中华医学杂志
National Medical Journal of China 중화의학잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.47
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 0376-2491
- 国内刊号： 11-2137/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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6D治疗床对原发宫颈癌放疗摆位误差及靶区边界的影响
目的 利用锥体束CT(CBCT)联合HexaPOD evo RT 6D床分析原发宫颈癌根治性放疗分次间及分次内摆位误差,推算临床靶区(CTV)的外放边界,为临床治疗提供依据.方法 2013年5月至2014年4月北京大学第三医院放疗科顺序入组16例原发宫颈癌患者,采用Elekta AXESSETM影像引导立体定向治疗系统,分别于校正前、6D床在线校正后、治疗后行kV-CBCT扫描,获得X线容积影像与计划CT图像自动像素-解剖结构密度配准,得出3个平移方向左右(X)、头脚(Y)、前后(Z)以及3个绕轴旋转方向Rx、Ry、Rz摆位误差,分析分次间、分次内摆位误差及CTV外放边界.结果 CBCT联合6D床在线校正明显降低了分次间X(t=3.87,P=0.000)、Z(t=-7.92,P=0.000)、Rx(t =3.05,P=0.003)、Ry(t=-6.87,P=0.000)4个方向的摆位误差,差异有统计学意义.治疗后Ry方向摆位误差较治疗前增大,差异有统计学意义(t=3.242,P=0.002).考虑分次内摆位误差影响,6D床校正后CTV外扩边界在平移方向分别为2.74、3.90、2.87 mm.结论 CBCT联合6D床在线校正明显减小原发宫颈癌根治性放疗的平移及旋转方向摆位误差,缩小靶区外放边界,减小正常组织受量,提高放疗精确性.
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肺转移瘤的外科治疗临床分析
目的 探讨肺转移瘤的分布及外科治疗的手术指征、手术方式及影响预后的因素,为外科治疗方式的选择提供参考.方法 收集1998年3月至2013年12月于中国医学科学院肿瘤医院外科手术治疗的肺转移瘤患者的临床资料,采用Kaplan-Meier曲线及Log-rank检验进行生存分析,并用Cox比例风险模型进行多因素分析.结果 全组329例患者中,上皮组织来源的278例(包括结直肠癌、肾癌、乳腺癌等),肉瘤类来源的32例,生殖细胞来源的3例,恶性黑色素瘤3例,其他来源13例(包括淋巴瘤、子宫肌瘤等).全组1、3和5年总生存率分别为85.1％、50.9％和37.1％,中位生存期38个月.生存分析显示手术切除范围(P =0.004)、淋巴结清扫与否(P=0.017)和手术根治性(P＜0.01)等3个因素与患者预后显著相关,多因素分析则显示淋巴结清扫与否及手术根治性是影响患者预后的独立因素.结论 对于原发恶性肿瘤已控制且无其他器官转移的肺转移瘤,手术应在达到根治的情况下尽量减小肺切除范围,术中不应常规清扫肺门纵隔淋巴结,而应结合术前影像学和术中探查淋巴结的情况来决定是否清扫,以提高患者的长期生存.
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子宫内膜异位症患者痛经与病灶分期及特征的相关性
目的 探讨子宫内膜异位症(EM)患者痛经与疾病分期和病变特征之间的相关系.方法 分析北京大学第三医院2013年5至12月经腹腔镜诊断的140例子宫内膜异位症患者的临床资料,术前采用视觉模拟评分法(VAS)进行痛经评分,腹腔镜下观察及记录异位病灶范围及特征,并根据r-AFS进行评分和分期.采用x2检验分析不同程度痛经与临床分期以及与各种术中内异症病灶之间的关系,并对痛经影响因素进行Logistic回归分析.结果 140例中Ⅰ期23例,Ⅱ期10例,Ⅲ期55例,Ⅳ期52例;痛经者95例(67.86％),无痛经者45例(32.14％),两组年龄比较差异无统计学意义(P＞0.05);痛经与初潮间隔平均为(8±9)年,每月痛经持续时间(2.3±1.5)d.痛经程度与子宫内膜异位症分期之间存在相关性,x2=20.677,P＜0.05.痛经程度与子宫直肠陷窝封闭程度有相关性,x2 =8.471,P ＜0.05;不同程度痛经分组中卵巢巧囊发生率、卵巢粘连与否、有无腹膜浅表病灶及深部浸润型子宫内膜异位结节(DIE)均差异无统计学意义,P＞O.05.Logisitic回归分析显示子宫直肠陷窝完全封闭是痛经的独立影响因素,OR=3.291,95％ CI:1.453 ～7.454,卵巢巧囊与痛经程度无相关性.结论 痛经程度与子宫直肠陷窝封闭程度密切相关,与卵巢巧囊关联性较轻.
