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机器人辅助下的改良路径规划骶髂螺钉置入

目的 介绍一种机器人辅助下改良的骶髂螺钉路径规划方法,以进一步降低错误置钉的发生率.方法 对2016年8月至2018年5月山东烟台市烟台山医院骨创伤科收治的13例骨盆损伤患者的临床资料进行分析.其中男9例,女4例;年龄18 ～70岁,平均46.2岁.致伤原因:交通伤7例,挤压伤4例,高处坠落伤2例.按AO分型:B型8例(B1型3例,B2型5例),C型5例(C1型2例,C2型1例,C3型2例).针对后环损伤,采用闭合复位机器人辅助下改良的路径规划方法引导经皮骶髂螺钉(AO直径7.3 mm的空心钉)内固定.术中观察,术后随访,对所有病例行X线片和CT复查,术后1周进行疼痛视觉模拟评分(VAS评分).结果 本组所有骶髂螺钉均为机器人辅助下按改良规划一次性顺利置入.单枚螺钉置入时间平均15.9 min,单枚螺钉置入出血量平均＜1ml.所有病例术后均未出现血管、内脏、腰骶神经损伤的临床表现.术后X线片和CT显示,骶髂螺钉均未穿破骶骨体及骶骨翼前缘皮质,也未进入骶管、椎间隙,全程均于骶髂骨性安全区内走行.VAS评分由术前平均6.9分(4～10分)降至术后平均1.8分(0～3分).结论 采用机器人辅助下改良的路径规划方法有助于精准安全地置入骶髂螺钉.

锥形束CT与多层螺旋CT对前庭导水管显示能力的比较分析

目的 比较锥形束CT(CBCT)与多层螺旋CT(MSCT)对内耳前庭导水管的显示能力.方法 2017年6至8月对38个成人头颅标本(共76侧内耳)进行CBCT超清模式及MSCT颞骨模式扫描,所得图像进行标准化的前庭导水管斜矢状位重建,测量两种设备扫描图像前庭导水管远段长度、远段中点直径及外口宽度.另对两种设备扫描所得图像进行前庭导水管曲面重建.比较两种设备扫描图像测量结果及对前庭导水管细微结构(内口、近段及峡部)的显示能力.结果 CBCT图像与MSCT扫描图像所测相同径线结果比较差异均无统计学意义(均P＞0.05).CBCT重建后前庭导水管内口总显示率为77.6％(59/76),清晰显示率为81.4％ (48/59);近段总显示率为57.0％(45/79),清晰显示率60.0％(27/45);峡部总显示率为59.2％ (45/76),清晰显示率60％(27/45).MSCT颞骨扫描重建后前庭导水管内口总显示率为46.1％ (35/76),清晰显示率为60.0％ (21/35);近段总显示率为56.6％ (43/76),清晰显示率46.5％(20/43);峡部总显示率为68.4％(52/76),清晰显示率36.5％(19/52).CBCT组与MSCT组比较内口显示差异有统计学意义(P＜0.05),CBCT组显示结果明显优于MSCT组.结论 现阶段CBCT扫描所得前庭导水管图像与MSCT相比能够满足诊断需求,对部分细微结构显示优于MSCT.

妊娠16～18周超声软指标与胎儿染色体异常的关系

目的 分析探讨孕16～18周胎儿超声软指标阳性与染色体异常的关系,以提高侵入性产前诊断操作的阳性率,降低漏诊率.方法 选取自2016年1月至2017年1月在吉林大学第二医院妇产科就诊,超声检查超声软指标阳性胎儿,共569例,失访25例,终入组544例,为A组,合并致死性畸形的胎儿行引产,对继续妊娠者建议行无创DNA检查,结果高风险者建议行羊膜腔穿刺进行胎儿染色体核型分析,明确胎儿染色体为非整倍体的引产,其余继续妊娠者进行超声随访至胎儿出生后半年.随机选取544例孕16 ～18周检查无明显异常病例入组为B组,随访至胎儿出生后半年.结果 A组544例胎儿中入组时发现7例合并致死性畸形行引产,其余537例中273例接受无创DNA检查,无创DNA结果高风险者10例,均行羊膜腔穿刺,结果均为染色体异常胎儿而行引产.超声随访至中孕期出现6例严重畸形引产,521例随访至胎儿出生后半年预后良好.B组544例中发现严重畸形患儿1例,单倍体胎儿1例.单倍体胎儿发生率A组为1.8％ (10/544),B组为0.2％(1/544),两组比较差异有统计学意义(P＜0.05).合并严重畸形发生率A组为2.4％(13/544),B组为0.2％ (1/544),两组比较差异有统计学意义(P＜0.05).结论 胎儿16～18周超声软指标阳性者,提示染色体异常风险增高;胎儿16 ～18周超声软指标阳性时发生严重畸形的风险增加,但畸形不存在特异性.

