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超声心动图在心脏再同步化治疗中的应用现状及进展
由于心脏再同步化治疗(CRT)卓越的疗效,2005年,心功能不全伴心脏收缩不同步患者成为CRT治疗的Ⅰ类适应证[1].然而,尽管在临床上严格地按照适应证筛选患者,CRT术后无反应者仍在20％～ 30％,这给患者及其家属在经济及精神上带来巨大的遗憾[2].CRT无反应的原因较多,患者的筛选无疑是重要的一方面.目前,临床上是以患者心电活动的不同步,即QRS波增宽,来反映心脏机械活动的不同步.NARROW-CRT研究结果显示,部分窄QRS波心力衰竭患者也可能从CRT治疗中获益[3].然而,对于采用何种方法评估窄QRS波心力衰竭患者的心脏收缩同步性,目前尚无统一的标准.超声心动图因其快速、无创、可重复性等优点,是目前评价心脏运动同步性为常用的方法.由于超声方法较多,每种方法各有其优点、缺点,其特异性、敏感性也差别较大,近些年一些新的超声方法应用于临床,并有报道.
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组织同步成像技术对心脏再同步化治疗慢性心衰患者的评价
目的 应用组织同步成像技术(TSI)对心脏再同步化治疗(CRT)慢性心表患者进行评价.方法 接受CRT的慢性心表患者11例,用常规超声心动图及TSI观察术前、术后左室收缩功能指标和心脏同步性参数的变化,评价CRT治疗效果.结果 所有患者术前心脏失同步性评估均提示左室内失同步,CRT术后左室内失同步性显著改善,左室舒张末期内径(LVEDD)由(67.4±2.3)mm降至(58.1±.1)mm,左室射血分数(LVEF)由(31.5±.9)％升至(40.5±.9)％(P＜0.05),不同步指数(12 -Tp -SD)由(140.1±28.5)ms降至(54.1±20.8)ms(P＜0.05).患者临床症状、心功能、活动耐量显著改善.结论 CIRT可降低慢性心表患者左室不同步指数,从而改善左室功能.TSI可以用于慢性心表患者接受CRT的患者入选.指导左室电极置入位置和疗效评价.
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轻度心衰患者CRT治疗的循证医学证据
心脏再同步化治疗(CRT)可逆转心室重构,改善慢性心力衰竭患者的临床症状及左心室射血分数(LVEF),降低死亡率.近几年,随着REVERSE、MADIT-CRT、RAFT、BLOCK HF等大型研究结果的相继公布,进一步拓展了CRT适应症.同时越来越多研究提示QRS波形态及宽度对于CRT反应性是一个非常重要预测指标.
关键词： 心脏再同步化治疗 心力衰竭 心室重构 完全性左束支传导阻滞 -
心脏再同步化治疗扩张型心肌病并顽固性心力衰竭1例
充血性心力衰竭(Congestive Heart Failure,CHF)是心脏泵血功能下降不能满足机体各系统、器官需要而产生的一组临床综合征,是各种心血管疾病的恶性归宿之一,尽管针对CHF的药物治疗已取得一定的疗效,但对于严重的顽固性CHF仍疗效有限.近年临床研究[1]发现,CHF存在不同程度的房室间和/或左右心室间心电与机械运动的不同步现象,通过心脏再同步化治疗(cardiac resyncronization therapy,CRT)可改善CHF患者心功能.现报告应用CRT治疗1例扩张型心肌病并顽固性CHF的长期随访结果.
