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悬雍垂癌、喉癌同时性多原发癌1例
患者男,71岁,2013年2月19日入院。患者于6个月前无明显诱因出现咽部异物感,进食刺激性食物时偶有疼痛；1个月前感声嘶,无发热,无咳嗽及咳痰,无吞咽阻挡感,无胸闷及憋气,当地医院给予对症治疗效果不佳。门诊以“悬雍垂肿物、声带肿物(左)”收入院。患者19年前有脑出血发作,有高血压史10年,冠心病史5年,口服药物治疗。有吸烟史50年,约每日20支；偶尔饮酒,量不多。查体见咽部黏膜慢性充血,软腭对称；悬雍垂肿胀,表面不平,被菜花样新生物浸润,尤以背面明显(图1)；软腭及扁桃体未见肿物浸润,双侧扁桃体Ⅰ度,无充血,隐窝内无脓性分泌物,未见新生物。鼻咽部无充血,无异常分泌物附着,未见新生物。会厌无充血、水肿,未见新生物。电子喉镜检查示：左侧声带前端可见菜花样新生物,累及前联合,双侧声带活动好,闭合欠佳(图2)。动态心电图示：心房颤动、偶发多源性室性早搏、短阵室性心动过速,ST-T改变。颈部淋巴结彩超示未发现异常肿大淋巴结。入院诊断：(1)悬雍垂肿物；(2)声带肿物(左)；(3)心房颤动；(4)高血压；(5)冠心病。患者入院后行病理活检,病理报告：悬雍垂鳞状细胞癌；左侧声带浅表黏膜鳞状上皮增生较著,部分区域呈中-重度不典型增生。于2013年2月24日全身麻醉下行气管切开+悬雍垂癌切除术+额侧喉部分切除术。术后病理示：悬雍垂高中分化鳞状细胞癌(图3),癌组织侵及固有层,切缘均未见癌组织,未见乳头状瘤病毒感染；左侧声带高中分化鳞状细胞癌(图4),癌组织侵及固有层,未侵及骨组织,声带上下切缘未见癌组织,免疫组织化学检测p63阳性、ck5/6阳性。术后20 d后行放疗。术后随访1年,患者轻度声嘶,活动后无憋气,吞咽无反呛,无开放性鼻音；未见肿瘤复发。
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蛛网膜下腔出血合并尖端扭转室速一例
患者老年女性，62岁，以“摔倒后一过性意识不清、后颈部疼痛2 d，复视3 h”于2013年4月1日入住神经内科。既往有风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄并关闭不全、心房颤动病史，2年前曾行二尖瓣置换术及主动脉瓣置换术，左心房血栓清除术，三尖瓣瓣环环缩术，术后恢复良好，心功能Ⅱ级（NYHA分级）。平时口服华法林钠片2.5 mg qd、地高辛片0.25 mg qd，INR约2～2.4，静息心率在60～70次/min。患者入院前2d坐摩托车与人相撞时摔倒，未伤及头部，当时有一过性意识不清，持续约1 min好转，感后颈部疼痛，不敢转颈，恶心，未呕吐，未治疗，病情持续存在。入院前3h患者无明显诱因出现复视，无肢体活动不灵，无头痛、头晕，无言语笨拙，无吞咽困难，无发热，未治疗，来诊。门诊行头颅CT示头颅大小形态正常；脑实质内未见明显异常密度影；脑干左侧环池内见高密度影充填；中线结构居中；印象：符合蛛网膜下腔出血表现（图1）。血凝：PT 30.3 s，INR 2.63。入院查体：血压124/71 mm Hg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率68次/min，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣及主动脉瓣听诊区闻及机械瓣膜音。脉搏短绌。神经系统：意识清，精神不振，言语流利，智能正常。双眼可见水平眼震，余颅神经征（-），四肢肌力、肌张力正常，共济运动完成顺利，病理征（-）。颈部稍有抵抗感。无偏身痛觉减退。入院第二天辅助检查：血常规、D二聚体、肝肾功能、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、脑钠肽正常。空腹血糖7.2 mmol/L。心电图示心房颤动、左心室肥大劳累（图2）。头颈部CTA检查提示符合脑动脉硬化性改变，未发现脑动脉瘤、动静脉畸形（图3）。