中华医学杂志
National Medical Journal of China 중화의학잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.47
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 0376-2491
- 国内刊号： 11-2137/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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冠脉介入治疗围手术期应用比伐芦定的中国急性心肌梗死患者临床显著出血事件独立预测因素分析
目的：本研究旨在进一步观察在PCI围手术期应用比伐芦定急性心肌梗死患者中，术后30 d内临床显著出血事件的独立预测因素。方法纳入自2012年8月至2015年12月间，在中国88家心脏中心接受PCI治疗且在围手术期应用比伐芦定的急性心肌梗死连续病例共3023例，主要观察指标为术后30 d内发生的需临床干预的显著出血事件，即按出血学术研究联合会（ BARC）等级划分的2～5型出血事件，并应用多因素Logistic回归方程分析临床显著出血事件的独立预测因素。结果30 d 随访期内，共有88例（2．9％）的患者发生了出血事件，其中需临床干预的显著出血（BARC 2～5）22例（0．7％），BARC 3～5型的大出血7例（0．2％）。多因素Logistic回归分析发现桡动脉穿刺路径（OR：0．196，95％CI：0．074～0．517，P＝0．001）明显有助于减少临床显著出血事件的发生，贫血（OR：2．956，95％CI：1．024～8．528，P＝0．045）以及eGFR＜30 ml／min（OR：7．860，95％CI：1．515～40．776，P＝0．014）为临床显著出血事件的独立危险因素。结论在PCI围手术期应用比伐芦定的急性心肌梗死患者中，临床显著的出血事件发生率被控制在较低水平，桡动脉穿刺路径是降低显著出血的独立保护因素，贫血和eGFR＜30 ml／min增加显著出血的发生危险。
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慢性脑供血不足与其交叉性小脑神经机能联系不能的 CT 灌注成像分析
目的：应用320排低剂量容积CT灌注成像（CTP）研究慢性脑供血不足（CCCI）脑组织微循环的改变及CCCI 与小脑神经机能联系不能（ CCD ）的关联。方法应用320排容积CT对2013年6月至2016年1月温州医科大学附属第一医院158例具有CCCI症状者行低剂量全脑CTP，男103例、女55例，年龄45～82岁，平均年龄62．9岁。同时获得大脑各供血区及小脑的脑血流（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）和DLY等灌注参数和动态4D－CTA图像。计算相对灌注参数值rCBF、rCBV、rMTT及rTTP （患侧／健侧），采用配对t检验及两独立样本t检验对各组CBF、CBV、MTT、TTP和DLY 进行定量分析。利用χ2检验及Logistic 回归模型分析CCCI的临床相关危险因素。结果（1）CCCI组108例患者CTP呈现两侧大脑半球灌注不对称。患侧CBF、CBV低于对侧镜像区（tCBF ＝－12．89、tCBV ＝－7．031，PCBF，CBV ＜0．001）；MTT短于对侧镜像区（tMTT ＝13．310，PMTT ＜0．001）；TTP长于对侧镜像区（tTTP ＝－4．012，PTTP ＜0．001）。 CCCI 组rCBF、rCBV低于非CCCI 组（ trCBF ＝3．079， trCBV ＝2．760，PrCBF，rCBV ＜0．01）；CCCI 组 rTTP长于非CCCI 组（trTTP ＝4．846，PrTTP ＜0．001）。（2）χ2检验显示性别（χ2＝4．036，P＝0．045）、高血脂（χ2＝7．687，P＝0．006）及吸烟（χ2＝11．868，P＝0．