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心电图判断急性心肌梗死病情和预后价值
前壁心肌梗死的心电图改变与左前降支阻塞的相关性及预后提示前壁梗死的心电图改变与左前降支阻塞相关的敏感性、特异性和预测价值百分比分别为90%、95%和96%[1].左前降支经灌注室间隔、左心室前壁2/3及整个心尖部,满足50%心肌供血,故左前降支是急性心肌梗死后影响存活率的主要动脉.以第一对角支为标志将左前降支分为近端及远端,近端闭塞致心肌梗死面积大,预后差[2-3].
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床旁超声心动图在冠状动脉介入治疗并发急性心包填塞诊断和治疗中的价值
急性心包填塞是经皮冠状动脉内成形(PTCA)治疗极为少见和严重的并发症。而急诊床旁超声心动图(UCG)检查在其及时诊断和治疗中有其重要的临床价值。将现我院诊断和治疗3例报道如下。 例1 女,64岁。因20天前阵发性心前区疼痛,心电图(ECG)发现V1~V4导联ST段压低,于2000年6月26日以“冠心病,恶化劳力型心绞痛”入院。既往无冠心病、高血压史。入院查体:血压120/70mmHg,呼吸20次/分,心率64次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音,双肺清,肝脾无肿大,双下肢无浮肿。血常规和生化检查均未见异常;ECG显示:V1~V6导联T波倒置0.2~0.4mV;X线胸片和UCG均未发现异常;冠状动脉造影显示:左前降支和第一对角支中段分别局限性狭窄95%和80%,故行左前降支和对角支PTCA+支架治疗,术中经过顺利。术后20分钟患者突感胸闷、恶心、出冷汗,血压86/40mmHg,心率60次/分,呼吸20次/分,ECG和动脉血气分析与术前比较无明显变化;虽经快速补液、多巴胺静脉注射(共20mg)和静脉滴注(由300μg/分逐渐增加至1500μg/分)等治疗,血压仍在48~77/26~40mmHg左右;血色素从11.8克/L降至9.4克/L;急诊床旁UCG发现位于左、右心室心尖部、右心室侧壁、左心室后侧壁心包内有15~20mm液性暗区,提示中至大量心包积液;故在床旁UCG指导下紧急实施心包穿刺和引流术,引流30ml血性积液后血压即升至110/80mmHg;引流1800ml后,心包内仍有10mm液性暗区。故于PTCA术后7小时后急诊实施冠状动脉旁路移植术,术中所见:第一对角中段至心尖部心外膜可见一约10cm×7cm×7cm大血肿,并可见其近心尖部一喷血口,故实施了对角支缝合术和左前降支和对角支旁路移植术,手术后10天康复出院。
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彩超诊断心肌梗死合并左室下壁室壁瘤1例
患者男,52岁.因剧烈运动后突然感胸闷,心前区持续性压榨样疼痛,伴大汗淋漓,恶心、呕吐,诊断冠心病,急性心肌梗死,在外院抢救治疗20 d后转入我院.查BP135/100 mm Hg,神清,急性病容,心界向左下扩大,心律齐,听诊心尖部收缩期Ⅲ杂音,心肌酶升高;心电图示:急性下壁、后壁心肌梗死,冠状动脉造影示:3支血管病变,右冠中段血管完全闭塞,左前降支中段狭窄约50%~70%,第一对角支中段血管狭窄90%;临床诊断:冠心病急性下壁、后壁心肌梗死.
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经皮冠状动脉成形术后急性心包积液1例
患者,男,72岁.因胸前区疼痛不适一年余入院,心电图示V1-V3导联见Q波,临床诊断为"陈旧性心肌梗塞(前间壁)",于2000年8月26日行冠状动脉+左室造影,冠状动脉造影示:左主干正常,前降支起始部偏心性狭窄40~50%,于第一间隔支发出后100%闭塞,第一对角支近中端弥漫性狭窄,重90%.
