均P＜O.05);ERAS组住院时间为(6.8±1.2)d显著少于常规组的(13.1±2.6)d(t =6.924,P＜0.01);ERAS组术后1、6个月HSS评分均显著高于常规组(t=-3.677、-3.594,均P＜0.05);ERAS组术后2周及1个月ROM均显著高于常规组(t=-4.628、-4.442,均P＜0.05);ERAS组术后恶心呕吐率为13.0％ (6/46)明显低于常规组的48.1％ (25/52) (x2=13.852,P=0.002).两组术后1个月VAS评分、术后6个月ROM、患者满意度差异均无统计学意义(=0.412、-1.026,x2=3.695,均P＞0.05).结论 ERAS模式可有效改善单侧TKA患者围手术期状况,并促进患者早期康复,改善住院及手术体验,与传统手术疗效比较效果显著.
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吴茱萸次碱对葡聚糖硫酸钠诱导的溃疡性结肠炎小鼠的治疗作用
目的 观察吴茱萸次碱对葡聚糖硫酸钠(DSS)诱导的溃疡性结肠炎(UC)小鼠治疗作用,以及观察吴茱萸次碱(Rut)对溃疡性结肠炎小鼠肠道降钙素基因相关肽(CGRP) mRNA与蛋白质表达的变化情况,探讨CGRP是否在Rut保护过程中发挥作用.方法 将50只SPF级BALB/c雌性小鼠随机分为五组.除了正常组外,其余四组均用DSS溶液自由饮用7d诱导UC小鼠模型,随后随机选三组分别给予Rut 30 mg/kg、Rut 100 mg/kg、泼尼松药物治疗,观察各组小鼠的体重变化、大便性状及便血情况,进行疾病活动指数(DAI)评分及组织病理学评分,应用实时荧光定量PCR方法和免疫组化方法来检测各组小鼠肠黏膜组织中的CGRP mRNA和CGRP蛋白质表达情况.结果 实验总进程的第7天,给予5％ DSS溶液的四组小鼠[模型组(8.9±0.9),Rut低剂量组(8.9±0.6),Rut高剂量组(8.2±0.8),泼尼松组(8.7±1.6)]与正常组(0±0)相比,DAI评分均增高,差异有统计学意义(P＜0.01);实验总进程的第14天,Rut低剂量组、Rut高剂量组、泼尼松组小鼠DAI评分均较第7天降低(3.2±0.6、0.9±0.6、3.1±0.7比8.9±0.6、8.2±0.8、8.7±1.6,均P＜0.05),其中Rut高剂量组DAI评分在三个治疗组中低.与正常组相比,模型组、Rut低剂量组、Rut高剂量组、泼尼松组小鼠结肠组织学评分均升高(0.2±0.4比6.9±0.9、4.5±0.9、2.8±0.8、5.7±0.7,均P＜0.01),其中Rut高剂量组组织病理学评分在三组治疗组中低.与正常组相比,模型组、Rut低剂量组、泼尼松组小鼠肠黏膜CGRP mRNA及蛋白质表达量均降低(0.32±0.03比0.15±0.02、0.18 ±0.01、0.22±0.01,均P＜0.01),但正常组与Rut高剂量组CGRPmRNA及蛋白质表达量相比差异无统计学意义(0.32±0.03比0.31±0.02,P ＞0.05).CGRP mRNA及蛋白质表达与UC小鼠DAI评分及组织病理学评分呈负相关(r=-0.797、-0.819、-0.863、-0.845,均P＜0.01).结论 Rut能改善UC小鼠模型DAI评分及组织病理学评分;Rut能上调UC小鼠结肠黏膜CGRP mRNA及蛋白质的表达;CGRPmRNA及蛋白质表达与UC小鼠DAI评分及组织病理学评分呈负相关.