001）在CCCI 组及非CCCI 组中的差异有统计学意义。多因素Logistic回归分析结果显示高血脂（OR值＝3．736，P＝0．016）、吸烟（OR值＝4．641，P＝0．01）是CCCI的危险因素，而性别与之无相关性。（3）CCCI组CCD发生率为18．5％，同时CCD发生对应幕上的缺血区分别为大脑后动脉供血区10例（34．5％）、大脑中动脉供血区6例（20．7％）、大脑前动脉供血区12例（41．4％）、基底节区1例（3．5％）；其中单独供血区所引发的CCD分别为大脑后动脉供血区4例（13．8％）、大脑中动脉供血区4例（13．8％）、大脑前动脉供血区7例（24．1％）、基底节区0例。结论 CTP可直观和定量显示CCCI患者脑组织异常灌注区微循环状况的同时，还可反映各个脑区与小脑联系程度。
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Sema3 A 在系统性红斑狼疮患者血清及单个核细胞中的表达
目的：通过测定Sema3A在系统性红斑狼疮（ SLE）患者血清及外周血单个核细胞（PBMC）中的表达，分析Sema3A与SLE临床表现及相关实验室指标的相关性，并对Sema3A在SLE患者中的诊断价值进行评估。方法收集SLE患者的血清，比较SLE患者Sema3A水平与其他不同结缔组织病和健康对照者的水平差异，并检测Sema3A及其受体Nrp－1的mRNA表达量。对Sema3A和SLE的临床及实验室指标进行相关性分析，评估Sema3A在SLE中的诊断价值。结果（1）共纳入SLE患者170例、其他结缔组织病患者[类风湿关节炎（RA）、干燥综合征（SS）、皮肌炎（DM）及系统性硬化病（SSc）]220例和健康对照组150名。 SLE患者血清Sema3A的水平较健康对照组显著下降（P＜0．01），Sema3A的mRNA表达（0．63±0．76）低于健康对照组（1．01±0．85，P＜0．01），Nrp－1的表达（0．84±0．76）亦显著低于健康对照组（6．17±8．16，P＜0．01）。（2）与SLE患者血清Sema3A水平正相关的临床实验室指标有：血红蛋白（r＝0．271，P＜0．01），血小板（r＝0．600，P＜0．01），补体3（C3）（r＝0．234，P＜0．01）和补体4（C4）（r＝0．159，P＜0．05）；与其负相关的为SLEDAI 评分（r＝－0．286，P＜0．05）。（3）受试者工作特征曲线（ROC）分析得出曲线下面积（AUC）为0．876，95％可信区间（CI）为0．846～0．906，cut－off值为6．31μg／L，敏感性为0．806，特异性为0．775，Youden指数为0．581。（4）以Sema3A佳临界值分界线，阳性组（≤6．31μg／L）发热发生率高，血红蛋白、血小板、C3和C4水平显著低于阴性组（＞6．31μg／L），而阳性组的C－反应蛋白（CRP）水平、SLE疾病活动指数（ SLEDAI评分）、抗核抗体（ ANA ）及抗心磷脂抗体（ ACL ）的阳性率均高于阴性组（ P＞0．05）。结论 SLE患者外周血Sema3 A／Nrp－1表达明显缺陷，并与SLE病情活动和血液系统的损伤具有极强的相关性。 ROC曲线分析显示Sema3A对SLE的识别能力均较强，具有成为SLE诊断标志物的潜力。
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原发性开角型青光眼患者视放射的扩散张量成像价值分析
目的：探讨原发性开角型青光眼（ POAG）患者视放射改变及其与疾病严重程度的相关性。方法收集2011年1月至2013年6月北京同仁医院青光眼门诊24例POAG患者及20名性别年龄匹配的正常受试者的眼底镜检查、视野检查、眼压测量以及扩散张量成像资料。根据Hodapp－Anderson－Parrish（ HAP）分期系统将POAG患者双眼进行分期，以双侧HAP分期之和作为评估疾病严重程度的指标。通过纤维束示踪方法提取受试者双侧视放射的白质，比较两组间的部分各向异性指数（ FA）、平均扩散率（ MD）、垂直扩散率（ RD）和轴向扩散率（ AD）的差异，并分析DTI指标与疾病严重程度的相关性。