钙调神经磷酸酶基因沉默对肥大乳鼠心室肌细胞瞬时外向钾电流离子通道重构的作用

目的 探讨钙调神经磷酸酶(CaN)基因沉默对乳鼠肥大心室肌细胞瞬时外向钾电流(Ito)离子通道重构和动作电位时程(APD)的影响.方法 1d龄Sprague-Dawley乳鼠心室肌细胞,培养48 h后换无血清培养基,分组干预48 h:null组为空腺病毒载体干预,null+ PE组为空腺病毒载体联合苯肾上腺素(PE)干预,Ad-CnAβshRNA1(A1)组给予重组腺病毒shRNA干扰载体介导沉默编码CaN之A亚基β亚型(CnAβ)基因干预,A1 +PE组为Ad-CnAβshRNA1联合PE干预.适时荧光定量逆转录PCR检测Kv4.2基因表达.免疫印迹法检测CnAβ和Kv4.2蛋白表达.全细胞膜片钳技术记录Ito及动作电位.结果 PE刺激使心室肌细胞肥大,CnAβ蛋白表达上调,Kv4.2基因和蛋白表达下调,Ito离子通道电流密度减小、APD延长.沉默CnAβ基因明显抑制PE刺激的上述效应.结论 CnAβ基因沉默抑制PE诱导的肥大乳鼠心室肌细胞Ito离子通道重构和APD改变.

胶质瘤干细胞微环境间质细胞恶性转化及相关分子特征分析

目的 探讨胶质瘤干细胞(GSC)诱导TME中多种间质细胞的恶性转化及其相关分子特征.方法 将红色荧光蛋白(RFP)基因稳定转染人SU3-RFP的GSC与增强型绿色荧光蛋白(EGFP)转基因裸小鼠间质细胞体外共培养,将SU3-RFP细胞接种于EFGP-Balb/c裸小鼠不同部位,从体外培养基与体内肿瘤组织中分别单克隆具永生化特征的EGFP+细胞,经染色体分析和致瘤试验证实其具有肿瘤细胞特征,再以RT-PCR、流式细胞术和细胞免疫化学染色等分子手段检测相关分子表型.结果 (1)体外培养共得到2株EGFP+细胞系,体内致瘤实验共得到5株EGFP+细胞系,所克隆的7株EGFP+细胞具自我更新、呈异倍体染色体核型和100％致瘤率;(2)根据细胞标志物表达状况鉴定其分别起源于巨噬细胞(tMΦ1和tMφ2)、树突状细胞(tDC1和tDC2)、成纤维细胞(tFB)、少突胶质细胞(tOG)和骨髓间充质干细胞(tBMSC);(3)根据七株细胞共同表达Sca-1(髓源性干细胞标志物)和c-myc,分别表达Sox2、Nanog等诱导性多能干细胞(iPS)标志物,确定这些恶性转化细胞不同程度上兼具髓源干细胞和iPS细胞的分子特征.结论 (1)TME中肿瘤间质细胞自身恶变与GSC对TME组织重构相关,与其寄生地组织类型关系不大;(2)源于GSC的肿瘤细胞和GSC TME中恶变的间质细胞,是GSC重构的肿瘤组织内两大类不同起源的肿瘤细胞,由此构成广义肿瘤异质性概念的细胞学基础,后者有潜力作为靶向诊疗的新靶标.

