中华医学杂志
National Medical Journal of China 중화의학잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.47
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 0376-2491
- 国内刊号： 11-2137/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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肾移植受者BK病毒相关性肾病的危险因素分析
目的 探讨影响肾移植受者BK病毒相关性肾病(BKVAN)的危险因素.方法 选取2006年1月至2014年12月于中山大学附属第一医院行移植肾穿刺活检的615例肾移植受者,肾穿刺同时收集血、尿标本,进行尿沉渣Decoy细胞计数,尿、血标本中BK病毒(BKV)DNA含量的检测.并且运用普通病理染色、免疫组织化学染色的方法检查移植肾组织确定BKVAN的诊断并进行病理分期.应用Logistic回归法分析筛选BKVAN的危险因素.结果 615例肾移植受者尿液Decoy细胞、尿BKV DNA及血BKV DNA的阳性率分别为13.7％(84/615)、29.3％(180/615)和8.8％(54/615).病理确诊BKVAN49例.BKVAN患者尿沉渣Decoy细胞阳性率、尿、血标本中BK病毒DNA阳性率及含量均高于无BKVAN患者(P＜0.05).他克莫司(Tac)联合霉酚酸(MPA)维持治疗方案(OR=12.4,P=0.001)和移植后重症肺炎(OR =3.7,P=0.001)是影响肾移植受者BKVAN发生的独立危险因素.结论 使用Tac+ MPA的用药组合,并且检测到BKV复制明显的肾移植受者,诊断上应高度警惕BKVAN.
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肋间神经冷冻术对电视胸腔镜术后患者的镇痛效果及安全性
目的 探讨肋间神经冷冻术应用于电视胸腔镜手术(VATS)后的镇痛效果及安全性.方法 该研究为前瞻性随机对照研究.选择2014年5月至2015年4月胸外科同一手术组并符合择期手术条件的患者80例,根据随机数字表法,将符合纳入标准的患者分为冷冻组和静脉组,每组40例.记录术后4h、1d、2d、3d的运动和静息视觉模拟评分(VAS)以及吗啡补充使用量、不良反应发生率.检测术前及术后4h、1d、2d血浆皮质醇、血糖、C-反应蛋白(CRP)及白细胞介素乇(IL-6)的血浆浓度.结果 71例患者完成全部试验过程并进行统计分析,其中冷冻组35例,静脉组36例,2组患者在年龄、性别、体质指数(BMI)等一般临床资料方面的差异均无统计学意义(均P＞0.05).冷冻组运动VAS评分在术后4h、1d、2d、3d分别为5(5,7)、4(3,6)、3(3,4)、3(0,3)分,静脉组分别为5(5,6)、5(3,5)、3(3,4)、2(0,3)分,差异均无统计学意义(均P＞0.05);冷冻组静息VAS评分在术后4h、1d、2d、3d分别为3(2,4)、0(0,3)、0(0,0)、0(0,0)分,静脉组分别为3(0.5,4)、2(0,3)、0(0,1.5)、0(0,0)分,差异均无统计学意义(均P＞0.05).2组在术后4h、1d、2d吗啡使用量相同,冷冻组吗啡累积使用量高于静脉组,但2组间的差异无统计学意义(P＞0.05);冷冻组、静脉组在静息时的镇痛有效率(VAS≤5分)分别为91.4％和97.2％;静脉组恶心、呕吐发生率为36.1％,明显高于冷冻组的17.1％ (x2 =4.148,P＜0.05);血浆中皮质醇、CRP、IL-6的浓度在术后有比较明显的改变,但在各时间点的差异均无统计学意义.结论 VATS下肋间神经冷冻术的镇痛效果与静脉镇痛相同;相比静脉镇痛,冷冻组患者不良反应的发生率低,不增加应激反应.
