中华急诊医学杂志
Chinese Journal of Emergency Medicine 중화급진의학잡지
- 主管单位： 急诊医学
- 主办单位： 中国科学技术协会
- 影响因子： 1.55
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 11-4656/R
- 国内刊号： 马岳峰
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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急性冠脉综合征患者介入术后慢血流事件与血浆 D-二聚体水平关系
目的：探讨急性冠脉综合征患者在接受介入治疗术时发生慢血流现象的危险因素及其与血浆D-二聚体水平的关系。方法回顾性分析行急诊PCI 的急性冠脉综合征患者297例。采用校正TIMI血流计帧法（ cTFC）计算各支冠状动脉的TIMI帧数。根据术中cTFC结果将患者分为CSF组和冠脉血流正常对照组， Logistic回归方法分析CSF发生的临床危险因素。 ROC曲线分析D-二聚体水平对慢血流发生的预测价值。结果共计59例（19.8％）患者出现慢血流事件，血D-二聚体水平显著高于正常对照组（P＜0.05）。 Logistic回归分析表明血D-二聚体水平（OR＝1.276，95％CI：1.132～3.224， P ＝0.012）、罪犯血管的靶病变长度（ OR ＝1.436，95％CI：0.635～1.382， P＝0.037）、血栓负荷评分（ OR＝1.108，95％CI：1.085～2.103， P＝0.018）是慢血流发生的独立危险因素。 ROC曲线表明血D-二聚体水平（ ROC曲线下面积0.783， OR＝1.502，95％CI：1.324～2.531， P＝0.005）对慢血流的发生具有预测价值（敏感度为83.5％，特异度为69.1％）。结论 D-二聚体水平升高与急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗术后慢血流发生密切相关，有助于预测术中慢血流的发生。
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神经元烯醇化酶和脑电双频指数评估心肺复苏患者预后
目的：探讨神经元特异度烯醇化酶和脑电双频指数对心肺复苏成功后接受亚低温治疗患者预后的评估价值。方法选择心搏骤停复苏成功自主循环恢复后的昏迷患者46例，所有患者均接受亚低温治疗，测定自主循环恢复后24、48、72 h患者血清神经元特异度烯醇化酶和脑电双频指数。3个月后进行大脑功能评分（ cerebral-performance category CPC）， CPC1-3分，为预后良好， CPC 4-5分，为预后不良。结果3个月后，预后良好（CPC1-3分）14例，预后不良（CPC4-5分）32例，预后不良组患者48、72 h血清NSE水平高于预后良好组[48 h：（90.1±42.7） ng／mL vs ．（33.2±17.5） ng／mL；72 h：（95.4±37.0） ng／mL vs．（29.2±17.0） ng／mL， P＜0.05]。预后不良组患者NSE在48h和72h均出现升高趋势，而预后良好组均出现降低趋势[△NSE 24 h-48 h：（37.3±28.7） ng／mL vs．（-10.7±12.1） ng／mL；△NSE 48 h-72h：（5.3±13.2） ng／mL vs．（-4.0±4.5） ng／mL， P＜0.05]，两组变化出现显著性差异。预后不良组48、72 h BIS值低于预后良好组[48h：（39.2±24.1） vs．（78.0±12.4）；72 h：（45.7±26.4） vs．（89.0±7.3）， P＜0.05]。结论神经元特异度烯醇化酶（NSE）和脑电双频指数（ BIS ）可评估接受亚低温治疗的心搏骤停后患者的神经功能预后，为临床决策提供依据。
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膈肌增厚分数指导慢性阻塞性肺疾病机械通气患者撤机的临床研究
目的：通过床旁超声评估慢性阻塞性肺疾病机械通气患者的膈肌功能，明确膈肌超声指标对撤机的指导价值。方法研究对象为2015年2月至2015年8月浙江大学附属邵逸夫医院危重医学科诊治的需行有创机械通气的慢性阻塞性肺疾病患者。在患者符合临床撤机筛查条件后进行自主呼吸试验1h。自主呼吸试验结束时采用床旁 B 型超声评估患者膈肌指标，包括吸气末膈肌厚度（ diaphragmatic thickness at the end of inspiration， DTei）、呼气末膈肌厚度（ diaphragmatic thickness at the end of expiration， DTee）、膈肌增厚分数（ diaphragmatic thickening fraction， DTF），同时记录浅快呼吸指数及其他生理参数。对符合临床撤机标准者进行撤机。统计分析膈肌超声指标与撤机结果之间的关系，采用接受者操作特征曲线（ ROC）分别评价DTF和浅快呼吸指数对撤机成功的预测价值。结果共43例患者纳入本研究，其中撤机成功25例，撤机失败18例。撤机成功组和失败组的撤机前参数如年龄、体质量指数、急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ、机械通气时间、心率、平均动脉压、分钟通气量、氧合指数等差异均无统计学意义（ P＞0.05）。膈肌静态指标DTei、 DTee在撤机成功组和失败组之间差异无统计学意义（ P＞0.05）。撤机成功组撤机前的DTF （39.66±13.22）％vs.（23.84±8.85）％显著高于撤机失败组（P＜0.05）。以DTF≥30％为标准预测撤机成功，敏感度84％，特异度83.33％， ROC曲线下面积0.872（95％ CI：0.759～0.985）。撤机成功组撤机前的浅快呼吸指数（62.74±26.05） vs.（98.89±35.44）显著低于撤机失败组（ P＜0.05）。以浅快呼吸指数≤105为标准预测撤机成功，敏感度92％，特异度38.89％， ROC 曲线下面积0.804（95％ CI：0.669～0.940）。结论膈肌超声指标DTF对慢性阻塞性肺疾病机械通气患者撤机时机选择和撤机结果预测具有指导作用。
