中华医学杂志
National Medical Journal of China 중화의학잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.47
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 0376-2491
- 国内刊号： 11-2137/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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老年和非老年肺栓塞的危险因素及Caprini血栓风险评估量表的预测价值
目的 调查老年和非老年患者肺栓塞的危险因素,探讨Caprini血栓风险评估量表的预测价值.方法 采用病例对照研究,纳入2012年1月至2014年12月四川大学华西医院住院期间确诊为肺栓塞的患者,根据年龄是否≥65岁分为老年肺栓塞组和非老年肺栓塞组,以与其2:1的比例选取年龄匹配的同时期同科室非肺栓塞住院患者分别作为老年对照组和非老年对照组.通过与各自对照组比较,获得老年和非老年肺栓塞的危险因素;对所有患者进行回顾性Caprini血栓风险分级,分析老年患者和非老年患者危险分级与肺栓塞发生风险的关系.结果 终共纳入老年肺栓塞组135例,非老年肺栓塞组212例,年龄分别为(73.58±6.66)和(45.60±13.11)岁,年龄匹配的老年对照组233例,非老年对照组418例.多因素分析显示老年肺栓塞的独立危险因素为糖尿病(OR=4.08,95％ CI:1.58 ～ 10.51,P=0.004)、充血性心力衰竭(OR=3.67,95％CI:1.10 ～ 12.20,P=0.034)、下肢水肿(OR=10.50,95％CI:5.57～19.79,P＜0.001)、严重肺部疾病(OR=2.05,95％ CI:1.08 ～ 3.90,P=0.028)、卧床＞72 h(OR =58.33,95％CI:7.46～456.17,P＜0.001);而非老年肺栓塞的独立危险因素为肥胖(BMI≥25 kg/m2) (OR =2.72,95％CI:1.42 ～5.24,P=0.003)、深静脉血栓和(或)肺栓塞史(OR=17.54,95％CI:2.74～112.19,P=0.002)、髋关节、骨盆或下肢骨折(OR=18.31,95％CI:1.97 ～ 170.11,P=0.011)、下肢水肿(OR=18.53,95％CI:11.29 ～ 30.40,P＜0.001)、严重肺部疾病(OR =4.11,95％CI:2.41 ～7.00,P＜0.001)、卧床＞72 h(OR=4.04,95％CI:2.03～8.04,P＜0.001).在老年组,随Caprini分级增加,肺栓塞风险逐渐增加,高危和极高危者发生肺栓塞风险分别是中危者的4.64(95％CI:1.05～20.44,P=0.043)和10.74(95％CI:2.46～46.94,P=0.002)倍,而在极高危患者亚组中,评分每增加2分,肺栓塞风险增加3.02倍(95％ CI:1.76 ～5.19,P ＜0.001).在非老年组,低危及高危患者发生肺栓塞的风险与中危相比差异无统计学意义.极高危患者发生肺栓塞的风险是中危患者的3.94(95％CI:2.39～6.51,P＜0.001)倍,在极高危患者亚组中,评分每增加2分,肺栓塞风险增加2.13倍(95％CI:1.21～3.73,P=0.008).结论 下肢水肿、卧床＞72 h、严重肺部疾病为老年和非老年住院患者共有的肺栓塞危险因素,糖尿病、充血性心力衰竭是老年患者相对特异的危险因素,而肥胖、深静脉血栓和(或)肺栓塞史、髋关节、骨盆或下肢骨折是非老年患者相对特异的危险因素.Caprini血栓风险评估量表在老年患者中的预测价值高于非老年患者,但两类患者中评为极高危者,肺栓塞发生风险均大大增加.