结果 POAG组左侧视放射的FA值低于对照组（t＝－3．299，P＝0．002）， RD高于对照组（t＝2．365，P＝0．018）；AD值低于对照组（t＝－2．485，P＝0．013），MD值差异无统计学意义（t＝0．719，P＝0．454）。 POAG组右侧视放射的FA值低于对照组（t＝－2．900，P＝0．006），RD高于对照组（t＝2．533，P＝0．016）；AD值低于对照组（t＝－2．040，P＝0．048）；MD值差异无统计学意义（t＝1．381，P＝0．176）。 Spearman秩相关检验结果显示POAG患者双侧视放射的平均FA值与POAG疾病严重程度呈负相关（ r＝－0．643，P＝0．001），双侧平均RD值与疾病严重程度呈正相关（r＝0．570，P＝0．004），双侧平均MD值与疾病严重程度呈正相关（r＝0．448，P＝0．028），双侧平均AD值与疾病严重程度无相关性（r＝0．033，P＝0．878）。结论 POAG患者视放射的FA值及AD值降低，RD值升高，提示POAG患者视放射的神经纤维存在髓鞘的损伤，而且POAG患者的视放射的FA值、RD值以及MD值与疾病进展的严重程度相关。
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熊去氧胆酸对异丙肾上腺素诱导的小鼠心肌纤维化的作用
目的：探讨熊去氧胆酸（UDCA）对异丙肾上腺素（ISO）诱导的小鼠心肌纤维化的作用及潜在机制。方法61只雄性昆明小鼠数字表法随机分为正常组、UDCA低剂量组、UDCA高剂量组、螺内酯组和对照组。 ISO皮下注射30 d构建心肌纤维化模型。 HE、Masson染色检测心肌炎症及纤维化程度；免疫组化检测心肌胶原蛋白（ Col ）Ⅰ、Ⅲ的表达；蛋白印迹法检测转化生长因子－β1（TGF－β1）、结缔组织生长因子（CTGF）、基质金属蛋白酶2（MMP 2）、基质金属蛋白酶9（MMP 9）、基质金属蛋白酶抑制剂1（TIMP 1）、基质金属蛋白酶抑制剂4（TIMP 4）及NF－κB抑制蛋白（IκB）及其磷酸化形式（ p－IκB－α）的表达。结果 ISO 诱导小鼠发生心肌纤维化， Col Ⅰ和Col Ⅲ表达显著增加（P＜0．05）；与对照组相比，UDCA组及螺内酯组纤维化程度均显著减轻（P＜0．05），其中UDCA高剂量组纤维化减轻更明显（ P＜0．05）；UDCA组及螺内酯组ColⅠ、Col Ⅲ及TGF－β1的表达减少[ UDCA低剂量组（1．52±0．16）、高剂量组（1．02±0．12）、螺内酯组（1．01±0．21）比对照组（2．73±0．12）， P＜0．05]；各组间CTGF、MMP2／9及TIMP1／4的表达差异无统计学意义（ P＞0．05）。 UDCA剂量依赖性地降低p－IκB－α，增加IκB的表达。结论 UDCA激活受体TGR5，通过下调NF－κB介导的TGF－β1表达发挥抗小鼠心肌纤维化作用。
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基于磁共振成像的3D打印及其临床应用
3D打印（3D Printing）技术，又称“添加制造”（ additive manufacturing ）技术（也称增材制造），是指一种与传统的材料去除加工方法相反的，通过计算机控制，采用“分层制造，逐层叠加”的方式制成三维实体的工艺［1］。它是一种快速成型技术，为快速、精确的个性化制造提供了高效的解决方案，被英国The Economist 杂志誉为第三次工业革命的重要标志之一［2］。
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复发性多软骨炎相关的中枢神经系统损害三例
复发性多软骨炎（ relapsing polychondritis RP ）是一种少见的自身免疫性疾病，可以累及耳、鼻、喉、气管、支气管和周围关节等多个器官的软骨结构，出现进行性加重的炎性病变。 RP合并中枢神经系统损害极为少见，可以表现为急性或亚急性发病过程，而且神经系统损害会出现在RP的任何阶段。在这个研究中，我们回顾性总结了RP相关的中枢神经系统损害病例共3例，将诊疗过程进行总结分析。