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免疫介导脊髓病患者血清尿酸水平及其临床相关性分析
目的 对免疫介导脊髓病(AMs)患者血尿酸(UA)水平及其临床相关性进行分析.方法 采用脲酶法对2009年9月至2013年12月中日友好医院住院的69例急性期AMs和50例其他神经疾病患者以及50名健康者进行血UA水平检测.采用扩展残疾状态量表和脊髓MRI-T2成像评估AMs患者的临床与影像学严重程度;对AMs患者进行血清水通道蛋白4和其他自身抗体检测;分析血UA与AMs患者临床/影像严重程度、抗体、疾病分布及伴随疾病状态的相关性.结果 与两对照组[(325±53) μmol/L和(324±48)μmol/L)]相比,AMs组患者血UA[(223 ±76) μmol/L]显著降低(P ＜0.001);临床相关性分析发现,AMs组女性[(208 ±64) μmol/L]、年龄≥40岁[(185±64) μmol/L]、扩展残疾状态量表评分≥4.5分[(179 ±59) μmol/L]、横贯性损害[(179±56)μmol/L]及视神经脊髓炎/谱系疾病[(199 ±70) μmol/L]亚组血UA水平显著低于男性[(252±88)μmol/L,P＜0.05]、＜40岁[(266 ±66)μmol/L,P＜0.001]、评分＜4.5分[(257±70) μmol/L,P＜0.001]、非横贯性损害[(274 ±64) μmol/L,P＜0.001]及多发性硬化[(261±69) μmol/L,P＜0.05]患者;血UA水平与脊髓受累长度呈负相关(r=-0.639,P＜0.001);抗体和伴随疾病状态对血UA无显著性影响.结论 急性期AMs患者血UA水平显著降低,并与临床/影像严重程度相关,UA可作为AMs的重要生物学标志物.
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噬血细胞综合征77例临床分析
目的 通过分析总结噬血细胞综合征(HPS)患者的临床及实验室特点,提高对该病的认识.方法 对象为北京大学人民医院2007至2014年收治的77例HPS患者,对77例患者的病因、临床表现、实验室特征、治疗及预后等进行分析.结果 77例患者男女比例相当,诊断HPS时年龄3个月～85岁.原发HPS 5例.继发HPS 72例,其中单纯感染28例,血液系统肿瘤25例,自身免疫病11例,另有8例病因未明.近一半HPS患者与自身免疫病或血液系统肿瘤同时诊断.临床上以高热(100％)、肝脾(81.8％)及淋巴结肿大(40.3％)为主要表现.实验室检查方面,以血细胞减少(94.8％)、铁蛋白升高(93.2％)为主,纤维蛋白原减低占61.8％,其中6例合并弥漫性血管内凝血(DIC).高甘油三酯血症占一半以上.78.1％患者可在骨髓检查中见噬血细胞现象.自然杀伤细胞活性减低或缺失占95.2％,可溶性CD25抗原(sCD)升高所占比例为100％.其他脏器损害以肺部感染(36.4％)及肝损伤(33.3％)多见.约70％患者应用激素联合依托泊苷和(或)环孢素A治疗.8例自身免疫病患者应用激素冲击治疗(甲泼尼龙200 ～ 500 mg/d).53例病情好转出院,14例死亡,10例因病情加重放弃治疗出院.此预后不良的24例中5例合并DIC,5例合并多脏器衰竭.血液系统肿瘤病死率高(52.0％),此后依次为单纯感染(25.0％)、自身免疫病(18.2％).结论 自身免疫病和血液系统肿瘤在起病同时即可出现HPS表现,对可疑患者及时行相关实验室检查有助于早期明确诊断.合并DIC、多脏器受损的患者预后不良.
