中华急诊医学杂志
Chinese Journal of Emergency Medicine 중화급진의학잡지
- 主管单位： 急诊医学
- 主办单位： 中国科学技术协会
- 影响因子： 1.55
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 11-4656/R
- 国内刊号： 马岳峰
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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“弥散指数”对急性呼吸窘迫综合征预后评估的研究
目的比较急性呼吸窘迫综合征患者机械通气治疗时“弥散指数”和氧合指数的变化在患者预后评估中的价值。方法回顾性分析2013年7月至2014年7月间北京协和医院 ICU 收治机械通气的 ARDS 患者共130例，排除拒绝有创通气支持而脱失的15例，记录呼吸机参数设置与对应的血气数值，用“弥散指数”与氧合指数判断28 d 预后的相关性。结果以28 d 的状态分为脱机组、脱机失败组和死亡组，各组中“弥散指数”和氧合指数随时间变化趋势图可见明显区别。生存曲线中 COX 回归分析得到“弥散指数”若持续＞405.08时脱机成功可能性高，“弥散指数”与脱机相关系数 P ＝0.009，具有统计学意义。结论“弥散指数”是比氧合指数更为有效且可信度高的 ARDS 预后评估指标。
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丙泊酚对神经调节辅助通气患者的影响研究
目的探讨丙泊酚不同镇静水平对神经调节辅助通气患者的影响。方法前瞻性研究，收集天津市第一中心医院重症监护病房（ICU）2012年6月至2015年6月神经调节辅助通气（neurally adjusted ventilator assist，NAVA）患者50例，随机（随机数字法）分为轻度镇静组和深度镇静组各25例，比较两组患者的呼吸力学指标：吸气峰压（PIP）、平均气道压（Pmean）、膈肌电位（EAdi）；气体交换指标：动脉血 pH 值、动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）；人机同步性指标：触发延迟时间（trigger delay）、吸呼气转换延迟时间（off cycle delay）；血流动力学指标：平均动脉压（MAP）、心率（HR）。数据统计采用 SPSS 17.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用成组 t 检验，以 P ＜0.05为差异有统计学意义。结果镇静后，轻度镇静组和深度镇静组患者的 PIP、Pmeam、和 EAdi 均降低（轻度镇静组与镇静前比较 t 值分别为2.519、2.363、2.980，深度镇静组与镇静前比较 t 值分别为3.158、－4.307、4.462，均 P ＜0.05）；深度镇静组患者的 PIP、Pmeam、EAdi 较轻度镇静组降低（t 值分别为2.018、－2.441、3.402，均 P ＜0.05）。轻度镇静组 MAP、HR、PaCO2较镇静前无显著改变（t 值分别为1.620、1.492、－0.267，均 P ＞0.05）；深度镇静组 MAP、HR 均较镇静前和轻度镇静组降低（深度镇静组与镇静前比较 t 值分别为2.805、2.944，深度镇静组与轻度镇静组比较 t 值分别为2.175、2.019，均 P ＜0.05）， PaCO2则较镇静前和轻度镇静组升高（t 值分别为－4.644、－0.315，均 P ＜0.05）。镇静前、后及两组间患者的 pH 值、PaO2、Trigger delay、Off cycle delay 均无明显改变（轻度镇静组与镇静前比较t 值分别为－1.470、1.250、－0.745、－0.555，深度镇静组与镇静前比较 t 值分别为－1.090、－0.333、－1.088、－0.717，轻度镇静组与深度镇静组比较 t 值分别为－0.612、－0.542、0.379、1.225，均 P ＞0.05）。结论对于 NAVA 通气患者，给予丙泊酚轻度镇静，能降低 EAdi 和气道压力，不影响气体交换、血流动力学和人机同步性。
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可溶性 CD14亚型对急性百草枯中毒患者的病情评估及预后的影响