利用计划系统对不同参数携带125I粒子食管支架剂量学分析

目的 研究不同粒子间距、不同直径和不同长度125I粒子支架在不同125I粒子活度下的剂量学分布特性,推导125I粒子食管支架的剂量表,为其临床应用提供剂量学的依据.方法 设计不同长度、不同直径、不同粒子间隔的携带放射性125I粒子的自膨式覆膜食管支架,将装有假源的食管支架垂直固定于装有固体石蜡(分析纯)熔液的圆柱形有机玻璃模型(厚度0.8 cm,直径20 cm,高度20 cm)内,待石蜡冷却凝固后,采用CT扫描,将图像信息传入治疗计划系统(TPS).以支架的中心点为圆点,在0°和90°分别模拟距离圆点1.5、2.0、2.5、3.0、3.5、4.0、5.0、6.0和8.0 cm处的累积剂量.结果 粒子间距为1.0和1.5 cm的径向累积剂量在18.5、22.2、25.9、29.6、33.3、37.0 MBq分别相差4.8％、5.8％、7.2％、8.0％、8.6％和13.3％;当粒子间距和支架长度相同时,支架直径1.3、2.0和2.4 cm时的径向累积剂量在各点时分别相差4.9％比3.4％、4.7％比3.8％、5.4％比6.6％、4.5％比5.3％、4.7％比4.8％、4.8％比5.4％;当粒子间距和支架直径相同时,支架长度8、12和16cm时的径向累积剂量在各点时分别相差1.9％比1.2％、1.7％比0.8％、1.6％比1.3％、1.9％比1.5％、1.7％比1.8％、1.6％比1.3％.结论 125I粒子支架的径向累计剂量与放射性粒子的活度呈正相关,即125I粒子支架某一点的剂量率随放射性粒子活度的增加而增加.

长链非编码RNA生长阻滞特异转录物5/微小RNA200c-3p/血管紧张素转换酶2信号轴参与呼吸窘迫综合征人肺上皮细胞A549的凋亡

目的 探究长链非编码RNA生长阻滞特异转录物5/微小RNA 200c-3p/血管紧张素转换酶2(lncRNA GAS5/miR-200c-3 p/ACE2)信号轴是否参与呼吸窘迫综合征(ARDS)肺上皮细胞的凋亡.方法 构建ARDS大鼠模型,实验分为对照组(Control组)、LPS处理组(ARDS组)、LPS+pcDNA处理组(ARDS+ pcDNA组)和LPS+ pcDNA-GAS5处理组(ARDS+ pcDNA-GAS5组).ARDS大鼠构建6h后收集4组大鼠动脉血及肺组织,血气分析仪进行测定氧分压(PaO2)和二氧化碳分压(PaCO2),并观察GAS5的表达变化.随后,用LPS处理人肺泡Ⅱ型上皮细胞A549,分为未处理、LPS、LPS+ pcDNA、LPS+ pcDNA-GAS5、LPS+ pcDNA-GAS5+ pre-NC和LPS+ pcDNA-GAS5+ miR-200c-3pmimic组.实时荧光定量聚合酶链反应(qRT-PCR)检测lncRNA GAS5、ACE2和miR-200c-3p的表达水平;RNA免疫沉淀和RNA下拉(pull-down)实验用于检测GAS5与miR-200c-3p的结合与调控;Western blotting法检测ACE2的蛋白表达;流式细胞术用于检测A549细胞的凋亡.组间数据比较采用t检验.结果 ARDS大鼠实验表明与ARDS+ pcDNA组相比,ARDS+ pcDNA-GAS5组PO2值显著升高[(81.5±3.3)比(57.5±5.1)mmHg,f=4.850,P＜0.05],PCO2值显著降低[(50.6±1.9)比(64.0±1.9) mmHg,t=5.940,P＜0.05].细胞实验中,与Control组相比,LPS组A549细胞中lncRNAGAS5的表达显著下降(0.43±0.01比1.01±0.01,t=0.242,P＜0.05).与LPS+ pcDNA组相比,LPS+ pcDNA-GAS5组ACE2的表达水平显著升高(0.85±0.04比0.34±0.02,t=1.800,P＜0.05);与LPS+ pcDNA-GAS5+ pre-NC组相比,LPS+ pcDNA-GAS5+ miR-200c-3p mimic组ACE2的表达水平显著降低(0.62±0.01比0.84±0.02,t=9.440,P＜0.05).与未处理组相比,LPS组A549细胞凋亡百分比明显升高(25.90±0.61比7.90±0.22,t=0.257,P＜0.05);与LPS+ pcDNA组相比,LPS+pcDNA-GAS5组凋亡百分比明显降低(10.50±0.37比26.37±0.45,t=1.760,P＜0.05);与LPS+pcDNA-GAS5+ pre-NC组相比,LPS+ pcDNA-GAS5+ miR-200c-3p mimic组细胞凋亡百分比显著升高(19.07±0.56比10.87±0.26,=0.643,P＜0.05).结论 ARDS模型中,lncRNA GAS5下调促进miR-200c-3p表达,使ACE2表达下降,从而使肺上皮细胞凋亡增加,促进ARDS进展.

