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悬雍垂癌、喉癌同时性多原发癌1例
患者男,71岁,2013年2月19日入院。患者于6个月前无明显诱因出现咽部异物感,进食刺激性食物时偶有疼痛;1个月前感声嘶,无发热,无咳嗽及咳痰,无吞咽阻挡感,无胸闷及憋气,当地医院给予对症治疗效果不佳。门诊以“悬雍垂肿物、声带肿物(左)”收入院。患者19年前有脑出血发作,有高血压史10年,冠心病史5年,口服药物治疗。有吸烟史50年,约每日20支;偶尔饮酒,量不多。查体见咽部黏膜慢性充血,软腭对称;悬雍垂肿胀,表面不平,被菜花样新生物浸润,尤以背面明显(图1);软腭及扁桃体未见肿物浸润,双侧扁桃体Ⅰ度,无充血,隐窝内无脓性分泌物,未见新生物。鼻咽部无充血,无异常分泌物附着,未见新生物。会厌无充血、水肿,未见新生物。电子喉镜检查示:左侧声带前端可见菜花样新生物,累及前联合,双侧声带活动好,闭合欠佳(图2)。动态心电图示:心房颤动、偶发多源性室性早搏、短阵室性心动过速,ST-T改变。颈部淋巴结彩超示未发现异常肿大淋巴结。入院诊断:(1)悬雍垂肿物;(2)声带肿物(左);(3)心房颤动;(4)高血压;(5)冠心病。患者入院后行病理活检,病理报告:悬雍垂鳞状细胞癌;左侧声带浅表黏膜鳞状上皮增生较著,部分区域呈中-重度不典型增生。于2013年2月24日全身麻醉下行气管切开+悬雍垂癌切除术+额侧喉部分切除术。术后病理示:悬雍垂高中分化鳞状细胞癌(图3),癌组织侵及固有层,切缘均未见癌组织,未见乳头状瘤病毒感染;左侧声带高中分化鳞状细胞癌(图4),癌组织侵及固有层,未侵及骨组织,声带上下切缘未见癌组织,免疫组织化学检测p63阳性、ck5/6阳性。术后20 d后行放疗。术后随访1年,患者轻度声嘶,活动后无憋气,吞咽无反呛,无开放性鼻音;未见肿瘤复发。
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硫酸镁治疗尖端扭转型室速、室颤1例
1 临床资料患者,女,79岁因发作性昏厥6年,再次发作16h急症入院.6年前因受惊吓昏厥1次,以后数年中经常头晕、目眩、心悸、胸闷.入院前16h无明显诱因再次昏厥,抽搐频繁发作,每次发作持续1min左右,可自行缓解.伴恶心、呕吐、小便失禁.入院体检及病情转归:T36℃,P40次/min BP150/80 mmHg(1mmHg=0.133kPa)心浊音界不大,心率约40次/min,节律不规整,闻及早搏,二尖瓣区闻及Ⅲ级吹风样收缩期杂音.心脏X线示主动脉型,左室稍增大.实验室检查血及大小便正常,血钾5mmol/l,钙2.0mmol/l,CO2-CP 11.8mmol/l,BUN12.4mmol/l.心电监护示Ⅲ°A-VB伴频发多源性室性早搏,阵发性尖端扭转型室速.入院后立即给予吸氧,纠正酸碱水电解质平衡紊乱,静脉点滴异丙肾上腺素,糖皮质激素,阿托品等均无效,抽搐仍频繁发作,静脉注射利多卡因100mg/次,连续3次均无效,室速持续达1min后转为室颤.给予20%硫酸镁6ml+50%GS10ml,静脉注射随即室速、室颤终止,再给予10%GS500ml+20%硫酸镁20ml静滴,维持24h,再未发作.
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室颤反复发作31次抢救成功一例
男,65岁,既往高血压、冠心病病史.2006-05-24,7:30,突然心前区绞榨样疼痛.结合EKG诊断急性下壁、右室、正后壁心肌梗死转入ICU,于8:10予以尿激酶150万U溶栓,至8:48监护下频发室早呈R-on-T现象,继而多形性VT,并迅速转变为室颤,即刻胸外按压,电除颤一次,恢复窦律、意识,同时胺碘酮150 mg静推,继而1.0mg/min静点,监护下仍示频发多源性室性早搏、阵发VT,7 min后出现多形性VT、室颤,再予胸外按压、电除颤.
