中华急诊医学杂志
Chinese Journal of Emergency Medicine 중화급진의학잡지
- 主管单位: 急诊医学
- 主办单位: 中国科学技术协会
- 影响因子: 1.55
- 审稿时间: 1-3个月
- 国际刊号: 11-4656/R
- 国内刊号: 马岳峰
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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强化阿托伐他汀对不稳定型心绞痛患者PCI围术期CD4+T淋巴细胞Sprouty1表达的影响
目的 探讨强化剂量他托伐他汀对不稳定心绞痛患者PCI围术期CD4 +T淋巴细胞Sprouty1表达的影响.方法 入选广西医科大学第一附属医院住院不稳定型心绞痛患者52例,随机(随机数字法)分为强化他汀组(术前80 mg/d,术后40 mg/d,n=26)和常规他汀组(术前术后均20 mg/d,n=26).分别于PCI术前、术后16~24 h抽取新鲜外周血,免疫磁珠法分选出CD4 +T淋巴细胞,荧光定量PCR检测Sprouty1 mRNA表达,蛋白免疫印迹法检测Sprouty1蛋白表达,酶联免疫法检测IL-2炎症因子的表达.结果 ①与PCI术前强化组相比,PCI术后强化组Sprouty1 mRNA、Sprouty1蛋白表达明显升高(P<0.05).②与术前常规组相比,术后常规组Sprouty1 mRNA稍升高,但差异无统计学意义(P>0.05)③与PCI术前强化组相比,术后强化组IL-2浓度降低(P<0.05);而与术前常规组相比,术后常规组IL-2浓度稍升高,但差异无统计学意义(P>0.05).结论 强化剂量的阿托伐他汀可以通过上调CD4 +T淋巴细胞Sprouty1的表达,从而减少PCI术后心肌的炎症反应.
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综合医院精神科紧急会诊的特点
目的 了解综合医院精神科紧急会诊服务需求的特点,与普通会诊服务需求的区别,探索综合医院急诊精神医学的发展方向.方法 汇总北京协和医院2009年7月至2012年6月期间精神科紧急会诊和普通会诊共2789例次,其中紧急会诊249例,普通会诊2540例.分析比较紧急会诊与普通会诊服务在人口学资料、会诊科室、会诊原因、精神科诊断及处理的区别.结果 3年来249例次紧急会诊中,会诊患者225人,男性患者比例(51.1%)高于普通会诊患者(43.2%),二者在年龄构成差异无统计学意义.急诊科、加强医疗科、手术科室选择提请紧急会诊的比例明显高于非手术科室,分别为35.2%、34.8%、15.6%和4.2%.紧急会诊中常见的会诊原因是精神病性症状,占41.4%,其次为情绪症状,占30.1%.精神病性症状、自杀相关问题、不配合治疗作为会诊原因,在紧急会诊中的比例高于其在普通会诊中的比例.器质性精神障碍是紧急会诊中常见的精神科诊断(37.8%),远高于其在普通会诊中所占的比例(15.5%).会诊后发现紧急会诊中存在自杀问题的比例为20.5%,远高于紧急会诊中将自杀相关问题作为会诊原因的比例(8.0%),也高于普通会诊中存在自杀问题的比例(8.2%).在紧急会诊中接受药物治疗的比例为79.9%,其中60.8%的患者使用了抗精神病药物,二者均高于普通会诊中的相应比例(63.7%、24.1%);接受心理治疗的比例为26.9%,低于普通会诊中的比例(53.0%).结论 目前综合医院精神科紧急会诊服务以精神病性症状的鉴别与处理为主.自杀的识别、评估和干预是综合医院急诊精神医学的重要内容.因此,建立综合医院精神科会诊的紧急程度分层体系,有助于合理运用会诊资源.
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胶体渗透压监测在危重患者中的临床应用
目的 探讨血浆胶体渗透压(colloid osmotic pressure,COP)监测在危重患者预后的临床应用价值.方法 据患者预后分为入ICU存活组和死亡组,比较两组血浆胶体渗透压12h变化,据APACHEⅡ分为≤25分组及>25分组,比较两组入ICU血浆胶体渗透压、12 h血浆COP变化;用Spearman相关分析APACHEⅡ评分与入ICU血浆COP、12h血浆COP的相关性.结果 入ICU血浆COP水平和12h血浆COP水平存活组明显高于死亡组,在APACHEⅡ评分≤25分组患者入ICU血浆COP和12 h血浆COP明显高于APACHEⅡ评分>25分组,并且12h血浆COP水平≤25分组明显高于>25分组.进一步分析结果显示,入ICU血浆COP水平与APACHEⅡ评分呈显著负相关;12h血浆COP水平与APACHEⅡ评分呈显著负相关;结论 血浆COP水平是判断危重患者预后和病情严重程度的一个良好指标,血浆COP越低,病情越重,患者预后差.