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不明原因发热中起热时间与病因诊断的关联性研究
目的：探讨不明原因发热（ fever of unknown origin， FUO）患者发病过程中起热时间与终病因诊断的关联性。方法从2013年1月-2014年12月解放军总医院以不明原因发热就诊患者（ n＝1570）中选取符合FUO诊断标准且病因诊断与起热时间明确的病例348例，在检验病例选择是否存在偏倚后，采用Logistic回归方法，回顾性分析起热时间与终病因诊断的关联性。结果入选的348例病例一般情况与总体1570例患者比较，性别（χ2＝0.029， P＝0.903）及年龄（ t＝－1.040， P＝0.299）差异无统计学意义，可以认为病例选择差异无统计学意义； Logistic回归分析示下午起热与感染性疾病（P＝0.044， B＝1.275），夜间起热与结缔组织病呈正相关（P＝0.029， B＝0.838），均年龄与其他疾病有统计学关联，呈负相关（P＝0.010， B＝-0.042）。结论以起热时间为代表的发热症状可能对FUO患者终病因诊断起一定帮助作用，可以指导初步诊断方向，利于给予针对性辅助检查或诊断性治疗，以提高诊疗效率。
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急性自发椎管内血肿临床诊治及预后分析
目的：探讨急性自发性椎管内血肿的临床特点、治疗及预后因素。方法回顾性分析浙江大学医学院附属第二医院自2011年1月至2014年3月收治的38例自发性椎管内血肿患者临床资料，对流行病学、临床特征、以及治疗和预后进行评估。结果38例患者中，硬膜外血肿29例，硬膜下5例，蛛网膜下腔1例，髓内血肿3例。男性22例，女性17例；血肿分布以颈、胸段多。29例患者行手术治疗，9例患者保守治疗。脊髓损伤ASIA A和B级的患者出院后6个月随访JOA评分恢复率为（51.26±38.97）％， ASIA C、 D、 E级的患者恢复率为（80.33±25.83）％（P＜0.05）；24 h内手术减压的患者神经功能恢复率明显优于24 h后手术患者（P＜0.05）。结论诊断急性椎管内血肿MRI是首选检查。对于已明确出血节段、症状较重且呈现进展趋势的患者应尽快急诊手术。预后与术前神经功能状态和术前病程时间有密切相关。
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广东省中医院总院急诊科1007例死亡病例分析
目的：分析广东省中医院总院急诊科死亡病因及一般资料，并对死亡病例进行流行病学研究。方法回顾性分析广东省中医院总院2011-2013年急诊科1007例死亡病例的临床资料，并进行统计学分析。结果1007例死亡患者年龄为（75.95±13.89）岁，入院时APACHEⅡ评分为（27.19±6.44）。恶性肿瘤、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑卒中、脓毒症、急性冠脉综合征等疾病是主要根本死因；呼吸衰竭、循环衰竭、全身衰竭、多器官功能障碍综合征、恶性肿瘤、感染性休克、肺部感染等病症是主要直接死因；患者死亡多的季节、月份和分别为春季、1月和子时。值得关注的是202例肺部感染院内获得性占74.75％（151／202），高血乳酸血症及低氧合指数提示患者预后不良。结论急诊死亡患者高龄化趋势明显，死亡根本原因与2010年我国城市死因排序基本一致。死亡危险因素的筛查和病情恶化的早期征兆的关注对于提高急诊危重病患者救治成功率意义重大。另外，恶性肿瘤占用大量急诊资源值得思考。
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两种血液净化方式对重度急性有机磷中毒患者心肌损伤疗效的比较
目的：比较单独血液灌流与血液灌流联合连续性静脉-静脉血液滤过（序贯血液净化）对重度急性有机磷中毒患者心肌损伤的疗效。方法回顾性分析2004年1月至2013年12月收入北京朝阳医院急诊重症监护病房的重度急性有机磷中毒伴心肌损伤的患者80例，接入院时间分为两组：单独血液灌流组（2004年1月至2008年12月期间的患者， n＝41）和序贯血液净化组（2009年1月至2013年12月期间的患者， n＝39）。比较两组患者平均血胆碱酯酶活性恢复时间、平均昏迷时间、阿托品人均用量以及平均住院天数，血液净化对重度急性有机磷中毒患者心肌损伤的疗效，包括入院第1、2、3、5、7天心肌肌钙蛋白I的变化和入院24 h内与血液净化治疗结束后24 h内左心室射血分数的变化。结果序贯血液净化组患者平均血胆碱酯酶活性恢复时间、平均昏迷时间、阿托品人均用量及平均住院时间均显著少于单独血液灌流组患者[（87.6±8.8） h vs．（113.8±13.3） h；（57.3±11.7） h vs．（100.5±10.8） h；（284.5±61.4） mg vs．（476.6±93.1） mg；（10.2±2.3） d vs．（14.6±3.9） d，均P＜0.01]；序贯血液净化组患者的入院第2、3、5和7天心肌肌钙蛋白I以及血液净化治疗结束后24 h内左心室射血分数均显著低于单独血液灌流组（均P＜0.05）。结论序贯性血液净化对重度急性有机磷中毒患者心肌损伤的疗效优于单独血液灌流，可作为存在心肌损伤的重度急性有机磷中毒患者的首选血液净化方式。
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尿微量白蛋白与腹部损伤术后并发症的相关性分析
随着现代社会经济的发展，交通方式的多样性，车祸及意外伤害所致的腹部损伤明显增多，而其中大部分患者需要手术治疗，腹部损伤病情重、病情急、病死率高并且容易出现并发症［1-2］，随着外科领域的发展，对维护患者术后安全的要求也越来越高，因此预防术后并发症是提高抢救成功率的重要因素之一。尿微量白蛋白是早期肾脏损害的标志，近年有资料显示尿微量白蛋白是各种疾病发生与预后判断的独立预测因子，也是内皮功能紊乱的检测指标［3］。
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不同方式血液灌流对百草枯中毒患者血中毒物清除的研究
