中华医学杂志
National Medical Journal of China 중화의학잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.47
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 0376-2491
- 国内刊号： 11-2137/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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平原和高原地区颅脑创伤患者凝血功能的差异性分析
目的 通过对比平原和高原地区颅脑创伤患者凝血功能的差异,为不同地区颅脑创伤患者凝血功能障碍的治疗提供前期研究基础.方法 收集2013年12月至2015年12月期间在天津医科大学总医院神经外科住院治疗的颅脑创伤患者(151例)和西藏自治区人民医院神经外科住院治疗的颅脑创伤患者(74例),测定并比较两个地区颅脑创伤患者颅脑损伤8h内的凝血功能指标,根据所得结果分析不同地区颅脑创伤患者凝血功能的差异性.结果 高原地区颅脑创伤患者的血小板数量明显低于平原地区[(168 ±49)×109/L比(196 ±72)×109/L,P＜0.05],而其凝血酶原时间、活化部分促凝血酶原激酶时间均较平原地区延长[(13.5±1.3)s比(12.0±4.0)s、(38±4)s比(27±6)s,均P＜0.01].另一方面,高原地区颅脑创伤患者的纤维蛋白原较平原地区增加[(3.1±1.2) g/L比(2.6±1.0) g/L,P＜0.01],而D-二聚体则较平原地区减少[(3.1±3.3)μg/L比(4.7±3.6) μg/L,P＜0.01].结论 高原地区颅脑创伤患者因血小板与凝血因子大量消耗,导致机体处于低凝状态,存在再出血风险,同时其纤溶系统激活不明显.建议高原地区颅脑创伤患者治疗应以补偿凝血物质为主,而抗纤溶药物对其治疗的作用可能不大.
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骶髂关节CT不同分级标准在强直性脊柱炎诊断和随访中应用价值的比较
目的 通过对比不同骶髂关节CT分级标准评价骶髂关节炎的差异,分析各标准在强直性脊柱炎(AS)诊断及随访中的应用价值.方法 纳入解放军总医院数据库2012年6月至2015年12月间的骶髂关节CT影像,采集临床资料并阅片.先后应用骶髂关节病变性质评价及1984年修订的AS纽约分类标准骶髂关节炎X线分级标准(NY标准)、Lee等制订的骶髂关节炎螺旋CT分级标准(Lee标准)和因斯布鲁克骶髂关节炎高分辨率CT分级标准(Innsbruck标准)进行评价,比较各标准间的分级差异.结果 纳入2 714例患者,其中509例可见骶髂关节异常.在509例患者的1 018例关节中,NY标准和Lee标准的评价一致性较高(k=0.767,P＜0.01),Innsbruck标准与另外两种标准间的评价相关性较好(r值分别为0.866和0.839,P＜0.01);Lee标准特异性较高,45例NY标准1～3级关节Lee标准评价0级;Innsbruck标准区分度较好,Ⅱ(A)级到Ⅳ(A)级关节各有109例(10.71％)、91例(8.94％)、273例(26.82％)、213例(20.92％)和103例(10.12％),而另2种标准3级关节各有620例(60.90％)和656例(64.44％).结论 Lee标准可提高诊断特异度、降低分级难度,有利于AS早期诊断;Innsbruck标准分级更细致且符合AS骶髂关节炎发展规律,有利于临床随访.但已有标准均存在不足,仍需积极探索以制定更切合临床需求的分级评价标准.
