中华急诊医学杂志
Chinese Journal of Emergency Medicine 중화급진의학잡지
- 主管单位： 急诊医学
- 主办单位： 中国科学技术协会
- 影响因子： 1.55
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 11-4656/R
- 国内刊号： 马岳峰
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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晕厥患者发生晕厥后30d内死亡的危险因素探讨
目的 探讨晕厥患者发生晕厥后30d内死亡的危险因素.方法 回顾性分析2010年 6月至2016年6月空军总医院以晕厥为主诉或病程中伴发晕厥共516例的临床资料,多因素分析性别构成、年龄、既往是否有高血压史、糖尿病史、高脂血症史、吸烟史、饮酒史及是否心源性晕厥、神经反射性晕厥、体位性低血压及直立不耐受性晕厥、不明原因性晕厥、其他特殊疾病引起的晕厥等因素是否是晕厥患者发生晕厥后30d内死亡的危险因素.加入派生变量(以上因素两两交互后产生的新因素)后多因素分析晕厥患者发生晕厥后30 d内死亡的危险因素.结果 入选病例中男性321例(62.2％),女性195例(37.8％);年龄(62.23 ± 19.69)岁.未加入派生变量多重logistic回归分析结果:年龄[优势比(OR) =1.037, 95％可信区间(95％CI) :1.008～1.058, P=0.0088,P＜0.05]及心源性晕厥[优势比(OR) =19.704,95％可信区间(95％CI) :5.894～65.875, P＜0.01]是晕厥患者晕厥发生后30d内死亡的独立的危险因素.加入派生变量多重logistic回归分析结果:心源性晕厥[优势比(OR) =11.487,95％可信区间(95％CI) :4.938～26.721, P＜0.01]、年龄与年龄交互派生变量[优势比(OR) =1.000, 95％可信区间(95％CI) :1.000～1.000, P=0.0008,P＜0.01]、年龄与心源性晕厥交互派生变量[优势比(OR) =1.033,95％可信区间 (95％C/):1.022～1.044,P＜0.01]是晕厥患者晕厥发生后30 d内死亡的独立的危险因素.结论 年龄、心源性晕厥是晕厥患者晕厥发生后30 d内死亡的独立危险因素;年龄与年龄、年龄与心源性晕厥交互作用产生的派生因素及心源性晕厥是晕厥患者晕厥发生后30d内死亡的独立危险因素.
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两种手术方式治疗Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴休克的疗效比较
目的 探讨单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴失血性休克患者的治疗方案.方法 选取中国科技大学附属第一医院2012年1月至2016年6月本院收治的58例单纯创伤性脾破裂合并失血性休克患者为研究对象,其中车祸伤31例、高处坠落伤13例、摔倒致伤8例、殴击伤2例、其他4例,均为闭合性腹部损伤.根据不同手术方式随机分成传统手术组及选择性脾动脉栓塞术 (PASE)组,对比分析两组患者手术及术后相关指标,评估两种治疗方式的疗效.结果 术前临床资料年龄、性别、脾破裂程度、收缩压、心率、血红蛋白浓度相比较差异无统计学意义(P＞0.05); PASE组手术时间(T1)、收缩压恢复时间(T2)、异体血输入量(V2)明显低于传统手术组(P＜0.05),而自体血回输量(V1)两组之间比较差异无统计学意义(P＞0.05).PASE组术后患者出现并发症发热、切口感染、肠梗阻以及ICU过渡治疗、肠道功能恢复时间、住院时间低于传统手术组,差异均具有统计学意义(P＜0.05).出现左上腹疼痛症状患者例数大于传统手术组,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 选择性脾动脉栓塞术可迅速稳定血流动力学,手术时间短,是创伤性脾破裂伴休克抢救首选方案,且具有并发症少、恢复快,住院时间短等特征,并可减少异体血使用,值得在临床推广.
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PDCA循环缩短脑出血患者急诊绿色通道滞留时间的应用价值
脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病,发病急骤、病情凶险是其基本特点.有研究表明脑出血早期血肿扩大率约为30％,且血肿每扩大lmL,其致残率和病死率会增加将近5％,因而快速有效的急救,对控制病情具有重要的意义.急诊绿色通道是医院为急危重症患者提供的快捷高效的服务系统,保证患者能够在抢救的黄金时间得到救治,从而提高突发性脑出血患者的生存率和急诊抢救成功率.中南大学湘雅医学院附属海口医院将PDCA循环应用于急性脑出血患者绿色通道滞留时间管理中,取得较好效果,现报道如下.