百草枯是有机杂环类除草剂，对人畜具有高毒性。目前无特效的解毒药物。口服中毒为其主要中毒途径，文献对于人口服百草枯中毒患者进行血液灌流治疗的报道很多，采用血液灌流的方式、次数均有不同，治疗效果报道也不尽一致［1］，且没有准确的评定灌流效果的客观指标，本研究通过直观的检测血中百草枯浓度，即动态监测入院后72 h内采用不同方式的血液灌流治疗过程中不同时间点的血中百草枯浓度，从而客观对比出哪种灌流方式在清除毒物上更占有优势，进而用以指导临床应用及治疗。
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急诊脓毒症病死率评分对急诊社区获得性肺炎患者预后价值的研究
急诊是社区获得性肺炎（ community-acquiredpneumonia， CAP）患者常选择的就诊地点，5％～35％的CAP 患者会进展为重症肺炎，病死率可高达20％～50％［1-2］。在繁忙的急诊室，准确评估患者病情，识别高危患者，及时恰当的治疗是降低病死率的关键。肺炎严重度指数（PSI）和社区获得性肺炎评分（CURB-65）是目前应用较广泛的肺炎病情评估标准。急诊脓毒症病死率评分（mortality in emergency department sepsis， MEDS），是2003年Shapiro 等［3］前瞻性研究了2070例急诊疑似感染患者，筛选出与病死率相关的9个独立危险因素而组成的一套评分系统，后继多项研究验证了MEDS 对急诊脓毒症患者死亡风险预测的价值［4］。CAP 本质上属于脓毒症，本研究采用MEDS 评估CAP 患者，并与PSI 和CURB-65进行比较，探索适用于急诊的CAP 评估工具。
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和肽素和NT-proBNP联合检测在慢性心力衰竭患者病情分级中的应用
随着社会老龄化及冠心病、高血压等慢性心血管疾病发病率的上升，致使慢性心力衰竭（ chronic heart failure， CHF）的患病率逐年升高。此类患者心功能呈缓慢不可逆性下降，故早期诊断以及准确的严重程度分级，并在此基础上及早进行有效的干预显得尤为重要。心功能下降往往伴随着复杂的血流动力学以及各种体液因子的改变，B型尿钠肽（ brain natriuretic peptide B， BNP）是目前常用的评估心功能不全程度的指标，常用于鉴别心源性或肺源性呼吸困难，评估心力衰竭程度及预后，以及指导药物治疗等［1-2］。近年来，研究发现神经调节肽精氨酸加压素（ arginine vasopressin， AVP）系统是与心力衰竭发生发展密切相关的神经激素系统之一［3］。和肽素（ copeptin）是AVP前体的一部分，分泌量与AVP大致相同，但稳定性显著高于AVP，目前常通过检测和肽素来间接反映AVP浓度［4-5］。本研究分析总结CHF患者外周血和肽素与心功能分级以及NT-pro BNP水平的关系，探讨和肽素在心力衰竭患者严重程度分级评估中的价值。
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体外膜肺氧合支持下经纤维支气管镜介入治疗重度恶性肿瘤性气道狭窄3例
肺癌、食管癌等常侵犯或压迫气管、支气管，严重气道狭窄甚至可直接导致窒息死亡。经支气管镜介入治疗已成为及时有效解除各种气道狭窄的首选治疗方法［1］，但对于严重气道狭窄患者，术中极有可能并发严重低氧血症、呼吸心搏骤停等，治疗往往受到限制［2］。国外有一些病例报道，体外膜肺氧合（ extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）可用于小儿［3］及成人［4］严重气道狭窄时的支气管镜介入治疗，这种方式有效避免了术中低氧血症。本文报道了3例恶性肿瘤引起的严重气道狭窄患者，在ECMO支持下顺利完成经支气管镜介入治疗，及时解除气道梗阻。
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螺旋型鼻肠管非注气法主动置管在急性胰腺炎患者中的应用
临床营养支持包括肠外营养（ parenteral nutrition， PN）和肠内营养（ enteral nutrition， EN）两种途径，随着营养模式的认识与变迁，肠内营养的治疗越来越受到重视和普及［1］。近年来随着对急性胰腺炎（ acute pancreatitis， AP）相关营养支持技术的深入研究发现，早期肠内营养能保护肠黏膜屏障，减少肠道细菌和内毒素移位，减少体内炎症细胞因子的分泌，降低全身炎症反应及继发感染，改善营养状态，成为AP患者有效的治疗方法之一［2-3］，如何早期建立EN通道实施空肠营养，成为我们关注的问题。目前，常用的建立EN通道方法有内镜下经鼻放置、透视下经鼻放置、术中放置、内镜下经皮胃胃造口、床边电磁导航下经鼻放置、床边放置等，而床边放置具有患者耐受性好，费用低，操作简便，风险低，不用来回搬动患者等优点。床边放置又有被动等待法、主动置管法等，笔者采用随机对照研究，对2013年3月1日至2015年7月31日入院的AP患者通过注气法主动置管法及非注气法主动置管法在置管成功率、腹胀等方面进行了比较，现报道如下。
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床旁常规超声及超声造影联合应用在腹膜后血肿中的诊断价值
腰腹部创伤是当今社会的急诊常见病种［1-2］，腹膜后血肿常继发于腰腹部创伤之后，因其常合并严重复合伤、出血性休克等，对于腹膜后血肿的及时诊断和治疗十分重要［3］。本研究采用床旁常规超声（ conventional ultrasound， US）和超声造影（ contrast-enhanced ultrasound， CEUS）联合应用对30例腹部钝性伤腹膜后血肿疑诊患者进行检查，对其应用于腹膜后血肿的诊断效能于金标准进行比对分析。
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WIN55，212-2在心肺复苏后对神经细胞凋亡的作用
