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以内膜破口位置为导向的非全主动脉弓置换术治疗Stanford A型主动脉夹层
目的:探讨以内膜破口位置为导向的非全主动脉弓置换术治疗急性Stanford A型主动脉夹层的策略.方法:入选2010年3月至2017年6月我院手术治疗急性Stanford A型主动脉夹层患者275例,179例为主动脉弓部无破口的Stanford A型主动脉夹层,其中,65例以内膜破口位置为导向行升主动脉或近端半主动脉弓置换手术(AAR组),114例行全主动脉弓置换孙氏手术(TAR组).记录两组围术期临床数据和并发症,术后随访3个月～7年,记录生存率和再次手术干预情况,进行生存分析比较.结果:TAR组和AAR组比较,体外循环时间[(208.62±57.82)min vs(114.71±26.22)min]、心脏停灌注时间[(95.55±27.92)min vs(77.32±17.89)min]、停循环时间[(21.27±7.28)min vs 0 min]、术后有创通气时间[(71.86±68.06)min vs(35.86±17.03)min]、重症监护病房时间[(7.33±3.73)d vs(4.46±1.48)d],差异均有统计学意义(P<0.05);AAR组术后血制品的消耗、急性肾损害及一过性脑功能障碍发生率均低于TAR组,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者的围术期死亡率(9.65％vs 4.62％)差异无统计学意义(P>0.05);随访时间3个月至7年,两组患者的远端血管残余夹层发生率、远期生存率差异均无统计学意义.两组60岁以上患者的术后30天死亡率(12.50％vs 8.70％)、远期全因死亡率(14.29％vs 6.25％)和远期血管病变再干预率(0％vs 0％),差异均无统计学意义(P>0.05).结论:以内膜破口位置为导向的非全主动脉弓置换术有较高的围术期安全性,远期疗效与全主动脉弓置换术接近,适用于治疗破口位于升主动脉的Stanford A型主动脉夹层和老年患者.
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依达拉奉联合乌司他丁对A型主动脉夹层全弓置换术患者的脑保护作用
目的:观察依达拉奉联合乌司他丁对A型主动脉夹层(AAD)全弓置换术患者的脑保护作用.方法:前瞻性分析2014-09至2016-01于我中心连续收治行全弓置换术治疗的AAD患者60例.将围术期使用依达拉奉和乌司他丁的30例患者为用药组,用药方法:(1)入院至术后3天:乌司他丁30万U/8 h,依达拉奉0.5 mg/(kg·12 h);(2)体外循环中:乌司他丁30万U/2 h,依达拉奉0.5 mg/kg;未使用依达拉奉和乌司他丁的30例患者为非用药组.观察指标:(1)术中:手术时间、体外循环时间、选择性顺行脑灌注时间、心脏停搏时间、低直肠温度以及双侧选择性顺行脑灌注(BACP)、单侧选择性顺行脑灌注(UACP)例数;(2)脑损伤血液检测指标:两组患者于切皮时(T0)、开放主动脉时(T1)、停转流时(T2)、术后入重症监护病房时(T3)、术后24 h(T4)、术后3d(T5)时S-100和神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平;(3)术后临床指标:住院时间、机械通气时间、中国临床神经功能缺损程度评分量表(CSS)评分、永久性神经功能缺损(PND)、一过性神经功能缺损(TND)例数和院内死亡例数.结果:用药组和非用药组患者在手术时间、体外循环时间、心脏停搏时间、选择性顺行脑灌注时间、BACP和UACP方式选择、术中低直肠温度差异无统计学意义.两组患者T0时相S-100和NSE差异无统计学意义;与非用药组比较,用药组术后T1至T5时相S-100和NSE较低(P<0.05).两组患者住院时间,手术后机械通气时间、PND和TND发生例数、出院前CSS评分中型以上神经功能障碍≥16分的例数和院内死亡例数差异无统计学意义(P均>0.05).结论:依达拉奉联合乌司他丁对AAD行全弓置换术患者有脑保护作用,能降低脑损伤血液特异指标表达,但是否具有临床意义有待进一步研究.
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杂交技术在主动脉夹层治疗中的应用
主动脉夹层病变是一类病情凶险、死亡率很高的疾病,发生率约为5.9/10万人年,而且仍在逐年上升[1].治疗主动脉夹层的杂交手术是传统开放手术和腔内隔绝技术相结合的产物,指的是传统体外循环下升主动脉置换术+主动脉弓置换术合并进行新型带膜支架腔内隔绝术.其目的和优势是在于减少传统外科治疗的创伤和并发症,提高治疗效果.根据是否行弓部置换术及支架置入的方式,杂交手术可分为Ⅰ型和Ⅱ型.