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生长抑素类似物治疗术后活动性肢端肥大症的成本效果分析
目的 运用成本效果研究方法,评价长效奥曲肽及兰瑞肽治疗术后生化指标未达标的肢端肥大症患者的经济性.方法 建立决策树模型,模拟术后生化指标未达标患者治疗流程,长效奥曲肽和兰瑞肽2个治疗组,模型设定每组1 000例,观察期1年.通过文献复习获取临床疗效的数据,通过临床专家问卷调查及病历回顾,获得治疗流程及成本数据,纳入模型中进行成本效果分析.结果 长效奥曲肽相对兰瑞肽,胰岛素样生长因子1(IGF-1)、生长激素(GH)控制达标率分别高10％和9％,因此并发症发生及需要接受放疗、二次手术的人数均比兰瑞肽组少.当以IGF-1作为效果指标时,长效奥曲肽具有更好的疗效及更低的总费用(1年观察期总费用比兰瑞肽低3 792元/人),具有成本效果优势.当以GH作为效果指标时,长效奥曲肽疗效更好,但总费用略高(1年观察期总费用比兰瑞肽高4 1 21元/人).结论 长效奥曲肽较好的生化控制达标率使得肢端肥大症患者并发症发生率较低,需要二次手术、放疗的人数减少,从而使其并发症治疗和手术、放疗的医疗费用均低于兰瑞肽组.
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股骨损伤修复围手术期血浆纤维蛋白相关标志物的诊断价值
目的 探索纤维蛋白相关标志物在股骨损伤修复围手术期的应用价值.方法 选取2015年1至11月解放军总医院股骨骨折患者95例,男39例,平均年龄(53±24)岁,女56例,平均年龄(73±13)岁,其中股骨头骨折44例,股骨颈骨折34例,股骨干骨折17例.分别在术前和术后第1、3、5天采血检测相关指标,以一般线性模型重复测定的统计方法分析日间变化和手术部位的影响.结果 围手术期纤维蛋白(原)降解产物(FDP)在术前、术后第1天、第3天、第5天分别为7.88(5.19,12.12)、15.68(9.84,29.48)、8.44(6.27,12.49)和10.28 (7.56,14.00) mg/L,纤维蛋白单体(FM)分别为5.00(5.00,6.03)、9.89(5.04,30.12)、5.00 (5.00,6.04)和5.02(5.00,5.76) mg/L,血浆D-二聚体(DD)分别为2.24(1.41,3.60)、4.78(2.74,9.18)、2.60(1.79,3.88)和2.91 (2.20,3.85) mg/L,差异均有统计学意义(Z=4.758、6.027、3.238,均P＜0.05).发生静脉血栓者术后第5天FM水平为10.18(7.24,28.11) mg/L,显著高于未发生血栓组的5.10(5.00,6.73) mg/L,差异有统计学意义(Z=-1.580,P＜0.05),反映出对术后静脉血栓的预警价值.围手术期凝血酶原时间(PT)和凝血酶时间(TT)的波动差异无统计学意义(P＞0.05),活化部分凝血活酶时间(APTT)在术前、术后第1天、第3天、第5天分别为(38.1 ±4.9)、(40.8±5.2)、(45.1±6.2)和(41.9±6.3)s,差异有统计学意义(F=7.127,P ＜0.05).围手术期纤维蛋白原(Fbg)在术前、术后第1天、第3天、第5天分别为(5.01±0.94)、(4.99±1.35)、(6.00±1.75)和(5.81±1.38) g/L,差异有统计学意义(F=8.927,P＜0.05),各时间点均高于参考区间上限,缺乏特异性.结论 围手术期纤维蛋白单体检测提供了进行性血液凝集的信息,是现行标志物的重要补充,有利于判断术后血栓的发生.