动态心电图示心房颤动。心脏彩超示二尖瓣及主动脉瓣人工机械瓣位置固定、功能正常。未见赘生物。左心房增大、左心室假腱索。患者入院诊断明确，给予甘油果糖氯化钠注射液、呋塞米注射液降颅压，30/70混合重组人胰岛素注射液降血糖，尼莫地平片预防脑血管痉挛，氨基己酸注射液、注射用白眉蛇毒血凝酶（邦亭）止血，奥拉西坦改善脑代谢等治疗，患者后颈部疼痛、复视症状缓解。于2013年4月4日上午08时30分，患者无诱因出现头晕、随即意识不清，面色苍白，伴出汗，双上肢屈曲，四肢肌张力增高，症状持续约30 s好转，神志转清，自述无胸痛、胸闷，无二便失禁，测血压140/70 mm Hg。予心电监护、血氧饱和度监测。急查心电图示心房纤颤，频发室性早搏，部分呈二联律（图4）。急查血糖6.5 mmol/L。急查血气分析、血常规、血凝常规、生化正常，未予特殊处理。于当天18时40分患者再次出现阵发性意识不清，伴四肢肌张力高，口吐白沫，出汗较多，口唇紫绀，小便失禁。心电监护示尖端扭转性室性心动过速，持续约20 s左右肌张力恢复正常，停止口吐白沫，能睁眼，问话不语，数分钟后恢复言语，四肢活动灵活。询问其述无头痛、心悸、胸痛，测血压150/90 mm Hg左右。之后患者反复出现一过性意识不清，每次均持续20～30 s自行缓解。动态心电图结果显示窦性心律，频发室性早搏、短阵室性心动过速，尖端扭转型室性心动过速，短阵房性心动过速，ST-T异常，QT间期延长（图5）。综合其病情，目前考虑脑心综合征，故转入心内科治疗。给予利多卡因、硫酸镁注射液静脉泵入、补钾等处理后，患者意识丧失发作一次，心电监护仍示尖端扭转室速，持续时间超过30 s，给予非同步电复律后神志转清，未再发作。之后患者病情稳定，头部症状逐渐消失。1周后复查动态心电图室性早搏、短阵室速消失。
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巨大冠状动脉瘤压迫左室诱发频发室性早搏一例
临床资料：女性，56岁，因反复心悸13年。患者13年前因反复心悸，在外院行心电图示阵发性室性心动过速，并行射频消融术，术中患者突感心悸，意识丧失、不能言语，经抢救数分钟后意识恢复，出院后一直服用“乙胺碘夫胺碘酮”，但仍有心悸发作，持续数分钟，无黑矇、晕厥等。入院体检：血压120/70 mmHg心尖抬举性搏动，心率80次/分，律不齐，每分钟可闻及7~8次早搏，心界左侧扩大，胸骨左缘第四肋间锁骨中线外侧0.5 cm处闻及舒张期中度叹气样杂音，无传导。入院心电图示：多形性频发室性早搏，短阵室速，动态心电图示24小时室性早搏29610个。心脏彩超示：LVEED58 mm，LVESD 42 mm，EF 0.58，左心室外侧见一囊样肿物，大小约94 mm×80 mm×52 mm，与扩张的左冠状动脉相通，舒张期左冠状动脉血流进入瘤体，收缩期瘤体内血流返回左冠状窦，瘤口内径2~3 mm，迂曲，左室受压变形，局部动度差，主动脉左冠瓣脱垂至主动脉瓣关闭间隙，考虑左冠状动脉瘤，主动脉左冠瓣脱垂并中度关闭不全，升主动脉增宽。冠脉CTA及冠状动脉造影提示冠状动脉无狭窄，但左冠窦连通一大小约78 mm×104 mm囊样肿物，左室造影未见瘤体血流与左室相通。考虑罕见巨大冠状动脉瘤主动脉中度关闭不全频发室性早搏短阵室性心动过速。患者至心胸外科全麻下冠状动脉瘤切除＋主动脉瓣置换＋升主动脉置换术。术后患者恢复良好，复查动态心电图示室性早搏消失。
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成功治疗QT延长伴发尖端扭转型室性心动过速一例
1 临床资料患者女性,28岁,因反复昏厥、抽搐3次送当地医院,心电图发现频发室性早搏,短阵室性心动过速.先后给予普罗帕酮、利多卡因、胺碘酮静脉注射无效,再度2次阿一斯综合征发作而转我院.既往无心脏病史,发病前一周,有上呼吸道感染.查体:体温37.7℃,血压90/64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),听力正常.