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子宫肌瘤和子宫腺肌瘤高强度聚焦超声的疗效观察
目的 观察子宫肌瘤和子宫腺肌瘤高强度聚焦超声(HIFU)治疗效果.方法 对2011年7月至2013年11月石家庄市第一医院就诊临床诊断为子宫肌瘤和子宫腺肌瘤的166例患者行HIFU治疗,于治疗后1、3和6个月分别对患者进行随访及超声复查;观察子宫肌瘤及子宫腺肌瘤患者治疗前后临床症状、血流情况、MRI平扫病灶体积大小等指标.结果 HIFU治疗后患者月经量明显减少,血红蛋白全部恢复正常,痛经等临床症状明显改善,患者子宫消融灶明显缩小,治疗后1、3及6个月消融灶治疗有效率分别为71.8％、86.1％、95.4％,血流明显减少或消失,无一例出现不可接受的不良反应发生.结论 采用HIFU技术对子宫肌瘤和子宫腺肌瘤患者进行微无创消融治疗安全有效,不良反应小,有利于疗效观察.
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白细胞介素-1β对人胶质细胞瘤细胞内环氧合酶-2系统的调节机制
目的 探讨白细胞介素(IL)-1β调节人胶质细胞瘤内环氧合酶(COX)-2系统表达的分子机制.方法 以2.5 μg/L IL-1 β刺激人胶质瘤细胞H4细胞,在刺激培养的12、24、48和72 h收集细胞及上清液.以不同浓度的p38和p42/44 MAPK信号抑制剂SB203580和PD98059分别预处理H4细胞1h后进行IL-1β刺激培养24 h,收集细胞及上清液.Northern印迹杂交法及免疫印迹法检测H4细胞中胞质型磷脂酶A(cPLA)2和COX-2蛋白的表达情况;ELISA法检测细胞培养上清液中前列腺素(PGE)2的含量.结果 2.5 μg/L IL-1β以时间依赖性方式诱导H4细胞中cPLA2和COX-2的表达,在刺激培养24 h时影响为明显(P＜0.05),之后有下降趋势.同时,IL-1β还能诱导PGE2的产生,刺激培养72 h时PGE2产量增加250倍;p38 MAPK抑制剂SB203580能以剂量依赖性(0.1、1和10 μmol/L)有效抑制IL-1β诱导的cPLA2和COX-2表达(P＜0.05),而p42/44 MAPK抑制剂PD98059则对二者表达影响不明显(P＞0.05).但是,SB203580和PD98059均能显著降低IL-1β诱导PGE2的产生(P＜0.05).结论 IL-1β能明显诱导COX-2和cPLA2的表达,并通过p38和p42/44MAPK信号通路介导PGE2的产生,因此在翻译后水平上影响PGE2的表达.
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高迁移率族蛋白1激活核转录因子信号通路促进宫颈癌间质细胞转变的机制
宫颈浸润性鳞状细胞癌(SCC)从宫颈上皮内瘤样病变(CIN)的发生到发展经过一个漫长的周期.因此,SCC的早期诊断、早期治疗成为人们关注的焦点.上皮细胞向间质细胞的转变(EMT)与上皮细胞来源的恶性肿瘤的发生和发展有着密切的关系.多个步骤共同发挥作用完成了EMT的过程,引起上皮细胞向间充质细胞的转变,细胞的极性和移动性都有相应的改变[1-2].EMT的过程中,一个重要性的标志为E-钙黏蛋白(E-cadherin)表达降低[1-2].