关键词： -
急性心肌梗死后混合性心脏康复模式的应用及六分钟步行实验的评价
目的 我国冠心病PCI术后康复仍处于起步阶段,心脏康复参与率十分低下.混合性家庭康复模式或能成为解决以上问题方法之一.本研究探讨混合性康复模式的有效性、可行性及探讨6 min步行实验(6MWT)在混合性康复模式中的应用.方法 38例入选患者分为标准康复组(20例)和混合性康复组(18例).比较两组康复前后体质量指数(BMI)、甲状腺功能、血脂、心脏超声等相关指标及院内7 d、院外8周康复后心肺运动实验、6 min步行距离(6MWD)等相关参数.结果 标准康复组和混合康复组康复后BMI较康复前明显降低[标准康复组:(25.99±3.36) kg/m2 vs.(23.04 ± 3.72) kg/m2,P＜0.05;混合康复组:(24.84 ± 2.70) kg/m2 vs. (22.88± 2.56) kg/ m2,P＜0.05].两组低密度脂蛋白(LDL)康复后较康复前降低,差异有统计学意义[标准康复组:(3.40 ± 1.38) mg/dl vs. (2.04 ± 0.73) mg/dl, P＜0.01];混合康复组:(3.40 ± 1.01) mg/dl vs. (2.11 ± 0.37) mg/dl, P＜0.01].两组组内比较院外康复8周后心肺运动实验无氧阈值(AT),大摄氧量(VO2max),代谢当量(MET)和6MWD较康复7 d后增加,差异有统计学意义[标准康复组:(12.37 ± 1.53) mL/ (kg. min) vs. (14.77 ± 1.57) mL/(kg. min), (17.87 ± 1.66) mL/(kg. min) vs. (20.73 ± 2.14)mL/(kg. min), (5.02 ± 0.36) vs.(6.09 ± 0.53),(500 ± 53.36) m vs. (582.5 ± 57.6) m, P＜0.01;混合康复组:(12.56 ± 1.11) mL/(kg min) vs. (14.30 ± 1.23)mL/(kg min), (17.28 ± 1.38) mL/(kg min) vs. (20.02 ± 1.37) mL/(kg.min), (5.07 ± 0.47) vs.(5.94 ± 0.46),(511.4 ± 50.96) m vs. (590.3 ± 56.1) m, P＜0.01]. 两组间院内康复 7 d 后及院外8周后各参数比较均差异无统计学意义(P＞0.05).结论 院外康复8周后,混合性康复组和标准康复组患者的心肺运动实验及6min步行实验结果均较前改善明显,两组间差异无统计学意义.混合性康复模式能够达到院内标准康复相当的效果,极大地增加了心脏康复的患者参与数量和提高了心脏康复的依从性.6MWT经济易行,对混合性康复的康复效果有着较好的评价.混合性康复模式和6MWT为急性心肌梗死患者的心脏康复在我国更好地开展和普及提供了更多的可能.
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MiR-132-3p介导FOXO1对内皮祖细胞增殖的调控作用
目的 探讨miR-132-3p对内皮祖细胞增殖的影响及调控机制,为深静脉血栓的治疗提供新的理论依据.方法 随机(随机数字法)挑选血栓患者22例,健康志愿者27例,采集静脉血,分离血浆和内皮祖细胞,实时定量PCR检测miR-132-3p在血浆及内皮祖细胞中的表达;实时定量 PCR检测常氧和低氧条件下内皮祖细胞中miR-132-3p的表达;用电转法将miR-132-3p的模拟物(实验组)与特异性siRNA (对照组)分别转染入内皮祖细胞,MMT和CCK-8法检测miR-132-3p对内皮祖细胞增殖的影响;利用萤光素酶实验和免疫印迹实验分析miR-132-3p对内皮细胞中FOXO1表达的影响.结果 血栓患者血浆中miR-132-3p平均水平为健康志愿者的(0.45 ±0.05)倍(P＜0.05);低氧条件下内皮祖细胞中miR-132-3p表达水平为常氧状态下的(0.23 ± 0.13 )倍(P＜0.05);实验组中miR-132-3p的表达水平是对照组的(15.72 ± 2.06)倍,MMT法检测结果显示在低氧条件下,实验组细胞增殖是对照组的(7.79±1.37)倍(P＜0.01 ),CCK-8法检测结果表明实验组的细胞增殖是对照组的(6.46 ± 0.38)倍(P＜0.01);软件分析显示FOXO1为miR-132-3p的直接靶标,在低氧条件下miR-132-3p模拟物mimic转染的内皮祖细胞中荧光素酶活性是siRNA处理组的0.47倍,免疫印迹结果显示在低氧条件下miR-132-3p模拟物mimic转染的内皮祖细胞中FOXO1蛋白表达水平是siRNA处理组的0.18倍.结论 与健康志愿者相比,血栓患者miR-132-3p表达明显降低,结果促进了FOXO1的表达,抑制了内皮祖细胞的增殖,这可能与静脉血栓的形成密切相关.
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益生元、益生菌联合早期肠内营养对胰腺损伤胃肠功能恢复的影响
目的 研究益生元、益生菌联合早期肠内营养对胰腺损伤患者术后胃肠道功能恢复、营养状态改善和预后的影响.方法 回顾性分析2012年1月至2017年12月郑州大学第一附属医院收治的胰腺损伤患者的资料,患者分成3组:A组:对照组,给与手术和一般性治疗;B组:在 A组治疗基础上给与益生元和益生菌;C组:在B组基础上给与早期肠内营养.比较三组胃肠道恢复情况、血生化指标、病死率、腹痛消失时间、术后总住院时间、住院费用、并发症发生率等的差异.结果 C组患者腹痛消失时间、住院时间、住院费用均显著低于其他组(P＜0.05),差异有统计学意义.与A组和B组相比,C组患者术后1周胃肠功能障碍评分显著降低(P＜0.05),差异有统计学意义.C组患者术后1周、2周血清淀粉酶、脂肪酶及CRP水平明显低于其他组(P＜0.05 ),差异有统计学意义.血浆白蛋白水平明显高于其他组(P＜0.05),差异有统计学意义.结论 益生元、益生菌联合早期肠内营养对胰腺损伤肠道功能恢复有一定优势,值得临床推广.