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白蛋白预处理管路对主动脉弓置换患者血小板功能和凝血功能的影响
目的 观察深低温停循环下(DHCA)主动脉弓置换术患者围手术期的血常规、血小板功能、凝血功能、炎性介质和输血等指标的变化;对比白蛋白不同的加入方法对上述指标的影响.方法 选取2014年4月至2015年3月主动脉夹层或主动脉瘤患者入组,将所选患者随机分为两组:试验组(SG组)和对照组(CG组).SG组体外循环管路预充液中加入40 g白蛋白,并在体外循环前自循环5 min;CG组在体外循环开始后5 min加入40 g白蛋白.选取麻醉诱导后(T1)、鱼精蛋白中和10 min后(输血之前T2)两个时间点,采用常规实验室检验测定血常规、出凝血;用快速血栓弹力图仪行凝血功能检测,采用酶联免疫吸附法检测炎性因子和凝血因子X等指标.结果 60例患者,SG组31例,CG组29例.T2相比于T1,两组的血小板计数、血红蛋白、纤维蛋白原均明显下降,但血小板功能和纤维蛋白原水平的均值/中位数在正常范围内;两组之间的血小板下降程度存在统计学差异(P=0.031);鱼精蛋白中和后炎性因子明显升高(P＜0.01),且两组之间未见差异性.SG组围手术期红细胞输血量相对较少,但无统计学意义(P=0.05).结论 DHCA主动脉弓置换术鱼精蛋白中和后,大部分患者血小板功能和纤维蛋白原在正常范围;白蛋白预处理管路可明显缓解血小板计数的下降,有减少红细胞输血量的倾向,但对血小板功能、炎性介质无明显缓解作用.
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深低温体外循环温度管理
目的 探讨深低温体外循环(Extracorporeal circulation,ECC)温度管理策略.方法 选取15例夹层动脉瘤患者在深低温停循环下行主动脉弓部手术,ECC复温过程中采用平衡变温方法进行温度管理,用pH稳态管理酸碱平衡,合理应用药物.结果 动脉血气指标PaCO2及pH值等维持在正常范围内,全组无神经系统等重要脏器并发症,无术后明显体温降低.结论 深低温下采用pH稳态血气管理、平衡复温、合理应用药物等综合措施,能取得满意的临床效果.
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主动脉弓置换术围手术期监护体会
目的：探讨主动脉弓置换术围手术期监护措施及效果。方法选取本院2011年12月~2013年6月收治的24例行主动脉弓置换术治疗的升主动脉瘤患者,并对其临床资料进行回顾性分析。结果本组24例升主动脉瘤患者患者经主动脉弓置换术治疗及全面的围手术期监护后22例患者治愈出院,2例患者术后昏迷,经CT检查证实为大面积脑梗死,术后6 d死亡。结论再给予升主动脉瘤患者患者主动脉弓置换术治疗的同时配合全面的围手术期护理有利于患者手术及术后康复,临床效果显著,值得推广和应用。
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主动脉弓置换术的围手术期护理
目的 探讨主动脉弓置换术的围手术期护理措施与效果.方法 我院对12例升主动脉瘤病人进行了主动脉弓半弓或全弓置换术,围手术期给予充分的术前准备、术后监测和出血防治以及心理护理.结果 2例术后昏迷,CT证实大面积脑梗死,术后6d死亡;10例均治愈出院.结论 主动脉弓置换术患者给予围手术期的全面护理,有利于患者的手术及术后康复.
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主动脉弓置换手术中的选择性脑正行灌注效果及影响因素
主动脉弓置换术是常见的大血管手术之一.由于将头臂血管重新吻合到替换的主动脉弓,因此术中需要中断头部血流.目前临床上有多种技术用于此期间的脑保护,如深低温停循环(DHCA)、选择性脑逆行(RCP)或正行灌注(ASCP)等.后者是目前为提倡的方法之一.本研究拟以颈静脉窦血氧饱和度(SjvO2)和氧分压(PjvO2)(温度校正和非校正的)为指标,观察主动脉弓置换术中行ASCP时,灌注流量、灌注血中的氧分压(PaO2)和二氧化碳分压( PaCO2)对其影响,为合理应用该技术提供依据.
