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建立猪心大静脉阻塞的动物模型
心大静脉作为冠状静脉窦(简称冠状窦)系统的主要属支,在心脏血液循环中起重要的回流作用,也是现代心脏起搏技术常用的导管放置部位[1],新近研究发现,安装永久起搏器患者,电极所在静脉血栓发生率为30%.为进一步了解静脉管腔阻塞后心脏结构、功能及电生理参数的变化,指导临床工作,我们采用经皮穿刺技术,放置金属弹簧圈于猪心大静脉近中段,建立心大静脉阻塞的动物模型,并通过X线造影在不同时段进行评估.
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流出道室性早搏的体表心电图定位
室性早搏(室早)是临床上常见的心律失常,可以起源于心室的任何部位,以心室流出道好发,此处的室早导管消融术成功率可达90％～95％.流出道起源的室早体表心电图具有特征性,下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联)QRS波呈高大直立的R形.根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源(前间隔、后间隔和游离壁)及其延伸部位(肺动脉瓣上)、左室流出道起源(左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界)、心大静脉远端(DGCV)和主动脉二尖瓣环连接处(AMC).
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心大静脉消融外膜起源的特发性室性心律失常心电图的特征
目的:探讨心大静脉消融外膜起源的特发性室性心律失常(VA)心电图的特征,并总结消融技巧.方法:2013年1月至2017年3月,在我院经心大静脉进行消融治疗的外膜起源的VA患者15例作为观察组,此外选择15例心内膜起源的VA患者作为对照组,比较两组患者心电图特征,并总结消融技巧.术后3个月和6～12个月进行门诊随访,复查心电图,如果未发生室性心动过速或PVC较射频消融前降低80％,则认为远期疗效较好.结果:①观察组VA发作的ECG有相似特征,呈右束支阻滞,下壁振幅为(1.0±0.0) mV,明显较对照组(2.4±0.1)mV低,差异有统计学意义(P＜0.05).观察组Ⅱ/Ⅲ导联和振幅比值约为1.观察组V1导联呈现宽大R波或RS波,R波时限为(92.2±6.7)ms,明显较对照组(38.4 ±8.0)ms高,差异有统计学意义(P＜0.05);观察组V1导联R波均＞75 ms,而对照组均＜75ms.②观察组15例患者中,7例首先在左冠状静脉窦检测到心室激动,5例在流出道和主动脉根部均未检测到提前激动,此12例患者心大静脉远端消融治疗成功.另外3例患者直接在心大静脉远端标测到心室激动,均成功消融治疗.③冠状动脉造影显示,15例靶点距近冠状动脉距离为(8.1±3.0)mm.其中4例由于阻抗高而无法放电,加大泵管流速,并用0.9％氯化钠溶液冲洗冠状动脉后阻抗下降,从而成功消融.④15例患者射频消融均获得即刻成功.术后72h内ECG监测未发现心律失常.患者随访(1 1.8±2.1)个月,1(6.7％)例术后3个月复发,其余均未复发.患者均未出现手术相关并发症,包括冠状动脉损伤或狭窄.结论:外膜起源的VA有一定心电图特征,当内膜消融VA无效时,应考虑VA起源于外膜.可通过心大静脉进行标测消融,术中结合窦性心律时腔内图特征寻找消融靶点.此外,术前应进行冠状动脉造影明确消融靶点和冠状动脉的关系,以避免术中损伤冠状动脉.经心大静脉消融外膜起源的VA安全、有效.
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永存左上腔静脉起源心房颤动消融致延迟性心脏压塞一例
永存左上腔静脉是少见的先天性心血管畸形,在无其他先天性心脏结构异常的人群中发生率约为0.3%.与其他入心大静脉类似.永存左上腔静脉有心肌袖分布,因此也可能导致房性心律失常.然而因其发生率较低,左上腔静脉起源心房颤动(房颤)消融报道少见,其安全性有待评价.现报道一例左上腔静脉起源房颤消融导致延迟性心脏压塞的治疗经过.