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PICCO在重症肺炎ARDS合并感染性休克患者治疗中的应用研究
目的 探讨脉搏指示连续心排出量监测技术(PICCO)对重症肺炎急性呼吸窘迫综合征(ARDS)合并感染性休克患者液体复苏中的临床指导价值.方法 39例患者分为PICCO组与对照组.记录两组患者入院时一般资料及基础相关生理指标、入院后6h、24h乳酸(Lac)水平、氧合指数(PaO2/FiO2)、平均动脉压(MAP)、补液量、血管活性物质的使用、APACHE Ⅱ评分,PICCO组入院时及24h EVLWI、PVPI、CI、SVRI、GEDVI,记录两组患者机械通气时间、人住RICU时间及30d病死率.采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析.结果 ①两组患者年龄、性别和APACHE Ⅱ评分等基础情况差异无统计学意义.②与对照组相比,无论在入院后6 h还是在24 h,PICCO监测指导治疗显著降低了患者的血清Lac浓度(P均<0.05) ,促进 MAP的升高(P均<0.05),并减少补液的总量(P均<0.05).同时,提高患者24 h的Pa02/FiO2 P=0.001),重要的是,PICCO检测指导治疗显著减少机械通气时间[(8.83 ± 3.57)d vs. (13.54 ±4.06)d, P＜0.01],缩短人住 RICU 时间[(10.12 ± 4.46)d vs. (14.10 ± 5.65)d,P=0.020]以及降低患者 30 d 病死率( 15.79％ vs. 50％, P=0.041).③PICCO组患者24h后 EVLWI 和 PVPI较入院时降低[(12.27 ± 4.42) vs. (16.11 ±5.99) mL/kg,P=0.028; (3.66± 1.71) mL/m2 vs. (6.88 ± 2.93) mL/m2,P＜0.01], SVRI 和 GEDVI 较入院时升高[(1212.70 ± 304.10)kPa · s/ ( min · m2) vs. (958.50 ± 192.40)kPa · s/ (min · M2), P=0.004;(676.57 ± 77.86) mL/ (min · M2) vs. (616.33 ± 57.49) mL/ (min · M2),P=0.010] , 差异均具有统计学意义.结论 PICCO导向性治疗较传统EGDT液体复苏能更快改善重症肺炎ARDS合并感染性休克患者的相关生理指标,更精准的指导液体复苏,缩短机械通气及人住ICU时间,并改善患者30d病死率.因此,PICCO导向性液体复苏具有重要的临床价值,特别在这类患者中值得推广应用.
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胎心监护示正弦波孕妇经阴道分娩二例
电子胎心监护(electronic fetal monitoring, EFM)作为一种评估胎儿宫内状态的手段.对EFM图形的完整的描述应包括基线、基线变异、加速、减速及宫缩等5个方面,另外,由于正弦波形有着非常特殊的临床意义,往往预示胎儿已存在严重缺氧,常见于胎儿重度贫血、胎母输血的病例,需要特别引起重视.正弦波形:明显可见的、平滑的、类似正弦波的图形,长变异3～5周期/min,持续 ≥ 20 min.当NST严重异常,出现正弦波形时,胎儿宫内缺氧状态已非常明确,不需要进行CST,以免加重胎儿缺氧状态,并延误抢救胎儿的时机,临床主要以急诊剖宫产手术终止妊娠.现将浙江大学医学院附属妇产科医院 2017年4月至2017年7月收治的2例电子胎心监护发现 FHR表现为正弦波形的孕妇经阴道分娩做回顾性分析,报道如下.
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运用品管圈和丰田生产方式提高急性脑梗死患者静脉溶栓品质的研究
急性脑梗死具有高致死率,高致残率的特点.在时间窗内给予重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)静脉溶栓治疗被认为是改善卒中患者结局有效的治疗措施.而rt-PA的疗效具有时间依赖性,溶栓时间越短,获益越大.本研究旨在运用品管圈(quality control circle, QCC )和丰田生产方式 (toyota production system,TPS)分析 DNT时间过长的相关因素,改进急性脑梗死静脉溶栓流程,缩短患者入院至溶栓时间(door-to-needle time.DNT),增加 DNT≤60 min 的比例,提高发病4.5 h内的静脉溶栓率.
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TLR3/NF-κB信号通路在百草枯致急性肺损伤的研究
目的 观察Toll样受体3 ( Toll-like receptor-3,TLR3 )、TLR诱导核转录因子(nuclear factor-κappaB, NF-κ B)及下游炎性因子肿瘤坏死因子α (TNF-α )、白细胞介素-1 β (IL-1β )、白细胞介素-6 (IL-6)的改变,从TLR3/NF-κB信号通路探讨百草枯(paraquat, PQ )致急性肺损伤的发病机制.方法 利用PQ暴露构建小鼠的急性肺损伤模型和拟Ⅱ型肺泡上皮细胞(A549)的急性损伤模型;观察小鼠肺组织病理改变,进行支气管肺泡灌洗液(BALF)细胞计数及细胞分类,酶联免疫吸附试验法(ELISA)检测炎性因子,阐述PQ对小鼠肺组织的损伤作用;利用CCK8检测细胞存活率,观察PQ致A549细胞损伤;并通过Real-time PCR和Western-blotting观察小鼠肺组织和A549细胞的TLR3、Phospho-NF-κ Bp65及下游炎性因子 TNF-α、IL-1 β、IL-6的mRNA和蛋白水平表达变化.结果 与对照组小鼠相比,PQ组存在小鼠呼吸困难,活动能力下降,进食减少,体质量下降等症状.与对照组比较,PQ组BALF细胞总数明显升高[NS:(0.018 8±0.102 1) × 105 vs. PQ: ( 0.237 4 ± 0.121 7 ) × 105,t=9.804, P＜0.01], 伴有巨噬细胞[NS: ( 0.162 8 ± 0.086 53 ) × 105 vs. PQ:( 1.063 3 ±0.343 3 ) × 105,t=8.043,P＜0.01],淋巴细胞[NS: (0.006 6 ± 0.005 2 ) × 105 vs. PQ:(0.171 2 ± 0.099 1 ) × 105,t=5.243,P＜0.01]和中性粒细胞[NS: ( 0.000 04 ± 0.000 1 ) × 105 vs. PQ: (0.901 9 ±0.652 5 ) × 105,t=4.370, P＜0.01]显著升高.PQ组小鼠肺组织充血水肿明显,病理HE染色见炎性细胞浸润和肺间质充血.ELISA结果表明,与对照组相比,PQ组支气管肺泡灌洗液的TNF-α、IL-1 β、IL-6表达均明显上升[TNF-α : t=3.030,P＜0.05, NS: (2.782 1± 3.521 5 ) vS. PQ: ( 7.512 6 ± 3.459 8 ) pg/mL;IL-1 β : t=5.391, P＜0.01, NS: (22.687 5±14.229 3 ) vs. PQ: ( 163.100 4 ± 81.118 3 ) pg/mL ; IL-6: t=4.841,P＜0.01,NS: ( 1.653 3±0.442 7 ) vs. PQ: ( 648.565 6±422.606 1 ) pg/mL].细胞实验中, CCK8结果示在剂量200～400 μmol/L PQ处理24 h后,A549细胞存活率与对照组相比较分别下降了25.3％和36.4％ (均P＜0.05 ).Real-time PCR结果提示,PQ组小鼠肺组织和A549细胞TLR3、TNF-α、 IL-1β、IL-6在mRNA水平表达均高于对照组(均P＜0.05).Western-blotting结果发现PQ组的小鼠肺组织和A549细胞的TLR3、Phospho-NF-κ Bp65蛋白水平表达明显高于对照组(均P＜0.05 ).结论 PQ可能通过TLR3/NF-κ B信号通路上调炎性因子TNF-α、IL-1 β、IL-6的表达而诱导加重急性肺损伤.