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低压力预扩张高压力冠状动脉内支架置入106例临床分析
本研究选择性支架置入的冠心病患者,采用低压力球囊预扩张,高压力冠脉内支架释放的方法,取得了较好的效果,现报告如下:一、资料与方法1.对象:106例冠心病患者,男91例,女15例,年龄27~76岁,平均(56.1±9.4)岁.其中不稳定性心绞痛59例,稳定性心绞痛3例,心肌梗死44例.冠脉影像学:单支病变37例(占34.9%),双支病变35例(占33.0%),三支病变33例(占31.1%),左主干病变1例(0.9%).支架置入病变127处,包括前降支病变73处,右冠状动脉病变33处,左回旋支病变17处,左主干病变1处,对角支病变3处.
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冠状动脉介入治疗的双支架技术
冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的冠脉严重狭窄的病变,主要包括前降支-对角支、回旋支-钝缘支、右冠状动脉远端分叉和左主干分叉病变,约占所有冠状动脉介入治疗的16%,分支血管直径较大≥2.5 mm,病变累及分支血管开口部位或近段时,主支和分支均置入支架,即双支架技术[1].
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冠状动脉支架术后停用钙拮抗剂致变异型心绞痛并严重心律失常一例
1 临床资料患者男性,58岁,主因"阵发性胸闷、胸痛6年"入院.既往有高脂血症、2型糖尿病、吸烟史.心绞痛症状典型,多以剧烈活动后或晨起后出现.3个月前冠状动脉(冠脉)造影检查显示右优势型,左前降支近段狭窄80%,第一对角支狭窄90%,左回旋支开口及近段狭窄70%,第一钝缘支近段弥漫狭窄80%,右冠脉近段狭窄60%;于左前降支和对角支各置入1枚支架.术后规律口服"拜阿司匹林、氯吡格雷、欣康、盐酸地尔硫(革)缓释片(合贝爽,90mg,1次/天)、比索洛尔(2.5 mg,1次/天)"等药物治疗,症状缓解.但早、晚餐后仍有胸闷发作.入院时体格检查:心脏超声、X线胸片、生化检查包括(血脂、血糖、高敏C反应蛋白)均正常.再次行冠脉造影显示左冠脉原支架通畅、右冠脉近段狭窄80%,于右冠脉近段置入1枚支架.
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冠状动脉介入治疗并发急性心包填塞抢救成功三例
冠状动脉穿孔或破裂导致的心包填塞是经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)极为少见和凶险的并发症之一.截止2000年10月底,我院共完成PTCA3 000例,其中11例发生冠状动脉穿孔,3例于术后出现急性心包填塞,并抢救成功,现报告如下:1临床资料例1女,64岁,阵发性心前区压榨性疼痛20天入院.住院诊断“冠心病,恶化劳力型心绞痛”.冠状动脉造影:左前降支近中段弥漫性狭窄,重处95%狭窄;第一对角支粗大,从病变处发出,其起始及近段管状狭窄达90%.
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经皮冠状动脉介入治疗后冠状动脉并发慢血流、分支闭塞、支架内血栓和过敏性休克一例
1临床资料患者男,61岁,因“间断胸闷7年”入院,入院诊断:冠心病、陈旧性下壁心肌梗死、冠状动脉(冠脉)支架置入术后。否认药物或食物过敏史。常规术前碘过敏试验阴性,对比剂采用碘克沙醇(商品名威视派克)。术前血压100/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。冠脉造影示:前降支(LAD)近段90%狭窄,第一对角支(D1)和D2从病变起始部和中间发出;右冠脉(RCA)中段原支架通畅、远段70%狭窄。
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冠状动脉旁路移植术后15年静脉桥全部通畅1例
病人男,58岁.因冠心病、陈旧性下壁心图1、2 本例术后15年冠脉造影所见肌梗死(心梗),重度稳定型心绞痛,高血压病入院手术治疗.冠状动脉造影示冠状动脉右优势型,左心室射血分数(EF)0.36,左主干正常,前降支近心端90%狭窄累及第1、2对角支,回旋支中段有大于50%狭窄,并向右冠远端有侧支提供少量循环.右冠状动脉近心端完全性闭塞.1990年8月在中低温体外循环下行冠状动脉旁路移植手术.应用两条静脉序贯式桥带5支冠状动脉对心脏血管进行完全性血运重建.第1支桥吻合第1对角支(30°角)、第2对角支(30°角)和前降支(0°角).第2支桥吻合钝缘支(90°角)和右冠状动脉主干的远心端(0°角).