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先天性长QT间期综合征一家系
1 临床资料先证者:女性,12岁,反复发作胸闷、惊慌9个月余,伴晕厥5次入院.体检:血压90/60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa),神志清醒,听力正常,心界不大,心率86次/分,律不齐,各瓣膜区未闻及杂音.心电图示频发多源室性早搏(室早),短阵室性心动过速(室速),校正后的QT间期(QTc)0.62″,超声心动图、X线胸片示心脏结构正常,血电解质、三碘甲腺原氨酸、四碘甲腺原氨酸、促甲状腺激素、心肌酶谱均正常.按长QT间期综合征(LQTS)处理,普萘洛尔10 mg,3次/日,QTc缩短为0.40″,室早及短阵室速消失.出院后继续服用普萘洛尔治疗,随访3个月一般情况良好.
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口服克林霉素致尖端扭转性室性心动过速电风暴一例
1 病历资料患者女性,35岁.2008-09因反复出现心悸、头晕,一过性晕厥3次,持续数秒至1分钟不等,到当地医院就诊.体表心电图示频发室性早搏(R on T),QTc间期0.56 s,24小时动态心电图检查发现频发室性早搏、短阵室性心动过速(尖端扭转性室性心动过速),拟行电除颤时自行终止(图1).查血钾曾有一过性降低(3.4 mmol/L).给予静脉滴注利多卡因、补钾治疗后症状缓解.患者既往体健,无心脏病史及猝死家族史.
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巨大心脏脂肪瘤引起室性心动过速一例
1 临床资料患者男性,40岁.半年前开始阵发性心悸伴头晕,每次持续5～15分钟.1个月前突然晕倒,意识丧失,测血压60/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心电图示室性心动过速,心室率220次/分,经同步电复律转为窦性心律,口服胺碘酮(amiodarone)每日0.2 g.查体:血压115/75 mmHg,心率56次/分,心界向左扩大,心律不齐.心电图示Ⅰ、aVL、V5～6导联ST段抬高0.1 mV,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1 mV.动态心电图示频发室性早搏及多组短阵室性心动过速,长持续15.4秒.X线胸片示心影向左扩大,心胸比率0.57.冠状动脉造影示冠状动脉正常.
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92岁急性大面积心肌梗死患者抢救成功一例
1 临床资料患者男性,92岁,因突发心前区疼痛2小时于2000年9月11日入院.既往体健.入院查体:血压90/50 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa),口唇发绀,呼吸略促,颈静脉充盈,双肺可闻及湿音,心率104次/分,律齐,无杂音,心音弱,腹(-),双下肢不水肿.入院心电图示:广泛前壁、高侧壁ST段抬高呈弓背向上,V1～5导联有Q波形成.伴有短阵室性心动过速(室速).
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单一冠状动脉畸形一例
1临床资料患者女性,65岁,主诉反复阵发性胸闷1年余入院.诊有2型糖尿病5年,血糖控制尚可;无高血压、吸烟、血脂异常和冠心病家族史.心电图检查示左心室肥厚伴T波改变.同位素心肌显像(静息相)提示下壁心肌缺血.24小时超声心动图检查示房性早搏和房性早搏未下传(29次/24小时)、短阵房性心动过速(3阵/24小时),多源室性早搏(589次/24小时)、室性早搏连发(11次/24小时)、短阵室性心动过速(3阵/24小时).彩色超声心动图示左心房、左心室增大,左心室射血分数0.43,轻度二尖瓣关闭不全.