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不同剂量右美托咪定用于高血压患者全麻恢复期安静拔管的可行性
目的 探讨在Narcotrend监测下不同剂量右美托咪定用于高血压患者全麻恢复期安静拔管的可行性.方法 选择2012年8月至2014年6月在温州医科大学附属第二医院择期甲状腺手术的高血压患者120例,随机分成6组,于手术结束前半小时分别给予右美托咪定0.4(M1组)、0.6(M2组)、0.8(M3组)、1.0(M4组)μg·kg-1·h-1,瑞芬太尼0.1 μg· kg-1·min-1(R组),对照组(S组)常规拔管,每组20例,各组均在Narcotrend指数(NI)值恢复至≥80时拔除气管导管.观察并记录各组患者入室基础值(T0),手术结束前半小时(T1)及15 min(T2),停七氟烷(T3),拔管前(T4),拔管后1 min(T5)、5 min(T6)及10 min(T7)的心率(HR)、收缩压(SBP)、七氟烷低肺泡有效浓度(MAC)值,记录各组拔管时间、苏醒时间及相关不良反应.本研究通过温州医科大学附属第二医院伦理委员会批准及患者知情同意.结果 与T0相比,各M组T4～T7SBP、HR明显降低(均P＜0.05),R组T6、T7 SBP、HR明显降低(均P＜0.05);R组T6、T7 SBP,T4 ～T7 HR明显低于S组(均P＜0.05).各M组在T4～T7 SBP、HR均明显低于S组及R组(均P＜0.05).R组、M2～4组T2、T3的七氟烷MAC值较T1及S组明显减小(均P＜0.05),M3[(19.1±2.8) min]和M4组[(20.6±4.1)min]苏醒时间较其他各组明显延长(均P＜0.05).各M组和R组患者拔管期呛咳Ⅰ级+Ⅱ级的百分率明显高于S组(85％、85％、90％、95％、80％比45％,均P＜0.05).结论 在Narcotrend监测下右美托咪定可安全用于高血压患者全麻恢复期安静拔管,但较大剂量右美托咪定可延长患者苏醒时间.
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人支气管平滑肌细胞内mRNA结合蛋白人抗原R对α-平滑肌肌动蛋白表达的影响
目的 观察人支气管平滑肌细胞(HBSMC)内mRNA结合蛋白人抗原R(HuR)对α-平滑肌肌动蛋白(α-SMA)表达的影响.方法 体外培养HBSMC,根据血小板源性生长因子(PDGF)对其刺激时间分别记为0、6、12、24 h组.采用实时荧光定量PCR法检测各组HuR与α-SMA mRNA的表达、Western印迹法检测各组HuR与α-SMA蛋白的表达.干扰RNA法观察抑制HuR蛋白表达后PDGF刺激下对细胞α-SMA蛋白表达的影响.结果 PDGF时间依懒性增强HuR的表达,0、6、12、24 h组全细胞HuR蛋白及mRNA相对表达量分别为0.23 ±0.09、0.42 ±0.11、0.93 ±0.21、1.37±0.28及1.00±0.00、1.09±0.03、1.16 ±0.03、1.27±0.02(均P＜0.05);各组α-SMA蛋白及mRNA相对表达量也呈时间依赖性增强(1.03±0.08、1.20±0.09、1.39±0.11、1.58±0.10及1.00±0.00、1.17 ±0.02、1.23±0.02、1.45±0.03,均P＜0.05).HuR特异地干扰RNA转染细胞后,HuR表达下调,PDGF诱导的α-SMA表达相应减弱.结论 PDGF可增加HBSMC中HuR及α-SMA的表达,HuR参与PDGF诱导的α-SMA表达过程.
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循环microRNA作为心血管疾病潜在标志物的研究进展
心血管疾病(CVD)已经成为人类死亡的主要原因[1],因此探索可靠的具有高敏感性和特异性的标志物,对于CVD的早期诊断、及时治疗和判断预后具有重要意义.微小RNA(microRNA,miRNA)是一类保守的内源性非编码单链小分子RNA,它通过特异性结合miRNA的3'端非翻译区在转录后水平调节基因表达[2].miRNAs能够存在于外周循环中,如血浆等血液成分,而且循环miRNAs能够稳定存在于煮沸、极端pH、室温下的长时间储存和反复冻融等恶劣环境条件中,甚至能够免于内源性核糖核酸酶的降解[3-4].此外,循环miRNAs符合理想的生物标志物应满足的条件[5],如具有较高的疾病敏感性和特异性以及能够快速而精确的早期检测等.目前循环miRNAs已在多种肿瘤的早期诊断和预后中显示了独特的价值[4,6],作为心血管疾病潜在标志物的研究同样已经成为心血管领域的热点,现已发现了各种心血管疾病的特异性循环miRNA谱.本文就miRNAs的基本情况、循环miRNAs与CVD关联研究以及目前存在问题和展望进行综述.