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前降支-第一对角支分叉病变1例
1病例资料患者,男性,77岁.主诉:胸闷、乏力半年,加重2天.患者于2011年6月28日起凌晨小便后胸闷,伴全身大汗乏力,血压155/73 mm Hg,休息约30分钟后缓解.此后每于劳累后感胸闷不适,持续约10分钟,休息或服用"保心丸"后缓解.2011年11月12日劳累后再发胸闷、冷汗、乏力,持续约30分钟.危险因素:高血压病、糖尿病、高脂血症,无吸烟史.
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PTCA+支架术所致急性心包炎一例
病例:患者,男,51岁,干部.主因:间断胸、气短伴有心前区疼痛半个月,加重1天于2003年6月7日入院,查体:BP14kPa/10kPa,心肺腹部未见异常,心电图:窦性心律、大致正常心电图,活动平板试验阳性.诊断为冠心病、不稳定性心绞痛.于2003年6月10日行选择性冠状动脉造影术,结果:左冠状动脉前降支近段狭窄(偏心)95%,第一对角支近端狭窄98%,为分叉病变.于2003年6月14日上午行PTCA+支架术,在前降支近端分加进行PTCA,植入BX 35mm×13mm支架1个,第一对角支近端进行PTCA,血流良好,手术顺利、安全回病房.回病房在排尿后,出现心悸、出汗、四肢发凉、血压下降、心率减慢.考虑:迷走神经反射及血容量不足.
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冠状动脉介入术后支架内急性血栓形成一例
患者女,40岁。因“头晕10 d”入院。既往有高血压病史。查体:脉搏72次/min ,血压170/97 mmHg ,颈软,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,叩诊心界无扩大,心率72次/min ,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。病理征阴性。入院后查血尿常规、电解质、肝肾功能均未见明显异常,甘油三酯3.46 mmol/L。双肾及肾上腺CT、血皮质醇、肾素‐血管紧张素‐醛固酮均未见明显异常。初步诊断考虑:①高血压病2级。②高脂血症,予常规降压、降脂治疗。因心电图Holter提示部分时段 ST :Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~ V6水平下移0.05~0.15 mV ,T :Ⅱ、Ⅲ、aV F、V4~V6低平或倒置,择期行冠状动脉造影检查示左前降支(LAD )近中段对角支开口处85%~90%狭窄,对角支(粗大,直径约2.5mm )开口及近段90%狭窄。术前已给予负荷剂量波立维、阿司匹林,遂于第一对角支近段、LAD近中段分别植入2.5 mm ×23 mm、2.75 mm ×23 mm Firebird 2支架。术中在 LAD分叉处见白色血栓,予冠脉内注入国产替罗非班(欣维宁)60 m L后血栓消失;在对对角支支架行球囊扩张时突发室颤,予电除颤后恢复。再造影狭窄消失,患者无明显不适,心率、血压稳定,遂结束手术,术后心电图与入院时无明显变化。予阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、琥珀酸美托洛尔缓释片、阿托伐他汀钙片、硝酸异山梨酯片口服等常规药物治疗。术后6h患者诉心前区不适,复查心电图示ST‐T 改变,予抗心绞痛处理、症状缓解;术后12 h患者诉胸痛、向后背放射,心电图示Ⅰ、aVL、V1~V6弓背抬高,急诊复查造影示LAD近段支架开口后完全闭塞、血栓负荷严重,考虑支架内急性血栓形成,反复高压球囊扩张无效,行血管内超声提示支架贴壁良好、但血栓负荷过重,遂行血栓抽吸术及冠状动脉内溶栓(盐酸替罗非班氯化钠注射液100 m L ,尿激酶10万U ),半小时后复查造影见血栓负荷较前减轻、TIMI 2级,对角支血流通畅、TIMI 3级,结束手术。患者胸背痛缓解,复查心电图与前比较ST 段较前回落,心率、血压稳定。术后第5天,抗血小板凝集药物‐抵抗基因检测结果示:对氯吡格雷严重抵抗,抗凝效果很差,对阿司匹林抵抗,抗凝效果可能较差。遂停用硫酸氢氯吡格雷、改用替格瑞洛90 m g 2次/d强化抗栓治疗。病程中患者合并肺部感染、心力衰竭,予相应处理后病情渐稳定。随访1个月,患者胸痛未发作。