孤立性皮质静脉血栓一例

患者男,52岁.主因“突发右上肢麻木无力1d,加重伴发作性抽搐20 h”于2016年6月30日入院.患者2016年6月29日下午3时午睡醒后出现右上肢麻木,自测血压140/100 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa),于北京医院神内急诊就诊,查体:未见阳性体征.行头颅CT(图1)示:左侧顶叶局部脑回密度增高,脑沟回略肿胀.予口服阿司匹林抗聚、他汀类药物降脂及静脉点滴改善循环药物治疗后离院.离院途中突发右侧偏身麻木加重,伴右侧肢体无力,继而出现全面性癫痫发作,持续约5 min后停止.患者意识恢复后,自觉左侧头痛,送至我院急诊,考虑急性脑血管病、继发性癫痫,予丙戊酸钠静脉泵入抗癫痫治疗,未再发作癫痫.2016年6月30日复查头MRI检查(图2)示:左侧额顶叶大片出血灶,性质待定,梗死伴出血可能性大.患者自觉右侧肢体无力较前日加重伴言语欠清,为进一步诊治收入神经内科病房.既往史:体健;吸烟饮酒30余年,吸烟3～4支/d,饮酒100 ～ 150 g/d.

颈椎人工间盘置换术后假体松动一例

颈椎人工间盘置换是近年来脊柱外科用于颈椎间盘突出症、间盘退变的常用手术方法.其适应证的选择、手术技术、产品设计、患者身体状况等因素都是假体松动的原因[1].本文报道1例术后2年发生进行性假体松动的翻修病例,并对松动产生的原因进行初步分析.患者男性43岁,因双手食指及中指麻手2年,加重5个月于2012年11月入院.临床体检:颈椎活动度正常.Romberg征(+),Jackson征(+),Lhermitte征(-),Neck traction(+),Spurling征双侧(+).四肢肌健反射大致正常.Babinski征双侧(-),Hoffmann征(-);双侧屈指肌Ⅳ级,其余上肢及下肢肌力Ⅴ级.双手十指感觉减退.

XP11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌一例

患者男,23岁,活动后出现无痛全程肉眼血尿4d,无血块,无腰部疼痛,后自行缓解.于当地医院就诊行相关检查提示右肾占位,患者为求进一步明确诊治入吉林大学中日联谊医院.入院后,常规查体和专科查体均无异常发现.常规超声示右肾大小正常,中下部肾实质内可见大小10.9 cm×5.5 cm×7.4 cm以高回声为主的混昆合性回声团块,边界清晰,有包膜,形态规则,内散在分布多处小液化灶,液化灶透声差,另可见散在分布大量点状钙化,团块内不同切面观察均未见明显血流信号(图1,2).肾盂受压轻度积水,分离1.0 cm.提示右肾局灶性病变,性质待定.术前CT平扫和增强扫描示:右肾中下部可见团块状异常密度影,边界欠清,大小6.4cm×5.9 cm×8.5 cm,增强扫描皮质期及实质期病灶明显不均匀强化,排泄期强化程度略减低,病灶有轻微钙化.提示右肾中下部占位,考虑透明细胞癌可能性大.综上所述,临床医生考虑其是肿瘤性病变,行右肾根治性切除术.

用批判性思维解读与践行临床专家共识和指南

批判性思维是一种基于充分的理性和客观事实而进行理论评估与客观评价的思维形式.它不为感性和无事实根据的观点言行所左右.批判一种观点不等于批判持有此观点的人.近年来,各种临床专家共识和临床诊治指南如雨后春笋般涌现,林林总总,数不胜数,几乎涵盖了所有病种,对于规范临床行为、提高疾病的诊治水平有相当积极作用.然而,这些共识或指南仅是少数专家的经验总结,常以疾病共性为基础来制定,而未考虑疾病的特殊性、复杂性.若不能正确理解与践行,可能导致误诊误治,给患者带来伤害.下文将对临床专家共识和指南之拙见论述如下.