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优化起搏参数在提高心脏再同步化治疗疗效中的作用
目的：探讨优化A-V、V-V间期在提高心脏再同步化治疗（ CRT）中的疗效。方法49例CRT治疗的慢性心力衰竭患者，于术后1周、3个月、6个月和12个月进行个体化参数程控（在超声心动图指导下优化A-V间期，在组织多普勒显像下优化V-V间期），观察心脏同步性和心功能变化，达到CRT佳治疗目的。结果临床症状：45例CRT后心功能得到改善，心功能NYHA分级，从Ⅲ?Ⅳ级提高为Ⅱ?Ⅲ级，6分钟步行距离增加。超声指标：反映左室收缩功能的指标左室射血分数（ P ＜0.01）、血流速度积分（ VTI）增加，反映左室舒张功能的指标左室舒张充盈时间延长，评价心腔大小指标改善，术后3、6个月左心室舒张末期内径、舒张末期容积小于术前（ P ＜0.01，P ＜0.05）；二尖瓣反流量减少；12节段达峰时间标准差术后较术前缩短，差异有统计学意义（ P ＜0.01）。结论慢性心力衰竭患者个体化的参数优化可以提高CRT疗效。
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心脏再同步化治疗围手术期造影剂肾病的防治及护理
目的 探讨充血性心衰患者心脏再同步化治疗(CRT)围手术期造影剂肾病(CIN)的预防及护理对策.方法 选择我院收治行CRT的30例心衰患者,均采用术前及术后的水化治疗,并根据患者的肾功能采用不同的造影剂,严格控制造影剂剂量以及相应的预防及护理措施.结果 30例患者术后心功能均有改善,24例肾功能无变化,6例血肌酐升高,其中2例诊断为CIN,1例进展到尿毒症期并行血液透析治疗.结论 术前仔细评估心肾功能,在围手术期采用水化及碱化治疗以及综合预防及护理措施可有效预防CIN.
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三维超声心动图评价心脏再同步化治疗术后即刻左心室同步性改变
目的 探讨实时三维超声心动图(RT-3DE)评估心脏再同步化治疗(CRT)后即刻左心室同步性改变的价值.方法 选择慢性心力衰竭拟行CRT患者62例,采用RT 3DE评价CRT术前以及术后即刻左心室16节段收缩末期容积达峰时间标准差(Tmsv16-SD),计算术前以及术后6个月左心室舒张末期容积变化率(△LVEDV)、左心室收缩末期容积变化率(△LVESV)以及左心室射血分数变化率(△LVEF),筛选预测CRT反应的佳Tmsv16-SD截断值.结果 △Tmsv16 SD与△LVEDV (r=0.563,P＜0.001)、△LVESV (r=0.612,P＜0.001)以及△LVEF (r=0.442,P＜0.001)呈线性正相关;以△Tmsv16-SD=5.4％为截断值,预测CRT反应的ROC曲线下面积为0.857 (95％ CI:0.760～0.953),灵敏度为85.0％、特异度为86.4％.结论 慢性心力衰竭CRT术后即刻左心室同步性改善可以显著改善CRT疗效,△Tmsv1 6-SD可能是预测CRT反应的新的有效指标.
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超声指导下优化心脏再同步化治疗患者AV间期的即刻及短期疗效
目的 观察超声指导下AV间期优化对心脏再同步化治疗(CRT)患者血流动力学变化的影响及短期疗效.方法 24例行CRT的慢性心力衰竭患者随机分成优化组和对照组各12例,术后3个月以上在超声指导下应用Ritter公式法进行AV间期优化,优化结束时对照组恢复初始AV间期.所有患者优化后1个月随访.结果优化组AV间期优化即刻及1个月后随访较优化前左心室充盈时间延长[充盈时间:(453±86.6)ms、(490.5±122.4)ms vs(396.6±126.7)ms,P<0.05],优化后1个月左心室内径进一步减小,收缩功能略提高(67.4±8.28) vs (71.08±8.52)mm,(27.58±6.05)% vs(25.50±6.99)%,P<0.05];对照组AV间期优化即刻较优化前左心室充盈时间延长,恢复初始AV间期后1个月左心室充盈时间、左心室内径及收缩功能较优化前差异没有统计学意义.结论 超声指导下AV间期优化能够改善左心室的收缩和舒张功能,进一步提高CRT疗效.
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速度向量成像技术评价心衰患者同步化治疗的临床研究
目的 评价速度向量成像技术(velocity vector imaging,VVI)在心脏在同步化(cardiac resynchronization therapy,CRT)治疗的应用价值.方法 研究入选了心力衰竭并接受CRT治疗的患者28例,采用VVI技术评价患者术前、术后左室失同步性,以判断左室收缩延迟部位及评价CRT治疗效果.结果 所有患者术前心脏失同步性评估均提示存在左室内失同步,左室内延迟收缩的部位个体间存在较大的差异,其中以后壁为常见,其次为侧壁、下壁；随访观察发现1个月、3个月就可见临床症状、心功能、活动耐量的显著改善,左室内失同步性也显著改善；本研究28例行CRT的患者中21例患者治疗有效,7例患者对CRT无反应,即CRT治疗无效,无效率25％.结论 VVI技术可以用于心衰患者接受CRT的患者人选及疗效评价,并可以随访其预后.