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核转录因子-KB参与光气吸入性肺损伤NLRP3炎性小体的表达
目的 通过四氢化吡咯二硫代氨基甲酸脂(PDTC)阻断核转录因子-κB (NF-κB)信号传导通路,探讨NF-κB信号通路对光气吸入性急性肺损伤(ALI)大鼠NOD样受体热蛋白结构域相关蛋白3 (NLRP3)的表达和细胞焦亡的影响.方法 采用大鼠光气吸人性肺损伤动物模型.将30只大鼠随机(随机数字法)分为三组,空气对照组(吸人与光气染毒组同等流量的空气) 10只,光气染毒组(吸入8.33 mg/L纯度为100％的光气5 min) 10只,PDTC干预组(吸入8.33 mg/L纯度为100％的光气5 min,腹腔注射NF-κ B抑制剂PDTC 100 mg/kg) 10只.染毒6 h后收集血清,支气管肺泡灌洗液(BALF)和肺组织.测定中性粒细胞细胞数、蛋白含量和肺湿/干质量比(W/D).制作肺脏石蜡切片,HE染色观察形态学改变,免疫组织化学检测肺组织中NLRP3蛋白表达水平.RT-PCR方法对肺脏组织中NF-κBp65、NLRP3、凋亡相关斑点样蛋白(ASC)和天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶1 (caspase-1) mRNA的水平进行半定量研究.蛋白质免疫印迹试验(Western blot)技术检测肺脏组织中NF-κ B p65、NLRP3、ASC和caspase-1的蛋白含量.采用双抗体夹心酶标免疫分析法(ELISA法)测定各组血清和BALF中IL-1 β、IL-18和IL-33水平.采用原位末端转移酶标记技术(TUNEL)法检测肺脏组织的细胞焦亡情况.结果 成功复制光气吸人性肺损伤模型.染毒6h后HE染色形态学观察发现:光气染毒组肺组织中大量炎性细胞浸润,免疫组织化学染色结果显示:光气染毒组肺组织中可见较多NLRP3阳性细胞.与空气对照组相比,光气染毒组肺脏组织中NF-κ B p65、NLRP3和caspase-1 mRNA和蛋白表达量明显升高(P＜0.05);与光气染毒组比较,PDTC干预组NF-κ B p65、NLRP3和caspase-1 mRNA和蛋白表达量明显降低,差异有统计学意义(P＜0.05).与空气对照组相比,光气染毒组血清和BALF中IL-1 β、IL-18和 IL-33蛋白含量明显升高(P＜0.05);与光气染毒组比较,PDTC干预组血清和BALF中IL-1β、 IL-18和IL-33蛋白含量明显下降,差异有统计学意义(P＜0.05).TUNEL结果提示光气染毒组肺脏组织细胞焦亡明显增多,经PDTC干预后肺脏组织细胞焦亡明显降低.结论 NF-κB信号通路促进大鼠光气吸人性ALI中NLRP3炎性小体的表达和细胞焦亡的发生,通过阻断NF-κ B信号通路可下调肺脏NLRP3炎性小体的表达,抑制细胞焦亡进而减轻急性肺损伤.