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维生素D与支气管哮喘研究进展
近年来维生素D骨代谢之外的作用受到重视.众多研究显示,维生素D在哮喘的发生、疾病严重性、疾病进展、药物反应中均起到一定作用,现就维生素D与哮喘的关系及相关机制作一综述.一、维生素D与哮喘的关系1.哮喘的发生:哮喘和低维生素D水平有共同的危险人群,维生素D水平低的人群哮喘患病率也高,提示低维生素D水平和哮喘发生间可能存在一定联系[1].苏格兰一项出生队列研究显示怀孕母亲摄入维生素D量越低,则其后代在5岁时发生反复喘息症状的风险越高[2].在波士顿、日本、芬兰进行的研究也得出相似结论.但这些研究均有一定局限性,如研究持续时间不长、失访对象较多、缺乏怀孕母亲或其后代婴儿时具体的血清维生素D检测值等.
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完全性内脏反位合并胆总管下段癌行胰十二指肠切除术一例
患者,男,70岁,主因中上腹疼痛不适3周,黄疸1周入院.查体:皮肤巩膜黄染,心尖搏动点位于右侧.既往体健.肝功能示:总胆红素(TBIL):121.7 μmol/L,间接胆红素(IBIL):82.6 μmol/L.肿瘤标志物示:CA19-9＞1 000 U/ml,癌胚抗原(CEA):7.44 μg/L.腹部增强CT示(图1):腹腔内脏反位,考虑胰头肿瘤,肠系膜上静脉局部受压变窄.磁共振胰胆管造影(MRCP)示:胰头区软组织肿块信号影,考虑胰腺癌,肝内外胆管扩张.正电子发射计算机断层显像(PET-CT)示:胰头软组织密度影,约3.2 cm ×3.8 cm,FDG摄取局限性增高,大SUV值约3.8,考虑胰头癌.
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肿瘤靶向治疗基因突变高通量测序检测的问题与思考
随着个体化医学的发展和“精准医学”概念的提出,肿瘤靶向治疗发展迅速,临床研究逐渐发现并证实更多与靶向治疗相关的基因突变.肿瘤靶向治疗依赖于基因突变检测,传统的基因突变检测方法,如Sanger测序、焦磷酸测序和实时荧光PCR等通常对单个基因或者单个基因的部分外显子的突变进行检测,如果对多个基因进行检测,需要更多的样本量、更长的检测时间以及更大的工作量.而新一代测序技术(NGS)采用大规模平行测序(MPS),能够同时对上百万甚至数十亿个DNA片段进行测序,因此可实现在较低的成本下,一次对多至上百个肿瘤相关基因、全外显子以及全基因组进行检测,而且需要的样本量并不增加.因其在通量、成本和效率方面的优势,高通量测序在肿瘤靶向治疗基因突变检测展现了其广阔的应用前景.
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第350例 面容改变—手足增大—垂体大腺瘤—甲状腺结节
病历摘要患者男,26岁,因“面容改变、手足增大4年”于2013年6月就诊于北京协和医院内分泌科.患者于2009年逐渐出现面容改变,表现为鼻翼增宽、口唇增厚、眉弓及颧骨凸出,手足增大,鞋码由45码增至48码,伴声音低沉、多汗及夜间睡眠打鼾,偶有心悸,自觉性功能下降.2013年5月就诊外院查鞍区MRI提示垂体大腺瘤(32 mm ×31 mm ×27 mm),包绕右侧海绵窦(图1).2013年6月就诊我院,查生长激素(GH)随机值246μg/L(正常参考值:＜2.5μg/L),胰岛素样生长因子1(IGF-1)796 μg/L(正常参考值:116～ 358 μg/L),葡萄糖生长激素抑制试验GH谷值160 μg/L(正常参考值:＜1 μg/L).