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射频消融治疗心大静脉起源室性心动过速心肌病2例
病例1：患者男，49岁，主因“阵发性心悸20年，加重1周”入院。既往心电图示室性早搏（室早）、短阵室性心动过速（室速）（图1），服用“美西律、普罗帕酮、美托洛尔”等药物效果均不佳，多次24 h动态心电图示室早（15000～36000）个、短阵室速。首次查心脏彩超示左房内径（LA）38 mm，左室内径（LV）63 mm，左室射血分数（LVEF）40%，服用胺碘酮控制心律失常后能恢复正常。高血压病4年，服用“厄贝沙坦75 mg（qd）”，血压能够控制正常。体格检查：T 36.5℃，P 56次/分，R 15次/分， BP 107/64 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。两肺呼吸音清，心界正常，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢不肿。入院后查心脏彩超示LA 33 mm，LV 59 mm， LVEF 49%。初步诊断：①心律失常：频发室早、短阵室速；②心功能不全：心动过速性心肌病可能性大。于入院后第2天在三维标测指导下行心内电生理检查，三维标测示室早起源于心大静脉（图2），室早和室速时大头导管的V波提前40 ms，冠脉造影示消融靶点距左冠分叉约5 mm（图3），以冷盐水灌注大头导管以10W/43℃温控放电3 s室早消失，以（10~25）W累计放电120 s（图4）。出院用药：厄贝沙坦75mg（qd），阿司匹林100mg（qd）。术后随访无心悸发作，术后3个月动态心电图示全天无室早及室速发作，6个月和12个月心脏彩超示心内结构和功能未见异常， LA（29~30）mm，LV（48~50）mm，LVEF（58~60）%。终诊断：①心律失常：频发室早、短阵室速；②心功能不全：心动过速性心肌病。
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缺血性心肌病合并RBBB患者右心室双部位起搏1例
患者女性，69岁，患“冠心病缺血性心肌病心功能不全心律失常完全性右束支传导阻滞”多年，为求进一步诊治就诊我院。入院查心脏彩超示：左室舒张末内径为5.8 cm，左室射血分数（LVEF）32%，心电图呈右末支传导阻滞（RBBB），QRS波时限168 ms（图1），随后给予心脏再同步化治疗及埋藏式心脏自动除颤器（CRT-D）治疗，行CRT-D达到左右心室同步收缩，降低心源性猝死风险，术后患者两次出现左心室电极脱位，行原电极拔除术，重新植入新电极，但因前侧静脉狭窄未能植入，心中静脉及心大静脉出现起搏阈值较高或膈肌跳动，不易行电极植入。于右室高位间隔部植入主动固定电极，右室双部位起搏，即一电极植入右室心尖部，另一电极植入右心室高位间隔，植入后测定右室高位间隔部电极阈值为0.8 V，R波振幅为8.0 mv，符合起搏要求，行心电图示QRS波时限为112 ms （图2），CRT-D植入后达到同步，手术成功返回病房。术后心电图：QRS波时限112 ms，较术前168 ms明显缩短，故达到左右心室电同步，手术成功。
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心大静脉远端移行区室性心律失常的消融治疗
目的 探讨心大静脉远端(DGCV)移行区特发性室性心律失常(VAs)有效消融靶点腔内心电图特征及消融时注意事项.方法 研究纳入2006年10月至2016年3月于温州医科大学附属第二医院心内科成功行射频消融治疗的50例DGCV不同部位室性早搏(PVC)/室性心动过速(VT)患者,分析DGCV不同部位PVC/VT有效消融靶点腔内心电图特征及消融时注意事项.结果 根据标测及有效靶点消融结果分为4个亚组:心大静脉远端1组[DGCV1组,11例,男7例,年龄(52.18±15.81)岁]、心大静脉远端2组[DGCV2组,13例,男7例,年龄(51.01±15.22)岁]、前室间静脉近端组[PAIV组,17例,男9例,年龄(52.51±14.35)岁]和心大静脉远端延伸支组[EDGCV组,9例,男3例,年龄(52.91±14.11)岁].4组有相似的有效靶点腔内电图特征,双极标测呈多峰碎裂电位发生率高82.00%(41/50),26.00%(13/50)伴电位翻转例;90.00%(45/50)可完成起搏标测,起搏的QRS波形态与自发PVC/VT 12导联形态完全相同22例(48.89%),11个导联形态相同18例(40.00%),10个导联形态相同5例(11.11%).心大静脉区域较细,常需心脏静脉造影引导消融导管的放置,且与左冠状动脉毗邻,故消融前均应进行冠状动脉造影.结论 当心室流出道起源PVC/VT经右心室流出道、主动脉窦或窦下、二尖瓣环前侧壁消融无效时,经心脏静脉系统进行标测和消融安全有效.
