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心包积液为首发表现的急性主动脉综合征一例
患者，女，50岁，既往有高血压病史8年，口服硝苯地平控释片降压治疗，平时未监测血压，以“突发胸闷、意识丧失1 d”收入本院。患者入院前1天患者小便后突发胸闷、憋气，伴腰部酸痛，继而意识丧失，约3～4 min 后自行恢复意识，至当地医院就诊，HR 140次／min，血压测不出，TNI 19 ng／mL，WBC 15×109／L，胸部 CT 示中大量心包积液、右侧胸腔积液，未见主动脉夹层及肺栓塞征象（图1）。予多巴胺、多巴酚丁胺后血压可维持。次日转至本院急诊，入院后查体：BP 122／88 mmHg （1 mmHg ＝0133 kPa），HR 120次／min，律齐，未闻及瓣膜杂音，双侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动对称。辅助检查：ECG示窦性心动过速，无 ST-T 改变。UCG 示 LV 38 mm， EF57％，中量心包积液。实验室检查：WBC 1754×109／L，TNI 0816 ng／mL，D-二聚体1595μg／mL。根据患者的临床症状和检查结果，需鉴别诊断主动脉夹层、肺栓塞、急性冠脉综合征（ACS）、急性心肌心包炎等疾病。外院CT 检查结果已排除前两种疾病可能，而非 ST 段抬高心肌梗死较少出现心包积液，故 ACS 暂不支持，拟择期行冠脉造影检查进一步排除。患者补诉半月前有上呼吸道感染病史，白细胞、CRP 等炎症指标升高，不排除急性心肌心包炎可能，故给予抗感染、营养心肌、多巴胺升压、利尿等药物治疗。患者入院后胸闷症状有所缓解，将多巴胺逐渐减停。但入院第6天，患者突发剧烈胸痛、背痛，伴腰痛、大汗，查体：BP 108／85 mmHg，HR 99次／min，律齐，未及瓣膜杂音，双侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动对称。ECG 示Ⅱ、Ⅲ、AVF 导联 ST 段抬高01 mV。因考虑不排除主动脉夹层累及冠状动脉开口的可能，遂首先复查主动脉 CT，结果明确为Ⅰ型主动脉夹层（图2）。次日行升主动脉置换术＋全主动脉人工血管置换术＋支架象鼻术，术中显示，血性心包积液，升主动脉壁呈紫色并有渗血。术后患者病情平稳，好转出院。而此时再次仔细观察患者第一份胸部 CT 隐约可见升主动脉壁有新月形增厚（图1箭头所示），考虑为主动脉壁内血肿可能性大。
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巨大冠状动脉瘤压迫左室诱发频发室性早搏一例
临床资料：女性，56岁，因反复心悸13年。患者13年前因反复心悸，在外院行心电图示阵发性室性心动过速，并行射频消融术，术中患者突感心悸，意识丧失、不能言语，经抢救数分钟后意识恢复，出院后一直服用“乙胺碘夫胺碘酮”，但仍有心悸发作，持续数分钟，无黑矇、晕厥等。入院体检：血压120/70 mmHg心尖抬举性搏动，心率80次/分，律不齐，每分钟可闻及7~8次早搏，心界左侧扩大，胸骨左缘第四肋间锁骨中线外侧0.5 cm处闻及舒张期中度叹气样杂音，无传导。入院心电图示：多形性频发室性早搏，短阵室速，动态心电图示24小时室性早搏29610个。心脏彩超示：LVEED58 mm，LVESD 42 mm，EF 0.58，左心室外侧见一囊样肿物，大小约94 mm×80 mm×52 mm，与扩张的左冠状动脉相通，舒张期左冠状动脉血流进入瘤体，收缩期瘤体内血流返回左冠状窦，瘤口内径2~3 mm，迂曲，左室受压变形，局部动度差，主动脉左冠瓣脱垂至主动脉瓣关闭间隙，考虑左冠状动脉瘤，主动脉左冠瓣脱垂并中度关闭不全，升主动脉增宽。冠脉CTA及冠状动脉造影提示冠状动脉无狭窄，但左冠窦连通一大小约78 mm×104 mm囊样肿物，左室造影未见瘤体血流与左室相通。考虑罕见巨大冠状动脉瘤主动脉中度关闭不全频发室性早搏短阵室性心动过速。患者至心胸外科全麻下冠状动脉瘤切除＋主动脉瓣置换＋升主动脉置换术。术后患者恢复良好，复查动态心电图示室性早搏消失。
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年龄≥70岁的老龄主动脉夹层患者术后护理
目的：总结年龄≥70岁的主动脉夹层患者术后护理体会。