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外科心脏再同步化治疗的超声心动图评价
目的 应用超声心动图来评价外科方法植入左室心外膜电极的心脏再同步化治疗(CRT)慢性心力衰竭的可行性和近期疗效.方法 接受外科CRT的慢性心力衰竭患者10例,用常规超声心动图及组织多普勒成像技术观察术前、术后左室收缩功能指标和心脏同步性参数的变化,并且在术中应用经食管超声心动图(TEE)指导左室心外膜电极位置的优选.结果 与术前比较,CRT术后的左室舒张末期内径(LVEDD)由(69.4±13.6) mm 降至 (60.0± 6.9 )mm(P<0.05),左室射血分数( LVEF )由(32.9±7.6)%升至(41.3±8.3) % (P<0.05 ) ,左室不同步指数12-Tp-SD由 (143.2±30.8) ms 降至(56.4±22.1)ms(P<0.05).结论 外科指导植入左室心外膜电极的CRT是安全的,有效的.传统超声心动图及组织同步显像技术能够指导左室心外膜电极放置于真正的靶位置,并评价其疗效.
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实时三维超声心动图对心脏再同步化治疗心衰患者的疗效评价
目的 应用实时三维超声心动图技术(RT-3DE)评价心脏再同步化治疗(CRT)心衰的疗效.方法 选取15例经RT-3DE评价为左室收缩不同步接受CRT的心衰患者,分别于术后1周内,3个月时给予经胸实时三维超声心动图检查,应用Qlab定量分析软件,获取并分析左室整体功能参数,以及不同步指数,即心率校正后的16节段收缩达小容积标准差(Tmsv16-sd/RR/),对上述三维参数进行定量分析比较.结果 术后1周内左室整体功能参数较术前无明显改善(P>0.05),而左室不同步指数Tmsv16-sd/RR较术前明显降低,差别有统计学意义(P<0.001).3个月时左室整体功能参数及左室不同步指数均较术前有明显改善(P<0.01), 但左室不同步指数Tmsv16-sd/RR术后3个月与术后1周内相比差别无统计学意义(P>0.05).结论 CRT可降低左室不同步指数,从而改善左室功能,不同步指数Tmsv16-sd/RR能够较早且敏感地预示该变化.
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多普勒超声心动图及组织同步显像技术指导CRT的房室和室间间期优化
目的 应用超声心动图及组织同步显像(TSI)技术评价心脏再同步化治疗(CRT)的房室(AV)和室间(VV)间期优化的临床意义.方法 接受CRT的慢性心力衰竭患者28例,其中20例进行AV间期和VV间期的优化,优化前后二尖瓣流速时间积分(MV-VTI)、二尖瓣反流面积(MR-A)、左室充盈时间(LVFT)、 主动脉流速时间积分(AV-VTI)、左室12节段达峰时间标准差(12-Tp-SD)、左室12节段达峰时间大差值(12-Tp-MAX-D)和左右心室间机械延迟(IVMD)进行对照.结果 AV间期和VV间期优化后,AV-VTI和 MV-VTI较优化前增加,左室不同步参数12-Tp-SD 和 12-Tp-MAX-D减低,差异有统计学意义;MR-A和IVMD在调控前后无显著变化.结论 超声心动图及TSI新技术是指导CRT程序调控的首选方法,AV间期和VV间期的个性化程控对于进一步提高CRT疗效是有益的和必要的.