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小剂量红霉素对气管损伤后肉芽组织增生的影响
目的 探讨小剂量红霉素对气管损伤后肉芽组织增生的影响.方法 将42只家兔按随机数字表法分成A～G共7组各6只;其中A为空白对照组,B为青霉素组,C为红霉素组,D为红霉素+青霉素组,E为布地奈德组,F为红霉素+布地奈德组,G为红霉素+布地奈德+青霉素组.42只家兔行气管切开后均予尼龙毛刷来回刷20次进行造模.术前1周至术后第9天各组分别予上述药物处理.术后第10天采集血液标本检测转化生长因子β1(TGF-β1)、血管内皮生长因子(VEGF)、白细胞介素(IL)-6、IL-8浓度;并进行气管狭窄度测量.结果 A～G组血清中TGF-β1浓度分别为(17.6±1.3)、(18.2±3.1)、(13.0±1.1)、(14.0±1.0)、(21.0±6.1)、(13.6±3.5)、(8.2±1.3)ng/L,VEGF浓度分别为(88.1±4.1)、(85.8±4.3)、(58.1±6.3)、(56.5±2.4)、(87.8±2.8)、(57.0±3.7)、(34.3 ±6.7) ng/L,IL-6浓度分别为(67.8±4.0)、(66.1±3.5)、(54.1±4.8)、(52.1±3.2)、(64.6±4.9)、(49.4 ±4.2)、(35.9±3.7) ng/L,IL-8浓度分别为(112.8±5.2)、(116.6±4.1)、(88.0±6.2)、(85.5±3.5)、(114.4±4.6)、(82.6±3.8)、(55.9 ±6.0)ng/L;C、D、F、G组血清中TGF-β1、VEGF、IL-6、IL-8浓度均显著低于A、B、E组(均P＜0.05),G组浓度均显著低于其他各组(均P＜0.05).42只家兔气管内均有不同程度的肉芽组织增生致气管狭窄.A～G组气管狭窄度分别为(53.3±4.4)％、(48.2±5.0)％、(24.3±4.4)％、(29.5±3.2)％、(47.8±6.5)％、(27.9±3.1)％、(15.6±2.0)％,C、D、F、G组狭窄度均显著轻于A、B、E组(均P＜0.05),G组狭窄度均显著轻于其他各组(均P ＜0.05).结论 小剂量红霉素能有效抑制气管损伤后肉芽组织的增生,与其他抗菌素及糖皮质激素联合用药效果更佳.
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肌肉因子在慢性肾脏病骨骼肌代谢中的变化及其生物学作用
骨骼肌一直被认为是人体主要的运动器官和糖脂代谢的主要场所,是神经系统和内分泌系统的重要靶器官.但是近年来骨骼肌作为一种内分泌器官越来越受关注.基因组规模代谢网络模型(genome-scale of metabolic network model,GSMM)分析显示,肝脏是人体代谢活跃的器官,其次就是脂肪和骨骼肌,循环中存在大量源自骨骼肌的蛋白质[1].近年来的研究显示骨骼肌可产生大量分泌蛋白,通过自分泌、旁分泌和内分泌的形式发挥作用,在多种生理及病理生理功能的调节中至关重要.人们将由骨骼肌细胞产生,随后释放到血液循环中,继而在其他细胞、组织或器官中发挥内分泌或旁分泌作用的细胞因子或肽命名为肌肉因子(myokines)[2].它们不仅作用于骨骼肌自身的糖、脂肪及蛋白质代谢,还担当骨骼肌与肝脏、脂肪、心脏及大脑之间进行对话的信使,调剂整体代谢状况.
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SilverHawk斑块旋切治疗支架闭塞导致支架破损一例
患者男,71岁,因“左下肢乏力半月”就诊,3年前因左侧股浅动脉(SFA)闭塞行支架置入治疗,术后恢复良好.患者此次无诱因下出现左下肢乏力,左侧SFA彩超提示:支架闭塞,考虑为支架内再狭窄,患者进行了SilverHawk斑块旋切治疗.首先,左侧SFA造影见左侧SFA及支架闭塞(图1A,B),SFA远段经侧支循环显影,导丝顺利通过支架并进入SFA远端(图1C),旋转DSA球管确认导丝在支架内部;然后使用SilverHawk斑块旋切系统对支架进行反复旋切治疗,术中支架内斑块旋切顺利,退出SilverHawk斑块旋切系统后造影见支架上端重度狭窄(图1D),然后使用球囊扩张狭窄部位(图2A),再次造影仍见支架上端重度狭窄(图2B),放大透视倍数见支架上端严重破损,支架的金属丝塌陷,并呈“鸟巢”状堆积(图2C,D),考虑为SilverHawk斑块旋切过程中损伤支架,决定置入覆膜支架治疗,但使用球囊扩张后覆膜支架输送系统根本无法通过支架的损伤部位,考虑与损伤的金属丝呈“鸟巢”状堆积有关,所以放弃了覆膜支架治疗.由于此患者股深动脉与下段SFA存在良好的侧支循环,患者左下肢缺血症状不严重,遂结束手术,随访1个月患者仍有左下肢无力,但无明显缺血等体征.