目的探讨可溶性 CD14亚型（sCD14-st，又称 Presepsin）与急性百草枯中毒（acute paraquat poisoning，APP）患者病情严重程度与预后的关系。方法2013年1月至2016年1月入住河北医科大学附属哈励逊国际和平急救医学部的82例 APP 患者，其中根据百草枯中毒严重程度分为轻度中毒组20例、中度中毒组36例、重度中毒组26例；根据患者预后分为存活组28例和死亡组54例；同期健康体检者50例作为对照组。所有入选 APP 患者分别于治疗前、治疗后72 h、7 d抽静脉血10 mL，对照组于体检时抽取静脉血3 mL，用化学发光酶联免疫法测定血清中 Presepsin浓度；抽取静脉血检测 C 反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）及白细胞介素-10（IL-10）水平，同时观察治疗前、治疗后72 h、7 d 患者急性生理学和慢性健康状况（APACHE）Ⅱ评分，多组间比较采用重复测量的方差分析、两组间比较采用成组 t 检验比较检测指标的变化，采用χ2检验比较28 d 病死率情况，采用 Pearson 相关检验分析 APP 患者血Presepsin 水平与其生存率的相关性。结果与对照组比较，治疗前和治疗后72 h、7 d，不同程度中毒组患者 Prespsin、CRP、TNF-α、IL-6水平和 APACHEⅡ评分升高，IL-10水平降低，且中度中毒组与轻度中毒组、重度中毒组与轻度中毒组和中度中毒组比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。治疗前和治疗后72 h、7 d 死亡组较存活组血 Presepsin、CRP、TNF-α、IL-6水平和APACHEⅡ评分升高，IL-10水平降低（P ＜0.05）；不同程度中毒组患者病死率分别为25.00％、69.44％和92.31％，且中度中毒组与轻度中毒组、重度中毒组与轻度中毒组和中度中毒组比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。APP 患者入院时血清 Prespsin 水平和 APACHEⅡ评分的受试者工作特征曲线（ROC 曲线）下面积（AUC）分别为0.862、0.731，Prespsin 对 APP 患者28 d 病死率的预测能力优于 APACHEⅡ评分（P ＜0.05），APP 患者血 Presepsin 水平与其生存率呈负相关（r ＝－0.285，P ＝0.009）。结论血清 Prespsin 水平监测有助于 APP 患者病情严重程度的评估、指导治疗和判断预后。
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急性心肌梗死病例致急性肾损伤危险因素分析
目的调查急性心肌梗死（AMI）患者发生急性肾损伤（AKI）的危险因素。方法连续收集北京大学人民医院2013年10月至2014年5月符合 AMI 诊断标准病例，排除包括年龄＜18岁、住院时间＜2 d、临床资料不完备、住院期间发生感染中毒性休克等并发症及终末期肾脏病或已行透析患者，从基线资料、心肌梗死病情、实验室检查、药物以及器械辅助等治疗等方面收集资料，并进行回顾性研究，分为有 AKI 及无 AKI 两组，利用 SPSS 19软件进行组间差异比较，以 P＜0.05为差异具有统计学意义，从而获得 AKI 相关危险因素。结果共入选病例565例，发现 AKI的发病率为16.1％，其中 AKI 组患者病死率为19.8％，非 AKI 组病死率为0.4％（P ＜0.01）。单因素组间比较筛选出的危险因素包括：（1）基本病史年龄、高血压史、陈旧性心肌梗死、心力衰竭史、慢性肾脏病史、脑梗死史、周围血管病史；（2）心肌梗死病情心室纤颤、心率、Killip分级≥3级、左心室射血分数；（3）实验室资料血肌酐、eGFR、血红蛋白、尿素氮、肌钙蛋白I、B 型脑钠肽、C 反应蛋白、空腹血糖、白蛋白；（4）药物及器械辅助等治疗呋塞米大日剂量、未使用 ACEI ／ARB 类药物及他汀类药物、使用主动脉内球囊反搏、安置临时起搏器、实施冠状动脉介入治疗及冠状动脉旁路移植手术、进行机械通气治疗（P ＜0.05）。结论本研究通过对AMI 后 AKI 的危险因素进行分析，有助于识别高危患者，早期采取预防措施。
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右美托咪定镇静对机械通气脓毒症患者肠屏障功能的影响
脓毒症是各种感染、重度烧创伤、休克及外科大手术后的严重并发症之一，也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）的重要原因［1］。严重脓毒症病死率高达30％～70％［2］，且大多进展至 MODS 导致死亡。肠道是 MODS 的“发动机”，脓毒症发病早期即可出现肠黏膜屏障损伤；而早期给予肠道屏障功能的保护和干预措施，可延缓或者减少 MODS 的发生，并改善脓毒症预后［3-4］。右美托咪定是围术期常用的镇静药物，不仅具有良好的镇静效果，还有助于抑制脓毒症患者过度炎症反应，发挥脏器功能保护作用，可降低脓毒症患者的病死率［5-7］。本研究将探讨右美托咪定镇静是否对脓毒症患者肠黏膜屏障功能发挥保护作用，以期为临床应用提供参考。