目的：探讨WIN55，212-2药物性低温在心肺复苏后对神经细胞凋亡的作用。方法健康SD大鼠经食道直流电刺激建立心脏骤停模型。成功诱导后5 min行心肺复苏，恢复自主循环的大鼠存活30 min后，随机（随机数字法）分为3组（n＝10／组）： WIN55，212-2组（W组， WIN55，212-2，1 mg／（kg· h）、常温对照组：等体积的5％DMSO＋37℃（NT组）、 WIN55，212-2＋37℃组（W＋NT组， WIN55，212-2，1 mg／（kg· h）；用药时间维持4 h后， WIN55，212-2组复温2 h达37℃，观察ROSC后3组大鼠72h内的存活情况及神经功能评分。相同方法再次建立上述3组动物模型，分别于24 h、48 h、72 h在各组中随机选取5只大鼠，通过 HE 染色法观察脑组织形态学变化以及通过TUMEL法观察脑组织海马CA1区神经元细胞凋亡情况。结果 W组大鼠的体温在4 h内逐渐由37℃降到34℃。 W组大鼠的累积生存率明显高于W＋NT组及NT组（ P＝0.02）。 W组大鼠的神经功能评分较W＋NT组和NT组明显改善（ P＜0.05）。 W组大鼠神经细胞病理损伤以及神经细胞凋亡情况较其余两组少。 W＋NT组大鼠的病理损伤及凋亡情况介于两者之间。结论 WIN55，212-2在心肺复苏后诱导大鼠低温，延长存活时间，改善神经系统功能。其作用可能与WIN55，212-2减轻脑组织病理损伤、减少神经细胞凋亡有关。
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中枢拮抗高迁移率族蛋白 B1对脓毒症脑损伤的影响
目的：探讨脓毒症时脑组织高迁移率族蛋白B1（HMGB1）表达规律及其与脑损伤的关系。方法40只C57BL／6小鼠随机（随机数字法）分为4组：假伤组、脓毒症组、侧脑室注射假伤组以及脓毒症动物侧脑室注射HMGB1抑制剂（ BoxA）组。采用盲肠结扎穿孔复制脓毒症模型及全自动小鼠脑立体定位仪构建侧脑室置管模型，脓毒症后立即经侧脑室导管向侧脑室注射1μg BoxA，于24 h取出脑组织并分离出海马结构，采用组织免疫荧光、蛋白印迹分析、组织TUNEL染色及HE染色方法分别检测脑组织HMGB1、胱天蛋白酶（ caspase）-3表达及组织凋亡、损伤等改变，组间差异采用单因素方差分析，两组之间采用t检验。结果（1）脓毒症组较假伤组海马组织HMGB1表达明显增加（22.74±9.29 vs.4.57±2.18， P＜0.01）；（2）脓毒症组与假伤组比较，海马组织细胞凋亡明显增加[（35±9.17） vs.（1.67±1.53）， P＜0.01]及caspase-3表达显著上调[（16.79±8.17） vs.（3.39±2.09）， P＜0.05]，组织损伤明显加重；（3）侧脑室注射BoxA能有效地抑制海马组织HMGB1表达[（2.66±2.06） vs.（22.74±9.29）， P＜0.01]；（4）侧脑室注射BoxA能减轻脑组织损伤，并减少组织细胞凋亡[（12±4.36） vs.（35±9.17）， P ＜0.01]及 caspase-3表达[（4.10±2.11） vs.（16.80±8.17）， P＜0.05]。结论脓毒症状态下HMGB1表达增加与脓毒症脑组织损伤的发生、发展密切相关，中枢抑制HMGB1能明显减轻脓毒症脑损伤。
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脂多糖调控 miR-211／Sirt1在加重缺氧诱导心肌细胞凋亡中的作用价值
目的：研究显示 Sirtuin1（ Sirt1）可通过去乙酰化酶活性调控 L 脂多糖（ lipopolysaccharide， LPS）病理过程，进而改善临床急诊脓毒血症患者的预后。通过数据库检索显示microRNA-211（miR-211）与Sirt1具有靶向匹配，然而其生物学关联意义尚无数据。本研究旨在探讨miR-211与Sirt1间的关联，以及它们是否参与LPS加重缺氧对心肌细胞损伤作用。方法原代培养大鼠（ SD）乳鼠心肌细胞，应用 qRT-PCR 法检测 LPS 处理4 h后对大鼠乳鼠心肌细胞（ neonatal nat cardiomyocytes， NRC）与H9c2心肌细胞中miR-211表达的变化，用Western blot法检测LPS处理后对NRC与H9c2心肌细胞中Sirt1蛋白表达的影响；同时应用CCK8法评价LPS对心肌细胞H9c2的细胞增殖情况；以及TUNEL法定量检测NRC与H9c2心肌细胞凋亡活性的影响。结果与对照组相比，20μg／mL、40μg／mL浓度的LPS处理4 h后， H9 c2心肌细胞在24～72 h时间段的增殖能力没有发生改变。然而， LPS预处理后NRC与H9c2在缺氧条件下细胞凋亡明显增加（较LPS未处理NRC与H9 c2组凋亡率增加均超过了100％， P＜0.05）；同时LPS处理后NRC与H9c2细胞中miR-211表达显著上调，且伴随其靶蛋白Sirt1表达明显下降（P分别＜0.05）。结论LPS可以增加缺氧诱导的心肌细胞凋亡，这与LPS通过上调miR-211水平进而抑制Sirt1表达这一作用机制密切相关。
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大鼠心力衰竭细胞 microRNA 表达谱及生物信息学分析
目的：观察大鼠心力衰竭细胞中microRNA （ miRNA）表达变化，利用生物信息学分析技术探索差异miRNA靶基因的功能。方法18只成年雄性SD大鼠，体质量200～220g，随机数字表法随机分为两组：正常对照组（ CON组）和心力衰竭组（ HF组）。 HF组制备阿霉素致心力衰竭模型， CON组注射等量生理盐水。提取大鼠心脏， Largendorff逆行灌注法分离心室肌细胞，提取总RNA行miRNA表达谱检测，筛选两组差异表达的miRNA，荧光定量RT-PCR 技术验证结果， Targetscan、 miRanda软件预测差异表达miRNA的靶基因，并对靶基因行生物信息学分析。结果芯片检测结果显示，与CON组相比， HF组共有37个miRNA表达发生显著改变，其中22个miRNA上调，15个miRNA下调（均P＜0.01， FDR＜0.05）。荧光定量RT-PCR检测miR-133b-5p （t ＝14.56， P＜0.1）、 miR-6216（t＝9.32， P＜0.1）、 let-7e-5p （ t＝13.92， P＜0.1）表达水平，变化趋势与芯片结果一致。生物信息学分析显示，差异表达miRNA调控的靶基因显著富集于31个基因组（均P＜0.01， FDR＜0.05）和12条信号通路（均P＜0.05， FDR＜0.05），其中泛素蛋白酶体系统、 MAPK信号通路、 Toll样受体信号通路富集程度较高。结论阿霉素诱导的心力衰竭模型大鼠心肌细胞中miRNA表达谱发生显著改变，这些差异表达miRNA可能通过调控靶基因功能参与心力衰竭的病理生理过程。