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胰腺肿瘤致异位促肾上腺皮质激素综合征一例
患者男,31岁,因面部浮肿伴乏力1个月入院.在外院住院检查示血钾低,血浆皮质醇、24 h尿游离皮质醇及促肾上腺皮质激素(ACTH)均明显升高;糖耐量异常;肾上腺强化CT示双侧肾上腺增厚;胰尾乏血供占位;颅脑磁共振成像(MRI)提示脑萎缩;PET-CT提示胰尾占位,考虑恶性肿瘤可能;左侧肾上腺增生.住院行治疗,效果差,为进一步诊治,特来解放军总医院就诊;查体:一般情况正常,向心性肥胖,皮肤无紫纹及痤疮,面色发红,水牛背,颈前脂肪垫(+),心肺听诊无异常,腹部查体无阳性体征,双下肢无水肿.
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重视次级医疗服务机构建设
次级医疗服务机构,是英文Step Down Facility 的直译,指介于医院与家庭之间的医疗服务机构,包括急性康复中心,长期急性医院,专业护理所,辅助看护所(Assisted living facility),寄宿院,居家护理(Home with home health care)等,其功能在于满足患者出院后到回家前各个层次的不同康复需求.这样做可以更合理地利用医疗资源和费用.在美国医院1d的住院费可以在专业护理所住3～4周.据笔者所知,在中国,这些康复过程大部分都是在医院住院完成.由于缺乏次级医疗照顾体系及其他原因,中国医院的病床周转率低,患者平均住院日数是美国的2～3倍,十分不经济.为了改进医院利用率,也为了应对社会老龄化需要,应该大力发展次级医疗体系.
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难治性幽门螺杆菌感染处理原则和策略
一、什么叫“难治性幽门螺杆菌感染”幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hpylori)的治疗是临床医生关注的临床问题.在当前H.pylori对常用抗生素耐药率越来越高,而根除率越来越低的状况下[1-2],目前的研究聚焦在如何提高H.pylori的根除率[3].因而如何挑战H.pylori耐药性和探索H.pylori治疗新路径[4],成为了当前聚焦的热门研究课题.
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第399例肝衰竭—心房纤颤—重症甲亢
病历摘要患者男,35岁,因“上腹部不适伴小便黄染1周”于2014年3月20日入住亳州市人民医院消化科,排除肝炎、自身免疫性肝炎、急性胰腺炎后于2014年3月23日转入内分泌科.入院前1周患者出现恶心、上腹部不适,小便黄染明显.就诊于我院消化科,查肝功能:总胆红素(TBIL) 120.7 μmol/L(正常参考值:3.0 ～ 25.0μmol/L)、直接胆红素(DBIL)73.4μrnol/L(正常参考值:0～8.0 μmol/L)、丙氨酸转氨酶(ALT) 466 U/L(正常参考值:3～40 U/L)、天冬氨酸转氨酶(AST) 316 U/L(正常参考值:4 ～40 U/L)、碱性磷酸酶(ALP) 256 U/L(正常参考值:15～150 U/L).
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中国心脏重症镇静镇痛专家共识
中国心脏重症镇静镇痛专家委员会基于循证医学证据以及国内众多心脏重症专家的临床经验制定中国心脏重症镇静镇痛专家共识,共识的推荐强度由推荐级别及证据水平组成.推荐级别:Ⅰ类:已证实和(或)一致公认有效;Ⅱ类:有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点;Ⅱa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效;Ⅱb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效;Ⅲ类:已证实和(或)一致公认无用和无效并在有些病例可能有害,不推荐应用.证据水平:证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析;证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验;证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果.目前综合重症已制定了镇静镇痛相关专家共识,心脏重症有其特殊之处,应单独列出,因在临床的应用不同医疗机构存在很大的不同,故制定本共识作为临床参考.