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血栓弹力图评估腹部外科术后的输血量
目的 术后出血是腹部外科围手术期常见的并发症之一,及时准确评估输血量对患者的预后至关重要.本研究主要观察血栓弹力图(TEG)与生命体征、尿量、血红蛋白、红细胞压积等传统指标相比,能否准确评估输血量.方法 观察2010年6月至2010年12月之间术后回监护病房后怀疑有出血的57例患者.记录相关数据,包括生命体征(平均动脉压、心率、呼吸频率、脉氧)、每小时尿量、血常规(Hb、Hct、Plt)、传统凝血试验指标(Fib、PT、aPTT、INR)、TEG参数(R、K、Angle、MA、CI)及术后有无出血、24 h输血量.结果 术后生命体征、小时尿量、血常规(Hb、Hct、Plt)、传统凝血试验(Fib、PT、INR)与输血量差异均无统计学意义,但是aPTT(R=0.513,P=0.000)和MA值(R=0.578,P=0.000)与输血量之间差异有统计学意义,其中MA值越低输血量越多.根据有无活动性出血将患者分为两组,活动性出血组和非活动性出血组,两组MA值差异有统计学意义(P =0.025),而aPTT差异无统计学意义.结论 TEG能准确评估腹部术后出血的输血量,尤其是活动性出血.
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心脑血管病患者P2Y1基因多态性与阿司匹林抵抗的相关性
目的 研究ADP受体P2Y1基因多态性与阿司匹林抵抗(aspirin resistance AR)是否存在相关性.方法 选取2010年10月至2012年3月上海交通大学附属第六人民医院急诊科急诊内科和心内科病房住院患者中40岁以上冠心病、高血压、脑梗死后合并或不合并2型糖尿病患者330例.入院后,进行详细病史采集、查体、及测定相关血液指标.服用阿司匹林(100 mg/d)至少7d后次日晨,抽取肘静脉血2管,光学法分别测定花生四烯酸(arachidonic acid,AA)及二磷酸腺苷(adenosine diphosphate,ADP)诱导的血小板聚集率,根据血小板聚集率,确定患者为AR或阿司匹林敏感(aspirin sensitive,AS).另一管置-80℃冰箱待集中后通过PCR扩增直接测序法检测P2Y1基因893及1622位点多态性.结果 AR者95例,发生率为28.79%;AS者235例,发生率为71.21%;基因测序结果相关性分析发现P2Y1基因的893C>T变异与AR发生率增加有关OR=3.16 (95%CI1.36~7.16).与AS组临床资料相比AR组在以下3个方面差异具有统计学意义(P <0.05):AR组年龄大、糖尿病发生率高、HDL水平低,进一步使用从包括年龄、2型糖尿病、高血压等在内的各种可能的危险因素中通过Logistic回归分析筛选发现,2型糖尿病、高血压病和低HDL水平是发生AR的独立危险因素.结论 P2Y1基因的893C>T变异与AR相关.年龄大,合并2型糖尿病,血HDL水平低者更易发生AR;合并2型糖尿病或高血压病,低HDL水平是发生AR的独立危险因素.
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感染性心内膜炎合并心力衰竭的急诊手术治疗
对合并严重心力衰竭的感染性心内膜炎患者的治疗仍是心脏外科临床上棘手的问题,仅靠内科药物治疗病死率高,而外科手术难度及风险相对较大.武汉大学人民医院从2002年3月至2012年3月对54例合并严重心力衰竭的感染性心内膜炎患者施行了急诊手术,10例此类患者选择内科保守治疗,现报道如下.
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组合式外固定架联合肌皮瓣转移治疗GustiloⅢ型胫腓骨骨折
小腿的严重创伤经常造成胫腓骨开放性骨折、骨缺损、骨髓炎同时伴有小腿软组织缺损,是临床上处理比较棘手的难题之一.马鞍山市中心医院急诊中心自2008年1月至201 1年6月对26例GustiloⅢ型胫腓骨骨折的患者采用组合式外固定支架联合肌皮瓣转移治疗,26例患者均获得随访,并取得较满意的效果,现报道如下.
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以心外表现为首发症状的30例暴发性心肌炎患儿的救治与护理
暴发性心肌炎又称急性重症病毒性心肌炎,是儿科的急危重症之一.暴发性心肌炎患儿早期症状多不典型,往往以心外表现为首发[1],病情进展迅速,常突然出现心源性休克、急性心功能衰竭和严重的心律失常,甚至心源性猝死,病死率高[2-4].2008年1月至201 1年8月浙江大学医学院附属儿童医院急诊科共收治30例急性重症病毒性心肌炎患儿,经过积极抢救及精心护理,取得了较好效果,现将救治与护理体会报道如下.
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膈疝修补术后并发心包填塞的救治
55%以上的外科医生将补片用于食道裂孔疝的修补[1],补片技术明显下降了疝复发概率,由15%下降到2.6%[2],但也伴发补片感染,降解吸收和移位等可能性[3].在膈疝修补术或胃底折叠术时不合理的补片固定和缝合方法甚至还会损伤心包以及冠脉导致严重的心包填塞,这是一个极其罕见却来势汹涌的致命并发症[4-5].本文报道了一例经胸复发性膈疝补片修补术后半小时出现心包填塞的患者,急诊剖胸探查证实左冠状动脉前降支靠近心尖部损伤出血,现报道如下.