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四种外科气道技术的对比研究
目的：对比环甲膜穿刺反向引导气管切开术（ cricothyroid membrane puncture guided tracheostomy， CMPGT ）、气管切开术（ surgical tracheostomy， ST ）、环甲膜切开术（ surgical cricothyroidotomy， SC）和Griggs经皮导丝扩张钳气管造口术（ guide wire dilating forceps， GWDF）四种技术建立紧急气道的时间、效果和并发症。方法将20只小型猪随机（随机数字法）分为四组，麻醉后气管插管，通过阻塞插管使其血氧饱和度（ SpO2）降至80％。应用上述四种方法建立紧急气道，记录手术时间，监测并记录血氧饱和度等心电监护仪及动脉血气指标，记录术中及术后并发症并根据并发症评分表评分。结果所有小型猪均成功建立气道， SC、 GWDF、 CMPGT和ST的手术时间分别为（86±12） s，（165±63） s，（174±34） s和（519±128） s，但是CMPGT组的恢复通气时间短，为（23±4） s ， P＜0.01。心电图显示停止供氧后T波降低和Q-T间期缩短， SpO2下降，通气后快速恢复正常水平。四组心电图和动脉血氧指标的术前和术后差异有统计学意义（ P＜0.05）。并发症方面，每组均有两只出现轻度出血。 ST组另有3只术中中度出血，3只出现低血压，1只术后轻度出血，并导致了创口周围感染。 SC组中，1只可见术中中度出血，1只有轻微的环状软骨损伤。通过纤维支气管镜发现 GWDF 组中1只小型猪有中度的气管内壁损伤。CMPGT、 GWDF、 SC和ST四组的并发症评分为3、5、9、19。结论动物实验证实相比ST、 SC和GWDF， CMPGT在建立紧急气道方面更具有时效性和安全性。
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剖宫产术后大面积肺栓塞患者抢救成功一例
患者女性，30岁，剖宫产术后次日晨起活动后突发喘憋，胸背痛，面色苍白、大汗，伴心率增快，血压下降，意识逐渐转为恍惚。查体：呼吸急促，双肺呼吸音粗、未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，腹部伤口无渗血渗液。立即给予面罩吸氧，建立静脉通道，急查 D-二聚体＞10000μg／L。因高度可疑肺栓塞，立即转入ICU抢救，予锁骨下深静脉置管监测中心静脉压，桡动脉置管PICCO监测心功能，持续面罩吸氧，克赛6000 U皮下注射抗凝治疗，去甲肾上腺素0.3μg／（ kg· h）联合多巴胺5μg／（ kg· h）维持血压。患者病情进展转为昏迷，立即给予气管插管机械通气，急行胸部增强CT检查回报双肺动脉主干及分支血栓栓塞（图1）。急查超声心动示： EF45％，右心增大，左心功能减低，二尖瓣返流（中-重度），下腔静脉增宽。经评估风险，立即进行“经静脉导管碎解及抽栓、溶栓术”，术后继续泵入尿激酶60万单位／24 h，严密监测出凝血时间。治疗过程中患者出现少尿、血钾升高、代谢性酸中毒，谷丙及谷草转氨酶均超过1000 U／L，给予床旁持续血液滤过、保肝降酶治疗。予冰盐水洗胃，耐信抑酸保护胃黏膜、卡洛磺钠治疗胃出血。溶栓24 h后复查肺动脉造影，右肺及左肺动脉主干部分显影，肺动脉压降低，继续尿激酶20万单位／24 h抗凝治疗。细胞病理回报：肺动脉血、外周血及中心静脉血均可见少许角化物（图2）。给予氢化可的松抗过敏，茶碱、罂粟碱解除气道及血管痉挛，甘露醇降颅压、泰能抗感染治疗。经积极治疗72 h，患者意识转清，生命体征趋于平稳，复查超声心动提示心脏结构及功能正常，予逐步脱机拔管，因少尿继续血液净化治疗，治疗后30 d，患者进入多尿期，肝肾功能等实验室指标逐渐恢复正常，好转出院。
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以“胸闷气急”为主诉的男性血栓性血小板减少性紫癜一例
患者男，23岁，因“胸闷气急3 d，加重13 h”入院。既往体健，自诉发病前1周因受凉出现感冒、咳嗽。入院前3 d，患者出现胸闷气急，呼吸困难，查体： T 36.5℃， P 108次／min， R 20次／min， BP 116／72 mmHg，端坐位，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：血常规： WBC 18.61×109 L－1， PLT 35×109 L-1；血凝常规： PT 54.4 s， APTT 65.8 s，纤维蛋白原：0.487 g／L；生化： AST 7040 U／L， ALT 12900 U／L，总胆红素：128.73μmol／L， LDH 16810 U／L， Cr 247μmol L， BUN 11.2 mmol／L，总胆红素128.73μmol／L；心电图：窦性心动过速；心超：左房内径50 mm，左室舒张末期内径75 mm，左室收缩末期内径66 mm，右房室腔稍增大，二、三尖瓣轻度返流， EF：0.29；BNP：16124 pg／mL；肌钙蛋白：0.83 ng／L；拟诊“急性重症心肌炎、心功能Ⅲ级”收入院。予甲强龙80 mg，2次／d，抗炎，丙种球蛋白20 g，1次／d，增强免疫力，纠正心衰，营养支持等治疗；入院后患者病情进展迅速，第二日出现少尿，血常规： PLT 52×109 L-1， WBC 17.38×109 L-1，血凝常规： APTT 82.3 s， INR 5.55；生化： ALT 7619.5 U／L， Cr 420.4μmol／L， AST 7400.1 U／L，予以输注血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、维生素K1改善凝血功能，同时行床边血液滤过；第3日患者出现皮肤瘀斑，烦躁，意识模糊， PLT 35×109 L-1；会诊考虑：血栓性血小板减少性紫癜（ TTP），予查外周血涂片破碎红细胞大于2％，血管性假血友病因子裂解酶（ vWF-cp ），即ADAMTS13活性0％，确诊血栓性血小板减少性紫癜。即行血浆置换3000 mL，1次／d，2 d，甲强龙500 mg，1次／d，输注冷沉淀、纤维蛋白原等治疗；患者神志转清，胸闷气急好转，复查PLT 60×109 L-1，生化： ALT 786 U／L，间接胆红素46.2μmol／L， LDH 710 U／L， Cr 510μmol／L；第5日予输注血浆400 mL，同时行床边血液滤；第6日患者出现咯血，立即予以气管插管，呼吸机辅助通气，并继续血浆置换，患者肺出血不止，紧急纤支镜提示右支气管内持续大量鲜血涌出，终抢救无效死亡。