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软性支气管镜下经支气管冷冻肺活检六例
弥漫性肺疾病(DLD)一直是呼吸科的一大类疑难疾病,结合临床表现、影像学等辅助检查部分可临床诊断,支气管肺泡灌洗等检查可明确诊断其中一小部分,而一般需要通过组织病理学检查明确诊断.外科肺活检(SLB)虽然诊断率高,但因创伤大、费用高等原因实际应用很少,而传统经支气管钳夹活检(TBFB)、经皮肺穿刺活检因所获得的组织块小常难于获得确切的病理诊断.我们于2015年底在国内率先开展了硬质支气管镜(简称硬镜)下经支气管冷冻肺活检(TBCB)诊断弥漫性肺病、间质性肺病,取得了很好效果[1].但硬镜技术要求较高,国内能开展硬镜技术的单位尚不多,限制了TBCB技术的推广应用.为解决这一问题,我们结合文献对TBCB技术进行了改进,使之不需要硬镜,仅在软质支气管镜(简称软镜)下在常规支气管镜室就能完成,取得了与手术室硬镜下操作同样满意的效果,有效地解决了TBCB的推广应用问题,现报道如下.
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对“失眠障碍”一词的商榷
规范、统一的医学科学技术名词,是医学科技信息交流的基础.医学名词不规范、不统一,直接影响到医学科技成果的准确表达、采集、使用、传递[1].近来,在许多学术交流场合,多次听到和看到“失眠障碍”一词,而中国睡眠研究会组织编写的《中国失眠障碍诊断和治疗指南》[2]一书也于2016年6月出版发行.“失眠障碍”一词由何而来?具体含义是什么?能不能使用这一名词呢?
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直肠指检鉴别女性直肠潜在恶性结节的长期随访观察
目的 鉴别分析直肠指检中女性直肠潜在恶性结节的特点.方法 回顾性分析了2002年1月至2015年12月北京协和医院女性健康体检中直肠指检初诊良性并随访的直肠结节病例,对所有结节均记录位置、大小、形态、硬度及活动度,选择其中手术病理结果具有潜在恶性与直肠指检随访结节消失者进行统计学分析.结果 成功随访190例195个结节.手术潜在恶性25例中息肉14例(56.0％)、神经内分泌肿瘤9例(36.0％,含类癌5例)、直肠胃肠间质瘤2例(8.0％);结节直径＜ 1.0 cm者23例(92％)、其中≤0.5 cm者12例(48％);结节可活动23例(92％).随访增大和无变化结节中各检出潜在恶性2例.随访结节消失69例,直径均＜1.0 cm,其中直径≤0.5 cm者63例(91.3％),不活动结节32例(46.4％).单因素分析显示,手术潜在恶性组的年龄(t=-3.691,P＜0.01)、结节直径(Z=-3.537,P＜0.01)均大于结节消失组,可活动结节(x2=13.315,P=0.001)检出率高于结节消失组.多因素分析显示,潜在恶性风险随年龄(OR =2.324,P=0.004)和结节直径(OR=1.537,P =0.003)的增大而增加,不活动微小结节(OR=0.081,P=0.020)的风险低于可活动结节.所有差异均有统计学意义.结论 健康女性直肠指检中潜在恶性结节风险随年龄和结节的增大而增加;微小结节中看似具有恶性特点的不活动结节的风险低于可活动结节;粟粒样微小结节、随访结节增大或无变化者均有潜在恶性的可能.