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胰腺癌神经侵犯机制及影像学评价
胰腺癌是一高度恶性、进展迅速的消化道肿瘤,病死率在西方发达国家的所有癌症中排第4位[1],具有频繁复发及早期易发生转移等特点[2].胰腺癌患者的预后极差,5年生存率不足5％.胰腺癌发病隐匿、病死率高,其主要原因与早期发生淋巴、血性转移及周围神经侵犯密切相关[3].研究报道,胰腺癌细胞具有嗜神经生长的生物学特性,胰腺癌一旦发生神经侵犯,其病死率可达90％.
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阴道壁表皮囊肿一例
患者女,32岁,彝族,因发现阴道包块4年于2013年4月18日入住解放军第42医院.患者平时月经规律,无痛经.孕8产3,自然流产、人工流产共5次,7年前顺产一女活婴,4年前顺产双胞胎男婴,2年前剖腹产一男活婴.半年前曾在当地医院行“卵巢囊肿手术”(具体不详).半个月前院外超声又发现盆腔囊肿.入院后妇科检查:外阴发育正常,已婚已产式.阴道畅,右侧壁中上段可扪及约8 cm囊性包块,用力时包块更明显.
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走出严重感染及感染性休克抗感染治疗中的误区
自2002年欧洲重症医学学会(ESICM)、美国重症医学学会(SCCM)、国际“脓毒症”基金会(ISF)共同发布《巴塞罗那宣言》以来,严重感染及感染性休克就成为全球重症医学面临的重大的使命之一.十余年来,尽管在严这一领域取得一些进展,在2004年,2008年及2012年分别发布并更新了全球严重感染及感染性休克治疗指南[1-3],这些指南总结了全球这一领域的重要研究成果,规范了临床行为,提高了临床治疗水平.
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疑难病例析评第335例 足趾疼痛—乏力—视物模糊—鼻腔出血
病历摘要患者女,14岁.因足趾疼痛、乏力3年余,视物模糊伴鼻出血2周,于2013年12月20日入住解放军总医院.患者于2010年8月初受凉后出现右足底疼痛,活动时加重,休息可好转,伴乏力,自行外用“百多邦”及“派瑞松”,约2周后右足底疼痛好转.同年10月因洗海水澡后再次出现右足底疼痛,累及右足第一趾及第四趾,不能活动,就诊于当地医院给予外用药物,症状逐渐好转,但右足第四趾疼痛逐渐加重,1周后出现右足第四趾皮肤颜色变紫,变凉,逐渐变黑,破溃,有脓性分泌物流出,于2010年12月17日首次入住解放军总医院风湿免疫科,检查:红细胞沉降率(ESR) 38 mm/1 h(正常值0～20mm/1 h);Coomb's(+);抗核抗体滴度1:320阳性(核膜胞质);血红蛋白测定37 g/L(正常值116 ～155g/L);抗心磷脂抗体(ACL)(+)、抗β2糖蛋白I抗体(+),诊断“结缔组织病,系统性红斑狼疮(SLE)可能性大,溶血性贫血,继发抗心磷脂抗体综合征”,给予甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注(500 mg×3d),静脉滴注人免疫球蛋白(20 g×3 d)、硫酸羟氯喹片(0.2g,2次/d)、拜阿司匹林(0.1g,1次/d)及吗替麦考酚酯胶囊(750 mg,2次/d)等,好转后出院.
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不能忽视过敏性鼻炎患者的精神和行为障碍
过敏性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是一种为常见的过敏性疾病,其患病率高,影响人数大,尤其儿童是AR的易感人群[1].AR患者容易发生精神和行为障碍,而其精神和行为障碍又可以反过来影响AR患者的病情发展和预后.AR曾被认为是心身疾病的一种[2].随着对AR的逐渐认识,人们不仅认可“一个气道,一种疾病”的新概念[3],而且也逐渐认识到AR与精神和行为障碍间的内在联系.本文从AR患者伴发精神和行为障碍特征、易感生物学因素、生物学机制及可能治疗方案等方面进行了阐述,提出对AR伴发有精神和行为障碍者,在抗过敏治疗的基础上,应积极治疗其精神和行为障碍.