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孤立性心室肌致密化不全2例
病例1:患者男性,73岁,因劳力性呼吸困难5年,加重1周于2004年2月1日入院.近1年因症状加重先后2次住院治疗,诊断为"扩张型心肌病".查体:呼吸22次/min,血压101/88 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),颈静脉怒张,两下肺叩诊浊音,两肺闻及湿性罗音,心界扩大,心率58次/min,早搏5~8次/min,心尖区1级收缩期杂音,肝肋下2 cm,肝颈反流(+),下肢浮肿++.心电图:完全性右束支传导阻滞,高度房室传导阻滞,多源性室性早搏,阵发性室性心动过速.动态心电图:窦性心动过缓,Ⅰ~Ⅲ度房室传导阻滞,频发室性早搏(占5.7%),阵发性室性心动过速.胸片:两侧胸腔积液,心脏扩大,心胸比率0.67.
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经永存左上腔静脉植入心脏再同步化起搏复律除颤器一例
男,47岁。因“活动后胸闷、气短2月”入院。超声心动图:左心室(左室)扩大,舒张末期内径86 mm,左室后壁、侧壁中下段及左室心尖部肌小梁增多,呈网格状分布。室间隔及左室游离壁弥漫性运动减低,左室射血分数0.21。心电图:窦性心律,完全性左束支传导阻滞,QRS波时限0.16 s。动态心电图:多源性室性早搏,非持续性室性心动过速。核素心血池显像:①左室扩大,整体收缩功能重度受损,舒张功能中度受损;②右心室形态大小及整体收缩功能未见明显异常;③左右心室间运动同步性均明显减低。入院诊断:扩张型心肌病,左室心肌致密化不全,完全性左束支传导阻滞,心功能II~III级(NYHA)。患者符合心脏再同步化治疗指征,入院后经纠正心力衰竭治疗后行心脏再同步化起搏复律除颤器(CRTD)植入术。
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谈医学生涯中部分难忘病例(五十七)
病例99原因不明心肌病,大骨节病患者家庭主妇,53岁(1918年生),山东籍。患者病情重笃,有些情况叙述不详尽。患者于1962年回山东老家农村时突然咳嗽,憋气,曾晕过去,情况不能详述,即回京,入某院两下肢浮肿,诊为“风湿性心脏病”并有“胸膜炎”,经治疗好转,出院后能从事家务。1971-06因情绪不好,又胸闷,憋气曾在我院门诊查心电图示:完全性右束支传导阻滞,室性早搏形成二联律,服用扩血管药物不见效。前一月余服用洋地黄毒甙,约10天出现恶心、呕吐、黄视,疑为洋地黄中毒,予以停用。3天后,附近医院又予以服用洋地黄毒甙0.1 mg/d,上述症状又出现,已停用半个月,予用氢化考地松、氯化钾静脉点滴不见效。近6天症状加重,觉心前区疼痛,不放射,无发热,伴尿少、腿肿,昨夜憋气加重。当日上午烦躁不安,四肢厥冷,大小便失禁,不能平卧,有时说胡话。1971-12-15来我院急诊,血压测不到,心电图:室内传导阻滞,V1、V2、V3呈 rS 型, ST 段抬高,多源性室性早搏(原为完全性右束支传导阻滞),疑为前间壁急性心肌梗死,心原性休克。在急诊静滴阿拉明、多巴胺、恢压敏、利尿剂等药,血压升至100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率80次/min,7:00 pm 收入病房。
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阿司咪唑中毒致尖端扭转性室性心动过速一例
患者女性,50岁,因突发胸闷、心悸并晕厥1次急诊入院,入院前4 h误服大剂量阿司咪唑(息斯敏,3 mg×85片)255 mg.入院时体格检查:神志清醒,血压120/70mm Hg(1mHg=0.133 kPa),心率72次/min,心电图示频发多源性室性早搏(室早)、QT间期延长(0.64 s)、短阵多形室性心动过速(室速).
