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心脏永久性起搏器术后起搏阈值升高的临床相关影响因素分析
目的 研究心脏永久性起搏器植入术后起搏阈值升高患者的临床特点及相关影响因素.方法 回顾性分析我科2014年6月至2016年5月收治的435例行永久性心脏起搏器植入术患者的临床资料,根据起搏器阈值是否升高分为升高组(37例)及正常组(398例),比较两组患者的临床特点,分析起搏器阈值升高的相关危险因素.结果 与正常组比较,升高组患者的心力衰竭、缺血性心肌病、糖脂代谢异常、甲减发生率明显增高(P<0.05),且起搏阈值升高与上述因素具有相关性(P<0.05).结论 起搏器植入术后阈值升高考虑可能与心肌纤维化有关.
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润滑止痛胶的润滑麻醉作用临床评价
目的评价国产药物润滑止痛胶在食道心房调搏检查治疗中的润滑麻醉作用.方法采用常用药物及润滑止痛胶,对198例心律失常患者进行食道心房调搏检查、治疗.结果①使用润滑止痛胶较常用法用药方便,且润滑性能好,易使食道电极导管顺利插入食道,不引起或较少引起恶心、呕吐反应.②起搏阈值均值对比,润滑止痛胶法20.5V±4.0V,低于常用法23.2V±4.02V(P＜0.05).③检查或治疗调搏时出现灼痛、刺痛、撞击等不适反应,吞咽0.5～1.0 g润滑止痛胶后,上述反应减轻或消除.结论润滑止痛胶,具有良好的润滑性能和麻醉作用,在经食道心房调搏检查或治疗中使用,可减少患者因插管及调搏刺激引起的不良反应.
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食管电极导管消毒方法对起搏阈值的影响
目的 探讨使用不同方法消毒食管电极导管对起搏阈值的影响.方法 选取2012～2013年在中南大学湘雅二院与第三军医大学大坪医院行食管调搏检查的48例患者,比较经84消毒液浸泡与环氧乙烷消毒的食管电极导管在检查中的起搏阈值.结果 采用84消毒液浸泡导管的起搏阈值(16.79±3.22)V明显高于环氧乙烷消毒导管的起搏阈值(10.33±2.16)V(P＜0.00).结论 环氧乙烷消毒法对起搏阈值的影响优于84消毒液.
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起搏器心室阈值自动管理功能与心电图
起搏器阈值自动管理是现代起搏器功能的重要标志，它的应用不仅可以避免起搏阈值升高时失夺获、延长起搏器使用寿命，还可避免高输出引起的交叉感知、减少对心脏周围组织的刺激等。不同厂家起搏器阈值自动管理功能的原理、实现方式、心电学特点并不相同，根据起搏器阈值自动管理的心电学特点可基本确定起搏器的生产厂家。笔者结合起搏器的生产厂家、型号、程控参数分析起搏器阈值自动管理功能的原理、实现方式和心电学特点（表1）。
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食管心脏电生理检查标准化操作建议
1 签知情同意书检查前与患者进行谈话,并签知情同意书.2 准备2.1 仔细询问病史,了解检查目的 执行《食管心脏电生理中国专家共识》中的适应证与禁忌症标准.如无特殊情况,要求餐后至少2h以上,相关抗心律失常药物一般应停用3d.2.2 准备好除颤器和急救药品及相关检查用药 建议根据病史和12导联心电图评估,必要时检查前预置静脉通路,以防意外.3 导管选择与插管3.1 建议一次性使用食管电极导管 有益防止交叉感染和降低起搏阈值,及清晰记录食管导联心电图.3.2 记录每位患者插管深度及起搏阈值 如有起搏心室,应注明.3.3 为避免对咽部刺激 建议:①详细向患者解释配合方法.通常经鼻腔先插至咽喉部,大概15～20 cm时,电极导管至咽喉部,嘱被检查者吞咽配合;②注意手法轻柔,当导管前端有阻力时,上抬导管的同时嘱患者做吞咽动作,即可顺利通过咽部,减少插管对咽部的刺激;③鼻腔刺激重者,建议经口插管.
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?病例报告?