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术前合并脓毒症的人类免疫缺陷病毒感染者急诊腹部手术治疗体会
近年来，HIV （human immunodeficiency virus）感染者发病率增多和有效抗病毒药物的使用，患者生存期明显延长［1-3］，HIV 感染者合并外科疾病需要外科手术治疗的需求增加，但为 HIV 感染者进行手术有极大的职业暴露及手术风险［4］，已经成为我国关注的社会问题。笔者先前的研究报道为术前未合并脓毒症的患者进行腹部手术有较高的术后脓毒症发生率［5-6］，但对术前合并脓毒症的 HIV 感染者显然有更大的手术风险，但这类患者往往需要急诊手术，目前国内外也鲜见文献报道，临床经验缺乏。为此，本文总结分析了10例在进行急诊腹部手术治疗的术前合并脓毒症的 HIV 感染者，现报道如下。
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体位对颅脑损伤患者颅内压、脑灌注压的影响
颅内压（ICP）增高是一个复杂的病理生理过程，是重型颅脑损伤的主要并发症。颅内高压如不能及早发现并解除，可引起脑代谢障碍、脑灌注压下降和脑疝形成等严重后果，难以控制的颅内高压病死率达到92％～100％［1-2］。目前脑室内放置 ICP 监测管是临床上常用的方法，被称为ICP 监测的“金标准”［3-4］。颅脑损伤后脑水肿早期，通过实时监测患者的颅内压（ICP）及脑灌注压（CPP）等重要指标，可保证脑组织有足够的血液供应，从而确保脑组织的氧供和糖分需要［5］。研究认为临床护理可影响这些指标的变化，其中患者的体位维持尤为重要［6］。本组选择了复旦大学附属华山医院神经外科急救中心2015年5月至12月期间收治的51例重型颅脑损伤行脑室内 ICP 监测的患者，分别观察其头轴位平卧、头偏位平卧、头轴位床头抬高30°、头偏位床头抬高30°对患者 ICP、CPP 的影响。现报道如下。
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动脉粥样硬化性颈内动脉闭塞自发性再通致急性脑梗死一例
各种原因引起的颅内段颈内动脉闭塞后自发性再通临床常见，然而，颅外段颈内动脉闭塞后自发性再通临床少见并且绝大多数病例为创伤性或自发性动脉夹层所致闭塞后再通，源于动脉粥样硬化性闭塞后自发性再通仅见零星个案报道，同时对于粥样硬化性颈内动脉闭塞自发性再通的发生率、发生机制、临床病程以及长期预后均不十分清楚，治疗方案也存在争议。本文报道1例颅外段动脉粥样硬化性颈内动脉闭塞确诊1个月后自发性再通致急性脑梗死的病例，结合相关文献，以期提高对该罕见临床现象的认识。
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急诊独立模式溶栓缩短急性缺血性脑卒中患者入院-溶栓时间探讨
急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％～80％［1］，具有高发病率、高病死率和高致残率的“三高”特点。45 h 内静脉 rt-PA 溶栓是证据充分的可以减少 AIS 病死率、致残率的治疗方法［2］，疗效与发病至 rt-PA 溶栓治疗时间成反比。国内外诊治指南要求从患者进入医院到溶栓剂进入到血管的时间（door to needle times，DNT）小于60 min［2-3］。在这60 min 内医院须完成诊断、鉴别诊断、判断是否适合溶栓，患者或家属的同意知情鉴名，收费取药，静脉注射一系列工作。牵涉到急诊、神经、放射、化验、收费、药房、护理多个工作岗位。由于时间窗窄、牵涉部门多，我国医院的溶栓率仅占适合溶栓患者的127％，DNT 时间长达116 min，DNT ＜60 min比例为7％［2］。因此如何缩短 DNT，提高溶栓治疗率来提高AIS 的治疗效果，是诊治 AIS 的迫切要求。
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不典型主动脉夹层并发多器官衰竭一例
临床上不典型主动脉夹层（AAD）的病例相对少，大部分病例通过内科药物治疗能够得到良好的治疗效果。而有破裂倾向或有典型夹层演变的病例相对更为罕见，且药物治疗或手术治疗病死率和并发症率高［1］。近期浙江大学医学院附属邵逸夫医院重症医学科成功救治一例不典型主动脉夹层合并多器官衰竭患者，主动脉全程 CT 增强未见明显的夹层征象，终手术确定为 Standford A （DebakeyⅡ）型夹层，现报道如下。