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多发肋骨骨折的外科手术治疗
肋骨骨折是外科创伤中为常见的损伤,约占10%,其中多发肋骨骨折所致的局部胸壁塌陷、反常呼吸运动容易引起胸壁剧烈疼痛,并可进一步导致呼吸衰竭,甚至死亡[1].因此,多发肋骨骨折必须予以及时治疗.传统局部加压包扎、肋骨牵引或气管插管机械正压通气固定等非手术保守治疗存在治疗周期长、疼痛明显、呼吸系统并发症高、胸廓畸形不能纠正等缺点[2].但是否积极采取外科手术内固定治疗及采用何种材料治疗一直存在争议[3-5].本文通过对2006年3月至2012年11月中国人民解放军第一一七医院收治的多发肋骨骨折患者149例进行总结,比较分析多发肋骨骨折的外科手术治疗与非手术保守治疗的临床疗效.现报道如下.
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急性心肌梗死溶栓抗凝后严重血小板减少症一例
患者,男性,64岁,因"胸痛3d"入院.当地医院诊断"急性ST段抬高型心肌梗死",予以"rt-PA"溶栓,1h后症状、心电图证实溶栓成功,术后双联抗血小板,"速碧林0.4 ml/12 h"抗凝等治疗.入院时血小板计数(PLT) 113×109 L-1,2d后PLT 2×109 L-1,即停用抗血小板及抗凝治疗,予"地塞米松+白介素11"治疗后转入浙江大学医学院附属第二医院.有高血压及糖尿病病史.体格检查:BP 122/78 mm Hg(1 mm Hg =0.133kPa),P80次/min,T37.0℃,两肺未闻及哕音,心律齐,心音低,未闻及杂音,双下肢无水肿,全身皮肤未见瘀点瘀斑.入院时心电图检查示窦性心律,下壁ST段抬高,前壁ST段抬高伴T波倒置,见图1.
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宫腔镜手术并发急性水中毒的急救
宫腔镜在妇科手术领域得到广泛应用,它能清晰地观察到宫腔内的各种改变,并进行定位采集病变组织送检、进行宫腔内病变的手术治疗,具有疗效好,不开腹、创伤小、出血少、痛苦轻、康复快的优点[1-2].急性水中毒(以下简称水中毒)是宫腔镜手术的严重并发症之一,一旦发生,可危及生命.为探讨其发生机制和临床特点,以便及时采取妥善的防治措施,现将浙江大学医学院附属妇产科医院于2009-2013年发生的3例宫腔镜手术并发水中毒病例报道如下.
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自制便携式氙气吸入装置防治一氧化碳中毒迟发性脑病
在我国一氧化碳(CO)中毒年发病率为136/20万[1].急性CO中毒的患者即使接受正规的治疗,也可能在中毒后3d至4周出现一系列神经-精神障碍,称之为迟发性脑病(delayedneuropsychologic sequelae,DNS).其发病率占全部病例的14% ~ 40% [2-3].轻者仅可遗留轻度认知或精神障碍,严重者甚至完全痴呆,完全丧失劳动力[4].氙气有强大的神经保护功能[5-6].本课题组前期通过动物研究证实氙气能够减轻CO中毒脑病的病理损害,本研究通过观察自制的氙气吸入装置对急性CO中毒动物行为学和神经细胞凋亡的影响,评估所制装备的可靠性和有效性.
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脑缺血-再灌注损伤后S100A8的表达及意义
目的 探讨脑缺血-再灌注(I/R)损伤后S100A8的表达变化及其与Toll样受体4(TLR4)的关系.方法 TLR4基因突变型小鼠C3H/HeJ(n=30)随机(随机数字法)分为模型组(n=18)和健康组(n=12),TLR4野生型小鼠C3H/HeN (n =30)随机分为模型组(n=18)和健康健康组组(n=12),采用线栓法制造局灶性脑缺血-再灌注损伤模型,再灌注12 h后进行神经功能缺损评分,通过TTC染色和HE染色评价各组脑组织损伤程度,实时定量PCR技术和免疫荧光成像检测各组S100A8 mRNA和蛋白的表达.结果 与C3H/HeN模型组比较,脑缺血-再灌注损伤12h后,C3H/HeJ模型组神经缺损评分明显减小(P<0.01),脑梗死体积和神经细胞损伤程度也明显减轻(P<0.01).与健康组比较,C3 H/HeJ和C3H/HeN模型组梗死侧脑组织中S100A8mRNA和蛋白表达显著上调,且C3H/HeN模型组脑组织中S100A8表达量较C3H/HeJ模型组增加更为明显(P<0.01),提示S100A8表达与TLR4关系密切.结论 S100A8很有可能通过与TLR4相互作用在脑I/R炎症损伤早期过程中发挥重要作用.