临床实践中，起搏治疗通常是常规经右心途径进行的。但对于某些患者，尤其右心房室显著增大、三尖瓣重度反流者，常规起搏术式往往会增加手术耗时及透视时间，而且植入失败、电极脱位等概率高。此时，可替代的操作方式包括：(1)外科开胸或经胸腔镜心外膜起搏；(2)经冠状静脉窦起搏静脉分支；(3)穿间隔左心室心内膜起搏。
本刊盛琴慧等(页码：647-649)和李康等(页码：649-651)均报道了经常规右心途径起搏失败后的对策。盛琴慧等医师采取经冠状静脉窦左心室起搏。该方法的“利”为：若术程顺利、部位理想，实现有效左心室起搏，将有助于改善心功能。而且，无需开胸，手术创伤小。但“弊”为：操作难度大，在遇到冠状静脉窦解剖畸形，缺少理想靶静脉，电极位置不稳定，起搏阈值过高，或者膈神经刺激等情况时，可能导致左心室电极导线植入失败。而且，起搏阈值高，对电池寿命有一定的影响。李康等医师采取了小切口开胸经心外膜起搏方式。“利”为：可相对自主地选择起搏位点，实现相对满意的起搏阈值。但“弊”为：创伤大，住院时间延长；需皮下隧道；系心外膜起搏，起搏阈值通常高于心内膜起搏；而且起搏阈值受植入部位心肌、表面脂肪组织的影响，要求植入时需选择非瘢痕、非缺血心肌。 -
心室起搏电极移位至右心房起搏功能正常一例
患者女性,83岁,1995年6月因胸闷,心前区不适伴晕厥入院,确诊为"冠心病,病态窦房结综合征."6月21日置入SSI型永久心脏起搏器.起搏电极位于右心室心尖部,起搏阈值0.6伏,脉冲宽度0.5 ms,起搏频率72次/分,R波振幅5.3 V,感知2.4 mV.
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以起搏除极积分刺激除极波检测法确认夺获与否的心室自动阈值管理的临床观察
目的：通过对植入Zephyr5826起搏器患者的随访，观察以起搏除极积分刺激除极波检测法（PDI）测算刺激除极波下面积方式确认夺获与否的心室自动阈值管理(VCM)的临床观察。方法：选取植入Zephyr5826起搏器患者102例，术后即刻将心室电极设置为双极感知、双极起搏以满足PDI测算刺激除极波下面积的设置需要，观察患者术后第1 d、7 d及1、3、6、12个月时VCM功能的开启情况及工作情况,并将VCM阈值与手动测定阈值进行比较。观察随访患者有无胸大肌刺激、膈肌刺激及心悸感。结果：1例术后1个月时因急性心肌梗死去世，余101例均随访12个月。随访期内102例均于术后即刻成功开启VCM功能。101例患者随访期内均无胸大肌刺激、膈肌刺激等症状出现，6例(5.9%)因不能耐受每日阈值自动测试过程引起的心悸感于术后7 d时关闭VCM功能，之后随访时临时测试并记录VCM阈值。VCM阈值与手动测定阈值临床符合率100％（临床符合定义为VCM阈值与手动测定阈值相差－0.125～＋0.125 V）。VCM功能对其中1例患者术后第1d时阈值升高至2.125 V的情况亦能准确识别并自动调整输出为2.375 V。VCM功能开启时的心室起搏输出电压为（0.99±0.48） V（n=608），依焦耳定律算得，与普通电压起搏(2.5 V，0.4 ms)相比，VCM功能在心室起搏输出方面可节省84％的能量消耗，与高电压起搏(3.5 V，0.4 ms)相比，可节省92％的心室起搏能量消耗。随访期间心电图及24小时动态心电图均未见心室失夺获及感知不良。结论：Zephyr5826双腔起搏器通过新测算方法实现双极起搏模式下的VCM功能，可以安全有效的应用低能量起搏心脏，少数患者因无法耐受自动测试过程中的心悸感无法开启VCM功能。
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植入型心律转复除颤器误识别心律失常导致误放电一例
1临床资料患者男性,61岁,有冠心病伴有陈旧性心肌梗死(高侧壁、前间壁)病史15年.2004年3月因持续性室性心动过速(VT)在我院经植入心律转复除颤器(ICD,Gem 7227Cx,美国Medtronic公司).术中参数测试如下:起搏阈值为0.4 V/0.5 ms,R波高度为15.4 mV,起搏阻抗为1060 Ω,高压阻抗为15 Ω,除颤阈值为15 J.术后1个月因ICD连续放电急诊入我院,心电图示:阵发性心房颤动伴快速心室170～190次/分.