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优化选择性动脉灌注策略在Stanford A型主动脉夹层全弓置换术中的应用
目的 探讨优化选择性动脉灌注策略在Stanford A型主动脉夹层全主动脉弓置换术中的疗效.方法 2016年9月至2017年10月,我院31例接受全主动脉弓置换孙氏手术的Stanford A型主动脉夹层患者应用优化选择性动脉灌注策略(O-CPB组),其中男25例、女6例,平均年龄(50.87±9.08)岁;以2015年1月至2017年10月我院60例应用传统体外循环灌注方式完成全主动脉弓置换孙氏手术的Stanford A型主动脉夹层患者为对照组(T-CPB组),其中男52例、女8例,平均年龄(48.38±12.46)岁.比较两组围手术期血生化指标和临床数据,并用多因素logistic回归方法分析术后30 d患者死亡的危险因素.结果与T-CPB组比较,O-CPB组患者的手术体外循环时间短、停循环时间短、手术耗时少[(206.90±39.92)min vs(276.37±29.92)min、(5.03±1.54)min vs(21.73±6.67)min、(396.68±58.57)min vs(469.28±69.77)min,P均<0.01].O-CPB组患者血制品消耗量少于T-CPB组、重症监护病房(ICU)滞留时间短于T-CPB组[(1401±738)mL vs(1705±580)mL、(5.94±2.45)d vs(7.42±3.53)d,P均<0.05].O-CPB组患者的术后血乳酸浓度和C-反应蛋白浓度均低于T-CPB组[(6.10±3.80)mmol/L vs(8.11±4.51)mmol/L、(72.13±22.86)mg/L vs(84.78±17.07)mg/L;P<0.05,P<0.01].O-CPB组患者术后清醒时间早于T-CPB组[(3.32±1.11)h vs(4.14±1.59)h,P<0.05)].O-CPB组和T-CPB组患者的术后24 h内Richmond镇静程度评分绝对值分别为1.23±1.06和2.15±1.30,差异有统计学意义(P<0.01).O-CPB组患者的术后氧合指数高于T-CPB组[(234.42±79.51)mmHg vs(183.10±77.26)mmHg,P<0.01;1 mmHg=0.133 kPa],有创通气时间短于T-CPB组[(50.19±37.63)h vs(70.12±40.84)h,P<0.05).O-CPB组和T-CPB组患者的术后30 d内病死率分别为6.45％(2/31)和11.67％(7/60),两组间差异无统计学意义(P>0.05).多因素logistic回归分析结果显示,停循环时间≥31 min和血制品消耗量≥1390 mL是Stanford A型主动脉夹层患者全主动脉弓置换术后30 d内死亡的独立危险因素,OR(95％CI)分别为1.517(1.153～1.995)和1.006(1.002～1.010).结论优化选择性动脉灌注策略采用双侧顺行选择性脑灌注和中低温下半身优化灌注方法,与传统体外循环灌注方式相比可缩短停循环时间、减少临床用血,且对Stanford A型主动脉夹层全主动脉弓置换患者围手术期脑、肺保护效果较好.
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主动脉弓置换术麻醉及体外循环一例报告
主动脉弓置换术是治疗主动脉夹层动脉瘤的主要方法,手术例数少,难度高,对麻醉和体外循环有特殊要求.本院于2005年6月11日成功实施1例,现报道如下.
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全主动脉弓置换术中的温度管理
目的比较全主动脉弓置换术中采用匀速变温及冷复灌技术、常规变温方法进行体外循环(CPB)温度管理的临床效果.方法将32例全主动脉弓置换术患者按CPB中温度管理方法不同分为常规变温组和匀速变温组,每组16例,在CPB中分别采用常规变温、匀速变温及冷复灌技术;检测颈静脉球血氧饱和度(SjvO2)、颈静脉球血氧分压(PjvO2)和颈静脉球血温(JVBT);并行神经系统物理检查和颅脑CT等检查.结果匀速变温组有2例,常规变温组有3例患者出现短暂性神经功能异常;常规变温组有4例术后早期出现大面积变温毯压红.匀速变温组术中SjvO2(0.85士0.11)、PjvO2(36.9±15.6mmHg)、低鼻咽温及关胸后鼻咽温明显高于常规变温组(SjvO2 0.74士0.23、PjvO 2 24.5±7.7mmHg,P＜0.01);而复温期间高脑组织温度、术后清醒时间、住ICU时间明显低于或少于常规变温组(P＜0.01,0.05).结论采用匀速变温及冷复灌CPB技术可缓解脑血流-代谢不匹配,减少降温停止后的续降幅度,避免脑组织高温状态,减轻CPB后体温降低的程度,临床效果满意.