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汉防己甲素对除草醚诱导膈疝大鼠模型胎肺中Kruppel样转录因子5及生存素表达的影响
目的 研究汉防己甲素(TET)对先天性膈疝(CDH)大鼠模型胎仔肺内Kruppel样因子5(KLF5)和生存素(Survivin)表达的影响.方法 采用简单随机分组,11只SD雌性大鼠配种成功后随机分为3组:对照组(NC,3只)、膈疝组(MC,4只)、膈疝TET干预组(MT,4只).MC和MT组在孕9.5d给予除草醚(Nitrofen) 125 mg/只灌胃,MT组在孕18.5、19.5、20.5 d连续3d给予30 mg/kgTET灌胃,孕21.5 d对孕鼠剖宫产取胎鼠,观察3组胎鼠膈疝形成情况,记录肺重与体重比(Lw/Bw),苏木精-伊红(HE)染色观察各组胎肺发育情况,行免疫组化染色定性分析各组胎肺中KLF5、Survivin的表达,Western blotting法定量检测各组胎肺中KLF5、Survivin蛋白的表达.单因素方差分析用于比较3组数据的组间差异,卡方检验用于比较组间致畸率的差异.结果 MC组和MT组膈疝致畸率分别为56.1％ (37/66)、50.0％ (28/56),组间差异有统计学意义(x2=122.00,P＜0.05).NC、MC、MT 3组Lw/Bw差异无统计学意义(F=0.98,P=0.376).HE染色显示MC组肺血管及肺泡发育相关指标均较NC组差,MT组则介于NC与MC组之间.免疫组化显示KLF5在NC、MC、MT3组的阳性颗粒平均光密度值分别为0.194 8±0.007 4、0.212 1±0.004 9、0.1927±0.001 9,组间差异有统计学意义(F=14.53,P=0.002);Survivin在3组的阳性颗粒平均光密度值分别为0.185 2±0.008 7、0.209 2±0.003 6、0.192 8±0.007 5,组间差异有统计学意义(F=12.31,P=0.003).KLF5与Survivin阳性颗粒平均光密度间呈正相关(r=0.993,P=0.039).Western blotting结果显示KLF5和Survivin在3组胎鼠肺组织中表达差异均有统计学意义(F=4.29、10.13,均P＜0.05).结论 Nitrofen诱导的大鼠CDH动物模型,产前给予TET灌胃促进胎鼠肺实质和血管发育,可下调KLF5、Survivin在胎肺中的表达,这可能是TET改善CDH肺发育不良的机制.
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微波消融在肿瘤治疗中的应用与进展
近二十年来,影像引导的微波消融技术在临床治疗肿瘤方面取得了长足发展.随着微波消融仪器和治疗方案的发展,近十年来,微波消融技术已在国内许多医疗机构中被应用于治疗小肝癌甚至＞5 cm的大肝癌以及其他部位的实体肿瘤,已有超过530家医院使用该技术.国际上,应用微波消融的国家主要有美国、意大利、德国和日本.国内外均有微波消融治疗肝癌的多中心研究报道,以国内报道的患者样本量大,生存预后数据全面.本文对微波消融在对多种肿瘤治疗的应用情况进行总结,报告如下.
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粪菌移植治疗代谢综合征的研究进展
代谢综合征(MS)是一组以中心性肥胖、高血糖(糖尿病或糖调节受损)、血脂异常及高血压等聚集发病为其主要特点,以胰岛素抵抗为共同病理生理基础的临床症候群.随着社会经济发展、生活水平及生活方式的改变,近年来MS的发病率有明显的升高趋势,已经成为严重威胁人类健康的公共卫生问题之一.MS的发病机制尚未完全阐明,近年来人们逐渐发现,除遗传因素和生活方式外,肠道菌群在MS的发病机制中扮演着重要角色.