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醋酸钠林格液对休克大鼠肺炎性介质及其信号通路的影响
目的 探讨醋酸钠林格液复苏失血性休克大鼠对肺炎性介质及其JNK (c-Jun N-terminal kinase)信号通路的影响.方法 取32只SD大鼠,随机(随机数字法)分成4组:休克不复苏组(CR, n=8),生理盐水组(NR,n=8 ),乳酸钠林格液组(LR, n=8 )和醋酸钠林格液组(AR,n=8 ). CR组、NR组、LR组及AR组制备成休克模型(平均动脉压维持405 mmHg), NR组、LR组及AR组于休克后60 min应用不同液体进行30 min液体复苏,复苏后观察4h, CR组不予复苏.NR组、LR组及AR组复苏后4h取大鼠肺组织;CR组休克观察4h (若动物死亡则动物死亡即刻)后取大鼠肺组织.利用实时定量PCR检测肺组织的TNF-αmRNA、 IL-4 mRNA、IL-10 mRNA含量,应用Western Blot法检测肺组织JNK磷酸化和MKP-1乙酰化水平.多组间比较采用单因素方差分析(one-way ANOVA),两两间比较采用LSD-t检验.结果 在大鼠肺组织中IL-4 mRNA表达AR组比CR组、NR组、LR组增加(CR组:0.42 ± 0.34;NR组:2.60 ± 0.66;LR组:6.24 ±2.95 ; AR组:11.08±4.24 ;P＜0.05 );在大鼠肺组织 IL-10 mRNA表达 AR组比 CR组、NR组、LR组明显增加(CR组:0.25 ± 0.25 ; NR组:2.79 ± 1.62 ; LR组:3.51 ± 1.66 ; AR 组 : 9.35±2.86 ;P＜0.01 );大鼠肺组织中TNF-αmRNA表达AR组比CR组、NR组、LR组明显降低 (CR 组 : 4.98 ± 1.26 ; NR组:2.50±0.76 ; LR组:3.87±3.00 ; AR 组 : 0.19±0.09 ;P＜0.01 ).在大鼠肺组织中JNK磷酸化水平,AR组明显低于CR组、NR组、LR组(CR组:0.52 ± 0.12;NR组: 0.42±0.08 ; LR组 : 0.30±0.08 ; AR组:0.17±0.06 ; P＜0.01 ).AR组大鼠肺组织中 MKP-1乙酰化水平比 CR组、NR组、LR组明显升高(CR 组 :0.14 ± 0.07;NR组:0.30 ± 0.07;LR组:0.37 ± 0.02; AR组:0.48±0.06 ; P＜0.01 ).相比生理盐水和乳酸钠林格液,应用醋酸钠林格液复苏失血性休克大鼠能促进MKP-1乙酰化,抑制JNK磷酸化,明显抑制肺组织的TNF-α的释放,促进抑炎因子 IL-10和IL-4的释放.结论 醋酸钠林格液复苏失血性休克大鼠可能是通过增强MKP-1的乙酰化水平抑制JNK信号通路来影响失血性休克大鼠肺炎性介质的变化,在一定程度上减轻肺组织炎症反应.
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脓毒症休克组织灌注监测指标的研究进展
脓毒症休克是脓毒症时炎性因子直接或间接损害血管内皮细胞,引起血管通透性明显增加,大量液体渗透到血管外,致有效循环容量明显减少,导致组织器官灌注不足而出现多器官功能衰竭,其病死率接近50％,脓毒症休克已经成为威胁生命的重要疾患.恰当的液体复苏是改善预后的关键,而及时准确的评价组织灌注是判断何时进行液体复苏、何时终止及判断预后的重要依据.未发现或未治疗的组织缺氧是导致多器官功能衰竭或死亡的主要原因,因此早期识别和纠正组织灌注不足尤为重要,特别是那些生理储备减少的患者.故如何准确评价组织灌注极其重要,本文就脓毒症休克组织灌注监测指标的研究进展做一综述.
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喹诺酮类药物能否用于儿童重症感染性疾病?
近年来,儿科耐药形势日趋严峻.多项儿童患者细菌耐药性监测显示,G-菌对所测抗菌药物耐药率总体呈上升趋势,对碳青霉烯类药物的耐药率不断增加.常用抗菌药物经常不能满足抗感染治疗需要,部分病原体感染(尤其是耐碳青霉烯类的G-杆菌如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌等)仅对喹诺酮类药物敏感,但此类药物说明书中儿童禁用.当面对严重感染患儿,医生处于无药可选的境地时,用还是不用喹诺酮类药物?是儿科医生面临的两难抉择.但儿童甚至新生儿应用喹诺酮类药物的研究报道屡见不鲜,儿童能否使用喹诺酮类药物仍存在争论.何种情况下使用?如何规范、合理使用?是临床面临的主要问题.
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儿童体外膜肺支持下的心肺复苏现状与挑战
心搏骤停(cardiac arrest, CA)是常见危重症.虽然传统心肺复苏(conventional cardiopulmonary resuscitation, CCPR)技术获得不断优化和推广应用,但医院内和医院外实施CCPR成功率仅为20％～30％,神经系统预后良好的生存率不足10％.近年来,体外生命支持技术 (extracorporeal life support, ECLS)的发展,将体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)技术应用于心肺复苏,称为体外心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR) [3].ECPR初用于抢救先天性心脏病手术后发生医院内心脏停搏的儿童,现在已广泛用于成人与儿童心源性和非心源性心脏停搏的抢救.随着 ECMO技术的成熟与普及,可以预见ECPR将成为临床危重症抢救重要技术.
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全身炎症反应综合征:何去何从?
全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)是感染或非感染因素所致的全身炎症反应.1991年美国胸科医师学会和危重病医学会(ACCP/SCCM)在联席会议上提出了基于SIRS的脓毒症(sepsis) 1.0定义. 2001年的脓毒症2.0定义仍然沿用了 SIRS标准. 2016年2月,SCCM与欧洲危重病医学会(ESICM)联合发布了脓毒症3.0定义,新定义大的变化是舍弃了传统的SIRS标准.脓毒症3.0定义在发布后引起了广泛的争议.SIRS及其在脓毒症诊治中的地位值得重新审视和关注.
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高频震荡通气动态波形趋势分析的临床意义解析
随着肺通气支持保护策略理念的推广,高频震荡通气(high frequency oscillation ventilation, HFOV)的应用越来越受到新生儿科、儿科等临床单元的重视.高频通气的原理与常频气体交换有所不同,常频是通过外施压力把新鲜气体直接压入肺泡实施气体交换,交换后的CO2是通过隔肌收缩压缩肺泡被动排出.高频则是一种非线性、混沌气体的动力学机制,用高效率、强湿化的40L/min偏置的雾状气体,以600～3 000次/min的高频在大气道以气体湍流、团块;在小气道以层流扩散;在肺泡是以心源性震动及分子弥散等不同于常频的方式来实现血气交换.监测气体交换效果的方法两者也是不同的,常频监测是基于通过用热敏、压力或流量传感器的换算,取得气体压力、容量、流速、频率在送气和呼气过程中值的变化,再通过计算机把呼吸波形的平均值换算成数字或波形显示在屏幕的监测窗上,作为对通气效果的评估.可是不论什么样的传感器,它的灵敏度和精确度都无法满足高频气流的高速变化,企图沿用常频通气的数字监测技术是无法满足高频通气的监测要求,必须找到新的思路和新的方法.