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超声评价心力衰竭患者心脏再同步化治疗后右心功能的变化
目的 应用超声技术评价心力衰竭患者心脏再同步化治疗(CRT-D)后右心功能的变化.方法 选取CRT-D治疗后有应答的心力衰竭患者24例,术前术后行超声检查.观察右心功能参数-心肌做功指数(Tei指数)、面积变化率(FAC)、侧壁三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)和速度(Vsr)、RV-E/E'、RVd、三尖瓣反流及左心功能参数——左室射血分数(LVEF)变化.结果 与术前相比,术后3d、1、3个月Tei指数、RV-E/E'、FAC、TAPSE、Vsr、LVEF差异均有统计学意义(P＜0.01);术后3d RVd无明显变化,术后1、3个月差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01).所有参数术后3个月比1个月改善明显,差异有统计学意义(P＜0.01).结论 心力衰竭患者CRT-D治疗后可以改善右心功能状况.
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应用实时三维超声心动图评价心脏再同步化治疗短期疗效
目的 探讨实时三维超声心动图及其定量技术在评价心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)短期疗效中的临床应用价值.方法 对组织多普勒提示有左心室非同步的慢性充血性心力衰竭患者18例进行心脏再同步化治疗,起搏前和起搏后1个月行实时三维经胸超声心动图检查,获取左心室的全容积图像,应用Qlab分析软件,得到左室整体与17阶段时间-容积曲线(VTCs),记录左室舒张末容积(EDV)、左室收缩末容积(ESV)、左室射血分数(LVEF)、左室16、12、6节段达小容积点时间(Tmsv)的标准差(即Tmsv16-SD,Tmsv12-SD和Tmsv6-SD)和大时间差(即Tmsv16-Dif,Tmsv12-Dif和Tmsv6-Dif).结果 利用三维全容积法测量,与起搏前相比,起搏后所有患者的心率无明显变化,但左室舒张末容积和收缩末容积均有明显的减少(P＜0.001),而LVEF值明显升高(P＜0.001),Tmsv16-Dif、Tmsv12-Dif、Tmsv6-Dif、Tmsv16-SD、Tmsv12-SD和Tmsv6-SD均显著减少(P均＜0.001).结论 CRT可明显改善心力衰竭患者的心功能.实时三维超声心动图的左室容积-时间曲线形态及参数能为CRT治疗的短期疗效评估提供较完整的定量信息.
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心脏再同步化治疗中期患者关闭左心室起搏对左室血液流场及收缩功能的影响
目的 应用血流向量成像(VFM)技术评价心脏再同步化治疗(CRT)中期患者三腔起搏与关闭左室起搏后的两腔起搏左室收缩期血液流场演变以及收缩功能变化情况.方法 CRT术后6～12个月有反应的患者17例,关闭左心室起搏,分别于三腔和两腔起搏时行常规超声心动图检查.利用VFM软件采集左室内血流向量图像,观察其演变特征.结果 与三腔起搏比较,关闭左心室起搏器30 min后患者的MRV增多,LVDp/Dtmax降低,IVC时长延长(均P＜0.05);据VFM观测三腔起搏状态时主动脉开放瞬间PH更靠近左室后侧壁、PL更靠近基底部、Vmax增加,IVC-△PH增大,涡流观测终点VA、FA均较两腔起搏时小,以上参数(均P＜0.05).结论 关闭左心室起搏器会对部分常规超声心动图参数及VFM参数产生不良影响,即三腔起搏状态较两腔起搏状态能够更好的辅助左心腔做功.VFM技术能够客观有效地反映关闭左心室起搏后左室收缩期血液流场的变化.
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心脏再同步化治疗引起冠状窦夹层2例
病例1:男,60岁,因"劳力性呼吸困难6年,加重4个月"入院.既往无高血压和冠心病史.查体:血压130/70 mmHg,双肺底少许湿啰音,心界向左下扩大,心率92次/分,律不齐,心音低钝,双下肢轻度水肿.ECG:心房纤颤,完全性左束支传导阻滞.
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超声心动图在心脏再同步化治疗中的应用
心衰患者普遍存在不同程度的心室内或心室间的不同步化运动,心脏再同步化治疗明显增强患者的心肌功能,改善患者的临床症状,随着心脏再同步化治疗的应用,超声心动图在心脏再同步化治疗中以其无创性和可重复性的特点用于筛选接受心脏再同步化治疗的患者,预测和评价心脏再同步化治疗的短期和长期效果,其优越性日益显著.本文就心肌机械性不同步运动的形式以及超声心动图在心室再同步化治疗前、治疗中以及治疗后的应用及其亟待解决的问题进行综述.