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依达拉奉对心肺复苏小鼠脑的保护作用
心肺复苏(CPR)后的存活率和神经功能的恢复率依然很低[1],主要的并发症为神经功能损害和多器官功能衰竭[2].依达拉奉对缺血性脑损伤有保护作用,能改善缺血性脑损伤患者神经功能的预后.本研究拟通过检测复苏后小鼠血清和脑组织匀浆超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)和S-100蛋白浓度变化,从而探讨早期使用依达拉奉对心肺复苏后小鼠脑组织的保护作用.
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二例原发性甲状腺功能减退性肌病的救治
病例1 患者,女,78岁.因双下肢无力伴意识障碍10 d入院.查体:嗜睡,反应迟钝,交流困难,心肺腹查体阴性,双上肢肌力Ⅰ级,双下肢肌力Ⅰ级.实验室检查:肌酶:肌酸激酶(CK) 18 666 U/L,肌酸激酶MB(CK-MB) 300 U/L,乳酸脱氢酶(LDH) 1810 U/L;肝功:谷草转氨酶(AST) 536 U/L,丙氨酸转氨酶(ALT) 115 U/L;电解质:血钠115.5 mmol/L,血钾4.1 mmol/L;超声心动无阳性发现.诊疗经过:完善头颅CT及MRI初步除外脑血管疾病,后发现低钠血症及肌酶升高,肌钙蛋白T阴性,结合心电图和超声心动图初步除外心梗,考虑意识障碍与电解质紊乱相关,但难以解释双下肢无力及肌酶升高,后完善抗ENA抗体谱、ANCA提示阴性;甲状腺功能提示:三碘甲状腺原氨酸(FT3)0 pg/ml (1.81 ~4.31 pg/ml),四碘甲状腺原氨酸(FT4) 0.21 ng/dl (0.74~ 1.95 ng/dl),血清促甲状腺激素(TSH) 15.51 μU/ml (0.2~6.2μU/ml),原发性甲状腺功能减退症诊断明确,结合肌力改变,考虑甲减肌病,予以优甲乐、强的松治疗,约2周肌力恢复,有自主运动,酶学明显下降,1月后甲功、肌酶恢复正常,患者可简单对话,双上肢肌力恢复至Ⅳ级,双下肢肌力恢复至Ⅳ级,患者停用强的松,继续优甲乐治疗,家属将其接入地方医院继续治疗.
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显微镜下多血管炎一例
患者男,58岁,因"咳嗽、痰血2周"于2012年4月2日来复旦大学附属中山医院急诊科就诊.患者2周前无诱因出现咳嗽、痰中带血丝,后出现发热、胸痛,当地医院胸部CT见"斑片、结节状高密度影",按照"重症肺炎",给予抗感染治疗未见好转,转至复旦大学附属中山医院.入院时体温38.7℃,呼吸30次/min,两肺底可闻及湿哕音.血常规WBC 8.7×109 L-1、N 89.3%,肾功能正常,胸部CT平扫(图1)见"多发不规则片絮模糊影、支气管充气影",考虑"肺炎"给予三代头孢抗感染治疗后,未见好转.入院第3天血常规WBC 10.82×109 L-1、N83.1%,CRP 50.2(正常值<10)mg/L,血沉117(正常值<28)mm/h,降钙素原0.07(正常值<0.5)ng/L,肾功能、尿常规、肿瘤指标均正常,多次痰涂片见大量至中量G-菌、少量G+菌,痰培养阴性,G试验及GM试验均阴性,结核杆菌T-spot试验阴性,考虑社区获得性肺炎(CAP),给予三代头孢及喹诺酮类抗感染等治疗;入院第6天咳嗽、痰血未好转,体温达39.2℃,并出现肉眼血尿,尿常规红细胞45~50个/HP,血常规WBC、CRP较前升高,胸部CT未见改善,纤维支气管镜检查见"管壁光滑,少量血迹附着,未见新生物",肺组织病理提示"支气管壁及肺组织间质纤维组织增生、炎细胞浸润",进一步血清免疫学检查发现pANCA阳性,髓过氧化物酶>200(正常值< 20)kU/ml;入院第9天24 h尿微量白蛋白184.8(正常值<30)mg;于入院第10天进行肾脏穿刺,肾组织病理提示"局灶节段增生伴新月体形成"(图2),结合临床诊断为ANCA相关显微镜下多血管炎;停用抗生素治疗治疗,给予静脉应用甲泼尼龙1 mg/ (kg·d)连续2周,后改为甲泼尼龙48 mg/d口服治疗.使用糖皮质激素治疗3d后体温降至正常,1周后咳嗽、痰血消失,血常规、CRP、尿常规及尿微量白蛋白接近正常水平,入院第23天胸部CT(图1B)示"两肺散在片絮高密度影,较前明显吸收"予出院.出院后2周随访,患者无咳嗽、痰血及镜下血尿等症状,复查胸部CT较前明显好转,嘱定期随访.