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预防非艾滋患者群肺孢子菌肺炎研究进展
肺孢子菌肺炎是免疫力缺陷患者常见的的机会性感染，近年来，随着肺孢子菌肺炎在非艾滋病免疫力低下人群中发病率逐年上升，病死率高。本文就需要进行预防肺孢子菌肺炎的非艾滋病免疫力低下人群、预防方法及预防有效性方面的研究进展作一综述。
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微小RNA对树突状细胞功能的影响及在脓毒症中的作用
微小RNA是一种进化上高度保守的非编码RNA，主要通过抑制蛋白质的翻译来调控基因表达进而影响细胞的命运及功能。众多资料表明miRNAs 可调控免疫细胞的分化、功能及凋亡进而维持机体的免疫平衡。树突状细胞作为重要的抗原提成细胞，其功能及数量的改变在脓毒症的免疫紊乱中具有重要作用。本文将主要综述miRNAs 对树突状细胞免疫功能及凋亡的影响及在脓毒症中的潜在作用。
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急性呼吸窘迫综合征的生物标志物研究进展
急性呼吸窘迫综合征（ ARDS）是一种急性肺部炎症损伤性疾病，以肺泡-毛细血管膜损伤导致通透性升高，引起肺间质和肺泡水肿，肺泡塌陷和气体交换障碍为特征，临床表现为顽固性低氧血症、进行性呼吸窘迫和非心源性肺水肿。 ARDS病死率极高，约27％～45％。为了提高ARDS诊断的特异度，2012年美国医学协会杂志出版了修订后的定义，但是修订后的定义没有采用新的生物标志物或参数。随着对ARDS病理生理学认识的进展，炎症反应引起的各种体液因素和来自损伤组织或活化的细胞的分子将可能成为应用于临床实践的潜在生物标志物。本文对ARDS潜在的标志物进行综述。
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正确认识脓毒症抗菌治疗的六个核心问题
脓毒症（sepsis）是针对感染的宿主反应失控引起的危及生命的脏器功能障碍，危重者可发生脓毒性休克，及时合理的抗菌治疗至关重要。国内外指南推荐：在确认脓毒症时应在1h内尽早静脉使用抗菌药物，即所谓的抢先治疗；在应用抗菌药物之前留取合适的标本，但不能因为留取标本而延误抗菌药物的使用；推荐初始经验性抗菌治疗应包括对抗所有可疑病原微生物的一种或多种药物；在经验性抗菌治疗时，联合用药不超过3～5d，应当实施降阶梯。
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北京地区急诊科非规培医师临床能力现状与分析
2013年国家卫生和计划生育委员会（卫计委）等7部委联合发布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》［1］，自此住院医师规范化培训制度在全国各地逐步落实。北京市卫计委专科医师培训起步本世纪初，已经形成规模并顺利与国家卫计委接轨。与专科医师规范化培训伴行的是，专科医师准入制度。为规范北京地区专科医师执业情况，北京市卫计委配合国际卫计委专科医师培训制度实施，拟开展专科医师准入制度［2］。经过慎重考虑，选择急诊医学作为专科医师准入的第一个试点专业。北京市卫计委科教处、北京市医师协会和北京市急诊专科医师委员会三方一致认为，以通过北京市急诊专科医师第二阶段（完成三年规范化培训考核合格，在急诊专科再培训2年，考试合格）考核为标准发放急诊专科医师准入证。为了解北京地区急诊专科医师现状，北京市卫计委科教处委托北京医师协会和北京市急诊专科医师委员会于2015年9月组织了全市范围的急诊专科医师考试（已经获得北京市急诊专科医师第二阶段考试合格证，或者技术职称为副主任医师及以上者除外）。现报道如下。
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急诊预检分级分诊标准的构建研究
急诊分级分诊是通过对急诊患者的病情进行快速评估、根据其急危程度安排就诊的优先次序［1］。国外发达国家如澳大利亚、美国、加拿大等均先后构建并应用了5级分诊标准［2－7］，但由于国内外的医疗保险制度、急诊模式等差异，很难直接照搬或套用。国内几十年来主要沿用“经验分诊”，尚未形成统一的预检分级分诊标准［8］，部分医院参考国外分诊标准制定了符合各自院情的分诊标准，但具体制定过程鲜有报道。2012年9月卫计委发布首部急诊科行业规范《医院急诊科规范化流程》（简称流程）［9］，规定了4级分诊框架，但缺乏明确的区分患者病情危重程度的分诊指标，可操作性低［10］。2014年中华护理学会急诊专业委员会分别对全国26省37家三甲医院急诊科主任和28省132家三甲医院急诊科护士针对急诊分诊现状展开调查，结果显示国内分诊主要存在标准不统一、指标不细化等问题［11］。为此，本研究以《流程》为标准构建框架，通过文献分析、循证、回顾性资料分析确定指标条目池，采用德尔菲专家咨询法，对全国范围内的护理管理、急诊临床护理、急诊医学领域共45名专家进行了2轮函询，终构建了简便、科学、可量化的成人患者急诊预检分级分诊标准。
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山东省急危重病专业APACHEⅡ应用状况调查
APACHEⅡ评分系统作为患者危重程度的一项评估，已在临床应用多年，其中可能存在的问题，缺少系统分析，笔者于2014年10月18日在山东省德州市召开的山东省急诊与重症年会上做了相关调查，现报道如下。
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高海拔多民族地区综合医院急诊流行病学研究