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超声心动图预测慢性充血性心力衰竭患者心脏再同步化治疗急性反应
目的 探讨超声心动图预测慢性充血性心力衰竭(CHF)患者心脏再同步化治疗(CRT)急性反应的价值.方法 选取接受CRT的CHF患者33例,分别在CRT开启(ON)和关闭(OFF)状态下进行超声心动图检查,测量左心房大前后径(LAD)、左心室舒张末内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)、房室同步性(A-V-D)、心室间同步性(V-V-D).采用组织多普勒技术(TDI)测量左心室收缩(Vs-T-SD)和舒张同步性(Ve-T-SD);实时三维超声心动图(RT-3DE)检测左心室收缩同步性(T16-SD％).将CRT-ON时,LVEF增加≥5％设为有反应(CRT-R)组,＜5％为无反应(CRT-NR)组.对以上数据进行统计学分析.结果 25例患者(25/33,75.76％)为CRT-R组,8例(8/33,24.24％)为CRT-NR组.CRT-R组,CRT-ON时QRSd、LVEDD、LVESD、LAD、LVEDV、LVESV、V-V-D和T16-SD％较CRT-OFF时减小,LVSV和LVEF增加(P均＜0.05);CRT-NR组,CRT-ON时LVEDD、LVESD和LAD较CRT-OFF时减小,LVEF增加(P均＜0.05).术前CRT-R组LAD和LVEDD小于CRT-NR组,而左束支传导阻滞和非缺血性心肌病患者的比例、V-V-D大于CRT-NR组(P均＜0.05).V-V-D为44 ms时,曲线下面积为0.747,预测CRT急性反应有效的敏感度及特异度分别为60.0％和87.5％(P＜0.05).结论 LAD和LVEDD较小、室间同步性较差且合并左束支传导阻滞的非缺血性心肌病的CHF患者更可能CRT急性反应有效,V-V-D可准确预测CRT急性反应.
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超声心动图在心脏再同步化治疗室间间期优化中的应用
目的 探讨超声心动图在心脏再同步化治疗(CRT)室间间期(VVD)优化中的价值.方法 7例CRT患者行VVD优化,比较不同VVD的超声心动图指标的即刻差异.结果 7例中左心室优先优于右心室优先和双室同步起搏:左心室优先时超声心动图测量的心功能指数(Tei指数)、左右心室射血前期延迟(PETd)、左心室壁12节段收缩达峰速时间标准差(TS-12-SD)、左心室收缩后收缩(PSS)减小,左心室收缩期压力上升速率(dp/dt)、主动脉流速时间积分(VTIAV)增大(P均＜0.05);左心室射血分数(EF)增高,但差异无统计学意义;双室同步起搏与右心室起搏的超声心动图各项指标均差异无统计学意义(P均＞0.05).优VVD分布在10～30 ms,但个体差异明显.结论 超声心动图指导下CRT患者VV间期优化可使CRT患者获得即刻血流动力学指标改善.
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左心室纵向收缩应变与组织多普勒成像在心脏再同步化治疗中的应用
目的 比较左心室纵向收缩应变(LS)及TDI两种方法在评价左心室机械收缩不同步性及预测心脏再同步化治疗(CRT)应答中的价值.方法 选择66例CRT应答者及17例CRT无应答者,分别应用LS和TDI评价左心室收缩的不同步性.在起搏器植入前后,记录LS测量的机械延迟间期(MD)及TDI测量的电机械延迟间期(EMD).结果 植入起搏器前,LS测量所有CRT应答者的MD均＞60 ms,TDI测量75.76％ CRT应答者的EMD＞60 ms,无应答者两种方法测量的延迟时间均≤60 ms.植入起搏器后,LS测量所有CRT应答者的MD均降低,TDI测量29.41％ CRT应答者的EMD未下降,LS测量无应答者的MD增高,TDI测量无应答者的EMD却无变化.结论 LS延迟间期＞60 ms可以精确预测CRT应答.对于预测CRT应答,LS明显优于TDI.