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影响心大静脉远端移行区室性心律失常消融成功率的因素
目的 探讨影响心大静脉远端(distal great cardiac vein,DGCV)移行区室性心律失常(ventricular arrhythmia,VA)消融成功率的因素.方法 回顾性分析2009年12月至2017年12月,在温州医科大学附属第二医院心内科经射频消融治疗的1 642例VA患者资料,年龄(48.49±17.19)岁,年龄范围5～84岁.其中95例在DGCV移形区标测到早心室电位者纳入本研究,男58例,年龄(54.97±16.06)岁,年龄范围13～80岁.根据消融结果分为:①成功组:78例,男47例,年龄(55.07±16.24)岁,年龄范围18～80岁;②放弃或失败组:17例,男11例,年龄(54.51±14.22)岁,年龄范围13～78岁.观察早激动点部位及其腔内双极电图A/V比值,消融靶点起搏标测夺获不同心腔及其相似度、完成时期、支撑及标测方法对消融成功率的影响.结果 2组早激动点部位、腔内双极电图MV比值及标测方法对消融成功率无明显影响(x2分别为1.98、1.41及2.36,均P＞0.05).消融靶点起搏标测夺获心室或心室心房交替夺获者消融成功率为88.10％(74/84)明显高于仅夺获心房或未夺获任何心腔者的36.36％(4/11,x2=17.72,P＜0.01).成功组起搏相似度为11.52±0.59明显高于放弃或失败组9.73±1.37(t=6.34,P＜0.01);中后期消融成功率88.00％(66/75)明显高于早期的60.00％(12/20,x2=8.43,P＜0.01).采用Swartz鞘支撑的成功率87.32％(62/71)明显高于无鞘支撑的66.67％(16/24,x2=5.21,P＜0.05).结论 DGCV移形区VA消融成功率受消融靶点起搏标测夺获不同心腔及其相似度、完成时期、支撑方法的影响.
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华伟教授与丁香园网友在线交流——心脏再同步治疗充血性心力衰竭
1 针对术后20%～30%无效者的原因考虑以下几方面①术前选择适应证是否恰当,即是否存在不同步运动.尽管患者的ECG提示QRS时限增宽,但不是100%都不同步的,ECG似乎不是特异的指标,建议术前进行不同步评价;②术中是否将左室电极导线置入至激动延迟部位,或者尽可能置入至侧、侧后静脉,而不是心中、心大静脉等.当然,这受到患者自身静脉走形、分布、置入技术等的限制;③是否能有效起搏左室,起搏阈值是否足够低,一般要求术中阈值《3.5V/0.4ms; ④保证尽可能100%心室起搏,尤其是患者存在房性心律失常等情况时.程控适当的AV间期也是必需的;⑤有无术后并发症,如导线脱位、过度感知等情况的发生.一旦诊断,及时调整; ⑥参数设置是否恰当,尤其是AV/VV间期.相信术前应用超声遴选CRT适应人群、术中根据激动延迟部位优化左室电极导线置入位点基础上,术后在超声指导下优化CRT参数(主要是AV间期和VV间期),能够大程度的发挥CRT疗效.
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心脏血管三角的应用解剖学研究
目的:探讨心脏血管三角的形态学特点,为心脏手术提供形态学资料.方法:取正常成人心脏60例,10%甲醛溶液固定;取新鲜成人心脏10例,制作出心脏的血管铸型标本.定点解剖显示左冠状动脉及其分支的形态、位置、数目、直径及角度,心大静脉的形态、位置,进行观测.比较前室间支、左旋支与心大静脉围成的三角的特点.结果:左冠状动脉起始处与终末处的外径分别为4.18+1.36mm、4.79+1.53mm,主干长度8.99+1.26mm;左旋支、前室间支起始处的外径分别为3.30±1.02mm、3.31±1.03mm;左冠状动脉分别与前室间支、左旋支形成的夹角为173°±5.3°,117°±4.6°.对角支起于心血管三角的上角,有1-3支不等,其起始处的外径为1.78±0.32mm,长度为20.12±0.42mm.心大静脉与前室间动脉、左旋支呈深、浅相交,静脉行于动脉表面占56%、静脉行于动脉深面占44%.心大静脉、前室间支、左旋支两两相交形成心血管三角的三角与三边,其夹角分别为41.97°±11.9°,65.05°±14.5°,70.17°±16.5°,前室间支的起始处与心大静脉相交处的距离23.04±5.36mm,旋支的起始处与心大静脉相交处的距离15.24±4.23mm,心大静脉横跨前室间支与左旋支的距离为26.28±6.31mm.结论:前室间支、左旋支与心大静脉在左心室前上部围成一闭合、开放、半闭合半开放、山峰四型血管三角.三血管以不同的角度两两相交,三角形的形状可分为A、B、C类.三角形内有数目不等的对角支及左心室前支,对角支分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型.左冠状动脉介入治疗,心二尖瓣,主动脉瓣置换应充分考虑心血管三角的形态特点,尽可能避免血管的损伤.