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心肺复苏后脑损伤生化标志物研究进展
随着心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)技术的不断提高,在南美和欧洲每年大约都有500000人接受心肺复苏,这其中有20%~ 50%的患者血流动力学能够获得稳定,但出院存活率仅为2%~15%,而40%~50%存活患者遭受永久的认知功能损害,例如记忆、注意力和执行功能1].造成这种现象的主要原因之一是心肺复苏后持续的脑损伤.在心脏骤停(cardiac arrest,CA)和心肺复苏过程中,机体经历严重缺血缺氧、酸中毒、电解质紊乱、缺血-再灌注和应激等一系列病理过程,大量神经内分泌因子参与这一过程,使得脑细胞形态、功能发生变化1-2.因此人们开始认识到心肺复苏后脑的复苏是关键,这也成为临床治疗亟待解决的问题.
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无创通气能降低急性心源性肺水肿的病死率吗?
急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)是临床常见急症,以急性左心力衰竭较为常见,有1/5 ~1/3的患者表现为急性肺水肿[1].肺水肿患者预后很差,院内病死率为12%,1年病死率可达40%[2].无创通气作为一种重要的呼吸支持技术,能较快改善心源性肺水肿(acute cardiogenic pulmonary edema,ACPE)患者症状及各项生理指标,其应用可追溯到1936年,国内外指南[3-5]亦推荐用于ACPE的治疗,但对于其能否降低病死率尚存争议.本文主要就无创通气对ACPE病死率的影响做一综述.
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新型脓毒症生物标记物Presepsin(sCD14-亚型)的研究进展
脓毒症(sepsis)是感染所致的全身炎症反应综合征(SIRS),其临床表现多样、病情进展迅猛,不仅使患者生存质量下降,治疗费用高昂,而且病死率居高不下,已成为重症监护病房(ICU)患者的第一死因.目前对此病症治疗的共识是早期给予以有效抗感染治疗为主线的综合治疗.然而,由于诸多非感染性危重症患者也存在SIRS,如何从中早期识别感染性疾病、鉴别SIRS和脓毒症就成了多年来交叉学科讨论的话题和研究的方向.其中许多生物学标记物如降钙素原(PCT)、白细胞介素、前血管加压素、C-反应蛋白(CRP)、髓系细胞表达的触发受体-1(TREM-1)等[1-4],在脓毒症诊断、病情评价、指导抗菌素应用、预后评估等方面的作用研究受到广泛的关注,除PCT外,其余标记物的的临床应用价值多属不定和尚属有议.2004年,一种新的生物标记物sCD14-亚型(Presepsin)被发现[5],其在脓毒症诊断与评价的初步研究显示了良好的临床意义,本文就此简要综述.
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多器官功能障碍综合征诊治进展
多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)是指机体遭受严重感染、创伤、休克、大手术等损害24 h后,同时或序贯发生两个或两个以上器官或系统功能不全或衰竭的临床综合征[1],是临床常见的危重症,其发病急骤、进展迅速、病死率高、治疗费用高,严重威胁人类健康和生命.近20年来,MODS的患病率和病死率并没有进一步下降,其治疗已成为现代危重症医学面临的突出难题.近几年来,人们重视对MODS器官功能损害的分级诊断、分层治疗,以及MODS微循环改变的诊治和细胞器损伤的研究,以期早期发现、早期诊断,提高MODS治愈率.本文就近几年来多器官功能障碍综合征救治若干进展进行介绍.
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多器官功能障碍综合征的救治现状
多器官功能障碍综合征(multiple organdysfunction syndrome,MODS)是国内外急诊医学的常见病,是各类监护病房(ICU)特别是急诊监护病房(EICU)、外科监护病房(SICU)与综合监护病房(GICU)中患者主要的死亡原因.MODS是机体在遭受严重创伤、大手术、休克、脓毒症、心肺复苏和中毒等急性应激性损害24 h后同时或序贯出现的两个或两个以上脏器功能障碍甚至衰竭的临床综合征.MODS病死率高达50%~100%[1-14].MODS中呼吸、循环和肾功能障碍发生率高,肝脏、胃肠和血液系统也常受累.近年具有较大临床意义的MODS发病机制研究主要集中在系统性炎症反应综合征、免疫功能紊乱、弥漫性内皮细胞损伤等几方面.
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“先诊疗后结算”系统在急诊抢救室的应用
急诊科不但承担各种急性病、慢性病急性发作、急性创伤和急性中毒等急救,还要承担多器官功能衰竭和突发意外事件造成群体伤病员的急救工作[1].急诊科能够提供一条快速、高效的救治通道,是保障患者生命的关键之一,于是"先诊疗后结算"的新型急诊就诊流程呼之欲出.该项举措优化了就诊流程、缩短就诊时间、提高就诊效率.浙江省人民医院急诊科二年前开始摸索开发适合急诊抢救患者使用的"先诊疗后结算"系统,目前已在急诊抢救室广泛使用,取得良好成效,初步实现了急诊就诊流程的快速、高效、通畅.