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急性播散性脑脊髓炎44例临床分析
目的 分析44例急性播散性脑脊髓炎(ADEM)患者的临床特征.方法 收集2009年8月至2014年7月在中山大学附属第三医院诊断为ADEM患者的临床资料,并进行回顾性分析.结果 44例ADEM纳入分析:男23例,女21例;儿童期发病9例,少年期11例,成人期24例.临床病程分为单相型(23/44,52％)或多时相型(21/44,48％).14例(31.8％)发病前2周内有明确诱因;常见临床症状包括发热(20/44,45％)、精神症状(18/44,41％)、意识障碍(17/44,39％)、抽搐(12/44,27％);首次发病EDSS评分(4.3±1.3)分,mRS评分(2.7±0.9)分.10例出现单一或多种自身免疫抗体指标异常.44例中血清NMO-IgG阳性2例,脑脊液寡克隆区带阳性3例.头颅MRI常见表现为散在型(18/44,41％)、基底节型(12/44,27％)、巨块型(10/44,23％),满天星型(3/44,7％)及出血型(1/44,2％)相对少见.糖皮质激素(40/44,90.9％)和丙种球蛋白(13/44,29.5％)是首次发病的常用治疗药物.29例(65.9％)完成了规律随访,随访时间(4.2±2.3)年,其中单时相型10例,多时相型19例;多时相型患者首次复发时间(2.5±2.3)年,总复发次数(3.3±1.4)次;后一次复发平均EDSS评分(3.9±2.2)分,mRS评分(2.2±1.3)分.MRI随访时间(5.3±1.9)年,其中18例(62.1％)部分缓解,6例(20.7％)病灶持续存在,5例(17.2％)出现新发病灶.19例多时相型患者中13例规律治疗,激素(13/13,100.0％)和丙种球蛋白(7/13,53.8％)仍是复发急性期的主要药物.缓解期,多时相型患者多选择小剂量激素口服治疗预防复发(12/13,92.3％),并联合使用免疫抑制剂如硫唑嘌呤、他克莫司、环孢素、利妥昔单抗.结论 ADEM成人起病并非少见,可以为多时相病程,全脑症状明显,MRI表现常见为散在型及基底节型,随访后部分缓解.由于ADEM临床表现多样,并可转化为MS及NMO,因此ADEM可能作为一组“临床综合征”而非独立疾病实体.
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重症冠心病实施冠状动脉搭桥术术前应用心肌代谢显像与超声心动图的联合评估
目的 联合应用18F-脱氧葡萄糖(18 F-FDG) PET心肌代谢显像和超声心动图,评估其在重症冠心病患者中实施冠状动脉搭桥术中的应用价值.方法 选择北京安贞医院2015年1至11月38例住院的重症冠心病患者,男32例、女6例,年龄33 ～73(59±10)岁.所有患者均行冠状动脉造影(CAG)检查,PET心肌代谢显像和超声心动图检查,评估心肌缺血的范围、程度及梗死心肌百分率,左室射血分数(LVEF)值,左心室舒张末期内径(LVEDD).完善检查,根据本院医生临床经验,将38例患者中实施冠脉搭桥术(CABG)分为A1组(n=20),行保守治疗组为A2组(n=18).结果 A1和A2组异常心肌分别为28.9％±6.3％比43.3％±4.5％(P＜0.01),A1组明显低于A2组;梗死心肌A1组低于A2组,分别为13.0％±4.1％比24.2％±5.5％(P＜0.01);LVEF分别为45.3％±3.8％比36.1％±6.3％(P＜0.01),A1组高于A2组;LVEDD A1组低于A2组分别为(54.2±7.1) mm比(65.1 ±5.8) mm(P =0.003);异常心肌所占比例和射血分数为中度负相关(r=-0.603,P =0.006),梗死心肌所占比例和射血分数为低度负相关(r=-0.477,P=0.039).A1组实施CABG,所有患者手术顺利,术后主动脉内球囊反搏置入1例,二次开胸止血1例,所有患者复查满意后痊愈出院,治愈率100％.A1组术前术后LVEF分别为45.3％±3.8％比51.6％±9.3％(P=0.043),术后患者心功能得到了明显改善.A1组出院后随访1～10个月,随访率100％,仅有1例再发心绞痛,无死亡及心力衰竭等心脏事件发生.结论 心肌代谢显像联合超声心动图为重症冠心病患者实施冠脉搭桥手术的术前评估提供有力的依据,具有重大的应用价值.