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使用覆膜支架治疗前降支分支-第一对角支冠状动脉瘘一例
患者,男性,78岁,因“间断性心前区疼痛1年,加重伴恶心3h”入院。患者于入院前1年起常于活动或劳累后出现间断性心前区疼痛,每次发作持续3~5 min ,休息即可缓解,于2015年1月曾就诊于外院,诊断为冠心病,建议患者进一步冠脉造影及支架治疗,患者未予介入治疗,药物对症治疗后症状缓解出院。1年间患者间断出现上述症状。于2016年1月12日晨起8点左右无明显诱因再次出现心前区疼痛症状,持续不缓解并伴有恶心呕吐,大汗淋漓,立即就诊于当地医院。心电图:Ⅱ、Ⅲ、av F导联病理性Q波,提示急性下壁心肌梗死,于上午11时转入我院,行急诊冠脉造影。造影结果示:LM 正常,LAD中段重度狭窄,择期处理,D1血管重度迂曲、远端冠脉-左心房瘘,LCX中段中度弥漫性狭窄,RCA近端完全闭塞,RCA病变处使用血栓抽吸导管抽吸后,造影示RCA近中段弥漫性重度狭窄。于RCA 中段病变处植入3.5 mm ×18 mm Cordi-max、3.5 mm ×28 mm Excel支架2枚,使用3.5 mm ×12 mm后扩张球囊扩张后,于RCA近段至开口植入4.0 mm ×14 mm Excel支架1枚,RCA血管形态及血流恢复正常,见图1。患者术后症状明显缓解。患者于急诊PCI术后6日行2次冠脉造影及D1冠状动脉瘘治疗,于 LAD 中段远端病变处植入3.0 mm ×18 mm Cordimax支架1枚,于LAD中段近端跨D1开口处植入2.8 mm ×16 mm Abbott Vascular覆膜支架1枚,使用3.5 mm ×12 mm后扩张球囊扩张后,造影示:D1完全闭塞,远端冠脉-左心房瘘消失,见图2。
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心脏血管三角的应用解剖学研究
目的:探讨心脏血管三角的形态学特点,为心脏手术提供形态学资料.方法:取正常成人心脏60例,10%甲醛溶液固定;取新鲜成人心脏10例,制作出心脏的血管铸型标本.定点解剖显示左冠状动脉及其分支的形态、位置、数目、直径及角度,心大静脉的形态、位置,进行观测.比较前室间支、左旋支与心大静脉围成的三角的特点.结果:左冠状动脉起始处与终末处的外径分别为4.18+1.36mm、4.79+1.53mm,主干长度8.99+1.26mm;左旋支、前室间支起始处的外径分别为3.30±1.02mm、3.31±1.03mm;左冠状动脉分别与前室间支、左旋支形成的夹角为173°±5.3°,117°±4.6°.对角支起于心血管三角的上角,有1-3支不等,其起始处的外径为1.78±0.32mm,长度为20.12±0.42mm.心大静脉与前室间动脉、左旋支呈深、浅相交,静脉行于动脉表面占56%、静脉行于动脉深面占44%.心大静脉、前室间支、左旋支两两相交形成心血管三角的三角与三边,其夹角分别为41.97°±11.9°,65.05°±14.5°,70.17°±16.5°,前室间支的起始处与心大静脉相交处的距离23.04±5.36mm,旋支的起始处与心大静脉相交处的距离15.24±4.23mm,心大静脉横跨前室间支与左旋支的距离为26.28±6.31mm.结论:前室间支、左旋支与心大静脉在左心室前上部围成一闭合、开放、半闭合半开放、山峰四型血管三角.三血管以不同的角度两两相交,三角形的形状可分为A、B、C类.三角形内有数目不等的对角支及左心室前支,对角支分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型.左冠状动脉介入治疗,心二尖瓣,主动脉瓣置换应充分考虑心血管三角的形态特点,尽可能避免血管的损伤.