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甲状腺功能减退症并吞咽性室性心动过速、心室颤动一例
女性，61岁，反复心悸2年，加重1周入院。心悸均于进食时发作，伴胸闷、胸骨后疼痛，每次持续约几分钟可自行缓解，曾就诊当地医院按“反流性食道炎”治疗疗效差，入院前10 d发作频繁，症状加重，性质同前。既往无高血压、糖尿病病史，甲状腺功能减退病史3年，未予重视及治疗，在外院胃镜及上消化道钡餐提示慢性胃炎。体查：甲状腺不大，心界叩诊不大，心率64次/min，律齐，未闻杂音，余查体未见异常。入院心电图示：窦性心律，电轴不偏,I 、II 、III 、aVF、 aVL导联 T波低平，V2~5导联ST段下移并T波倒置。入院化验：甲状腺球蛋白<0.040 ng/ml，甲状腺过氧化物酶抗体>600.0 IU/ml，总甲状腺素63.71 nmol/L，游离甲状腺素8.04 pmol/L，促甲状腺素41.120 mIU/L，甲状腺球蛋白抗体639.5 IU/ml；总三碘甲状腺氨酸1.46 nmol/L，游离三碘甲状腺氨酸3.16 pmol/L，促甲状腺受体抗体4.94 IU/L；血常规：红细胞2.13×1012/L，血红蛋白102.0 g/L，余肝肾功能、心肌酶等检查未见异常；彩色超声心电图：左心房内径40.0 mm,左心室内径43.1 mm，射血分数66%；行冠状动脉造影提示冠状动脉正常。结合病史及相关检查，诊断：甲状腺功能减退症；甲减性心肌病。住院期间患者快速进食时突发意识丧失，呼之不应，双眼凝视伴抽搐。床旁心电监护示：心室颤动（室颤），立即床旁非同步300焦耳电除颤1次，约10余秒后患者意识转清，心电监护示：窦性心律（心室率82次/min），可见短阵房性心动过速（房速），测血压164/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SPO299%，急查血钾4.60 mmol/L。动态心电图提示：窦性心律，偶发室性早搏、短阵室速并短阵房速，短阵室性心动过速（室速）并短阵房速发作在下午进餐时间点。治疗上：有植入式心律转复除颤器（ICD）置入IIA类适应症，但患者拒绝行ICD治疗，故予左旋甲状腺素片50μg/d，酒石酸美托洛尔12.5 mg/次口服bid及参松养心胶囊药物治疗，同时嘱患者流质、软质饮食、细嚼慢咽，8 d后患者症状明显好转出院。出院后定期门诊随访，偶感心前区不适，无明显心悸。半年后随访，甲状腺功能正常，复查动态心电图提示偶发室性早搏、房性早搏，未见短阵室速。复查彩色超声心电图：左心房内径39.6 mm，左心室内径42.6 mm，左心室射血分数64%。
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室性心动过速引起不完全性结间束间歇性传导阻滞一例
1临床资料患者男,74岁,反复胸痛、心悸、气促七月余入院.冠状动脉造影显示多支血管病变.住院期间常发生短阵室性心动过速(室速)或室性早搏,连续记录Ⅱ导联示窦性P波基本规律出现,PP间期0.80~0.84 s,频率70~74次/分,出现三组心动过速,第一组提前出现室速,节律基本整齐,频率140次/分,终止未见长间歇,窦性P波与前一心搏T波重叠,P波外形未显示,之后出现两次窦性P波,外形有改变,先稍园钝,后稍高尖,类似"肺型P波",PR间期正常,频率固定.紧接后面两组心动过速,提前的室性早搏呈间位形式显示,连续出现酷似双向性心动过速,之后也存在P波外形与上述相同改变,此种P波改变应考虑右心房内不完全性结间束间歇性传导阻滞(图1).心电图诊断:窦性心律,短串室速,频发间位性室性早搏,右心房内不完全性结间束间歇性传导阻滞.