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早期呼吸训练降低肋骨骨折患者肺部并发症的应用研究
肋骨骨折是胸部外伤中常见的形式，外伤后肋骨骨折的发生率为7％～9％，病死率为10％～12％，保守治疗仍然是目前肋骨骨折患者接受的主要治疗方法［1-2］。由于保守治疗期间患者胸部疼痛较为明显，往往不敢用力呼吸，导致患者出现肺功能下降［3］。同时有研究表明，随着肋骨骨折数目增多，患者肺部并发症发生率及病死率亦会显著增加［4］。既往有文献报道，应用自制简易呼吸功能锻炼器对肋骨骨折患者进行肺功能锻炼，可显著降低肺不张等并发症的发生率［5］。本文旨在研究早期呼吸训练在临床中实际应用的可行性及对肋骨骨折患者继发肺部并发症的影响。
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不伴胆道梗阻的急性重症胰腺炎策略性清创治疗62例分析
急性坏死性胰腺炎因其病死率高、治疗难度大一直困扰着临床医生。2012年亚特兰大会议摒弃了过去综合生理、影像及脏器功能等评估手段的临床分类法，而突出强调了持续性脏器功能衰竭为标准的分类方法将急性胰腺炎的严重程度分为轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis， MAP）、中等程度的重症急性胰腺炎（moderate severe acute pancreatitis，MSAP）和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）［1-2］。目前较为一致的观点认为 MAP 主要以内科治疗为主，伴有胆道梗阻的 SAP 早期行胆道减压引流具有良好的疗效［3-4］。虽然手术创伤是对胰腺炎患者的“二次打击”，而相当一部分不伴胆道梗阻的 SAP 患者仍然需要清创手术，同时因为脏器功能多受损、手术时机选择困难、手术并发症多等原因其治疗非常困难。2006年新英格兰医学杂志又对 SAP 的手术处理原则进行了阐述，认为胰腺坏死伴感染是手术指针，但并非必须获得细菌学证据；发病早期手术因为胰腺坏死界限不清可导致65％的病死率；延迟手术（＞2周）可明显提高生存率和脏器功能的完整性［5］。但在临床实际中仍然存在如何通过保守方法减轻胰周感染及手术发生率、手术佳时机的选择以及综合治疗的规范等一系列问题。
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右美托咪定联合缺血预处理对大鼠肝缺血再灌注损伤的作用
目的探讨右美托咪定联合缺血预处理对大鼠肝缺血-再灌注损伤的作用及可能机制。方法60只健康雄性 SD 大鼠，体质量（251±18）g，按随机数字表法分为五组（n ＝12）：假手术组（S 组：不阻断入肝血流）、缺血-再灌注组（IR 组：缺血30 min，再灌注6 h）、右美托咪定预处理组（Dex 组：右美托咪定25μg／kg 于手术30 min 前腹腔注射）、缺血预处理组（IP 组：肝脏续缺血前给予10 min 缺血和10 min 再灌注的预处理）和右美托咪定联合缺血预处理组（Dex ＋IP组：右美托咪啶25μg／kg 于手术30 min 前腹腔注射，且肝脏持续缺血前给予10 min 缺血和10 min再灌注的预处理）。采用 Pringle 法分别建立大鼠肝脏缺血-再灌注模型，测定肝脏缺血30 min 再灌注6 h 后血清中 ALT、AST、LDH 的浓度。取左侧肝叶组织，通过 HE 染色观察其病理学改变， TUNEL 检测肝脏组织中细胞凋亡数量，免疫组化及 Westeren blot 测定肝脏组织血红素氧合酶-1的表达，分光光度法检测肝脏组织 H2 O2、GSH 表达。采用 SPSS 17.0统计软件，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用 q 检验，以 P ＜0.05为差异有统计学意义。结果与 S 组相比，其余各组血清中 ALT、AST、LDH 浓度明显增高（P ＝0.000）；与 IR 组相比，Dex 组、IP 组及 Dex ＋IP 组明显降低（P ＝0.000）；Dex ＋IP 组明显低于 Dex 组及 IP 组（P ＝0.000）；ALT 及 AST 浓度在Dex 组与 IP 组之间差异无统计学意义（P ＝0.550，0.771），LDH 浓度在 Dex 组明显低于 IP 组（P＝0.000）。肝组织病理学评分及细胞凋亡指数 S 组低，IR 组高，Dex 组及 IP 组明显低于 IR 组（P ＝0.000），Dex ＋IP 组明显低于 Dex 组及 IP 组（P ＝0.000），Dex 组与 IP 组之间差异无统计学意义（P ＝0.704，0.661）。