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心脏移植术后类似房-房脱节的心电图改变
患者男性,39岁.临床诊断:原发性扩张型心肌病.查体:体温36.3℃,脉搏75次/min,呼吸20次/min,血压100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音.心前区无隆起,叩诊心界向两侧扩大,心率75次/min,律不齐,心尖部可闻及Ⅲ级全收缩期吹风样杂音.超声心动图示:全心大,室壁整体运动明显减弱,二尖瓣口中、重度反流,三尖瓣口轻度反流,提示轻度肺动脉高压.诊断:扩张性心肌病,心功能减低改变(左室射血分数27%).2003年3月4日行同种异体原位心脏移植术.由移植术前(受心者)心电图(图1)和移植术后(供心者)1天、4天、28天心电图(图2)可见:术前受心者基本心律为窦性心律,频率80次/min,Ⅱ导联P波0.11 s,Ptf V1<-0.04mm/s.V1导联QRS波呈rsR′型,V3~V5呈RS型,V6呈Rs型,QRS时限0.12 s;长Ⅱ导联可见频发多源性室性早搏.
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急诊体外循环手术治疗右心室恶性神经鞘瘤1例
病人 女,19岁.劳累后心悸、气促50d,突然晕厥.查体:周围性发绀,心率96次/min,血压测不到.双侧颈静脉怒张.第1心音减弱,未闻及心脏杂音.肝肋下3cm.双下肢轻度水肿.心电图示窦性心律,非阵发性交界性心动过速,偶发多源性室性早搏,顺钟向转位.超声心动图见右房、右室腔内径扩大,右室腔内可见低中密度异常回声光团,3.9cm×4.3cm大小,一端与三尖瓣前叶、右室壁相连,呈浸润性生长,另一端呈分叶状游离于右室流入、流出道,边缘光滑,收缩期回声光团分别经三尖瓣口进入右房及右室流出道近肺动脉瓣口处,致右室流出道阻塞.右室游离壁见致密性异常回声,厚2.1cm.左室后壁、心尖部、右室前壁心包腔可见液性暗区.
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老年高血压病或冠心病患者心电监测拔牙疗效观察
老年人患高血压及冠状动脉粥样硬化性心脏病者颇为多见,他们在接受口腔科治疗或拔牙时常因精神紧张、恐惧、疼痛等刺激引起体内交感神经兴奋,而使原有病情加重,如心率加快、血压升高,严重者甚至可能诱发脑血管意外、心源性休克或心源性猝死,必须高度警惕加以防范.如果对病人有充分了解,处理得当,并发症是可以避免的.我们对老年口腔门诊115例患高血压病部分合并冠心病患者在心电监测下拔牙治疗,并对术前、术后的血压、心率、心电图变化及临床意义进行分析如下.资料与方法研究对象:根据有无高血压病及冠心病史,将病人分为观察组(患高血压病者)和对照组(血压正常者).观察组病人均经内科治疗,血压在拔牙手术安全范围内(<160/95mm Hg),心功能属代偿期.术前常规心电图无危险性指征(如无多源性室性早搏,Ⅱ°以上房室传导阻滞等).观察组共115例,其中男性59例,占51.3%;女性56例,占48.3%.年龄60至91岁,平均67.7岁.其中,陈旧性心肌梗塞者34例,占29.5%;脑血管疾病后遗症患者22例,占19.1%.平均拔牙数1.68枚,手术时间平均35.5分钟.对照组共106例,男性48例,占45.3%;女性58例,占54.7%.年龄60至85岁,平均62.5岁.平均拔牙数1.42枚.手术方法及心电监测:术前对患者进行精神安慰,解除紧张情绪;对过分紧张者,适当给镇静剂[1],并予心脏监护和备有抢救措施等.术中病人采半卧位,2%利多卡因4-8ml局部麻醉.分别于手术前10分钟、局麻中、局麻后5分钟、手术中及手术后10分钟监测血压、心率变化并做心电记录,测定相应导联心律ST段及T波变化.两组病人手术均由老年口腔门诊熟练医师操作,内科医师负责心电监测及应急抢救准备.
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右心室心肌致密化不全一例
患者 男,26岁.8年前无明显诱因出现活动后乏力、气短,休息后可自行缓解.1个月前因感冒后上述症状加重,出现咳嗽,双下肢水肿,口唇轻度发绀,偶有活动后心悸.既往健康.体检:唇暗,心律不齐,可闻及早搏,心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期反流性杂音,肺动脉第二音增强.周围血管征阴性.动态心电图示右心房肥大,频发多源性室性早搏,短阵室性心动过速,室内束支阻滞.实验室检查未见异常.临床诊断:右心室心肌致密化不全.