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北京地区急诊住院医师规范化培训"导师制"现状及分析
2014年国家卫生与计划生育委员会联合7部委发文,在全国范围内开展住院医师规范化培训(简称"规培").如何高效培训住院医师,在3年规定时间内达到预期目的,没有标准方案,绝大多数专业还处于探索和经验总结之中.北京地区住院医师规培起步比较早(2000年左右),基本形成了一套行之有效的培训模式.北京地区急诊住院医师培训积累了较为丰富的经验,其中"导师制"的引入,是举措之一.笔者曾经撰文分析过我国住院医师"导师制"现状,情况不容乐观.针对北京市14家急诊住院医师规培基地,其"导师制"执行情况如何,从导师层面和住院医师层面是如何看待这一举措的,没有一手资料.为此,在北京市卫生与计划生育委员会科教处的支持下,开展了本次北京地区急诊住院医师培训"导师制"现状调研.现将调研结果介绍如下.
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情景模拟联合多站式Mini-CEX评估法在急诊规培教学中的应用
目的 探索情景模拟联合多站式Mini-CEX评估法应用于急诊规培教学的可行性及效果.方法 选取60名规陪医师,随机(随机数字法)分为A组和B组,A组予急诊医学传统的教学方法进行教学,B组采用情景模拟联合多站式Mini-CEX评估法进行教学.规陪结束时,比较两组的Mini-CEX评估法出科考核成绩以及规培医师对教学的满意度.结果 B组在医学面谈技能、临床判断、沟通技巧、条理性/效率、临床综合能力层面的分值均高于A组[(7.26±036)、 (7.63 ±0.39)、(7.22 ±0.34)、(7.26 ±0.45)、(7.75 ± 0.24) vs. (6.81 ±0.42)、(7.24 ±0.39)、(6.90 ±0.44)、 (6.97±0.50). (7.21 ±0.32)],差异有统计学意义(P＜0.05),而查体技能、人文素质/专业精神两个层面的分值分别与 A组比较[(7.60 ±0.36)、(7.92 ± 0.35) vs. (7.42 ±0.30)、 (7.98 ±0.32)],差异无统计学(P＞0.05);带教老师、规培医师对Mini-CEX评估的满意度均高于A组[(7.40± 0.30)、 (7.46 ± 0.28) vs. (7.06 ±0.38)、 (6.91 ±0.38)],差异有统计学意义(P＜0.05).B组对教学形式、教学效果的满意度评分均高于A组[(8.17±0.78)、(8.59±0.66) vs. (6.67±0.73)、 (6.80±0.72)],差异有统计学意义(P＜0.05).结论 情景模拟联合多站式Mini-CEX评估法应用于急诊规培教学可能提高规陪医师的部分临床技能,该教学改革方法具备可行性.
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椎动脉损伤表现为上消化道出血一例
患者,女,56岁.因"呕血、黑便2d"于2015-10-04拟"上消化道出血"入院.患者于9月25日被竹竿刺伤舌部,舌体部分断裂,喉镜咽部检查未见明显异常,CT示:左颈部及口咽部软组织损伤、积气,拟诊"舌外伤",予舌部清创缝合术后,转本院就诊,复查CT示:咽喉壁后缘及左侧胸廓人口处软组织间隙散在积气,在急诊病房留观,拟诊"舌外伤"予抗炎、止血等治疗,4d后,病情好转出院.既往有高血压病史.患者于2d前无明显诱因突发呕鲜红血,大约150mL,次日又少量呕血两次,解柏油样大便一次,再来本院就诊,查血常规:红细胞2.18× 1012/L-1,血红蛋白61g/L,腹部CT未见异常.鉴于患者曾有舌部外伤病史,故请耳鼻喉科、口腔科及消化科共同会诊,入院诊断:上消化道出血,收住本院消化内科诊治.入院查体:体温36.6℃;,脉搏86次/min,呼吸16次/min,血压98/67 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa).神清,贫血貌,舌部清创缝合术后,腹平软,轻压痛,其余无特殊阳性体征.入院后予以输血、抑酸、护胃、止血、扩容等对症支持治疗.患者于10月05日凌晨突发呕出大量鲜红色血液,随后心搏呼吸停止,予心肺复苏,0.5h后抢救无效,宣布患者死亡.患者头颅CT及尸检结果见图1,2.
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传统培训和标准视频培训在心肺复苏中的质量效果比较
目的 观察传统培训方法和使用标准视频培训方法对胸外按压培训效果的比较.方法 采用对照研究方法,197名研究生分为传统培训和视频培训两组,分别培训2h后即刻利用高级复苏模型进行模拟复苏2 min,使用心肺复苏反馈系统(背对电脑显示器)记录复苏中物理性质量指标,观察并记录每位操作者胸外心脏按压平均速率(次/min)、平均深度(cm)、胸廓回弹速率 (chest compression release velocity, CCRV) (mm/s)并进行数据统计分析.结果 两组的按压深度分别为(5.42±0.07)cm vs.( 5.33±0.08)cm.按压频率分别为(115 ± 1.034)次 /min vs. (113.6±1.152)次 /min ;第二分钟回弹速率分别为(403.9±7.22)mm/s vs. (384.5 ± 8.48)mm/s,差异无统计学意义.第一分钟回弹速率分别为(439.7 ± 7.72)mm/s vs. (417.3 ± 7.64)mm/s,传统培训组优于视频培训组,差异有统计学意义P＜0.05).结论 使用标准视频培训与传统培训相比在在心肺复苏按压质量方面效果差异无统计学意义.