在自然灾害频发、流动人口多、医疗卫生水平欠发达的高海拔多民族地区，急诊科医院急诊急救能力相对不足建设与发展不足，急诊资源的配置与民众需求存在严重矛盾，加强民族地区综合医院急诊科建设是促进急诊医疗服务均等化的有力保障［1］。四川省阿坝州松潘县平均海拔约3000 m，是藏羌回汉等22个民族聚居地，且游客及外来务工人员多，急性病特别是急性创伤的救治任务重，为探索提高当地急诊急救能力，本研究对松潘县人民医院所有的急诊患者的临床资料进行回顾性研究。
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急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南
急性冠脉综合征（ ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（ NSTEMI）和不稳定性心绞痛（ UA），其中NSTEMI与UA合称非ST段抬高型急性冠脉综合征（ NSTE-ACS）。 ACS的发病率在我国逐年增加，《中国心血管病报告2014》显示，全国有心肌梗死患者250万；心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，2013年农村地区急性心肌梗死（ AMI）病死率为66.62／10万，城市地区为51.45／10万［1］。目前，绝大多数ACS患者首诊于急诊科，为进一步缩短ACS患者从首次医疗接触到治疗的时间、规范并及时更新国内ACS的诊疗流程、使其简便易行、且与国际学术进展接轨，中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、中华电子音像出版社，参考《2015年欧洲心脏病学会（ ESC）非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》［2］和2015年中华医学会心血管病学分会、《中华心血管病杂志》编辑委员会《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［3］等主要学术文件共同制定本快速诊疗指南。
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急诊预检分级分诊标准
分诊标准是根据患者病情的严重程度进行分类的框架，用于指导分诊护士的分诊工作，保证有章可循、有据可依［1-3］。20世纪90年代开始，一些发达国家如澳大利亚、加拿大、美国等先后构建并应用了先进的预检分级分诊标准［4-7］，但由于国内外的医疗保险制度、急诊模式和就医文化方式的区别，很难直接照搬或套用。国内几十年来主要沿用“经验分诊”，尚未形成统一的预检分级分诊标准［8］。2012年9月国家卫计委发布首部急诊科行业规范《医院急诊科规范化流程》（下简称流程）［9］，规定了4级分诊相关框架，但没有配套的实施细则，缺乏明确的区分患者病情危重程度的分诊指标，临床可操作性低［10］。
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《中华急诊医学杂志》2016年（第25卷）征订启事
《中华急诊医学杂志》是由中华医学会主办、中国科学技术协会主管的，代表我国急诊医学水平的高级学术期刊，覆盖国内所有省、自治区、直辖市，并与国际急诊医学界积极交流。《中华急诊医学杂志》设有述评、专家论坛、基础研究、临床研究、经验交流、院前急救、学科建设、病例报告、综述、继续医学教育等栏目，及时报道我国急诊医学新进展及中华医学会相关信息，内容丰富，信息量大，充分反映了我国急诊医学的特色。
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大规模伤害事件紧急医学应对专家共识
重大灾难往往造成大规模伤害事件（ mass casualty incidents， MCI），医疗服务需求短时间内突然显著增加或异常复杂，加上对灾区直接冲击造成不同程度的应对负荷损失，导致医疗服务的需求激增与医疗系统的应对能力失衡［1］。 MCI后，进行有效的紧急医学应对，有助于提高医学应对效率和改善伤员结局，避免造成更严重的后果［2］。为此，本文针对MCI紧急医学应对形成专家共识。
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感染
马里兰急诊医学必知
（ Maryland Emergency Medicine Pearls）
HIV与动脉粥样硬化
Semhar Tewelde
抗逆转录病毒治疗的进展显著增加了HIV患者的预期寿命， AIDS相关的死亡自从2005年达到高峰后目前已下降了30％。 HIV感染使机体倾向于一种慢性炎症及免疫失调状态，随后的高效抗逆转录病毒疗法（ HAART）也可导致代谢改变及血脂异常。在高效抗逆转录治疗后期，冠状动脉疾病被认为是导致HIV病毒感染患者心的主要原因，已超过以前常见的病因，心肌炎及机会性感染。除年龄小外，冠状动脉疾病在HIV感染患者中的表现与一般人群大致相同，一些抗逆转录病毒的特异度蛋白酶抑制剂通常与脂质代谢紊乱有关，并使HIV感染患者的病情进一步复杂化。近的研究指出， C-C趋化因子受体5（ CCR5）拮抗剂已成为抗逆转录药物治疗以及抗动脉粥样硬化的潜在靶点，但需要更多的研究。 -
对可溶性TOLL样受体2判断脓毒症患者血流感染病原菌临床价值的研究
目的为脓毒症菌血症患者寻求可指导病原菌的标记物，以指导早期抗生素的合理使用。方法前瞻性观察天津市第一中心医院ICU 2012年8月至2015年3月的脓毒症患者147例，记录入住ICU确诊为脓毒症且血培养阳性时的常规检查：年龄、性别、生命体征、血常规、尿常规、便常规、出凝血项、血生化、 C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、（1，3）-β-葡聚糖等，留取中心外周血培养， ELISA法测定可溶性TOLL样受体2（ sTLR2）及白细胞介素-8（ IL-8）表达量，计算急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（ APACHEⅡ评分）等。计量资料假设检验采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，绘制ROC曲线（受试者工作特征曲线）判断特异度和敏感度，以P＜0.05为差异具有统计学意义。