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严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南(2013版)
未控制的出血是严重创伤患者潜在可预防的首位死因.恰当的处理包括早期明确出血部位,采取积极的措施减少失血量,恢复组织灌注和稳定血流动力学.大约有1/3的创伤出血患者入院时存在凝血功能障碍,显著增加了病死率和多器官功能衰竭的发生率.创伤出血高级处理特别工作小组(Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma)于2007年发布严重创伤出血处理的指南,2010年进行更新,2013年再次进行更新,并作为欧洲"止血运动(STOPthe Bleeding Campaign)"的内容.
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腹腔高压和腹腔间隔室综合征诊疗指南(2013版)
世界腹腔间隔室综合征联合会(World Society of theAbdominal Compartment Syndrome,WSACS)分别于2006年和2007年发布关于腹腔高压(intra-abdominal hypertension,IAH)/腹腔间隔室综合征(abdominal compartmentsyndrome,ACS)的专家共识和诊疗指南,此次进行了更新.该指南包括IAH和ACS的相关定义、危险因素和处理流程(本编译稿删去儿科患者的内容,请参考原文),推荐级别采用GRADE分级标准(1、2代表所推荐的级别为推荐或建议,A、B、C、D代表证据的级别从高到低),具体内容如下.
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“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识
D-二聚体(D-dimer)检测的急诊临床应用可分成两大部分:①与静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)相关的疾病如急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)、深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)及脑静脉(窦)血栓症(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)等;②非静脉血栓栓塞症如急性主动脉夹层(acute aortic dissection,AAD)、脑卒中(cerebralvascular accident,CVA)、弥散漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)、脓毒症(sepsis)、急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)以及慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)等.近年来,越来越多的临床证据显示利用高敏感度D-二聚体检测方法可以准确的作为排除这些静脉血栓栓塞症与非静脉血栓栓塞症的重要工具之一.
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危重症患者静脉使用胰岛素控制高血糖指南
美国危重病医学会制定危重症患者静脉使用胰岛素控制血糖(blood glucose,BG)的指南,旨在达到血糖控制目标的同时提高胰岛素治疗的安全性和有效性,具体内容如下.(1)对于成人危重症患者,应用胰岛素将血糖控制在150 mg/dl以下是否比更高的血糖目标值更能降低病死率?对于绝大多数成人ICU患者,在血糖大于150 mg/dl时应开始胰岛素治疗,使用标准的治疗方案将血糖控制在150 mg/dl以下,要绝对保持在180 mg/dl以下,并尽量避免发生低血糖(BG≤70 mg/dl),但对病死率的影响有限.
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多脏器功能衰竭
美国急诊医学教育之家——每日一题(EMedHome.com-Daily Questions)问题:A型乳酸酸中毒和B型乳酸酸中毒之间的区别是什么?答案:血清乳酸水平可以是L-乳酸或D-乳酸.L-乳酸增高可标志组织缺氧(A型乳酸酸中毒)或通常见于肝脏疾病的清除率降低(B型) (Mayo Clin Proc,9/12,p.905).问题:酸中毒导致全身血流灌注不足,加剧了严重创伤引起的凝血功能障碍.此外,输血液制品本身也可恶化酸中毒.PRBCs的pH值是什么?答案:放到血库后,PRBCs的pH几乎会立即从7.4降到6.9,然后在3周内降低到6.7(JEM,epub,Online 2/1/13).
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降钙素原、C反应蛋白、肿瘤坏死因子、游离DNA对多发伤患者发生多器官功能障碍综合征的预测价值
目的 探讨多发伤患者外周血PCT、CRP、TNF-α、游离DNA水平变化对多发伤患者发生MODS的预测价值.方法 回顾性分析2011年1月至2012年1月安徽医科大学第二附属医院急诊外科收治的多发伤患者且入院时发病时间在24 h以内、临床资料完整的患者54例,按1995年全国危重病急救医学学术会讨论通过的MODS诊断标准将病例分为MODS组与非MODS组,两组资料具有可比性,另选20例健康体检者为对照组.在第1、2、3、5天检测两组患者外周血血清PCT、CRP、TNF-α、游离DNA含量,并对结果进行对照分析.结果 同时段MODS组PCT、CRP、游离DNA含量明显高于非MODS组,差异具有统计学意义(P<0.05),MODS组TNF-α含量较非MODS组差异无统计学意义(P>0.05).PCT升高(PCT≥6 mg/L)、CRP升高(CRP≥130mg/L)、游离DNA升高(游离DNA≥10 0005/L)三者同时存在预测MODS准确,相对危险度RR为6.00,阳性预测值为100%.结论 PCT、CRP、游离DNA可作为预测多发伤患者MODS发生的预测指标,其中三者联合具有更高灵敏度及特异度.