方法：回顾性总结阜外医院血管外科中心2012年5月至2013年4月的22例老龄主动脉夹层患者术后的护理要点，其中17例行主动脉覆膜支架腔内隔绝术，1例胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术+肾动脉球囊扩张+支架象鼻术，2例升主动脉置换术，1例杂交全主动脉弓置换+髂动脉部分人工血管置换术，1例Bentall+全主动脉弓人工血管置换+支架象鼻+CABG术。样本中大年龄为80岁，小年龄70岁。根据老年人生理心理特点及手术特殊性采用护理措施有：皮肤护理：卧床患者至少2小时翻身1次，保证皮肤和衣物清洁，老年人皮肤干燥，注意避免拖拉拽等动作，防止擦伤皮肤。胃肠道护理：老年患者胃肠功能较弱，术后恢复慢，每6小时观察腹围及肠鸣音，常规遵医嘱给予胃肠动力药及通便药。老年患者应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，营养丰富易消化的流食或半流食，保证营养平衡。避免患者出现股骨头坏死并发症。内环境方面：密切监测老年患者的体温变化，对于发热患者，尤其要注意水、电解质等身体内环境的变化，在患者发热、大量出汗、食欲不佳及呕吐时，应密切观察有无脱水现象，保证患者入量，预防高渗性脱水的发生。肺部护理：遵医嘱给予雾化治疗以减轻呼吸道黏膜水肿、稀化痰液、促进排痰，鼓励患者自行咳痰，预防长时间卧床发生坠积性肺炎。安全护理：定时巡视，每日进行预防跌倒和压疮的评估。注意给予患者安放床档。病情好转后，鼓励患者床边活动或床上被动活动肢体，避免由于缺乏活动量产生下肢静脉血栓。心理护理：注意病人心理变化，经常巡视患者与其沟通，充分做好疾病相关的宣教。疏导患者，使其保持心情愉快，处于接受治疗护理佳状态。 -
心脏直视手术患者并存颈动脉严重狭窄的处理
并存颈动脉严重狭窄的心脏直视手术主要见于冠状动脉旁路移植术(CABG),少部分为老年人的瓣膜置换术和升主动脉置换术.颈动脉狭窄检出率的差异(3%～22%)视筛查的方法和狭窄的定义而有所变动,并且与冠状动脉疾病的严重性呈正相关.
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杂交技术在主动脉夹层治疗中的应用
主动脉夹层病变是一类病情凶险、死亡率很高的疾病,发生率约为5.9/10万人年,而且仍在逐年上升[1].治疗主动脉夹层的杂交手术是传统开放手术和腔内隔绝技术相结合的产物,指的是传统体外循环下升主动脉置换术+主动脉弓置换术合并进行新型带膜支架腔内隔绝术.其目的和优势是在于减少传统外科治疗的创伤和并发症,提高治疗效果.根据是否行弓部置换术及支架置入的方式,杂交手术可分为Ⅰ型和Ⅱ型.
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两种术式治疗主动脉瓣病变伴升主动脉扩张的疗效分析
目的 对比分析主动脉瓣病变合并升主动脉扩张的患者,在行主动脉瓣置换(AVR)的同时,实施升主动脉成形术或升主动脉置换术,探讨影响这两种手术方式治疗主动脉瓣病变合并升主动脉扩张的术后不良事件发生的危险因素.方法 回顾性分析2009年1月至2015年12月于本院诊治的主动脉瓣病变合并升主动脉扩张的患者124例,根据不同手术方式分成两组,其中AVR联合升主动脉置换术组43例,AVR联合升主动脉成形术组81例,两组患者在性别、年龄、体重指数(BMI),心功能NYHA分级,主动脉瓣病变例数,升主动脉病变例数,术前左室舒张末期容积(LVEDV)及心脏射血分数(EF)的差异无统计学意义(P>0.05),比较两组患者术中、术后的相关临床参数及不良事件的发生情况,多因素logistics回归评估手术方式与不良事件发生的相关性.结果 两组患者在术中置换的主动脉瓣类型,术后早期升主动脉直径,术后随访升主动脉直径上的差异无统计学意义(P>0.05).两组患者的不良事件发生率分别为27.9％,12.3％,差异有统计学意义(P=0.05).针对不良事件发生多因素Logistic回归分析显示:二叶式主动脉瓣(BAV)(P=0.015,OR=6.892,95％CI:1.452～32.724)、术前升主动脉直径增大(P<0.01,OR=3.087,95％CI:1.545～6.166)和术前LVEDV扩张(P=0.01,OR=1.011,95％CI:1.002～1.020)是不良事件发生的独立危险因素.结论 虽然两组患者不良事件发生率不同,但手术方式不影响主动脉瓣病变合并升主动脉扩张患者术后不良事件的发生,而BAV、术前升主动脉直径增大和术前LVEDV是不良预后的独立预测因素.