肝组织中血红素氧合酶-1表达 S 组低，Dex ＋IP 组高，Dex 组及 IP 组低于 Dex ＋IP 组（P ＝0.000，0.002），IR 组低于 Dex 组及 IP 组（P ＝0.000），Dex 组及 IP 组之间差异无统计学意义（P ＝0.099）。与 S 组相比，IR 组、Dex 组、IP 组及 Dex ＋IP 组肝脏组织 H2 O2活性明显增高（P ＝0.000，0.000，0.000，0.001），GSH 活性明显降低（P ＝0.000）；与 IR 组相比，Dex 组及 IP 组 H2 O2活性明显降低，GSH 活性明显增高（P ＝0.000）；与 Dex 组及 IP 组相比， Dex ＋IP 组 H2 O2活性明显降低，GSH 活性明显增高（P ＝0.000）；Dex 组与 IP 组之间差异无统计学意义（P ＝0.480，0.667）。结论右美托咪定及缺血预处理对大鼠肝缺血-再灌注损伤均有保护作用，两者联合应用效果更好，其作用可能均与诱导 HO-1的表达有一定关系。
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硝酸异山梨酯改善猪心肺复苏后的心功能障碍
目的研究硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate，IM）对室颤型心脏骤停猪自主循环恢复（return of spontaneous circulation，ROSC）后的心功能障碍的影响。方法实验于首都医科大学附属北京朝阳医院实验中心进行。20头五指山小型猪随机（随机数字法）分成 IM组（n ＝10）和对照组（n ＝10），通过程控刺激方法制作室颤型心脏骤停模型，制模成功后8 min 后行 CPR。IM组在 ROSC 即刻给予 IM [2μg／（kg·min）]6 h；对照组则给予等量生理盐水。比较两组实验动物 ROSC 后24 h 内血流动力学及 ROSC 后72 h 心脏超声和心肌超微结构变化。结果IM组和对照组 ROSC 几率相同；IM组平均动脉压（mmHg，1 mmHg ＝0.133 kPa）在 ROSC 后6 h （88.5±5.6 vs.87.8±6.0，P ＝0.790）与24 h （89.3±3.8 vs.86.9±5.0，P ＝0.245）较对照组差异无统计学意义；IM组心输出量（L／min）在 ROSC 6 h （2.40±0.17 vs.1.60±0.14，P ＜0.01）及24 h （2.49±0.12 vs.2.09±0.16，P ＜0.01）较对照组显著升高；复苏后72 h IM组左心室收缩功能较对照组显著改善，射血分数显著高于对照组（0.67±0.08 vs.0.56±0.09，P ＝0.044）；ROSC 72 h IM组心肌超微结构损伤较对照组减轻。结论硝酸异山梨酯可以改善室颤引起的猪心搏骤停复苏后的心功能障碍。
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不同剂量右美托咪定对脓毒症大鼠早期免疫调节的影响
目的通过对盲肠结扎穿孔（CLP）后的大鼠输注不同剂量右美托咪定来评估其免疫调节作用。方法48只盲肠结扎穿孔（CLP）后的 Wistar 大鼠随机（随机数字法）分为四组：（1）盲肠结扎穿孔组（CLP 组）；（2）2.5μg／（kg·h）右美托咪定治疗组（DEX2.5组）；（3）5μg／（kg·h）右美托咪定治疗组（DEX5.0组）；（4）10μg／（kg·h）右美托咪定治疗组（DEX10.0组）。监测 CLP 术后1 h、3 h 及5 h 的 HLA-DR 及细胞因子：IL-4、IL-6、IL-10及 TNF-α变化，同时监测平均动脉压（MAP）、心率（HR），并计算24 h 病死率。结果右美托咪定治疗组（包括DEX2.5组，DEX5.0组，DEX10.0组），各组间在 HLA-DR 水平、炎性介质水平、平均动脉压（MAP）及心率（HR）均无明显变化。与 CLP 组比较，右美托咪定治疗组（包括 DEX2.5组， DEX5.0组，DEX10.0组）的 HLA-DR 水平降低（P ＝0.020），促炎介质 IL-6水平在 CLP 术后3 h时明显增加（P ＝0.011），随后5 h 时下降，HR 明显下降（P ＜0.01）的同时 MAP 无明显变化（P ＝0.124）。与 CLP 组比较，右美托咪定治疗组的病死率的显著减少，且与剂量成正相关；CLP组，DEX2.5组，DEX5.0组，DEX10.0组病死率分别为91.7％，66.7％，25.0％和18.0％。结论右美托咪定在 CLP 脓毒症大鼠中持续输注5 h 内即开始诱导免疫调节，输注同时使 HR 显著下降并维持 MAP 稳定。随着右美托咪定输注剂量的增加，CLP 脓毒症大鼠的生存率显著改善。