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降钙素原水平对指导脓毒症患者停用抗菌药物时机的有效性和安全性评估
目的：评估降钙素原（ PCT）指导重症医学科（ ICU）脓毒症患者抗生素使用的有效性以及安全性。方法2013年1月至2015年12月江苏省苏北人民医院重症医学科纳入因可疑感染或者确诊感染使用抗生素的脓毒症患者156例，按照随机数字表法分为PCT指导抗菌药物治疗组（ PCT组）79例和常规抗菌药物治疗组（ RAT组）77例。所有患者初始抗生素的选用均依据脓毒症抗菌药物应用原则选择抗菌药物，其中PCT组则每日监测患者PCT，以PCT下降超过峰值90％或PCT绝对值≤0．25μg／L作为停用抗菌药物指征，RAT组按照脓毒症的抗菌药物治疗原则停用抗菌药物。比较两组患者的一般情况、抗菌药物使用时间、ICU时间、住院时间、28 d感染复发率及28 d病死率。结果两组患者在年龄、性别、细菌学阳性率、合并慢性基础疾病等一般情况差异无统计学意义（P＞0．05）。其中，PCT组APACHE Ⅱ评分（22．7±4．7）分，高于RAT组（19．9±4．2）分（P＜0．05）。 PCT组抗菌药物使用时间明显短于RAT组（P＜0．05）。两组患者的住院时间、ICU住院时间、28 d感染复发率及28 d病死率差异均无统计学意义（均P＞0．05）。结论依据PCT停用 ICU脓毒症患者抗菌药物可以缩短抗菌药物使用时间，且不影响住院时间、ICU住院时间、28 d感染复发率及28 d病死率。
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急性胃肠损伤分级系统对重症患者适应性及临床预后的评估
目的观察急性胃肠损伤（AGI）分级系统在重症医学科（ICU）患者中临床应用可行性和AGI 严重程度对临床预后的评估意义。方法2014年3至8月在浙江省14个综合医院ICU 内连续招募550例预期入住ICU ＞24 h 的患者，前瞻性采集患者临床、实验室和生存数据，患者入ICU 后第1周每日进行胃肠道症状、肠内喂养状况以及合并器官功能障碍评估，采用AbViser 系统测定腹腔内压（IAP），综合评估患者AGI 分级。结果入选患者平均年龄为（64．9±17．2）岁；APACHE Ⅱ评分为（19．5±7．4）分，456例（82．9％）患者接受机械通气治疗；470例患者发生AGI，其中，入ICU 第1天AGI 分级分别为50．6％（Ⅰ级，n ＝238），34．2％（Ⅱ级，n ＝161），12．4％（Ⅲ级，n ＝58）和2．8％（Ⅳ级，n ＝13），而综合患者ICU 7 d 内高AGI 分级分别为24．5％（Ⅰ级，n ＝115），49．4％（Ⅱ级，n ＝232），20．6％（Ⅲ级，n ＝97）和5．5％（Ⅳ级，n ＝26）；28 d 和60 d 病死率分别为29．3％和32．5％。与非AGI 患者相比，AGI 患者28 d（31．1％比18．8％，P ＝0．025）和60 d 病死率（34．7％比20．0％，P ＝0．01）显著增加，AGI 分级严重程度与患者28 d 和60 d 病死风险增加呈显著正相关。单因素Cox 回归分析示：年龄、入ICU 内科来源、脓毒症、2型糖尿病、冠心病，缩血管药物使用、血乳酸和肌酐、接受机械通气、入ICU 综合AGI 分级和APACHE Ⅱ评分与60 d 病死预后显著相关（P≤0．02）；多因素Cox 回归分析示：ICU 内科来源（χ2＝4．34，P ＝0．04）、2型糖尿病（χ2＝3．96，P ＝0．015）、血管活性药物使用（χ2＝6．55，P ＝0．01）、血乳酸（χ2＝4．73，P ＝0．03）、入ICU 综合AGI 分级（χ2＝7．10，P ＝0．008）和APACHE Ⅱ评分（χ2＝12．1，P ＜0．001）是预测重症患者60 d 病死独立危险因素。此外，402例7 d 存活患者亚组分析显示：在入ICU 第1天AGI 分级和临床因素预测死亡的基础上，7 d 喂养不耐受能提供独立额外地预测其60 d 病死价值（χ2＝52．2与41．9， P ＝0．007）。结论 AGI 分级系统能有效识别重症患者胃肠功能障碍严重程度，并能预测其临床预后；本研究证据支持入ICU 7 d 内喂养不耐受是死亡风险独立危险因素。