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外科手术治疗肾动脉上型腹主动脉瘤
目的 探讨胸腔腹膜后联合入路(TTPI)治疗肾动脉上型腹主动脉瘤(SRAA)的疗效.方法 6例肾动脉上型腹主动脉瘤患者,5例行TTPI手术,1例瘤体破裂者急诊经正中剖腹手术.结果 1例急诊正中开腹手术者术后6小时死于弥散性血管内凝血和多器官功能衰竭:5例采用TTPI术者均存活,但2例术后出现较严重肺部感染;1例出现急性左心功能不全;1例出现急性肾功能不全.无截瘫、脑卒中及消化道出血等并发症发生.平均住院日(16.2±2.5)天,ICU平均住院天数(1.4±0.7)天.结论 对于SRAA,不论破裂与否,术前需通过B超或动脉造影以明确瘤体的范围和分型,通过胸腔腹膜后入路,TTPI能更好的暴露腹主动脉全程,利于控制出血和内脏血管的重建,手术安全性明显提高.
关键词： 肾动脉上型腹主动脉瘤 胸腔 腹膜后 主动脉置换术 破裂 -
升主动脉夹层腔内修复术干预的时机和技术要点
升主动脉夹层起病急、凶险，未经有效治疗的患者病死率可高达100％，多需紧急进行外科干预。干预方式主要以升主动脉置换为基础的开放手术为主，手术创伤大，死亡率、并发症率可高达30％［1］，尤其是对于年龄大、一般情况差的患者，传统主动脉置换术死亡率及并发症发生率更高；此外，约20％～30％患者不适宜接受传统开放手术治疗［1］。
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急性DeBakey Ⅰ型主动脉夹层和夹层动脉瘤腔内治疗一例经验
主动脉夹层可发生于主动脉任何部位,自升主动脉、弓部或其他部位一直至腹主动脉分叉以远的动脉,涉及全主动脉者称为DeBakey 或Stanford Ⅰ型主动脉夹层.以往需做分期手术或全主动脉置换术,手术死亡率30%左右.我们经历了分期手术、全主动脉置换和半介入疗法[1,2],我院新近以一枚带膜支架人工血管治疗DeBakey Ⅰ型主动脉夹层动脉瘤获得成功1例,现报告如下.
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北京大学人民医院成功完成全主动脉置换术
日前,北京大学人民医院血管外科成功为患有马凡综合征的张女士完成高难度全主动脉瘤切除,人造血管置换术即全主动脉置换术.经10余小时的手术,37岁的患者张女士转入外科监护病房,病情恢复良好后出院.全主动脉置换对于一般外科医生来讲,几近天方夜谭,在国内外也只有少数医院进行过尝试.此次置换术的成功,为我国全主动脉置换手术的开展奠定了成功的基础.
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降主动脉夹层动脉瘤腔内修复术患者的健康指导
主动脉夹层动脉瘤是一种病情凶险、死亡率高的疾病.其发病率为0.1%a～0.8%a[1].近几年有明显的上升趋势[2].传统的主动脉置换术和保守治疗均有很高的死亡率.自1998年首次应用腔内隔绝术治疗该病并取得成功后,因其与传统的手术相比有创伤小、术后恢复快等特点而广泛引起人们的重视.我院于2004年1月～2007年12月开展腔内修复术,取得较好的效果.但由于人们对该病相关知识的缺乏,造成医疗配合不够,心理负担过重等负面影响,对此,我们遵循临床路径有针对性地对这10例患者进行健康教育,并取得明显效果.现介绍如下.
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头臂动脉旁路移植联合主动脉腔内覆膜支架植入术的手术配合
杂交技术因融合了多学科的优势,具有微创、安全和优势互补等特点,成为当今心血管外科的发展趋势.随着杂交手术室(hybridsuite)的建立,以往需要分期完成的杂交手术可以在杂交手术室一期完成[1],既减轻了患者痛苦、缩短住院时间、减少了血液制品的使用,又降低了分期手术间隔期的风险.B型主动脉夹层或降主动脉瘤患者,如病变累及主动脉弓远端,一般不适合行单纯腔内覆膜支架植入术[2].以往传统的外科处理方法是侧开胸行部分降主动脉置换或胸腹主动脉置换术[3],该方法创伤大、失血多、手术时间长,往往累及范围高,需要在深低温停循环下手术,术后出血和神经系统并发症较多[4].头臂动脉旁路移植联合主动脉腔内覆膜支架植入术的开展,使上述问题得以解决[5].血管外科杂交手术对护士工作提出了更高的要求,不仅要具有娴熟的配合技术,还要有对突发意外情况时的应急处理能力.本文将我院手术配合经验进行总结,现报道如下.