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心包积液为首发表现的急性主动脉综合征一例
患者，女，50岁，既往有高血压病史8年，口服硝苯地平控释片降压治疗，平时未监测血压，以“突发胸闷、意识丧失1 d”收入本院。患者入院前1天患者小便后突发胸闷、憋气，伴腰部酸痛，继而意识丧失，约3～4 min 后自行恢复意识，至当地医院就诊，HR 140次／min，血压测不出，TNI 19 ng／mL，WBC 15×109／L，胸部 CT 示中大量心包积液、右侧胸腔积液，未见主动脉夹层及肺栓塞征象（图1）。予多巴胺、多巴酚丁胺后血压可维持。次日转至本院急诊，入院后查体：BP 122／88 mmHg （1 mmHg ＝0133 kPa），HR 120次／min，律齐，未闻及瓣膜杂音，双侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动对称。辅助检查：ECG示窦性心动过速，无 ST-T 改变。UCG 示 LV 38 mm， EF57％，中量心包积液。实验室检查：WBC 1754×109／L，TNI 0816 ng／mL，D-二聚体1595μg／mL。根据患者的临床症状和检查结果，需鉴别诊断主动脉夹层、肺栓塞、急性冠脉综合征（ACS）、急性心肌心包炎等疾病。外院CT 检查结果已排除前两种疾病可能，而非 ST 段抬高心肌梗死较少出现心包积液，故 ACS 暂不支持，拟择期行冠脉造影检查进一步排除。患者补诉半月前有上呼吸道感染病史，白细胞、CRP 等炎症指标升高，不排除急性心肌心包炎可能，故给予抗感染、营养心肌、多巴胺升压、利尿等药物治疗。患者入院后胸闷症状有所缓解，将多巴胺逐渐减停。但入院第6天，患者突发剧烈胸痛、背痛，伴腰痛、大汗，查体：BP 108／85 mmHg，HR 99次／min，律齐，未及瓣膜杂音，双侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动对称。ECG 示Ⅱ、Ⅲ、AVF 导联 ST 段抬高01 mV。因考虑不排除主动脉夹层累及冠状动脉开口的可能，遂首先复查主动脉 CT，结果明确为Ⅰ型主动脉夹层（图2）。次日行升主动脉置换术＋全主动脉人工血管置换术＋支架象鼻术，术中显示，血性心包积液，升主动脉壁呈紫色并有渗血。术后患者病情平稳，好转出院。而此时再次仔细观察患者第一份胸部 CT 隐约可见升主动脉壁有新月形增厚（图1箭头所示），考虑为主动脉壁内血肿可能性大。
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灾害·院前急救
马里兰急诊医学必知（Maryland Emergency Medicine Pearls）
国际凶杀案--全球性负担Jon Mark Hirshon
考虑到在佛罗里达州奥兰多近的枪击案，我们该如何共同面对在全球范围内的凶杀案？2004年，凶杀是全球致死因素中排第22位，到2030年预计会升至第16位。2012年全球范围内有大约437000起凶杀案，全球平均凶杀率为62／10万。2012年凶杀案发生率高的地区为美洲（包括北美洲，中美洲和南美洲），为163／10万，低的是亚洲，为29／10万。每年死于凶杀的男性几乎是女性的四倍多。然而，绝大多数的女性死亡是由亲密伴侣或家庭成员的暴力造成的。 -
《中华急诊医学杂志》发表的系统评价／Meta 分析的质量评价
急诊医学是一门新兴的综合学科，自1986年急诊医学在我国正式成为一门独立学科以来，经过了30年的发展，中国急诊医学的临床科学研究水平不断提高［1］。系统评价／Meta 分析是循征医学获得高质量证据的重要来源之一。随着循征医学的普及，急诊医学领域的系统评价／Meta 分析文献数量日益增多。高质量的系统评价／Meta 分析能够为临床工作者提供可靠的信息，而低质量的系统评价／Meta 分析则会降低研究成果的价值，甚至会误导临床决策［2］。因此有必要对系统评价／Meta 分析的质量进行评价。《中华急诊医学杂志》作为我国急诊医学领域的代表性期刊，刊载的论文体现了我国急诊医学的特色和发展水平，已被急诊医学及相关学科的读者、作者和专家广泛认同，拥有较高的学术影响力。本研究利用 AMSTAR 和 PRISMA 两种量表对《中华急诊医学杂志》发表的所有系统评价／Meta 分析进行质量评价，以期明确本刊发表的系统评价／Meta 分析的质量及其影响因素，为今后研究者规范化发表急诊医学领域的系统评价／Meta 分析提供参考依据。
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院前公众自救互救系统的设想与构建--一键自救