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肥厚型梗阻性心肌病外科治疗术后并发心律失常分析
目的：分析肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）患者行改良扩大Morrow手术后心律失常特点，探讨治疗策略及对预后影响。
方法：回顾性分析2012-06至2015-04我院实施改良扩大Morrow手术治疗HOCM患者190例，男性109例，女性81例，平均年龄（41.7±15.3）岁，术前主要心律失常类型包括：偶发室性早搏（18例）、室内传导阻滞（17例）、房性早搏（11例）、阵发性房性心动过速（9例）、心房颤动（9例）、完全右束支传导阻滞（7例），短阵室性心动过速（3例）。 -
谈医学生涯中部分难忘的病例（三十五）
病例73克林霉素与胺碘酮不良作用的叠加导致更严重的影响
女性干部，50岁，患者因风湿性瓣膜病二尖瓣及主动脉瓣病变于2007-06住我院行二尖瓣和主动脉瓣机械瓣替换术，手术顺利，于2007-06-20出院。患者术后未再出现胸闷气短，出院后当日开始出现咽痛伴低热，体温高37.8℃，就诊于某医院，疑为亚急性感染性心内膜炎，予用头孢哌酮，两天后加用克林霉素。2007-06-25晨6：00突然出现肢体抽搐，呼之不应，血压测不到，下颌式呼吸。心电图示心室颤动，予以非同步除颤两次，简易呼吸器辅以通气，多次肾上腺素、阿托品静脉注射，多巴胺调至7μg/(min·kg)，10 min后转为心房颤动。随后再次出现心室颤动，呼吸停止，转复后以5%碳酸氢钠250 ml静脉滴注。胺碘酮150 mg静脉注射后，继以1 mg/(min·kg)维持泵入。7：10患者生命体征平稳，但神志未恢复，轻度躁动，予地塞米松，甘露醇减轻脑水肿，约3h后神志恢复。当日夜患者出现两次持续室性心动过速，同步200瓦·秒转复，又发作3次短阵室性心动过速，自行转复，06-26晨心电图Q-T间期延长，考虑不排除药物所致，停用胺碘酮（累计量1000 mg），为进一步诊治转我院。 -
急性前壁心肌梗死补救PCI 3例报道
1临床资料病例1：患者女，49岁，主因“突发剑突下不适7h”入院。既往高血压病史7年，就诊于当地医院，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），急性前壁心肌梗死”，给予拜阿司匹林及氯吡格雷各300 mg负荷量口服，尿激酶150万u行药物溶栓治疗，患者上述症状不缓解，伴烦躁。查体：血压：95/60 mmHg（1 mmHg=0.133kpa），SaO2：95%，两肺呼吸音粗，两肺底可闻及少许湿性罗音，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，诊断为：冠心病急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死心功能Ⅱ（Killip分级）。患者剑突下不适症状未缓解，复查心电图提示前壁ST段抬高未见明显回落50%，考虑溶栓未成功，行补救急诊PCI治疗。冠脉造影示：右冠脉及回旋支未见狭窄，前降支完全闭塞，前向血流TIMI 0级。介入治疗：沿动脉鞘管送6F EBU3.5指引导管至左冠状动脉开口，应用Runthrough导丝成功通过前降支闭塞段到达左前降支动脉远段，沿前降支导丝推送Maverick 2.0×20 mm球囊到达左冠状动脉前降支近段闭塞病变处。以10 atm×10s 行球囊预扩张，向冠状动脉内静推替罗非斑15 ml，硝酸甘油200 mg，沿前降支导丝送入CordimaxL3.0×23 mm支架于左前降支动脉近段病变处，以14 atm×10s 行支架释放。沿导丝推送Quantum Maverick 3.5×12 mm球囊到达左前降支近段支架内病变处，以18 atm×10s 行支架内球囊后扩张。复查造影示：支架贴壁良好，无内膜撕裂及夹层，前向血流TIMI 3级，术中患者血压降至80/50 mmHg，并出现短阵室性心动过速，考虑患者处于心源性休克早期，立即行主动脉球囊反搏泵（IABP）置入，以降低心脏负荷，增加冠脉灌注，维持生命体征稳定。术后出现胸闷、气短，给予无创呼吸机辅助呼吸，纠正术后出现的低氧血症，去甲肾上腺素0.1μg/min·kg持续泵入以维持血压及改善心功能，给予多巴胺5μg/min·kg持续泵入维持血压，重组人脑利钠肽（心活素）0.01μg/min·kg持续泵入，美托洛尔10μg/min持续泵入防止恶性心律失常，盐酸替罗非班（欣维宁）5 ml/h持续泵入，将口服抗栓药改为替格瑞洛（倍林达），患者症状好转后出院。
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射频消融治疗心大静脉起源室性心动过速心肌病2例