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心脏移植术后肾功能衰竭二例报告
例1 男,28岁.临床确诊为晚期扩张性心肌病,频发多源性室性早搏,心功能Ⅳ级(NYHA),靠大剂量正性肌力药物和利尿剂维持,超声心动图示左心扩大,左室舒张末期内径68mm,重度二尖瓣、主动脉瓣关闭不全,射血分数(EF)22%,肺动脉压45mmHg,术前肝肾功能均有一定程度的损害.2000年12月接受心脏移植,手术顺利,术后心包引流管内出血较多,5h后二次开胸,结扎出血点.术后5d合并急性肾功能衰竭,连续肾脏替代治疗无好转,凝血功能异常,表现为大量出血,存活22d.
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致心律失常型右室心肌病1例
患者女,24岁.于2004年11月开始出现发作性心悸、胸闷,每次持续数分钟至数小时,能自行缓解,多在活动或精神紧张时诱发.于2005年3月4日上午在行走中突然晕倒,无抽搐及二便失禁.心电图示多源性室性早搏、完全性右束支传导阻滞,当地医院诊断为癫痫,门诊口服苯妥英钠(苯妥英)0.1 g,每日3次口服.
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冠心病合并多源性室性早搏的观察及护理
多源性室性早搏是一种严重的致命性心律失常,可诱发室性心动过速、心室颤动以致猝死,而在老年冠心病中多源性室性早搏也较多见.本文对98例冠心病多源性室性早搏病人的护理与观察进行回顾与总结.
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把握生命的关键时刻心脏篇(2)心脏杀手——致命性心律失常
所谓致命性心律失常,是指可以引起生命危险或突然死亡的心律失常,心电图表现为频发多源性室性早搏、室性心动过速、R on T(或R骑T)现象、心室颤动、完全性房室传导阻滞、慢快综合征和严重心动过缓等.
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多源性室性早搏与T波峰-末间期的关系
研究已证实心室肌并非均匀一致,而至少由3种电生理特征不同的细胞类型组成:心外膜心肌细胞、心内膜心肌细胞以及位于心内膜下深层的M细胞.心室复极跨壁离散度(TDR)是由此产生的一个正常存在的电生理现象.
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口服心律平加美西律控制反复室速发作1例
1 临床资料患者,鲍××,男性,62岁,农民.主因发作性胸部憋闷感3个月加重5 d,于1998年3月9日入我院.缘于1998年1月中旬,无明显诱因开始反复发作性胸部憋闷感,每次发作持续几分钟至几小时不等,多数时候在休息或平卧后可缓解.于1998年3月4日曾发生晕厥1次,随后查体示:短阵室速,多发性多源性室性早搏.经X光彩色超声心动图检查,心脏结构及功能未见异常,结合临床考虑为"特发性室性心动过速".分别给予常规口服心律平及美西律达大剂量,效果仍不佳,而后改用心律平100 mg/次、3次/d合用美西律150 mg/次、3次/d,1周后病情得到控制,心电监护显示:偶发室早.出院后坚持服药治疗,随访两年患者无不良反应.可参加一般体力劳动,已停用抗心律失常药3年病情稳定.
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老年人尖端扭转型室速后T波电交替1例
1临床资料患者女性,62岁,因气急,咳嗽,伴反复胸闷,晕厥数日,于1995年9月1日急诊入院.临床诊断:原发性长Q-T间期综合征,室速,低钾血症,急性支气管炎.心电图示(如图1A):窦性心律,频发多源性室性早搏(呈R on T现象),有时呈二联律,反复发作短阵性尖端扭转型室性心动过速(TDP),T波呈宽大型,Q-T间期延长(0.85s,大于正常高值0.43s).血压:138/70mmHg(1mmHg=0.133kPa).血钾:3.3mmol/L.经应用异丙肾上腺素,补钾,补镁,营养心肌,改善微循环,抗炎等救治后,病情明显好转.
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口服黄连素致荨麻疹1例
1.病例介绍患者,女性,汉族,68岁.于1997年4月因"发作性心慌、胸闷、乏力、头晕两周"就诊.既往有高血压,冠心病史.体检:BP150/80mmHg,一般状况好,心率70-82次/分,律不齐,可及早搏5-8个/分,余(一).ECG示:ST-T异常,频发多源性室性早搏.诊断为"冠心病、心律失常型".
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老年冠心病多源性室性早搏的心电监护及护理
多源性室性早搏是一种严重的致命性心律失常,可诱发室性心动过速、心室颤动以致猝死,而在老年冠心病中多源性室性早搏也较多见.本文对64例老年冠心病多源性室性早搏病人进行心电监护分析,现报告如下.