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中国急性胰腺炎多学科诊治(MDT)共识意见(草案)
急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是临床常见急症,发病率逐年增高,尤其重度AP起病凶险、病死率高.2012年AP亚特兰大诊断标准的更新引起了广泛关注[1],近年来我国颁布了内科、外科、急诊医学以及中西医结合专业的AP诊治指南[2-5],对规范AP的临床救治起到了重要作用.AP的救治是一个需要多学科参与的综合治疗过程,但目前还存在救治理念不统一、相关学科介入时机不明确、并发症处理不完善的问题.因此,有必要开展以AP患者为中心的多学科协作诊治,建立一个相对规范的综合诊治流程.2015年,中国医师协会胰腺病学专业委员会组织相关领域专家,结合国内外新的循证医学依据,制订国内首部AP多学科诊治(multiple disciplinary teams,MDT)共识意见(草案),旨在对AP的救治开展多学科指导,充分体现AP救治的多学科协作理念,终提高AP的救治成功率.
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关于肿瘤学会开展国际继续医学教育的思考
近年来,由于肿瘤发病的不断升高,世界各国对肿瘤学的研究日新月异.继续医学教育也成为医学教育的重要部分.1972年,美国医学会定义继续医学教育(英文名称“Continuing Medical Education,简称CME”)是由教育活动组成,满足医生职业需要,满足病人、公众和医疗行业的需要,这些教育活动能够保持、发展和增强医生的知识、技能、各种职业素质及人际关系[1].继续医学教育推进医学发展,是医院前进、拓展业务的动力,是医务人员获得新理论、新知识、新技术而提高综合素质的有效途径.加强继续医学教育,培养学习型人才,可有力地提高社会整体医疗水平,提升医疗服务质量[2].
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第十届全国幽门螺杆菌及消化疾病诊治临床论坛会议纪要
2015年8月21-23日,持续3天的第十届全国幽门螺杆菌及消化疾病诊治临床论坛在北京市昌平区紧张而热烈、高兴而激动的气氛中拉下了帷幕.本次论坛由中华医学会北京分会、北京大学第一医院、《中华医学杂志》、中国幽门螺杆菌信息中心共同主办.今年恰逢北京大学第一医院建院100周年,《中华医学杂志》创刊100周年,本论坛创立10周年及幽门螺杆菌(H.pylori)发现者获诺贝尔奖10周年,共庆“双十双百”.
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男性与女性肝内胆管囊性肿瘤的临床特征及预后比较
目的 比较肝内胆管囊性肿瘤(IBCT)男性与女性患者的临床特征及预后差异.方法 回顾性分析2003年1月至2014年4月解放军总医院经术后病理证实为IBCT的56例患者的临床资料,分析男性与女性患者的临床特征、实验室检查、影像学特征、治疗方式及预后.结果 男性患者平均年龄为(54.9±10.1)岁,明显大于女性的(46.2±12.9)岁,差异有统计学意义(P=0.041).除男性患者更易出现肿瘤内乳头状结构外(10/11与15/45,P=0.001),二者在影像学特征方面差异无统计学意义.男性患者中肝内胆管囊腺癌(IBC)的比例明显高于女性(8/11与16/45,P=0.041),其预后也差于女性(P=0.014),男性患者的1、3、5年生存率为90.9％,45.5％,30.3％,女性患者的1、3、5年生存率为94.8％,82.7％,78.6％.结论 男性肝内胆管囊性肿瘤发病率较低,且多为IBC,即使完整切除后预后仍较差,术后仍需密切随访.