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脾淋巴管瘤超声表现及误诊分析两例
患者1,女性,40岁,因发现多囊脾8年,脾脏增大半年就诊.体格检查:腹软,脾脏肋下可触及,甲乙线5 cm,甲丙线10 cm,丁戊线+10 cm,质软,无压痛,Murphy氏征阴性.超声所见:脾厚径9.4cm,长径18.2 cm,肋下6.5cm,脾内界达左侧锁骨中线水平,脾内可见多发囊性无回声,呈蜂窝状,较大长径3.1 cm(图1).超声提示:脾大,多囊脾.术中所见:腹腔可见巨大脾脏,20 cm×15 cm,质软,表面凹凸不平,呈囊泡状改变,与周围组织无明显粘连,遂行脾脏切除术.
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围孕期危险因素暴露与先天性心脏病发病的临床流行病学观察
目的 探讨围孕期多种危险因素暴露与先天性心脏病的发病之间的相关性.方法 选择2012年3月1日至2013年10月1日在第四军医大学进行超声心动图检查确诊为先天性心脏病的435例(患病组)幼儿及574例(健康对照组)正常体检的儿童家庭作为观察对象,对其家庭一般情况及围孕期有毒环境因素暴露情况进行问卷调查.对采集的数据予以数量化和分级,输入SPSS 13.0数据库,经逻辑校对无误后应用x2检验,非条件Logistic回归分析方法进行资料分析.结果 患病组幼儿体质量低于健康对照组(P＜0.01),但两组受检者在年龄、身高、心率及父母年龄方面差异均无统计学意义.父母的受教育程度在先天性心脏病患病组与健康对照组之间差异有统计学意义(P＜0.0t),且先天性心脏病组中父亲及母亲高中及以下受教育程度的比例明显高于健康对照组(父亲:86.7％比67.4％,母亲:83.4％比66.4％).圆锥干畸形和单纯室间隔缺损是发病率高的先天性心脏病.药物、工作环境暴露和病毒性感染均与圆锥干畸形有很高的相关性(P＜0.01,OR值分别为6.74、3.73、2.82).药物、病毒感染、房屋装修、烫发染发及工作环境暴露均会增加单纯室间隔缺损的罹患风险(OR值分别为2.77、2.07、1.76、1.89、1.81).结论 围孕期多种危险因素暴露与先天性心脏病发病存在显著的相关关系.
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重症医学科导管相关性血流感染患者流行病学特点及危险因素
目的 了解重症医学科(ICU)患者发生导管相关性血流感染(CRBSI)的流行病学特征、细菌构成、危险因素.方法 调查2010年1月至2013年12月入住嘉兴市第一医院ICU患者的临床资料,统计出确诊发生CRBSI患者的相关临床资料,与未发生CRBSI患者的临床资料进行比较,分析相关的危险因素.结果 共有2 605例纳入研究,有2 018例进行了动静脉置管,符合要求的病例共1 773例,其中有94例发生CRBSI,感染率为5.3％,千日导管感染率为9.8％,发生CRBSI的患者病死22例,死亡率23.4％,而非CRBSI的患者死亡率为10.7％,差异有统计学意义(x2=14.38,P＜0.01),发生CRBSI是患者死亡的危险因素.Logistic回归分析显示动静脉置管时间＞6d发生CRBSI是置管时间≤6 d者的3.33倍(95％ CI:2.04 ～ 5.56),创伤患者发生CRBSI是非创伤患者的2.50倍(95％CI:1.49 ～4.17),恶性肿瘤患者发生CRBSI是非肿瘤患者的2.98倍(95％ CI:1.61～5.51),糖尿病患者发生CRBSI是非糖尿病患者的4.32倍(95％ CI:2.07～9.01).不同部位进行动静脉置管,患者发生CRBSI的感染率差异无统计学意义.发生CRBSI的患者,血培养检出的微生物以革兰阴性菌为主,占61.7％,革兰阳性菌、真菌分别占26.0％、12.3％.结论 发生CRBSI是患者死亡的危险因素.糖尿病、创伤、动静脉置管时间＞6d、恶性肿瘤等是导致CRBSI发生的危险因素.为减少CRBSI的发生,应采取综合预防措施.