随着我国老龄化时代的到来，老年心脑血管疾患者群日益增多，急性心脑血管事件呈逐年上升趋势［1］。同时，伴随经济高速发展，交通事故、工伤、中毒等意外伤害亦呈年轻化增长表现［2-3］。在院前，如何及时有效地处置急性心脑血管疾病、各种创伤及中毒等公共卫生突发事件，对我国当前的公共卫生急救系统提出了挑战。
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天津港“8·12”爆炸事故后某医院医疗需求激增分析
目的2015年天津港特大危化品火灾爆炸事故导致群体伤亡事件，本研究旨在分析某医院对此事件反应过程，以期证实通过优化医疗资源使用来降低危重患者病死率。方法本研究回顾性研究某医院的创伤急救中心在本次事件中接诊、再分诊伤员的过程，分析危重患者病死率、损伤情况、医疗需求激增数据以及复苏室、手术室及 ICU 伤员流向和特殊检查情况。结果天津港特大危化品火灾爆炸事故导致165人死亡、8人失联，797人因伤住院。天津某医院接诊298例伤员，医院响应过程中，经历2次医疗需求激增，爆炸后1 h 左右第1次医疗激增，1 h 接诊147例伤员；第2次医疗激增出现在事故后4 h 左右，接诊31例重症伤员，其中29例为天津急救中心转运的危重患者，经再分诊，确定11例危重患者，过度分诊率为62.07％。共有17例伤员进行手术，17例伤员进入 ICU。结论院前急救不完善可导致两次医疗需求激增，首次伤员多，伤情轻；再次伤员少，伤情重。通过有效再分诊优化使用医疗资源和损伤控制原则，减低资源使用，提高医疗需求激增应对能力，应对两次医疗需求激增。
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天津滨海8·12特大爆炸事故伤员救治分析
天津瑞海公司8·12特大爆炸事故，系危险品仓库爆炸，硝酸铵属于危险性极高的物质，是这起事故造成重大人员伤亡的元凶，爆炸威力大，伤情严重。天津市泰达医院作为离事故近的医院，大量伤员涌入，医院院长第一时间到达医院组织抢救，医院及时启动应急预案，国家卫计委医疗专家组及天津市卫计委医疗专家组第一时间进驻泰达医院，指导治疗，并与泰达医院专家组实施联合诊治，共同研讨治疗方案，达到了科学、有效的治疗效果。本文就本次救治本院伤员特点进行分析。
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基于 First Time 自救互救互联网系统在院前急救中的应用
院前急救也称院外急救，是指在家庭、工厂、街道以及交通事故出事点对患者实施的初步救护。王一镗教授认为：“为提高急救质量做再多的准备，都是值得投入和探索的，因为生命远高于一切”。但是，院前急救却是我国当前医疗救护中较为薄弱的环节［1］。不论在发展中国家还是发达国家，心搏骤停都是直接威胁人类生命安危的急症，全球每年因心血管疾病死亡人数至少135亿，其中，70％～80％心搏呼吸骤停发生在家庭、街道和公共场所中，幸存者只有2％～11％［2］，而心肺复苏（CPR）是对心搏呼吸骤停患者人工建立和恢复心搏、呼吸功能。因此，如何在互联网医疗的大背景下快速、高效地整合急救资源，使得CPR 等自救互救技能在院前急救中发挥大的作用，本文就自主研发的“First Time 自救互救互联网”系统做一介绍。
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急性胸痛患者使用院前急救医疗服务的影响因素探讨
目的分析急性胸痛患者的基本特征，探讨其选择使用院前急救医疗服务（EMS）的影响因素。方法连续收集2014年10月至2015年4月所有因急性胸痛就诊山东大学齐鲁医院急诊科的747例有效患者。记录急性胸痛患者的人口学特征、就诊方式、胸痛特点、既往史。采用Logistic 多因素回归分析比较急性胸痛患者的年龄、性别、文化程度、医保类型、胸痛症状是否典型、有无放射痛及既往病史是否与使用 EMS 有关。结果747例急性胸痛患者中男性414例，占55.4％，年龄（57.2±15.8）岁，女性333例，占44.6％，年龄（61.7±14.9）岁，使用 EMS 共171例，占22.9％；未使用 EMS 576例，占77.1％。年龄大于75岁胸痛患者134例，较其他年龄段胸痛患者更倾向于使用 EMS （P ＜0.01），65～75岁年龄组胸痛患者152例，使用 EMS 比例低；男性比女性更倾向于使用 EMS （P ＜0.05）；典型胸痛患者483例，使用 EMS 比例较胸痛不典型患者高（P ＜0.05）；既往有高血压病史胸痛患者356例，脑梗死病史胸痛患者54例，使用 EMS的比例较高（均 P ＜0.01）。多因素 Logistic 回归分析显示：男性、年龄大于75岁、既往脑梗死病史是急性胸痛患者 EMS 使用的独立影响因素（P ＜0.05）。结论本研究胸痛患者中使用 EMS 的比例低于1／3。男性、年龄大于75岁、脑梗死病史的急性胸痛患者更倾向于使用 EMS。对于未使用EMS 的急性胸痛患者应加强宣教，以促进患者求医行为的增强，改善预后。