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肩袖钙化性肌腱炎骨内钙化转移一例
患者女性,63岁,家庭妇女,右利手,因“左肩关节疼痛活动受限5周”于2015年8月28日入院.否认外伤史.诉夜间痛渐加重,难以入睡,休息缓解不明显,无法做家务.既往史无殊,否认高血压、糖尿病、甲状腺疾病等,近期无体重下降,无寒战发热,无潮热盗汗等.曾在外院就诊,行X线平片检查提示左肩肱骨头内高密度病灶(图1).
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罕见前列腺平滑肌瘤一例
患者男,59岁,尿频尿急伴排尿不畅3年余,3个月前症状加重,2周前出现尿潴留,于当地医院留置导尿管,为进一步治疗于2014年11月3日来我院就诊.入院MRI表现:前列腺体积增大,前后径×左右径×上下径为32 mm ×42 mm×62 mm,形态欠规则,中央腺体部分突入膀胱内并与外周带分界欠清,双侧外周带不对称,右侧外周带较小,左侧外周带较厚,其T2加权像(T2WI)信号欠均匀(图1～3),弥散加权成像(DWI)(b=1 000 s/m2)上未见明显弥散受限(图4),表观弥散系数(ADC)图上未见明显降低.双侧精囊腺形态信号未见明显异常.膀胱壁增厚,可见多个突起影.
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应重视神经外科围手术期出血防治,提高手术质量
科学技术的进步使神经外科手术越来越微创化,而各种原因导致的围手术期在手术部位或非手术部位的出血增加了手术创伤,降低了手术治疗效果,损害了患者的术后恢复,增加了医疗成本.文献显示,围手术期出血可导致颅内压增高、脑水肿,进而引发脑疝和中枢呼吸循环衰竭,危及患者的生命;围手术期出血可平均延长住院时间9d,平均增加医疗成本17 000美元[1-2].积极预防围手术期出血,可减少手术输血[1-2],缩短手术及住院时[4-5],降低再出血和二次手术的风险,显著改善患者的临床预后,提高医疗资源的使用效率[6].
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第426例恶心、呕吐—皮革样胃—乳腺癌胃转移
病历摘要患者女,71岁,因“上腹部饱胀、反酸半月,加重伴呕吐3d”入院.入院检查:尿淀粉酶:621 U/L;癌胚抗原:10.20μg/L;隐血试验(呕吐物):+++.患者既往分别于2006和2009年在我院行右侧及左侧乳腺浸润性导管癌改良根治术,术后常规化疗,恢复良好.
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中国急性心肌梗死出院患者予以饮食建议/指导的情况及十年趋势调查
目的 评价2001年1月至2011年12月间我国对急性心肌梗死(AMI)患者予以出院饮食建议/指导的情况及变化趋势.方法 采用两阶段分层随机抽样,获得2001、2006和2011年具有全国代表性的AMI患者队列,并回顾性提取其住院临床资料.描述AMI出院予以饮食建议/指导的全国总体情况,高血压、糖尿病、高血脂等尤需注意饮食的患者中的情况,以及不同区域间情况.结果 来自全国162家医院的16 100份AMI病历被纳入研究.2001、2006、2011年,AMI患者出院时接受到饮食建议/指导的比例分别为16.5％、28.8％和40.8％(趋势P＜0.001).高血压、高血脂、糖尿病三组的饮食建议/指导率及变化趋势均与总人群类似:高血压人群2001年16.4％,2006年31.4％,2011年41.1％;糖尿患者群2001年18.2％,2006年32.2％,2011年的42.8％;高血脂人群2001年18.6％,2006年31.4％,2011年41.5％(趋势P均＜0.001).10年间,中部农村地区的饮食建议/指导率无明显变化(2001年19.2％,2006年19.4％,2011年22.8％;趋势P=0.09),而其他4个区域均呈上升趋势(趋势均P＜0.001).结论 2001-2011年间,我国AMI患者接受到出院饮食建议/指导率呈上升趋势,但仍存在巨大改善空间,中部农村地区尤甚.营养师应与临床医生密切配合,参与AMI患者的出院饮食指导,提高出院饮食建议/指导率,从而改善患者预后.