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大网膜动脉瘤自发性破裂出血一例
患者男,45岁,上腹部疼痛16 h入院,疼痛呈持续性,伴恶心呕吐2次,无畏寒发热,否认外伤史.入院查体:T36.5℃,BP 130/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),HR 105次/min,R 22次/min,急性病面容,强迫体位,腹部稍膨,上腹压痛(+),反跳痛(+),轻度腹肌紧张,肠鸣音1~2次/min,右下腹穿刺抽出暗红色不凝血3ml,穿刺液常规检查:粘蛋白2+,有核细胞34 950×106/L,脓细胞+,淀粉酶37 U/L;血常规:WBC 23.9×109 L-1,NEUT 88.5%,HB 130 g/L,RBC 4.0×1012/L-1;生化结果正常;腹腔BUS示腹腔少量积液,肝脾双肾未见明显破裂,腹部立位X线片未见膈下游离气体,腹部增强CT提示腹腔积液,上腹部结构紊乱,未见实质性脏器破裂;诊断为腹腔内出血,急性弥漫性腹膜炎;予以禁食水、生命体征监护、止血、备血、补液处理,同时积极完善术前准备后急诊行剖腹探查术,术中见大网膜聚集于上腹部,有直径约5 cm呈出血性改变的网膜组织与胃前壁粘连,右肝下血凝块约350 ml,腹盆腔内暗红色不凝血约800 ml,分离粘连的大网膜组织后见一动脉血管喷射状出血,探查腹腔内其他脏器未见异常,行病变网膜切除术,术中温盐水冲洗腹腔后放置文氏孔及盆腔引流管各一根.患者术后7d拆线出院,无并发症.术后病理诊断:符合大网膜动脉瘤破裂出血,血肿形成.免疫标记:CD34+、CR-、CK-.
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心肺复苏后多器官功能障碍患者早期乳酸清除率与预后的相关性
目的 探讨乳酸清除率与心肺复苏后多器官功能障碍综合征患者预后的相关性.方法 采用回顾性临床研究方法分析心肺复苏后多器官功能障碍综合征患者,纳入标准为2009年1月至2011年12月期间院前或院内心肺复苏后存活24 h以上,收入吉林大学第一医院ICU并发生多器官功能障碍综合征的成年患者;排除各种疾病终末期、外伤所致心脏停搏.分别在自主循环恢复(ROSC)后3d、7d时将患者分为存活组和死亡组,采用秩和检验及逻辑回归方法分别比较两组患者的年龄、性别、平均动脉压、氧合指数、APACHEⅡ评分、白细胞计数、初始乳酸值及6h乳酸清除率之间的差异.结果 有42例患者符合标准,在自主循环恢复后3d、7d时分别存活23人(54.8%)和14人(33.3%).在自主循环恢复后3d、7d时对上述指标进行单因素分析显示,死亡组APACHEⅡ评分均明显高于存活组(P<0.05),死亡组6h乳酸清除率均明显低于存活组(P<0.05),其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05).进一步多因素Logistic回归分析显示,在自主循环恢复后3d时存活和死亡两组比较,APACHEⅡ评分和6h乳酸清除率差异均无统计学意义(P>0.05);而在自主循环恢复后7d时存活和死亡两组比较,APACHEⅡ评分(OR=2.143,P =0.028)和6h乳酸清除率(OR=0.887,P=0.040)均差异具有统计学意义.结论 心搏骤停患者自主循环恢复后早期乳酸清除率的降低与不良预后具有一定的相关性,并可能成为心搏骤停患者恢复期死亡的独立预测因子.
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多器官功能障碍综合征患者胰腺损害的探讨
目的 探讨多器官功能障碍综合征患者出现胰腺损害时的病情特点.方法 前瞻性研究2011年1月至2012年12月间入住福建省立医院内科ICU的MODS患者69例根据入院时是否合并胰腺损害将其分为胰腺损害组(A组)和单纯MODS组(B组),比较两组的急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、6h乳酸清除率、休克的发生率、24 h及48 h补液量、膀胱内压、28 d累计病死率.结果 A组患者APACHEⅡ评分明显高于B组(P<0.01);其6h乳酸清除率降低,休克的发生率明显增加,24 h、48 h所需补液量也大于B组(P<0.05);A组膀胱内压、肠鸣音减弱的发生率、病死率和B组比较均有升高,但差异均无统计学意义(P>0.05).结论 MODS合并胰腺损害时,其病情往往较重,休克的发生率高,液体反应性较单纯MODS患者差.