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院前急救，灾难第一救援
根据世界卫生组织灾害流行病学研究中心（WHO ／CRED）研究，20世纪全球有约350万人死于自然灾害，约2亿人死于人为造成的灾难（如战争、恐怖主义、种族屠杀等）［1-2］。1995年以来世界范围的灾难发生频率增加了一倍，这说明灾难发生的频率、程度以及风险都在上升，报告指出该数据上升的原因与当今监控及通信技术的改进、报告机制的完善有关。灾难响应并不是某一个机构或组织的责任，而是要靠众多机构、部门和个人的共同努力、彼此合作才能实现，其中院前急救是必不可少且非常关键的一环。
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大数据时代我国灾害与院前急救的精准医学
近5年，我国各类自然灾害明显高发，年均造成全国31亿人次受灾，1500余人死亡或失踪，900多万人次紧急转移安置，直接经济损失3800多亿元［1］。
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微循环：从心源性休克的旁观者到靶点
心源性休克是指充分纠正前负荷不足等情况下，因心输出量明显减少而致组织器官灌注不足的临床综合征。临床特点主要表现为顽固的低血压状态及组织灌注明显减低。心源性休克的主要病因是急性心肌梗死，约占心源性休克病因的80％。其他病因包括：心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病、主动脉夹层及心脏肿瘤等［1］。早期心源性休克主要针对病因治疗，后来休克和脏器功能衰竭的关系逐渐被认识，循环功能支持成为休克治疗的核心问题，器官功能的保护也得以被重视。近年来，尽管经血管活性药物和正性肌力药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗以及心室辅助装置等新技术应用改善大循环血流动力学，心源性休克的病死率仍高达40％～50％［2］，因此，微循环在心源性休克治疗中的作用日渐引起重视。
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急性缺血性卒中血管内机械再通的研究现状与展望
急性缺血性卒中如今已成为我国人口死亡的常见原因，静脉溶栓对大血管闭塞尤其是颈内动脉闭塞的患者再通率低，治疗效果有限。血管内机械再通作为一种新的治疗手段，现已成为急性缺血性卒中的重要治疗方法和研究热点。本文就近年来国际上大型的多中心血管内机械再通试验进行综述。
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目标性体温管理在脓毒症患者临床应用价值的研究进展
脓毒症是 ICU 患者的常见症之一，可以导致较高的病死率。一些动物实验及临床研究显示目标性体温管理对脓毒症各脏器功能具有保护作用，但是在脓毒症中体温管理的佳时机、持续时间、干预措施、目标温度等仍存在较大争议，脓毒症患者能否从体温管理的临床上获益仍值得进一步研究，本文就近期脓毒症体温管理的研究进展作一综述。
| 年 | 期数 |
| 2019 | 01 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 09 11 12 |
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| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2004 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2003 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2002 | 01 02 03 04 05 06 |
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| 2000 | 01 02 03 04 05 06 |
| 1999 | 01 02 03 04 05 06 |
| 1998 | 01 02 03 04 05 06 |
| 1997 | 01 02 03 04 05 06 |
| 1996 | 01 02 03 04 |
| 1995 | 01 03 |
| 1994 | 01 02 03 04 |
| 1993 | 03 |
| 1992 | 02 |