病例1：患者男，49岁，主因“阵发性心悸20年，加重1周”入院。既往心电图示室性早搏（室早）、短阵室性心动过速（室速）（图1），服用“美西律、普罗帕酮、美托洛尔”等药物效果均不佳，多次24 h动态心电图示室早（15000～36000）个、短阵室速。首次查心脏彩超示左房内径（LA）38 mm，左室内径（LV）63 mm，左室射血分数（LVEF）40%，服用胺碘酮控制心律失常后能恢复正常。高血压病4年，服用“厄贝沙坦75 mg（qd）”，血压能够控制正常。体格检查：T 36.5℃，P 56次/分，R 15次/分， BP 107/64 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。两肺呼吸音清，心界正常，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢不肿。入院后查心脏彩超示LA 33 mm，LV 59 mm， LVEF 49%。初步诊断：①心律失常：频发室早、短阵室速；②心功能不全：心动过速性心肌病可能性大。于入院后第2天在三维标测指导下行心内电生理检查，三维标测示室早起源于心大静脉（图2），室早和室速时大头导管的V波提前40 ms，冠脉造影示消融靶点距左冠分叉约5 mm（图3），以冷盐水灌注大头导管以10W/43℃温控放电3 s室早消失，以（10~25）W累计放电120 s（图4）。出院用药：厄贝沙坦75mg（qd），阿司匹林100mg（qd）。术后随访无心悸发作，术后3个月动态心电图示全天无室早及室速发作，6个月和12个月心脏彩超示心内结构和功能未见异常， LA（29~30）mm，LV（48~50）mm，LVEF（58~60）%。终诊断：①心律失常：频发室早、短阵室速；②心功能不全：心动过速性心肌病。
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急性心肌梗死伴血清淀粉酶升高一例
患者男性，71岁，2014年5月8日入院。主诉：胸闷、胸痛18年余，加重伴喘憋1个月。入院症状：胸前压闷感，喘憋气促，夜间可平卧，无胸痛，无心慌，无咳嗽咳痰，睡眠差，大便干，尿量每日约500 m l。体检：血压为80／50 m m H g （1 mm Hg＝0．133 kPa），双肺呼吸音低，未闻及干、湿啰音；心界向左下扩大，心音低钝，心率：78／min ，律齐，二尖瓣及三尖瓣听诊区可闻及收缩期3／6级收缩期吹风样杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝于右肋下2 cm可触及；双下肢轻度凹陷性水肿。既往史：1996年因急性心肌梗死行冠状动脉旁路移植术；2011年因前降支桥血管狭窄行PCI。辅助检查：血清肌钙蛋白I 44．8μg／L ；B型钠尿肽＞30000 ng／L ；白细胞12．7×109／L ，C反应蛋白23．3 mg／L ；肌酸激酶同工酶111 U／L ，乳酸脱氢酶478 U／L ，血清淀粉酶1128 U／L ，丙氨酸转氨酶29U／L，天冬氨酸转氨酶132．7U／L，总胆红素34．4μmol／L ，直接胆红素15.1μmol／L ，间接胆红素19．3μmol／L，碱性磷酸酶94U／L，转肽酶45U／L，脂肪酶23．7U／L，总蛋白67．3g／L，白蛋白40．6g／L，TC5．1mmol／L，LDL 3．3 mmol／L ，肌酐117μmol／L ，尿素13．5 mmol／L ，钾4．2 mmol／L ；心电图检查：窦性心律，V1～V4导联ST 段弓背向上抬高0．3 mV ，Ⅰ、Ⅱ、V5、V6导联ST 段压低0．1 mV ；胸部X线：双肺纹理增粗，心影增大，主动脉硬化；心脏超声检查：全心增大（左心室68 mm ，左心房44 mm ，右心室27 mm ，右心房51 mm），心功能低下（LVEF 28％ ），左心室后下壁心肌变薄、回声增强，室壁运动弥漫性减低，二尖瓣及三尖瓣重度反流，主动脉瓣轻度反流；腹部超声检查：右肾囊肿，胆囊结石，胰腺未见明显异常；胸腔超声检查：双侧胸腔积液。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性 ST 段抬高心肌梗死（广泛前壁），陈旧性心肌梗死，冠状动脉旁路移植术后， PCI后，心功能（Killip分级）Ⅳ级，心源性休克。治疗处理，予替罗非班、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，低分子量肝素钠抗凝，瑞舒伐他汀钙调脂、稳定斑块，持续多巴胺及去甲肾上腺素静脉注射维持血压，并予抗感染、补液扩容、纠正酸碱平衡、保护胃黏膜、保肝降酶等对症治疗。