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弹簧圈阻塞心大静脉动物实验研究
目的应用COOK EMBOLIZATION弹簧圈建立猪心大静脉阻塞的动物模型.方法20头猪采用经皮穿刺技术,将弹簧圈经冠状窦导管在心大静脉释放并造成心大静脉阻塞的实验模型.结果20头猪全部完成弹簧圈释放至心大静脉,成功率100%;其中1头猪于弹簧圈放置40 min后死亡.1 h后造影显示19头中18头猪心大静脉于弹簧圈放置处完全闭塞;1周后再次造影,19头猪心大静脉均于弹簧圈放置部位完全闭塞.结论采用经皮穿刺技术,放置COOK EMBOLIZATION弹簧圈可造成持久性冠状静脉阻塞的动物模型.
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经股静脉放置冠状静脉导管指引冠状静脉鞘置入2例
例1患者男性，36岁。因“反复胸闷气促半年，加重10d”入院。入院时体检：颈静脉充盈，肝颈静脉反流征（+）。两肺呼吸音粗，两侧中下肺可闻及湿性啰音。血压120/80mmHg。心界向左明显扩大，心率92次/min，律齐，各听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋下2cm，双下肢凹陷性水肿。血常规、心肌酶学、肌钙蛋白I、出凝血时间、肾功能、电解质均正常，血脑钠肽（BNP）＞9000pg/ml。超声心动描记术示左心室舒张末期内径（LVEDd）61mm，左心室收缩末期内径（LVESd）55mm，左心室射血分数（LVEF）20%。心脏同步化检查示双室间及左心室内收缩不同步；房室收缩同步。心电图示窦性心律， QRS时间130ms，呈左束支传导阻滞型。临床诊断：扩张型心肌病，心功能Ⅳ级。入院后予强心、利尿、扩血管等治疗，病情稳定后，行心脏再同步化起搏-除颤器（CRT-D）植入术。手术按常规操作，经左锁骨下静脉途径先后送入十极冠状窦导管及红靶消融导管，反复寻找，均未能找到冠状静脉窦开口；随后，经右股静脉送入红靶消融导管，迅速找到冠状静脉开口，并将消融导管送至心大静脉远端，此后在冠状静脉消融导管的指引下，经右锁骨下静脉途径送入十极冠状窦导管至冠状静脉远端，循十极冠状窦导管送入冠状静脉导引鞘至冠状静脉窦（图1A），撤出十极冠状窦导管及消融导管，然后按常规方法行冠状静脉造影（图1B）并完成CRT-D植入术（图1C）。
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射频导管消融治疗中窦性心律胸导联移行对室性心律失常起源点鉴别的价值
前面12 期我们已经连续介绍了室性期前收缩/ 室性心动过速射频导管消融(下称消融)治疗的适应证、定位基本原则、右心室流出道及其邻近结构和三尖瓣环、二尖瓣环、左心室间隔部、心外膜及心大静脉(GCV)远端、希氏束旁、特发性左心室壁瘤合并室性心动过速、左冠状动脉窦起源室性期前收缩经右心室流出道优先传导和起源于右心室间隔部室性期前收缩/ 室性心动过速的心电图特征及消融治疗.
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右心室间隔部室性期前收缩/室性心动过速的心电图特征及射频导管消融治疗
前面11期我们已经连续介绍了室性期前收缩 / 室性心动过速射频导管消融(下称消融)治疗的适应证、定位基本原则、右心室流出道及其邻近结构和三尖瓣环、二尖瓣环、左心室间隔部、心外膜及心大静脉(GCV)远端、希氏束旁、特发性左心室室壁瘤合并室性心动过速及左冠状动脉窦起源的室性期前收缩经右心室流出道优先传导的心电图特征及消融治疗.本文介绍右心室间隔部不同起源室性期前收缩/室性心动过速的心电图特征及消融治疗体会.
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特发性左心室室壁瘤合并持续性室性心动过速消融1例
前面9期我们已经连续介绍了室性期前收缩 / 室性心动过速射频导管消融(下称消融)治疗的适应证、定位基本原则、右心室流出道及其邻近结构和三尖瓣环、二尖瓣环、左心室间隔部、心外膜、心大静脉(GCV)远端及左右希氏束旁室性期前收缩 / 室性心动过速的心电图特征及消融治疗.近来我院收治1例罕见的特发性左心室室壁瘤合并持续复杂性室性心动过速并消融成功患者,现报道如下.