结果依据血培养结果分为3组： GP组[革兰阳性（ G＋）球菌组]、 GN组[革兰阴性（ G-）杆菌]组、 FG组（真菌组），3组患者年龄、 APACHEⅡ评分、生命体征指标和炎性指标体温、白细胞等基线水平相比，在血培养阳性时差异无统计学意义（P＞0.05），所得结果亦显示本科致病菌以阴性菌为常见。 sTLR2的表达量在GP组与GN组中相比，在GP组中的表达量明显高于GN组，且差异具有统计学意义， P＝0.000； sTLR2的表达量在在GP组与FG组中相比，差异无统计学意义， P＝0.187，但（1，3）-β-葡聚糖的表达量在 FG 组明显高于GP 组，且差异具有统计学意义， P＝0.000； sTLR2的表达量在GN组与FG组中相比， FG组中的表达明显高于GN组，且差异具有统计学意义， P＝0.000。 PCT、 CRP及IL-8在三组患者中两两比较差异无统计学意义（ P＞0.05）。诊断阴性菌感染时， sTLR2的曲线下面积为0.768，敏感度及特异度依次为88.90％及59.60％，佳截断点为8.083 pg／mL，即sTLR2表达量高于8.083 pg／mL时，阴性菌感染的可能性较小， G＋球菌、真菌等可激活细胞膜表面TLR2受体的病原菌可能性较大。 PCT、 CRP、（1，3）-β-葡聚糖及IL-8在诊断G-杆菌感染时差异无统计学意义，曲线下面积小于0.5。结论 sTLR2结合（1，3）-β-葡聚糖等炎性指标，可提示脓毒症患者病原菌类型。
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共同感染对白色念珠菌感染状态的影响研究
目的研究致病大肠杆菌和白色念珠菌共同感染对白色念珠菌侵袭力和破坏性的影响。方法通过构建白色念珠菌和致病大肠杆菌共同感染离体肠上皮细胞（ Caco-2）的模型来研究共同感染对白色念珠菌感染状态的影响。通过倒置显微镜观察感染早期发生侵袭的白色念珠菌特征；通过测定乳酸脱氢酶（ LDH）活性评估上皮细胞被破坏程度；通过实时荧光定量PCR （ qRT-PCR）检测感染相关基因（ ALS3、 PLB1和SAP4）表达调控情况。采用SAS软件包进行数据统计分析。采用方差分析比较进行多组之间的比较，对于组间有差异的数据进一步采用Bonferroni法进行两两比较。以P＜0.05为差异具有统计学意义。结果显微镜观察发现共同感染组比单纯白色念珠菌感染组在感染早期更容易发生上皮细胞侵袭，侵袭的白色念珠菌呈簇状分布； LDH活性检测显示同时共同感染组（组3）高（与组1、组2、组4、组5比较 F 值分别为14.48、5.48、11.74、3.45， P＜0.05），致病大肠杆菌继发白色念珠菌感染组（组5）和单纯致病大肠杆菌感染组（组2）之间差异无统计学意义（F＝2.03， P＝0.54），白色念珠菌继发致病大肠杆菌感染组（组4）和单纯白色念珠菌感染组（组1）之间差异无统计学意义（F＝2.74， P＝0.11），组5、组2LDH活性值大于组1、组4（P＜0.05）；同时伴随白色念珠菌致病相关基因（PLB1和SAP4）上调， PLB1基因表达组3高于组1（ P ＝0.0143）， SAP4表达组3、组5高于组1（ P 值分别为0.0272、0.0018）。结论致病大肠杆菌和白色念珠菌共同感染增强了白色念珠菌的侵袭力和破坏性，并且增强的程度与两种菌的发病顺序和共存时间长短有关。
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急诊科感染患者微生物标本送检及临床分离菌分布和耐药分析
目的：研究四川大学华西医院急诊科感染患者分离病原菌分布情况与耐药性，为临床治疗提供依据。方法选取2013年5月至2015年4月急诊科收治病例，分析其临床分离菌株的分布情况与药敏结果。结果分离菌株1622例，包括革兰阴性杆菌1237例，革兰阳性球菌324例，真菌60例，革兰阴性球菌1例，分别占76.3％、19.9％、3.7％、0.1％；分离率前五位的临床分离菌株分别为大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌，分别占21.4％，16.7％，12.4％，11.5％，6.5％；按标本类型分类，痰标本检出率高，占46.6％，其次分别为血液、尿液、分泌物；多重耐药菌方面，产超广谱β内酰胺酶的大肠埃希菌（ ESBL-E.coil）和肺炎克雷伯菌（ESBL-KPN）检出率分别为62.0％和26.0％，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）检出率为80.5％；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA）检出率为26.5％，耐万古霉素屎肠球菌（ VRE）为9.4％，未查见耐万古霉素粪肠球菌。结论急诊科感染临床分离菌株种类丰富，尤以大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌等革兰阴性杆菌为多，且耐药情况不容乐观，急诊科应及时与微生物实验室沟通，对临床分离菌株分布及耐药情况多加关注，并根据耐药分析结果合理使用抗生素。
| 年 | 期数 |
| 2019 | 01 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 09 11 12 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2004 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2003 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2002 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2001 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2000 | 01 02 03 04 05 06 |
| 1999 | 01 02 03 04 05 06 |
| 1998 | 01 02 03 04 05 06 |
| 1997 | 01 02 03 04 05 06 |
| 1996 | 01 02 03 04 |
| 1995 | 01 03 |
| 1994 | 01 02 03 04 |
| 1993 | 03 |
| 1992 | 02 |