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不同时期成人重症社区获得性肺炎预后及病原体的变迁
目的：比较不同时期入住重症监护病房成人重症社区获得性肺炎（ CAP）患者的预后及病原体变化，并评估重症CAP患者死亡的危险因素。方法回顾性分析186例北京大学人民医院呼吸与危重症医学科的重症CAP患者记录基础资料、入院时的临床资料及实验室检查、病原学检测、治疗过程、住院天数、预后等，对比3个时期患者的预后：Ⅰ期（2000年1月1日至2006年10月31日），Ⅱ期（2006年11月1日至2010年12月31日），Ⅲ期（2011年1月1日至2015年12月31日），采用Cox风险回归分析死亡的危险系数及相关危险因素，并比较3期患者病原学检测情况。结果16年186例重症CAP患者病死65例，总病死率34．9％，3期分别为41．4％，35．3％，27．7％；调整混杂因素后，对比3期病死的危险系数分别为1．394（Ⅰ期对比Ⅱ期，95．0％CI 0．774～2．514， P ＝0．269），1．900（Ⅰ期对比Ⅲ期，95．0％CI 1．053～3．429，P＝0．033），1．379（Ⅱ期对比Ⅲ期，95．0％CI 0．800～2．375，P＝0．248），Ⅰ期与Ⅲ期比较差异有统计学意义（P＜0．05），Ⅰ期与Ⅱ期、Ⅱ期与Ⅲ期相比差异无统计学意义（P＞0．05）。单因素Cox回归模型分析显示，尿素氮≥7．14 mmol／L、多肺叶浸润、感染性休克及急性心力衰竭、急性肾衰为病死的预测危险因素；多因素Cox回归模型分析显示，多肺叶浸润（HR＝3．951，95．0％CI 2．252～6．929，P＝0．001）和感染性休克（ HR＝2．044，95．0％CI 1．131～3．692，P＝0．018）为病死的独立危险因素。186例患者中有104例（55．9％）检测出病原体，金黄色葡萄球菌（18株）、嗜肺军团菌（16株）及肺炎链球菌（13株）为常见病原体。除流感病毒（ P＝0．033）外，3期病原体分布差异无统计学意义（P＞0．05）。结论重症CAP患者病死率呈下降趋势，多肺叶浸润和感染性休克是死亡的独立危险因素。随着时间推移，重症CAP病原谱有所变化，病毒检出率逐渐升高。
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酚妥拉明对重症脓毒症患者血流动力学的影响
目的：探讨酚妥拉明对重症脓毒症患者血流动力学的影响。方法2015年1月至2016年8月将南宁市第二人民医院五象医院急诊科和南宁市红十字会医院重症医学科符合入选标准的重症脓毒症患者59例采用数字表法随机分为研究组和对照组。遵照SSC2012指南，两组给予常规治疗，研究组加用酚妥拉明治疗，在患者入院治疗前、治疗后6、12、24、48、72 h均应用脉搏指示连续心排血量监测（PiCCO）进行心指数（CI）、胸腔内血容积指数（ITBVI）、血管外肺水指数（EVLWI）、全身血管阻力指数（ SVRI）的变化；测量血乳酸、乳酸清除率，比较两组血乳酸、乳酸清除率的变化趋势，观察两组患者的28 d生存率以及重症医学科（ ICU）住院时间。结果治疗后12、24、48、72 h研究组CI、SVRI、ITBVI 较对照组明显增高，EVLWI明显下降。研究组的血乳酸水平、乳酸清除率在治疗后的12、24、48、72 h时间点改善优于对照组，特别是6 h乳酸清除率研究组比较对照组明显增加[（27．2±2．2） mmol／L比（13．9±3．0） mmol／L，t＝8．322，P＝0．034]。研究组患者ICU的入住时间和28 d的病死率明显少于对照组[（9．8±3．6）d比（13．0±4．1）d，P＝0．004；（22．6％比35．7％，P＝0．021）]。结论联合应用酚妥拉明能显著改善重症脓毒症患者早期血流动力的变化趋势，提高脓毒症患者的生存率。