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阿司匹林抵抗致支架内反复亚急性血栓1例
患者,男性,50岁,因间断胸痛、胸闷半月余入院.入院前1个月曾于当地医院诊断为急性前壁心肌梗死,并行静脉溶栓治疗.入院后给予阿司匹林300mg/d、氯吡格雷(商品名波利维)75mg/d治疗.冠脉造影示:左主干(LM)远端狭窄约20%,左前降支(LAD)近段及中段长病变狭窄达90%.第一对角支(D1)近段80%局限性狭窄;回旋支、钝缘支未见明显狭窄;右冠状动脉( RCA)近段长病变,狭窄达75%,远端血流均为TIMI 3级.首先于RCA近段置入YinYi3.5×23 mm支架,然后应用Crush技术于LAD、D1近段分别置入Partner3.0×36 mm、YinYi3.5×23 mm支架对吻释放.
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冠状动脉心肌桥的诊断及治疗
心肌桥(MB)是常见的冠状动脉解剖变异之一,尸检的检出率约为15%~85%.患者大多无明显症状和体征,部分可出现心绞痛,严重者可发生心肌梗死或猝死.1解剖特点Reyman于1737年首次由尸检发现MB,1960年Portmann和Iwing报道了MB的血管造影改变.冠状动脉主支或其分支的某节段可在心肌纤维内穿行,亦称隧道冠状动脉(TECA)或壁冠状动脉(MCA).覆盖于血管上方的肌束称为MB.MB好发于左前降支,尤以左前降支中段为常见,其次为左旋支和对角支.
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冠状动脉痉挛引起巨R波型ST段抬高改变1例
患者男性,49岁.反复胸骨后疼痛半年入院.常于凌晨清醒时突发胸骨后疼痛呈压榨感,无放射痛,持续不到2分钟自动缓解.曾伴有大汗淋漓,有恶心感.冠状动脉造影:左主支、左前降支、对角支回旋支均未见明显狭窄,前向血流TIMI3级;右冠开口处未见狭窄,后三叉及后降支开口处可见30%局限性狭窄,远端血流通畅,TIMI 3级.
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冠状动脉支架植入术后反复亚急性血栓形成1例报告
1 病例患者男,65岁,因反复胸闷2月入院.既往有吸烟史、高脂血症及糖尿病史.入院后控制血压、血糖,予规范阿司匹林及氯比格雷抗血小板治疗3 d后行冠脉造影术示:左主干(LM)远端狭窄50%,左前降支(LAD)中段第一对角支(D1)发出前狭窄75%,回旋支(LCX)开口处狭窄90%,前向血流均为TIMI 3级;右冠状动脉(RCA)中段狭窄40%,前向血流均为TIMI 3级.
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冠脉介入治疗高龄急性心肌梗死1例报告
1 病例患者男,90岁,有高血压史30年、糖尿病史20年.2004年1月30日,患者突发心前区疼痛伴出冷汗,短暂意识丧失2次.来院急诊,心电图(EKG)示:"交界性心律,V1~6、Ⅰ、aVL导联ST段明显抬高,室早".急行冠脉造影(于发病4 h内)示:"前降支近端钙化,斑块破损,70%狭窄;中段及第一对角支弥漫性病变,50%~60%狭窄."前降支近端经Runner3.0 mm×20 mm球囊扩张后,再植入Firebird3.5 mm×18 mm支架后,狭窄消失.术后患者不适症状即消失,复查EKG恢复正常.之后未再发作胸闷、胸痛,随访EKG、心肌酶均正常.