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LSD1对结肠癌细胞侵袭转移能力的影响及其机制探讨
目的 探讨赖氨酸特异性组蛋白去甲基化酶1(lysine-specific demethylase 1,LSD1)对结肠癌细胞侵袭转移能力的影响及其机制.方法 利用RNAi技术和单胺氧化酶抑制剂(Paryline)在体外抑制结肠癌细胞(SW620)中LSD1的表达,采用MTT细胞增殖实验、Transwell细胞侵袭实验、FCM细胞凋亡实验检测抑制LSD1的表达对结肠癌细胞SW620增殖、侵袭、凋亡的影响.结果 体外合成了三段siRNA序列(siRNA-1554、siRNA-705、siRNA-1973),经检测siRNA-705的沉默效率高.利用siRNA-705和单胺氧化酶抑制剂体外干预SW620细胞,能明显抑制SW620细胞的增殖、侵袭和转移能力,并能诱导细胞凋亡.同时我们发现,使用siRNA-705和单胺氧化酶抑制剂处理72h后,结肠癌细胞的E钙黏蛋白的表达水平明显上调,N钙黏蛋白的表达水平明显下调(P＜0.05).结论 体外抑制LSD1的表达能抑制结肠癌细胞的增殖、侵袭转移能力,诱导细胞凋亡,并能上调E钙黏蛋白的表达,下调N钙黏蛋白的表达,三者可能在结肠癌的侵袭转移过程中发挥了重要作用.
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局部进展期直肠癌新辅助放化疗生存预后的相关因素分析
目的 探索影响局部进展期直肠癌新辅助放化疗后生存预后的临床影响因素.方法 回顾性分析2007年4月至2015年5月间北京医院和北京大学第一医院普通外科收治的87例接受新辅助放化疗的中低位局部进展期直肠癌患者的临床资料,分析其对3年无病生存期(DFS)、总生存期(OS)的影响.结果 全组患者中有83例完成了全部治疗,Kaplan-Meier法生存分析显示,患者性别(P=0.315,P=0.195)、年龄(P =0.358,P=0.641)、新辅助放化疗前癌胚抗原(CEA) (P=0.790,P=0.315)和CA19-9(P=0.238,P=0.701)、手术前CA19-9(P=0.701,P=0.452)、TRG Deworak分级(P=0.422,P=0.211)、是否pCR(P =0.216,P=0.280)、T分期(P =0.336,P=0.476)、TNM分期(P =0.171,P=0.171)、局部浸润因素(P =0.438,P=0.053)对3年DFS、OS的影响差异无统计学意义.术后淋巴结转移阳性对3年的DFS的影响差异有统计学意义(95.2％与69.5％,x2=8.642,P=0.003).手术前低CEA水平对3年的OS的影响差异有统计学意义(90.9％与66.7％,x2=8.820,P =0.003).多因素Cox回归分析显示,术前CEA水平是影响OS的独立危险因素(P=0.035).结论 术前CEA水平是影响OS的独立危险因素.
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对加速康复外科应用于结直肠癌围手术期Meta分析的方法学质量再评价
目的 评价加速康复外科应用于结直肠癌围手术期系统评价/Meta分析的方法学质量及其对结局的影响.方法 系统检索PubMed等6个电子数据库中的Meta分析、系统评价或荟萃分析,检索时限均从建库至2016年7月.用OQAQ量表评价纳入研究的方法学质量;用Cochrane协作网的推荐工具和NOS量表分别评价RCT、CCT和观察性研究的方法学质量;用Review Manager 5.3软件整合Meta分析的RR值及其95％ CI.结果 共纳入14个Meta分析,其OQAQ平均得分3.8分[95％ CI(3.2,4.3)];3个研究可认为只有小缺陷,方法学质量评为Good,2个研究错用统计学模型.纳入的42个原始研究中,25个RCT质量为B级,1个CCT质量为C级,16个观察性研究的NOS(总分9分)平均得分6.75分[95％ CI(6.4,7.1)],10个研究得分≥7分,质量较高;6个得6分,质量中等.结论 目前针对结直肠癌围手术期患者应用加速康复外科理念的Meta分析的总体质量较差,证据水平较低,使用这些证据来指导临床决策时尚需谨慎.