第449例 发热—皮肤巩膜黄染—抽搐—全血细胞减少

病历摘要患者男,14岁,因发热1个月,皮肤巩膜黄染2周,抽搐3d,于2016年3月25日入北京协和医院.患者2016年2月22日起无诱因持续低热,同年3月9日出现皮肤巩膜黄染,3月22日短暂意识丧失、四肢抽搐.当日就诊北京协和医院急诊,查外周血白细胞计数1.88×109/L,血红蛋白94 g/L,血小板计数79×109/L;谷丙转氨酶193 U/L,总胆红素163.0 μmol/L,直接胆红素134.2μmol/L,血肌酐61 μmol/L;纤维蛋白原1.26 g/L;红细胞沉降率(ESR)、超敏C反应蛋白(hsCRP)正常;补体C30.282 g/L,补体C40.028 g/L;抗核抗体阳性1∶1 280(斑点型).

UGT1A4142T＞G基因多态性与中国癫痫患者拉莫三嗪血药浓度关系的荟萃分析

目的 评价尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶(UGT) 1A4 142T＞G(*3,L48V,rs2011425)基因多态性与中国癫痫患者拉莫三嗪(LTG)血药浓度的关系.方法 检索Cochrane图书馆、PubMed、Embase、CNKI、维普数据库和万方数据库,查找建库至2017年12月发表的有关UGT 1 A4基因多态性与癫痫患者LTG血药浓度关系的文献.应用RevMan5.3软件进行荟萃分析.结果 共纳入6篇文献,共计903例中国癫痫患者.荟萃分析结果:UGT1A4 142T＞G基因多态性对癫痫患者LTG血药浓度剂量比(CDR)影响,野生型(TT基因型)组与突变型(TG+ GG基因型)组差异无统计学意义[MD=-0.08,95％ CI(-0.40 ～0.23)].通过对单药或联合丙戊酸(VPA)用药进一步亚组分析,应用单药治疗的成人及儿童癫痫患者,两组差异无统计学意义[MD =0.16,95％ CI(-0.25～0.57)];LTG联合VPA治疗的儿童癫痫患者,两组差异有统计学意义[MD=-0.50,95％ CI(-0.75 ～-0.26)].结论 对于拉莫三嗪联用丙戊酸的中国癫痫患儿,携带UGT1A4 142T＞G野生型(TT基因型)的患者拉莫三嗪血药浓度有降低倾向,或对临床治疗产生影响.

2016年中国孕产妇艾滋病病毒感染空间分布特征

目的 描述2016年中国孕产妇艾滋病病毒(HIV)感染的空间分布特征,为预防艾滋病母婴传播工作提供科学依据.方法 产妇数和孕产妇HIV感染资料来自全国妇幼卫生年报;纳入县(区)2 964个,形成包括344个地市的数据集.计算地市别孕产妇HIV感染率,采用空间自相关和趋势分析揭示空间分布特征.结果 2016年研究地区分娩产妇14 879 082人,HIV感染者5 051人,HIV感染率34.0/10万.HIV感染率呈南高北低,由西(93.5/10万)向东(8.6/10万)递减,西部是东部的11倍(x2趋势=68.61,P＜0.01).从省份来看,云南、新疆、四川、广西、贵州和重庆6个西部省份的感染率＞ 50.0/10万,其产妇占比为21％,感染人数占比却高达76％.从地市来看,感染率＞100.0/10万的地市有30个,其中28个分布在上述西部省份.HIV感染率的全局莫兰指数(Moran'sI)为0.5(P＜0.01),提示存在较强的空间聚集性;热点分析进一步揭示,新疆中西部地区、云南及其毗邻省份(四川、贵州、广西和重庆)的部分区域是高发聚集的“热点区域”(183.6/10万),东部省份以及中部偏东的部分区域属于低发的“冷点区域”(8.1/10万),热点区域的感染率是冷点区域的23倍.结论 2016年中国孕产妇HIV感染率处于国际较低水平,但地区差异显著、有明显的空间聚集性,新疆中西部、云南和毗邻的川黔桂渝的部分区域是预防艾滋病母婴传播工作的重点地区,宜分析成因制定有针对性的综合防控措施.