入院第2天复查血清肌钙蛋白I 98.9μg／L ；B型钠尿肽＞30000 ng／L ；白细胞13．7×109／L ，C反应蛋白58．9 m g／L ；肌酸激酶同工酶119 U／L ，乳酸脱氢酶4466 U／L ，丙氨酸转氨酶1833 U／L ，天冬氨酸转氨酶6605 U／L ，总胆红素68μmol／L ，直接胆红素38．2μmol／L ，间接胆红素29．8μmol／L ，碱性磷酸酶84 U／L，转肽酶51U／L，总蛋白52．6g／L，白蛋白31．1g／L，肌酐306μmol／L ，尿素20 mmol／L ，钾5．9 mmol／L。患者病情急剧恶化，大面积心肌梗死合并多脏器功能衰竭，病情危重，12：10突然出现意识丧失、血压下降至60／45 m m H g ，心电监护示：频发室性期前收缩、短阵室性心动过速、继而心率逐渐下降呈直线，立即予心肺复苏、持续胸外按压，先后予多巴胺、阿托品、肾上腺素、去甲肾上腺素对症治疗，利多卡因注射液及胺碘酮注射液纠正心律失常，无创呼吸机S／T 模式辅助呼吸，可拉明、洛贝林兴奋呼吸中枢。经积极药物抢救，患者仍未恢复自主心跳呼吸，14：20心电图呈直线，宣布临床死亡。死亡原因：急性ST段抬高心肌梗死、心源性休克。
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Lambda(λ)波伴急性冠状动脉综合征一例
患者男,74岁,因“反复胸闷胸痛、晕厥3年余,加重20d”入院.既往否认高血压病史,吸烟,每日20支,酒已戒.血压121/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率54次/min,心界无扩大,心律齐,心音低钝,肝脾未触及,双下肢无水肿.心肌梗死指标:肌钙蛋白( cTn Ⅰ)＜0.05 μg/L,肌红蛋白( Myo)86.9 μg/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB) 1.2 μg/L;生化常规:K+ 4.02 mmol/L,Na+ 144 mmol/L,Cl- 90.8 mmol/L;超声心动图:左心室舒张功能减退,二尖瓣轻度反流,主动脉瓣退行性变;24 h动态心电图:(1)窦性心动过缓伴心律不齐;(2)窦性停搏(长PP间期达5.1s,＞2.0 s共约30次);(3)频发多源房性早搏伴短阵房性心动过速;(4)频发室性早搏伴短阵室性心动过速(24 h共约25次);(5)间歇性Lambda(λ)波(图1～3);冠状动脉造影示:左主干开口90％狭窄,余未见异常.冠状动脉支架植入术后好转出院,拒绝植入心律转复除颤器(ICD).
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左冠状动脉窦射频消融治疗特发性室性心动过速一例
临床资料 患者女性,10岁.反复心悸病史5年,心电图示窦性心律与短阵室性心动过速(室速)交替出现.心动过速时心电图示心室率150次/min,心电轴右偏,Ⅰ、aVL导联QS型,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R型,V1导联Rs型,V2导联RS型,V3、V4导联Rs型,V5、V6导联R型(图1).体格检查,超声心动图及X线胸片未发现异常.
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心外膜和心内膜途径联合标测消融室性心动过速一例
患者男,24岁,反复心动过速5年.发病初表现为频发室性早搏、短阵室性心动过速(室速);1年后表现为持续性室速,发作时无血流动力学障碍.曾在外院先后做心内电生理检查、CARTO指导心内膜途径标测消融治疗未能成功;予普罗帕酮、美托洛尔、氟卡尼、胺碘酮等药物治疗效果不佳.人院查体:双肺清晰,心界向左下扩大,心音低钝,心率162次/min,心尖区Ⅱ级收缩期局限性杂音,肝脏肋下2 cm,双下肢无水肿.X线胸片提示心影左下扩大.
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右心室心肌致密化不全一例
患者 男,26岁.8年前无明显诱因出现活动后乏力、气短,休息后可自行缓解.1个月前因感冒后上述症状加重,出现咳嗽,双下肢水肿,口唇轻度发绀,偶有活动后心悸.既往健康.体检:唇暗,心律不齐,可闻及早搏,心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期反流性杂音,肺动脉第二音增强.周围血管征阴性.动态心电图示右心房肥大,频发多源性室性早搏,短阵室性心动过速,室内束支阻滞.实验室检查未见异常.临床诊断:右心室心肌致密化不全.