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主动脉弓置换术后急性肾损伤发生的危险因素分析
目的 探讨在深低温停循环(DHCA)下行主动脉弓置换术后发生急性肾损伤(AKI)的危险因素.方法 回顾性分析2004年1月至2008年12月期间首都医科大学附属北京安贞医院139例行主动脉弓置换术患者的临床资料,依术后是否发生AKI将139例患者分为两组,肾功能正常组(n=91):男69例,女22例;年龄41.30±13.37岁;AKI组(n=48):男39例,女9例;年龄57.67±9.56岁.观察两组患者的临床资料,包括术前左心室射血分数(LVEF)、左心室内径、升主动脉直径、肾功能、体外循环时间、主动脉阻断时间、停循环时间等指标的改变,采用单因素和logistic多因素回归分析导致患者术后发生AKI和死亡的危险因素.结果 139例患者中术后发生AKI48例(34.53%),其中行连续性肾脏替代治疗(CRRT)17例(12.23%),发生呼吸衰竭27例(19.42%),脑部并发症29例(20.86%),包括暂时性脑损害26例,永久性脑损害3例.住院死亡14例(10.07%),其中死于心力衰竭4例,多器官功能衰竭9例,多发性脑梗死1例.肾功能正常组死亡3例(3.30%),AKI组死亡11例(22.92%),两组病死率比较差异有统计学意义(P=0.011).随访118例,随访时间5～56个月,平均随访42个月,失访7例.随访期间死亡7例,其中死于心力衰竭3例,脑卒中2例,死亡原因不明2例.logistic回归分析结果显示:术前血肌酐＞132.60 μmol/L(OR=1.042,P=0.021)和术后发生呼吸衰竭(OR=2.057,P=0.002)是导致主动脉弓置换术后发生AKI的独立危险因子.结论 主动脉弓置换术后AKI的发生率较高,是手术死亡的危险因素,应加强围术期肾功能保护.
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一例复杂性Bentall术加主动脉弓置换术与覆膜支架血管腔内隔绝术加左椎动脉与左锁骨下动脉旁路移植术的护理
主动脉夹层动脉瘤(Aortic Dissection,AD)是主动脉壁内膜和中层变薄弱而被撕裂后致动脉外膜扩张形成的一种假性动脉瘤[1],是一种复杂、危险的大血管疾病之一.我院2012年2月19日为一例马凡氏综合症合并主动脉夹层动脉瘤(stanford A型)的患者实施了Bentall术(带瓣升主动脉置换加冠状动脉移植术)加主动脉弓置换术加覆膜支架血管腔内隔绝术加左椎动脉-左锁骨下动脉旁路移植术,术程顺利,术后效果满意,现报告如下.
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术中温度管理对全主动脉弓置换术的影响
目的：比较采用匀速变温及冷复灌技、常规变温方法进行体外循环(CPB)温度管理方法对全主动脉弓置换术的临床影响。方法30例全主动脉弓置换术患者分为常规变温组和匀速变温组两组(n=15)。结果匀速变温组有2例,常规变温组有3例患者出现短暂性神经功能异常；常规变温组有4例术后早期出现大面积变温毯压红；匀速变温组术中低鼻咽温及关胸后鼻咽温明显高于常规变温组,而复温期间高脑组织温度、术后清醒时间、住ICU时间明显低于或少于常规变温组(<0.01,0.05)。结论采用匀速变温及冷复灌CPR技术可缓解脑血流代谢不匹配,减少降温停止后的续降幅度,避免脑组织高温状态,减轻CPR后体温降低的程度,临床效果满意。
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主动脉弓置换加支架象鼻术的麻醉处理
主动脉疾病是严重威胁人类的心血管疾病,随着高血压、糖尿病、动脉硬化等疾病的高发,主动脉疾病的发病率快速上升[1].尤其是DeBakey Ⅰ型患者,病情发展快,死亡率极高.而内科保守治疗效果差,主动脉弓置换加支架象鼻术术是治疗该病为有效的手段[1].该病病变累及范围广,患者合并有高血压、糖尿病等基础疾病,心功能较差;且该手术难度高,创伤大,手术时间长,出血多.给麻醉带来一定困难[2].我院自2012年至今行主动脉弓置换加支架象鼻术11例,现将麻醉处理报告如下.
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分支灌注及限时脑阻断技术在全主动脉弓置换术中的应用
全主动脉弓置换术通常采用的脑保护方法为深低温停循环、深低温停循环结合逆行性脑灌注或顺行选择性脑灌注[1].我们总结了近两年来我院所完成的4例主动脉弓置换术,均采用新的灌注方法,即采用分支顺行灌注及限时脑阻断技术,从而无需行头臂动脉插管,同时也免于设置其所需的专用灌注通路.
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15例主动脉弓手术麻醉和体外循环管理
主动脉弓手术难度大,术后并发症多,故对麻醉及体外循环要求高,术中有其较特殊的处理.作者将近期参加的15例主动脉弓手术麻醉及体外循环回顾性分析如下.