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儿童梨状窝瘘的诊断和治疗
目的 探讨儿童梨状窝瘘的诊断和治疗方法.方法 回顾性分析广州市妇女儿童医疗中心2013年5月至2015年8月收治的8例梨状窝瘘患儿的临床资料,患儿年龄11个月～12岁,中位年龄4岁6个月;本组患儿的临床表现为反复颈部感染(典型的红、肿、热、痛表现),其中2例伴随急性甲状腺炎;术前影像学检查主要为上消化道钡剂造影检查和颈部CT检查(平扫、增强和重建);术中联合使用喉内镜检查并行外科手术治疗.结果 术前影像学检查明确7例患儿瘘管为单侧,且均位于左侧,1例患儿为双侧(左侧发病);术中进一步明确瘘管位于下角下3例、下角前5例;8例患儿均行瘘管切除术,其中1例双侧瘘管患儿因右侧无症状,仅行左侧瘘管切除术.所有患儿术中均无食管损伤、无神经损伤,术后患儿均无声音嘶哑、无呛咳症状发生.术后随访7个月～2年10个月,患儿均恢复良好,无复发.其中双侧瘘管患儿右侧未再发,无声音嘶哑、呛咳等术后并发症发生.结论 术前联合上消化道钡剂造影检查和颈部CT检查可以提高儿童梨状窝瘘的术前诊断率.术中联合经喉内镜检查可进一步明确瘘管内口位置、辨别瘘管走行,达到一次性根治的目的.
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Creutzfeldt-Jakob病的磁共振成像特征分析
目的 分析43例临床可能或很可能克-雅病(CJD)患者的影像学特征,为临床一线应用磁共振成像(MRI)诊疗CJD提供可借鉴的资料和经验.方法 收集2013年1月至2015年11月以“可疑CJD”诊断在首都医科大学宣武医院神经内科住院的患者,对患者一般资料及MRI的特征进行回顾性分析.结果 以“可疑CJD”收入院的62例患者,出院时分别诊断为很可能CJD和可能CJD患者共43例,其典型MRI特征是弥散加权成像(DWI)序列沿皮质走行的“飘带征”和(或)双侧基底节区高信号,其中单纯皮质受累者(76.47％,26/34),其次为大脑皮质和基底节同时受累者(23.53％,8/34).MRI阳性组与阴性组的临床表现相比,阳性组锥体外系症状更加突出(26/31比9/12,P=0.015),未发现MRI阳性组内单纯皮质受累组与皮质基底节同时受累组的临床特征间的差异(P＞0.05).结论 CJD患者的MRI有特征性变化,且在疾病的不同阶段随病情进展发生相应改变.结合临床评估病情进展,通过定期复查MRI可间接推测大脑微观病理变化.
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DNA甲基化对细胞氧糖剥夺后复糖复氧模型中脑红蛋白持续表达的影响
目的 探讨基因组DNA甲基化对于细胞氧糖剥夺后复糖复氧(OGD/R)模型脑红蛋白持续表达的影响.方法 以A549细胞株为研究对象,实验组细胞在含10 μmol/L的5-氮杂胞苷完全培养基中培养4d,而对照组细胞则在完全培养基中培养相同天数,同时行氧糖剥夺处理后,测量不同时间点两组细胞脑红蛋白表达、DNA甲基化转移酶表达、全体DNA甲基化水平及细胞抑制率的变化.结果 相较于对照组,实验组中全体甲基化水平显著下降[6 h:(1.0±0.0)比(2.1±0.3);12 h:(0.9±0.0)比(1.4±0.0);24 h:(0.9±0.0)比(2.6±0.2);36 h:(0.9 ±0.0)比(2.9±0.1)],脑红蛋白持续高表达[NGB-PCR6h:(3.3±1.1)比(0.4±0.1);12 h:(3.2 ±0.8)比(0.1±0.1);24h:(4.6±0.6)比(0.2±0.0);36 h:(5.1±0.3)比(0.1±0.1)],且在相同时间点实验组细胞抑制率较对照组低[6 h:(10.4±0.5)比(14.1±0.7);12 h:(22.0±1.3)比(35.1±0.5);24 h:(25.7±1.0)比(40.6±1.3);36 h:(30.0 ±0.8)比(44.4±0.7)],差异均有统计学意义(均P＜0.05).实验组中不同OGD时间点3种甲基化转移酶mRNA表达水平均高于对照组,其中DNMT1及DNMT3B差异有统计学意义(P＜0.05),而DNMT3A表达在相同时间点两组对比差异无统计学意义(P＞0.05).结论 在A549细胞株OGD/R模型中,基因组DNA甲基化将导致脑红蛋白的不持续表达,而当使用DNA甲基化抑制剂后能使脑红蛋白表达量升高.