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重症医学科中心静脉导管相关性血流感染的调查及危险因素分析
目的 了解重症医学科(ICU)内中心静脉导管相关性血流感染(CRBSI)的发生率、病原菌的种类、分布情况;分析疾病危险因素对CRBSI预后的影响,为早期判断及干预创造时机.方法 回顾性分析2012年1月至2013年6月间华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院重症医学科内CRBSI病例的临床及微生物学资料.结果 本次调查患者共987例,发生CRBSI者共67例(6.8％),住院期间共死亡24例(35.8％).67例CRBSI患者共检出81株病原菌,其中革兰阳性(G+)细菌42株(51.9％);革兰阴性(G-)细菌36株(44.4％);真菌3株(3.7％).G+细菌中以表皮葡萄球菌为主,G-细菌中以鲍曼不动杆菌为主.Logistic多元回归分析显示:年龄≥65岁、APACHEⅡ评分、复数菌性CRBSI是ICU内CRBSI患者住院期间死亡的独立危险因素.结论 ICU内CRBSI患者病死率仍然较高,病原菌以表皮葡萄球菌及鲍曼不动杆菌为主.老年、发病时病情程度、复数菌感染是ICU内CRBSI患者不良预后的独立危险因素.
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胰岛素目标血糖管理对脓毒症患者心室舒缩功能的影响
目的 探讨强化胰岛素治疗下不同目标血糖管理对脓毒症患者心室功能的影响.方法 石河子大学医学院第一附属医院2012年10月至2013年9月重症医学科采用随机对照的临床干预研究.90例脓毒症患者按随机数字表法分为3组各30例.A组:控制血糖4.4 ～6.1 mmol/L、B组:控制血糖6.1～8.3 mmol/L、C组:控制血糖8.3～10.0 mmol/L,设对照组30例.所有患者在治疗前及治疗后1、3、7d通过经胸壁超声心动图(TTE)记录左室射血分数(LVEF)、二尖瓣口舒张早期大流速(E)与心房收缩期大流速(A)的比值(E/A),采血检测B型钠尿肽(BNP);同时记录各组患者性别、年龄、血流动力学指标、白细胞计数(WBC)、APACHEⅡ评分、治疗前血糖水平、低血糖发生率及28 d死亡率.结果 A、B、C组LVEF差异无统计学意义(P=0.184);A、B、C组E/A依次降低,A组与C组差异有统计学意义(P=0.005);A、B、C组BNP依次升高,A组与B、C组差异有统计学意义(PAB=0.028,PAc=0.000).治疗后1、3d,A、B、C组LVEF差异无统计学意义(P1=0.310、P3 =0.174),E/A、BNP差异有统计学意义(均P=0.000);治疗后7d,A、B、C组LVEF差异无统计学意义(P=0.119),E/A、BNP差异有统计学意义(均P=0.000).A、B、C组E/A随时间变化趋势不同.结论 将脓毒症患者血糖控制于4.4～6.1 mmol/L,可有效改善其心室舒缩功能不全;较之收缩功能,控制血糖于4.4 ～6.1 mmol/L对脓毒症心室舒张功能不全的保护更明显.通过LVEF、E/A及BNP联合评价,控制血糖于4.4～6.1 mmol/L,对治疗后7d内连续的心功能不全的恢复有积极意义.