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肝切除术治疗大/多结节或大血管侵犯肝细胞癌效果的荟萃分析
目的 系统分析巴塞罗那临床肝癌分期系统(BCLC)不推荐肝切除术治疗大肿瘤(＞5 cm)/多结节(＞2个)或大血管侵犯的肝细胞癌(HCC)肝切除术治疗患者的疗效及安全性.方法 系统检索PubMed数据库,分析肝切除术治疗大/多结节或大血管侵犯的HCC的疗效及安全性的研究.结果 52个研究评价了肝切除术治疗大/多结节HCC的疗效和安全性,包含14 922例患者.评价肝切除治疗大血管侵犯HCC的研究25个,共4 412例患者.总样本分析显示,亚洲患者围手术期中位死亡率显著低于非亚洲患者(2.7％与7.3％,P ＜0.001).对于大/多结节HCC,亚洲患者的1、5年中位总生存率均显著高于非亚洲患者(81％与65％,P＜0.001;42％与32％,P＜0.001).然而,对于大血管侵犯的HCC,亚洲患者的1、5年中位总生存率与非亚洲患者相似(50％与52％,P=0.46;18％与15％,P=0.95).随着时间的推移,近30年患者5年总生存率呈显著上升趋势(P＜0.001).结论 肝切除术治疗大/多结节或大血管侵犯的HCC是安全有效的.目前证据显示,有必要扩大欧美HCC治疗指南中肝切除术的适应证.
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异甘草酸镁联合维拉帕米对大鼠肝切除肝缺血再灌注损伤的保护作用
目的 观察异甘草酸镁联合维拉帕米对肝切除肝缺血再灌注损伤的保护作用.方法 将雄性SD大鼠数字随机法分为假手术组(A组)、50％肝切除肝缺血再灌注损伤组(B组)、50％肝切除肝缺血再灌注损伤+异甘草酸镁治疗组(C组)、50％肝切除肝缺血再灌注损伤+维拉帕米治疗组(D组)、50％肝切除肝缺血再灌注损伤+异甘草酸镁联合维拉帕米治疗组(E组).观察各组大鼠肝脏丙氨酸转氨酶(A LT)、形态学、超氧化物歧化酶(SOD)活性[以每克肝组织中硝酸盐单位(NU/g)表示]、凋亡相关基因(FasL)、半胱氨酸蛋白酶3(Caspase-3)及β-连环蛋白([3-catenin)的表达情况.结果 与B组比较,E组各时间点血清ALT水平[6、12、24、48 h分别为(354.2 ±63.4)、(452.2±79.6)、(1 243.2±124.9)、(423.3 ±64.3)U/L]与B组比较[6、12、24、48 h分别为(887.2 ±118.6)、(1 234.5±155.7)、(2 124.8 ±234.8)、(1 487.4±174.4) U/L]显著下调(P＜0.05),术后6h肝组织SOD活性E组(98.8±7.1)NU/g与B组(61.4±5.6)NU/g、C组(75.9±6.4) NU/g、D组(77.4±6.9) NU/g比较明显增强(P＜0.01),病理改变明显减轻,Fasl基因(1.327±0.193)及蛋白表达(0.010 9 ±0.001 4)明显下调(P＜0.01),Caspase-3蛋白表达水平(0.141 0 ±0.005 3)明显下调(P＜0.001),β-catenin蛋白表达水平(0.079 1 ±0.008 2)明显上调(P＜0.01).结论 异甘草酸镁联合维拉帕米能有效减轻肝切除肝缺血再灌注损伤.其对肝细胞的保护作用可能是抑制Fas/FasL系统介导的凋亡反应,上调3-catenin蛋白表达,促进肝脏再生,减轻肝脏过氧化损伤.
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慢性鼻炎及鼻窦炎对哮喘控制的影响
目前,全球哮喘防治创议(GINA)推荐的以吸入糖皮质激素(ICS)为主的治疗方案对大多数支气管哮喘(哮喘)患者都可以获得良好的或可以接受的哮喘临床控制.但仍有部分重症哮喘或难治性哮喘仍达不到基本的哮喘控制.我国的“难治性哮喘诊断与处理专家共识”[1]称这部分患者被为“难治性哮喘”.2014年欧洲呼吸学会(ERS)和美国胸科协会(ATS)联合发表的“重症哮喘的国际指南”[2],将这部分患者称为“重症哮喘”.重症哮喘占哮喘人群的比例为5％～10％,虽然所占比例并不高,但重症哮喘急性加重需要急诊就医或住院治疗的比例是轻中度哮喘的15～20倍,所消耗的卫生资源却几乎占到哮喘的50％[¨.而且,目前对重症哮喘仍没有很好的治疗方法,医学的发展还未能满足这部分患者的需要.