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VTE防范护理管理团队的构建与运行成效
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是指包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmonary embolism,PE)在内的一组疾病是医院内非预期死亡及围术期死亡的重要原因之一,也是构成医院恶性医疗纠纷的主要原因,已成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题.在西方国家,肺血栓栓塞症的发病率在心血管疾病中仅次于心肌梗死和卒中,病死率仅次于肿瘤和急性心肌梗死.据调查超过一半的住院患者存在VTE风险,但只有一半的高危患者接受了预防措施.类似于静脉液体管理依赖医护个体的主观差异,现国内VTE预防工作多取决于临床医生个人主观意识,缺少职能部门管理与监控,医院管理的滞后势必导致VTE防治的滞后.浙江大学医学院附属第二医院自2013年起对住院患者实施规范的VTE筛查与防治,2016年5月起将"VTE防治"作为护理工作重点,探索VTE防范管理团队的构建与运行,通过一年来的良好运行取得了一定成效.
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急诊科护理人力资源优化方案研究
目的 探讨急诊科护理人力资源优化方案,分析优化方案对急诊科护理人力不足的改善效果.方法 对急诊科护士进行分层分级管理,招募和培训兼职护士,在急诊科抢救工作的高峰时段,使用兼职护士来应对人力资源的不足.应用护士工作环境感知量表,通过统计学t检验,比较人力资源优化前后急诊科护士对专业发展及参与决策、人力和物力管理、护理管理、专业实践、医护协作及临床工作的感受.结果 急诊科护理人力资源优化后,能够改善急诊科人力不足现状,优化护理人力,提高医护协作能力.结论 通过优化护理人力资源,使用兼职护士可以有效的缓解急诊科护理人力不足,有助于护理质量的提高.
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创伤弧菌脓毒症诊疗方案(2018)
创伤弧菌脓毒症是由创伤弧菌(vibrio vulnificus)感染导致的急重症,起病急、进展凶猛,救治困难,约 50％～70％的患者在48 h内死于脓毒性休克及多脏器功能衰竭.该疾病散发少见,多数临床医师对该病的诊治缺乏相应的经验,由此造成延误诊治的案例时有发生.2008年,笔者根据自己多年的实践经验,结合国内外文献,编写并发表了《创伤弧菌脓毒症诊治方案(草案)》用以指导创伤弧菌脓毒症的诊治.十年来,创伤弧菌微生物检测技术取得长足进步,影像学在坏死性筋膜炎诊断中也积累不少了经验,更为重要的是新版的严重脓毒症及脓毒性休克诊治指南的颁布、坏死性筋膜炎治疗指南的修订为创伤弧菌脓毒症的诊疗提供了新指导意见.同时,在创伤弧菌脓毒症外科手术治疗、流程建设与管理实践中也取得新进展.因此,为进一步规范创伤弧菌脓毒症的诊疗,提高患者救治成功率,我们再次组织专家对《创伤弧菌脓毒症诊疗方案(草案)》进行修订.修订后的方案不仅体现了新进展,而且提出了多学科协作的临床救治流程,使其对临床实践具有更好的指导性和操作性.
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急诊预检分诊专家共识
我国急诊医学进入快速发展时期,急诊就诊量逐年增长,急诊预检分诊是急诊就诊的首要环节,国内尚未形成统一、规范的急诊预检分诊系统.安全有效的急诊预检分诊可准确识别急危重症患者,确保患者安全,提高急诊运行效率.为此,本共识协作组制定了《急诊预检分诊专家共识》,旨在建立一套简捷高效、快速准确、敏感可行的急诊预检分诊系统.本共识从分诊原则、预检分级标准、分级分区管理、分诊人员岗位设置、紧急时限性疾病患者分诊流程等方面进行阐述,以提高我国急诊分诊水平,保证急诊患者安全、及时、有序就诊.
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重症儿童继发高胰酶血症的肠内营养安全性研究
目的 探讨重症儿童继发高胰酶血症肠内营养的安全性和有效性,为重症高胰酶血症患儿营养支持提供依据.方法 前瞻性收集2014年1月至2015年12月湖南省儿童医院重症监护室收治的90例高胰酶血症患儿,在常规治疗的基础上,随机(随机数字法)分为禁食组(禁食时间超过3 d给予静脉营养)30例、普通奶粉组30例、特殊奶粉组(1岁以内给予蔼儿舒,1岁以上给予小百肽)30例.采取x2检验、成组t检验、F检验或非参数检验分析各组患儿临床资料与生化指标,评估重症高胰酶血症患儿肠内营养的安全性和有效性.结果 (1)各组患儿病程中出现与营养支持相关的症状如腹泻、电解质紊乱、血糖紊乱比例差异有统计学意义(X2=6.975、6.074、 6.300,P=0.031、0.048、0.043).(2)血淀粉酶或脂肪酶大于正常上限值比例在入院第3天的差异有统计学意义(X2=7.081,P=0.029).各组粪弹性蛋白酶-1<200μg/g的比例在入院24h、第3、7天比较差异均无统计学意义(P＞0.05).各组降钙素原水平在第7天差异有统计学意义(H=6.251, P=0.044).各组氧合指数在人院第3天差异有统计学意义(F=3.119,P=0.049).各组乳酸水平在第7天差异有统计学意义(F=6.449,P=0.040).各组白蛋白水平变化在第3、7天差异均具有统计学意义(F=5.451, P=0.006 ; H=24.861, P=0.000 ).(3)各组住PICU时间和住院时间差异均有统计学意义(F=3.222、3.891,P=0.045、0.024).各组存活率差异有统计学意义(X2=6.240, P=0.044).结论 早期正确的肠内营养对重症儿童继发高胰酶血症是安全和有效的,适合高胰酶血症的特殊奶粉(如蔼儿舒和小百肽)可有效的给予高胰酶血症患儿营养支持,改善病情并促进疾病恢复,缩短住院时间和改善预后.