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胸主动脉瘤的手术配合
胸主动脉瘤在我国发病率较低,手术难度大,技术要求高.我院自2001年2月～10月,共收治了7例胸主动脉瘤患者,其中4例行Bentall手术,2例行主动脉瓣置换及升主动脉置换术,1例行降主动脉瘤切除,人造血管置换术,取得了满意的效果,现将手术配合介绍如下.
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主动脉置换术后肺损伤实施控制性肺复张的监护要点
本科于2002年～2007年共为61例主动脉夹层患者实施了主动脉置换手术,术后出现不同程度的急性呼吸窘迫综合症(ARDS)15例.ARDS是主动脉置换手术术后常见并发症之一[1],大量肺泡塌陷是其主要的病理生理特征之一[2].临床上肺保护性通气不能使塌陷的肺泡完全复张,患者表现为血氧饱和度进行性下降,即使使用高水平的吸入氧浓度也不能改善,延长了呼吸机使用时间并增加了呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生.作者通过使用控制性肺复张手法(SI)治疗该类患者,取得了较明显的疗效.
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脑氧饱和度监测指导脑灌注对主动脉弓置换术后神经系统并发症的影响
目的 观察近红外光谱(near infrared spectroscopy,NIRS)联合选择性顺行性脑灌注(selective antegrade cerebral perfusion,SACP)对主动脉弓部手术后中枢神经系统并发症发生率的影响.方法 行主动脉弓置换术的患者95例,男70例,女25例,年龄37～61岁,ASAⅢ或Ⅳ级,随机分为两组:NIRS监测组(A组,n=48)和传统经验组(B组,n=47).中低温停循环期间,调节脑灌注流量及压力,维持rSO2 60％～80％.A组当rSO2＜55％时行双侧脑灌注;B组通过控制目标灌注压40～60mmHg来调节脑灌注流量.采集围术期临床资料,比较两组术中、术后临床指标及术后并发症情况.结果 A组手术时间、CPB时间、主动脉阻断时间、停循环时间、术后机械通气时间、ICU留观时间和术后住院时间短于B组,但差异无统计学意义.A组术后永久神经系统并发症发生率和术后脑血栓新发率明显低于B组(P＜0.05);A组术后短暂神经系统并发症发生率低于B组,但差异无统计学意义.结论 NIRS监测联合SACP可降低主动脉弓置换术后永久神经系统并发症发生率.
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52例全主动脉弓置换手术的麻醉管理
目的 探讨深低温停循环(DHCA)下全主动脉弓置换手术麻醉管理经验.方法 回顾性分析行全主动脉弓置换手术治疗52例患者的围术期及麻醉管理资料.结果 52例患者均在DHCA下完成手术,手术时间(639±128)rnin,体外循环时间(260±57) min,主动脉阻断时间(147±37)m in,DHCA时间(33±7) min.术中死亡3例,术后死亡3例.结论 术中脑保护和血液保护措施是DHCA下全主动脉弓置换手术成功的重要环节.
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主动脉全弓置换术3例
2002年至2004年,我院在深低温停循环和右上腔静脉逆行脑灌注下,为3位患者施行了主动脉全弓置换术,其中1例同期施行了主动脉根部及升主动脉置换术,1例同期主动脉瓣置换术.手术均顺利,效果满意,现报道如下.
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B型主动脉夹层动脉瘤46例治疗分析
目的总结46例B型主动脉夹层动脉瘤的治疗经验,探讨其不同治疗方式的指征、方法.方法46例患者,33例行部分胸主动脉置换术,2例行全胸腹主动脉置换术,9例行主动内覆膜支架介入治疗术,2例内科治疗.结果 35例外科手术组全部治愈,9例介入治疗组术后1例死亡.结论根据B型主动脉夹层动脉瘤的不同特点,选择合适的治疗方法,并加强围术期的处理,可获得满意的治疗效果.
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主动脉置换术后并发症的观察及护理
目的 观察主动脉置换术后患者的并发症,探讨护理方法.方法 回顾性分析和总结对39例主动脉置换术后并发症的观察及护理经过.结果 本组39例主动脉置换术后患者中,34例患者康复出院,占87.17%,其中9例患者术后合并出现并发症,占23.07%,并发症包括术后活动性大出血4例,低心排综合症6例,心律失常7例,急性肾衰2例,术后肺部感染4例,脑部并发症2例,进行预防性护理和监护,除了5例患者死亡,病死率12.82%,其他均恢复良好.结论 术后重点加强病情观察,预见性处理和护理能降低并发症的发生率.
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胸腹主动脉置换术后置入脑脊液引流管的护理
总结了15例胸腹主动脉置换术后置入脑脊液引流管的护理要点。主要包括脑脊液引流管的护理、感染的预防、血流动力学的监测、神经系统的护理、心理及疼痛的护理、拔管前后的护理等。认为专业的护理可以降低手术并发症的发生率，提高手术的成功率。