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基于Dixon的脂肪抑制技术及其临床应用研究进展
在人体组织中,氢质子主要存在于水和脂肪组织中,脂肪具有较短的T1值和T2值,在T1及T2加权图上均呈现高信号,较高的脂肪信号降低图像对比以及T1增强扫描效果,脂肪高信号也使得呼吸等运动伪影更为明显,此外,还会造成水脂交界面上的严重化学位移伪影,从而降低图像质量和病变检出率.因此,在临床上,抑制脂肪信号尤为重要,通过抑制脂肪组织信号,能够增加图像对比度,提高增强扫描效果,减少运动伪影、化学伪影以及其他相关伪影,提高图像质量[1].目前,脂肪抑制技术主要基于两种机制:(1)脂肪与其他组织的纵向弛豫差别;(2)脂肪和水的化学位移效应.
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环指蛋白213基因与烟雾病及颅内大动脉狭窄/闭塞相关性研究进展
颅内大动脉狭窄/闭塞(intracranial major artery stenosis/occlusion,ICASO)是全世界范围内缺血性卒中常见的原因之一[1].无创性头颅血管评估技术的进步和普及,促使ICASO成为研究的热点,特别是危险因素及易感基因方面.烟雾病是一种少见的特殊的脑血管病,研究显示,两者在人种分布及血管受累的分布上具有一致性,因此有假说认为烟雾病是颅内大动脉狭窄/闭塞在亚裔人种高发的混杂因素,但临床医生有时很难以目前的检查手段来准确鉴别ICASO是来源于烟雾病还是与传统的动脉粥样硬化危险因素相关.
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类鼻疽上矢状窦血栓一例
患者男,48岁,海南屯昌县人,11d前无明显诱因发热达39.6℃,伴头痛,呈阵发性加重,右枕部触摸痛,以发热时为甚,左腰部外侧见一个0.5 cm×1.0 cm皮肤溃疡,2型糖尿病5年,血糖控制不佳.2014年11月7日入院,入院后选取广谱抗生素美罗培南每8h一次联合更昔洛韦每12h一次,氢化可的松抗炎.CT检查:2014年11月7日,CT发现上矢状窦内见条状、类似三角形低密度影,部分层面密度稍不均匀(图1A);2014年11月11日,CT发现与前片比较上矢状窦三角形低密度变均匀并增大,呈典型“△”征,右枕部颅骨内板下见薄层新月形低密度影(图1B),上矢状窦左侧旁见新月形低密度影,左顶叶见片状低密度影(图1C).化学检查:入院血常规,白细胞18.95×109/L,血中性粒细胞百分率92％;丙氨酸转氨酶191 U/L,天冬氨酸转氨酶67 U/L.
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颅脑创伤研究的新趋势——从“循证”走向“精准”
虽然近30年来颅脑创伤的诊断和治疗以及病理生理机制的认识有了长足的进步,但颅脑创伤的总体发生率和重症颅脑创伤死残率没有进一步下降,例如重型颅脑创伤患者死亡率维持在36％～42％,不良预后率为52％～60％[1].多项大规模多中心随机对照临床研究(RCT)和临床前期研究成果向临床转化均以失败而告终.颅脑创伤指南10年来没有更新,种种迹象表明,颅脑创伤的临床研究陷入迷局,缺乏亮点,迫使有识之士反思,以寻求新的理论和技术上的突破.