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蒙汉族早产儿呼吸窘迫综合征与S186N基因多态性相关性研究
目的 研究蒙古族、汉族早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)与肺表面活性物质蛋白(SP) C基因外显子5 (exon5)区域基因多态性的相关性.方法 选择同时间、同民族和同群体中无血缘关系的蒙古族RDS早产儿50例(男31例,女19例)为实验组、汉族RDS早产儿50例为对照组(男27例,女23例),分别用聚合酶链式反应(PCR)基因多态性分析和基因检测技术对SP-C exon5区域基因进行测序,分别比较两组患儿SP-C exon5 c.715G>A (S186N)位点基因型频率的差异.结果 实验组中检测出SP-Cexon5区域c.715G>A(S186N)位点有3种基因型,为GG、 AA、AG,三种基因型频率分别为28％、62％和10％,G等位基因频率为33％,A等位基因频率为67％;对照组三种基因型频率分别为78％、10％和12％,G等位基因频率为84％,A等位基因频率为16％ ;两组间A等位基因型频率的差异有统计学意义(X2=53.300,P＜0.05).结论 携带 SP-C exon5区域c.715G>A (S186N)位点A等位基因的蒙古族早产儿患RDS的风险更高.
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97例儿童高处坠落伤的特点及预后分析
儿童高处坠落伤,为高能量损伤,随着流动人口增加及留守儿童缺乏安全意识,临床上碰到越来越多的儿童高处坠落伤患者.儿童高处坠落伤与成人高处坠落伤在跌落原因、严重程度、受累脏器及预后等方面均有明显不同.现把浙江大学医学院附属儿童医院从2013年1月以来获得随访的97例儿童高处坠落伤患者的诊治过程及随访资料进行分析,探讨儿童高处坠落伤的特点及预后相关因素,为后续临床救治儿童高处坠落伤等高能量损伤提供方案.现将97例患儿的治疗经验及随访结果分析如下.
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心型脂肪酸结合蛋白在儿童严重脓毒症及脓毒性休克中的意义
目的 探讨心型脂肪酸结合蛋白(heart-type fatty acid-binding protein, H-FABP)对儿童严重脓毒症及脓毒性休克患者心肌损伤和预后的预测价值.方法 前瞻性观察2016年10月至 2017年9月上海交通大学附属儿童医院重症医学科(pediatric intensive care unit, PICU)收治的严重脓毒症及脓毒性休克患儿共78例.其中,严重脓毒症33例(42.3％),脓毒性休克45例(57.7％).依据28d生存情况分为死亡组(14例)与存活组(64例).收集患者性别、年龄、体质量指数、儿童死亡危险评分(PRISM Ⅲ)等基本资料,测定入PICU6 h内血浆H-FABP,N末端脑钠利肽(B-type natriuretic, NT-BNP)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes, CK-MB)、心肌肌钙蛋白 I(cardiac troponin I, cTnl)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)、血乳酸(lactic acid, Lac)等指标.采用受试者特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线及Kaplan-meier生存曲线分析以上指标患者心肌损伤及预后的关系.结果 脓毒症休克组H-FABP和NT-BNP显著高于严重脓毒症组(P＜0.05).死亡组血浆H-FABP、NT-BNP、LDH、CK-MB[分别为(49.10 ± 65.14) ng/ mL, 2 498.5(615.58,13 075.75)pg/mL, (2 403.88 ± 415.97) U/L, (131.63 ± 130.91) pg/mL]均明显高于存活组[分别为(5.06 ±4.29) ng/mL, 672(279.5,1 453.5) pg/mL, (37.30 ± 29.24) U/L, (1 656.86 ± 2 715.73) pg/mL],两组间差异有统计学意义(P＜0.05).受试者工作曲线(ROC曲线分析H-FABP、 BNP、LDH和CK-MB预测儿童严重脓毒症和脓毒症休克患者的28d死亡风险,结果提示H-FABP (AUC=0.858, P=0.002, 95％CI:0.716～1.0)优于 CK-MB (AUC=0.841,95％CI:0.696-0.986;P=0.003), LDH (AUC=0.818,95％CI:0.610～1.000;P=0.005)和 NT-BNP (AUC=0.728,95％CI:0.535-0.921;P=0.045).H-FABP预测儿童严重脓毒症和脓毒症休克患者28 d病死率的截断值为7.7 ng/mL,对应的敏感度为75％,特异度为83.8％.Kaplan-meier生存曲线分析结果提示:H-FABP≥7.7 ng/ mL组比H-FABP＜7.7 ng/mL组28 d病死率显著升高(P＜0.05).结论 H-FABP是儿童严重脓毒症和脓毒症休克患者28日病死率的有效预测指标,优于CK-MB、LDH和NT-BNP.
| 年 | 期数 |
| 2019 | 01 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 09 11 12 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2004 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2003 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2002 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2001 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2000 | 01 02 03 04 05 06 |
| 1999 | 01 02 03 04 05 06 |
| 1998 | 01 02 03 04 05 06 |
| 1997 | 01 02 03 04 05 06 |
| 1996 | 01 02 03 04 |
| 1995 | 01 03 |
| 1994 | 01 02 03 04 |
| 1993 | 03 |
| 1992 | 02 |