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室性期前收缩的体表心电图定位及射频导管消融治疗——希氏束旁室性期前收缩的心电图特征及射频导管消融治疗
前面8期我们已经连续介绍了室性期前收缩 / 室性心动过速射频导管消融(下称消融)治疗的适应证、定位基本原则、右心室流出道及其邻近结构和三尖瓣环、二尖瓣环、左心室间隔部、心外膜及心大静脉(GCV)远端室性期前收缩 / 室性心动过速的心电图特征及消融治疗.近年来我们经左、右心室希氏束旁标测与消融室性期前收缩患者6例.
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心大静脉远端室性心律失常射频消融术的护理
特发性室性心律失常（VAs ），包括特发性室性期前收缩（PVCs ）和特发性室性心动过速（IVT ），是常见的心律失常，大多数为无结构性心脏病［1］。经导管射频消融（RFCA ）是治疗室性心律失常的有效方法，近年来，经心内膜途径导管射频消融治疗PVCs／IVT逐年增加［2～5］。然而，左心室心外膜VAs起源者经左心室心内膜消融无效而需经心外膜消融才能成功。Daniels等［6］报道心外膜起源IVT的发生率可达9％。因此，经心外膜途径可以提高射频消融术的成功率。目前，经心外膜消融的途径包括经冠状窦、剑突下心包穿刺及直接开胸切开心包等［6］。后两种途径，手术创伤大、风险高，而经冠状窦途径心外膜消融几乎无创伤、风险相对较小。我院近年经冠状窦途径导管射频消融治疗成功的22例心大静脉远端不同部位室性心律失常，现将其护理要点总结如下。
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心大静脉不同部位室性心律失常的心电图特征及射频导管消融治疗
目的 探讨心大静脉(GCV)不同部位室性期前收缩(PVCs)和室性心动过速(VT)的心电图特征及射频导管消融治疗的疗效与安全性.方法 4例经GCV标测和消融患者,其中持续及短阵性VT各1例,PVCs2例.经左、右心室流出道(LVOT、RVOT)及二尖瓣环心内膜标测与试消融无效各2例,后均经GCV标测与消融,并对GCV远端(前室间静脉分支前-二尖瓣环前壁心外膜)及远端(前室间静脉分支后-LVOT)消融成功者的心电图特征进行分析.结果 首次均采用普通温控导管仅1例消融成功,因阻抗太高无法放电失败3例,其中2例再次经三维标测系统EnSite3000-NavX指导下,采用盐水灌注导管标测与消融均成功,1例放弃再次消融,成功率75.00%.经GCV远端及远端消融成功各1及2例.激动顺序标测有效靶点心内电图较体表心电图QRS波群起始点提早(36.00±2.65)ms,可见A波及V波(V＞A);起搏标测的QRS波群与自发PVCs/VT形态12及11导联相同各2例.GCV远端及远端消融成功者体表12导联心电图特征不同:(1)前者假性"δ"波时间≥75ms而后者＜75ms;(2)前者V1呈R型无S波群而V4～V6有S波(呈Rs型),后者则相反.结论 部分体表心电图特征符合LVOT或二尖瓣环前壁起源的PVCs/VT,经上述部位标测与消融无效者,应考虑经GCV采用盐水灌注导管进行标测与消融,且安全有效.
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经心大静脉消融治疗左心室summit区室性期前收缩1例
In this paper,a patient with premature ventricular contraction was considered that the origin was left ventricular outflow tract or left ventricular summit.The target was not detected in the left ventricular outflow tract.The ideal target was recorded to thegreat cardiac vein on the epicardial surface,and the ablation effect was good.The arrhythmia may be mapped and ablated within the great cardiac vein on the epicardial surface,which is a safe and effective method.
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经心大静脉消融心外膜起源室性心律失常的心电图分析及消融特点
目的 探讨经心大静脉(GCV)消融心外膜起源室性心律失常(VAs)的心电图特征及消融技巧.方法 回顾研究经GCV消融的心外膜起源VAs患者12例,分析心电图特征并与12例心内膜起源VAs患者相比较.结果 12例患者(男8例,女4例)心电图均为右束支阻滞,Ⅱ导联与Ⅲ导联振幅比(Ⅱ/Ⅲ)接近1,胸前导联均呈R或Rs波,V1导联R波均大于75 ms;假性δ波时限、R峰时间及大曲率指数均明显大于心内膜起源VAs(P＜0.01).所有患者于GCV远端消融即刻成功,9例(75％)患者靶点处窦性心律时可记录到延迟电位(LP);造影示消融靶点距近的冠状动脉距离为(8.3±3.3) mm.术后随访(10.5±1.2)个月,1例患者复发.结论 心外膜起源VAs具有一定的心电图特征和心内电生理特点,消融靶点可记录到LP,GCV消融心外膜起源VAs是安全有效的.