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重度哮喘的诊断、评估和个体化治疗
在我国通过推广规范化诊治,支气管哮喘(哮喘)的总体控制水平得到了一定程度的提高,但仍有少数患者即使使用了高剂量的吸入性糖皮质激素包括联合治疗,依然达不到良好控制状态,这部分患者通常被认为是重度哮喘[1].哮喘患者中有3％～5％为重度哮喘,其急诊就医频率和住院频率分别为轻中度哮喘的15倍和20倍,是造成哮喘治疗费用增加和致残、致死的主要原因[2].重度哮喘造成了巨大的社会和经济负担.由于哮喘疾病负担的加剧,我国于2008年将支气管哮喘列为重点防治的慢性呼吸道疾病之一,并且列入“健康中国2020“防治计划主要控制的呼吸道疾病.因此,提高重度哮喘的诊治水平对改善哮喘的整体控制水平和预后,降低医疗成本有着重要的意义[2-4].
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难治性哮喘合并阻塞性睡眠呼吸暂停
支气管哮喘简称哮喘.2014年全球哮喘管理和预防策略(GINA)在涉及到难治性哮喘和严重哮喘的处理中提到,对这些哮喘患者需要检查合并症的存在,包括慢性鼻窦炎,肥胖,胃食管反流(GERD),阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA),其他心理和生理疾病;合并症的存在可能加重哮喘的症状或使得哮喘的控制困难,而通过治疗这些合并症有可能使得哮喘得到控制[1].哮喘和OSA都是常见的呼吸系统疾病,两种疾病的发病率均呈逐年升高的趋势,哮喘患者容易伴发夜间打鼾和呼吸暂停,而OSA患者中合并哮喘的比例也较正常人群明显增高.因此,两种疾病的合并存在不是一种偶然现象,其在发病机制上是否有共同的诱发和加重因素存在?而对其中一种疾病的治疗是否会影响到另外一种疾病的症状?相对于慢性阻塞性肺疾病合并OSA的重叠综合征,国外已有学者把哮喘合并OSA称为“另外一种重叠综合征”(alternative overlap syndrome)[2].深入探讨和研究两者之间的相互关系,将对临床工作起到重要的指导作用.
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环境因素控制与哮喘
近年来,支气管哮喘(哮喘)发病率及急性加重率明显增高,环境因素与遗传基因相互作用是其发病的主要原因.随着我国城镇化及工业化进程的加速,不可避免地出现环境尤其是空气质量的恶化,这与哮喘的发生及恶化息息相关.体外环境因素包括室内外空气污染和吸入性变应原、食物过敏等.室外空气污染主要来源于交通污染(如汽车尾气、扬尘等)和燃料燃烧后的废物(如发电和取暖用的煤炭或燃油,麦秸燃烧等),室内空气污染则来自烟草烟雾、家用生物燃料(烹饪、取暖和蜡烛等)、室内装修物和进入室内的室外污染空气.控制室内外环境因素是哮喘管理的重要组成部分.
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关注哮喘的个体化治疗:从表型到内因型
支气管哮喘(哮喘)是一种异质性疾病[1-2],是常见的慢性气道炎症疾病,严重危害人类健康.十多年前,学者们开始注意到哮喘的异质性,通过哮喘的“可见特征”识别出不同的哮喘亚型,称之为表型.尽管哮喘表型与其临床表现、触发因素以及治疗反应等存在一定关联,但与哮喘的发病机制并无直接关联,无法很好地反映哮喘的异质性,更无法满足哮喘治疗需要高度个体化的要求.学者们开始从哮喘的分子机制和治疗反应来区分哮喘亚型,认为这样区分哮喘亚型更有利于哮喘的个体化治疗,并提出“内因型”的概念.目前,内因型逐渐成为哮喘个体化医学的研究热点.现就近年来哮喘研究如何从表型转交为内因型介绍如下.
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