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血清降钙素原质量浓度诊治急性发热患者的临床价值
目的 探讨血清降钙素原(procalcitonin,PCT)水平在诊治急性发热患者中的临床价值.方法 选取2011年9月至2012年5月,广东省江门市中心医院急诊科诊治的急性发热患者285例,随机(随机数字法)分为2组:常规组122例和PCT组163例.均测定血常规、C-反应蛋白,并通过病原学或血清免疫学检查明确诊断;PCT组患者加测PCT.常规组按照抗生素指南进行治疗,PCT组根据PCT质量浓度指导抗生素治疗.比较2组的抗生素费用及疗程、使用率及临床有效率和病死率.PCT组按感染的判定标准分为3个亚组:细菌感染组、病毒感染组和非感染组.采用成组t检验、x2检验、单因素方差分析,小显著法等统计方法,比较各组炎症指标对诊断细菌感染的价值.PCT组按照预后不同,分为预后良好组和预后不良两组,比较两组间血清PCT质量浓度,评价其与细菌感染患者预后的关系.结果 常规组和PCT组抗生素的费用及使用率、疗程分别是(3586.5 ± 703.3)元、95.08%、(15.01 ±11.21)d和(1871.2 ±433.5)元、54.60%、(11.22±7.10)d,差异具有统计学意义(P<0.01);临床有效率、病死率差异无统计学意义(P>0.05).血清PCT质量浓度在细菌感染组(1.12±0.88) ng/ml均高于病毒感染组(0.21±0.11) ng/ml和非感染组(0.18±0.13)ng/ml,差异具有统计学意义(P<0.01);而后2组的PCT值差异无统计学意义(P>0.05).PCT诊断细菌感染的敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)均优于其他炎症指标.结论 血清PCT质量浓度对急诊医师鉴别诊断急性发热的性质、预后优于其他炎症指标,对临床合理使用抗生素有重要指导意义.
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降钙素原对感染性心膜炎的诊疗价值
目的 探讨降钙素原(PCT)对感染性心内膜炎(IE)的诊疗价值.方法 回顾性分析中国医科大学第一附属医院感染病科2010年6月至2012年6月确诊的20例血培养阳性感染性心膜炎患者的临床资料.结果 死亡组患者入院时的CRP、PCT和治疗5d后的PCT质量浓度明显高于存活组患者,死亡组患者的CRP、PCT治疗前后的下降程度明显低于存活组.金黄色葡萄球菌IE和阴性杆菌IE的CRP、PCT质量浓度明显高于草绿色链球菌IE和粪肠球菌IE,PCT>2μg/ml多见于金色葡萄球菌(金球菌)和阴性杆菌感染.结论 降钙素原(PCT)与C-反应蛋白(CRP)在评价感染性心内膜炎(IE)病情严重程度和抗感染治疗效果等方面具有临床指导意义,在评估预后方面PCT略优于CRP;降钙素原的测定水平对感染性心内膜炎菌种有提示意义,有利于指导早期抗菌药物治疗.
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降钙素原对免疫功能异常的脓毒症患者病情评估和预后判断
目的 探讨降钙素原(PCT)对脓毒症患者病情评估和预后判断的价值.方法 回顾性分析2011年10月至2012年9月武汉大学人民医院急诊监护室、重症监护室、呼吸监护室收治的脓毒症患者278例,其中免疫功能正常患者122例,免疫功能异常患者156例.根据APACHEⅡ评分将患者分为低、中、高危3组.分析PCT质量浓度与APACHEⅡ评分,首次PCT质量浓度与入院7d病死率之间的相关性.并比较首次PCT质量浓度与动态监测PCT对患者预后的预测价值.结果 Pearson相关分析结果显示,患者PCT质量浓度与即时APACHEⅡ评分存在显著正相关性(r =0.979,P<0.05).患者首次PCT质量浓度与入院7d病死率也存在显著正相关性(r=0.826,P<0.05).多因素logistic回归分析显示入院首次PCT质量浓度和APACHEⅡ评分与脓毒症患者7d预后差异具有统计学意义(首次PCT值浓度OR=1.77,95%CI=1.28,3.83,P=0.0023).与动态监测PCT比较,分别以免疫功能正常患者PCT≥7.18 ng/ml,免疫功能异常患者PCT≥3.52 ng/ml为脓毒症患者入院7d死亡的佳预警界值,敏感性差异无统计学意义,特异性低于动态监测PCT.结论 PCT质量浓度并且不受糖皮质激素或免疫抑制剂的影响可以鉴别免疫功能异常的患者是否合并细菌感染.入院首次PCT值浓度是预测脓毒症患者7d死亡的独立危险因素.与免疫功能正常的患者比较,免疫功能异常患者提示短期恶性预后的PCT预警界值更低.
年 | 期数 |
2019 | 01 |
2018 | 01 02 03 04 05 06 07 09 11 12 |
2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2012 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2011 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2010 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2009 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2008 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2007 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2006 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2005 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2004 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2003 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2002 | 01 02 03 04 05 06 |
2001 | 01 02 03 04 05 06 |
2000 | 01 02 03 04 05 06 |
1999 | 01 02 03 04 05 06 |
1998 | 01 02 03 04 05 06 |
1997 | 01 02 03 04 05 06 |
1996 | 01 02 03 04 |
1995 | 01 03 |
1994 | 01 02 03 04 |
1993 | 03 |
1992 | 02 |