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第379例 皮疹—发热—多发骨痛
病历摘要患者女,56岁,因皮疹8个月,淋巴结肿大7个月,间断发热4个月被收住到北京协和医院普通内科.患者2014年3月底出现双足散在红色皮疹.皮疹突出皮面,压之不褪色,无明显瘙痒,伴双踝关节疼痛,无局部红肿热.口服抗过敏药,症状可缓解.2014年4至8月反复出现左侧颌下淋巴结肿痛.于当地医院检查血常规:白细胞9.7 ～17.6×109/L,血小板291 ～448×109/L,其余(-);血红细胞沉降率(ESR)50 mm/1 h,超敏C反应蛋白(hsCRP) 62 mg/L.
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抗磷脂综合征血栓形成机制的研究进展
抗磷脂综合征(APS)是一种以持续存在抗磷脂抗体(aPL)为特征,以动静脉血栓形成和病态妊娠为主要临床表现的自身免疫性疾病.aPL是一群异质性自身抗体的总称,2006年的国际APS共识确定有诊断价值的aPL包括狼疮抗凝物(LA)、抗心磷脂抗体(aCL)和抗β2-糖蛋白Ⅰ抗体(anti-β2GP Ⅰ)[1].血栓是APS重要的病理特征,但是aPL诱导血栓发生的机制仍不十分明确.研究表明,APS患者血栓的发生是多因素相互作用的结果,主要因素包括:β2GP Ⅰ的构象改变,抗原抗体复合物对血管系统细胞成分(血管内皮细胞、单核细胞、血小板、中性粒细胞)的激活,凝血组分(凝血系统、抗凝系统、纤溶系统)的紊乱,炎性介质(补体、细胞因子)的参与等.本文对近年来针对APS血栓形成机制的相关研究进行综述.
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左乙拉西坦与苯妥英钠预防颅脑损伤患者痫性发作疗效及安全性的荟萃分析
目的 系统评价左乙拉西坦(LEV)与苯妥英钠(PHT)预防颅脑损伤后痫性发作的疗效、药物不良反应及病死率等.方法 通过关键词PHT、LEV、颅脑损伤在PubMed、Medline、Springer、中国知网、万方等数据库,收集2000至2016年国内外针对LEV和PHT预防颅脑损伤后痫性发作疗效对比的高质量研究,通过严格的纳入和排除标准,提取有效数据并利用RevMan5.3软件进行荟萃分析.结果 经文献检索、筛选后共纳入13篇英文研究,共包含2 529例患者.荟萃分析结果显示:LEV组对比PHT组对痫性发作预防用药效果评价上,差异无统计学意义(RR =0.88,95％ CI:0.61 ～1.27);对早期痫性发作预防用药效果评价上,差异无统计学意义(RR=0.74,95％ CI:0.42～ 1.27);对晚期癫痫预防用药效果评价上,差异无统计学意义(RR=0.71,95％ CI:0.43 ～1.20);两药对比在药物不良反应的人数上,差异无统计学意义(RR =0.73,95％ CI:0.48 ～ 1.11),但在因药物不良反应需要停药或改变治疗方案的患者,PHT组多于LEV组,差异有统计学意义(RR=0.11,95％ CI:0.06 ～0.23);预防用药对病死率比较分析中,差异无统计学意义(RR=1.57,95％ CI:0.92 ～2.67);住院时间上两者差异无统计学意义(WMD=-1.03,95％ CI:-4.97～2.91).结论 LEV和PHT在颅脑损伤后痫性发作的预防上有同等效力;在药物不良反应的人数、病死率及住院时间方面,LEV与PHT相比没有优势.但在因药物不良反应而需要停药或改变治疗方案的患者,PHT组多于LEV组,差异有统计学意义.根据目前的证据分析得出PHT仍是颅脑损伤患者药物的首选,但当其出现不可耐受的药物不良反应及药物相互作用时,LEV是一个很好的替代治疗.由于本荟萃分析纳入高质量随机对照试验(RCT)较少,有必要针对两药开展前瞻性、大样本、多中心、跨种族人群的高质量研究.