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房颤冷冻消融中右侧膈神经稳定起搏的方法探讨
目的：右侧膈神经麻痹是冷冻球囊消融治疗房颤时常见并发症。消融时监测膈神经活动是预防该并发症的有效措施。本研究通过测量上腔静脉区域起搏阈值和不同部位起搏的膈肌复合运动动作电位的方法,探讨膈神经的影像学的佳起搏部位。方法前瞻性入选了32例接受冷冻球囊治疗的房颤患者。将可调弯标测电极导管以倒“U”字形放置到上腔静脉区域,使导管头端指向上腔静脉游离壁侧,右前斜造影判断上腔静脉形态,以及前壁、游离壁和后壁三个位点,将胸锁关节下第一、第二和第三椎间隙分别定义为上腔静脉区域的上、中、下三段。在各部位予以膈神经起搏(固定脉宽2 ms、起搏周长1000 ms),通过改良的 I 导联监测起搏膈神经时膈肌复合运动动作电位。检测各部位起搏阈值和各部位起搏输出5 mA 时,膈肌复合运动动作电位的大小。结果采用倒“U”字形放置膈神经起搏导管可以达到稳定起搏。在32例患者中没有患者出现持续性膈神经麻痹。起搏位点共285个。可以发生膈神经夺获的位点占61.4%(175/285)。游离壁、后壁能够发生膈神经夺获的起搏位点显著多于前壁[游离壁为80.0%(76/95)、后壁为84.2%(80/95)、前壁为20.0%(19/95),P ﹤0.001]。改良 I 导联记录的后壁和游离壁起搏能够记录到膈肌复合运动动作电位的起搏点显著多于前壁起搏点(P ﹤0.001)。膈神经起搏阈值和膈肌复合运动动作电位存在负相关性(r=-0.267,P =0.005)。结论通过倒“U”字形放置起搏导管于上腔静脉的后壁和游离壁,可以达到稳定的膈神经起搏。在起搏阈值低的部位进行起搏可以展现更加清晰的膈肌复合运动动作电位,有助于冷冻消融时监测膈神经麻痹的发生。
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分形镀复导线和激素释放导线急慢性阈值的动态观察
导线对起搏器能量消耗起决定作用,实现低能量起搏的关键在于设计和应用低能量起搏导线.国内外许多研究证实激素释放导线(steroid-eluting lead,SEL)适合长期安全低能量起搏,但对分形镀复导线(fractally-coated lead,FCL)报道较少.本组动态观察这2种导线急、慢性期起搏阈值的变化规律,以期为临床提供参考.
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自动阈值夺获功能对起搏器电池寿命影响
自动阈值夺获功能(autocapture,AC)使起搏器能自动测试起搏阈值,动态调整起搏输出,在保证起搏安全的情况下,大限度地降低不必要的电流耗用(current drain),从而达到延长起搏器使用寿命的目标.
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儿童起搏治疗后心功能变化
起搏器的功能之一是使心功能达到佳状态或心率趋于稳定,这依赖于变时功能、房室同步及心室激动顺序.自首次经静脉植入起搏导线以来,右心室心尖部(RVA)成为常用的起搏部位,其优点是电极导线植入及定位方便、术后脱位率低、起搏阈值稳定.但因其起搏后改变正常的心室激动顺序,引起心室电-机械活动异常,长期起搏治疗可能会导致心室产生一系列不良的电-机械重构.早在1925年就在动物研究中发现,RVA起搏时左、右心室收缩不同步,导致其整体射血分数下降,并且舒张功能也受到影响[1].目前的研究证实成人长期RVA起搏可引起左心室扩张[2],心功能下降,并可能诱发心力衰竭[3].植入起搏器的患儿有着与成人患者不同的临床特征,且植入起搏器时年龄较小,应用起搏器的时间长,故更需要明确长期RVA起搏对心功能造成的影响.本文依据患儿基础心脏病的不同分别综述长期RVA起搏对患儿心功能造成的影响以及相应的对策,为临床治疗提供参考.
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扩张型心肌病患者植入心脏再同步治疗除颤器后心电图表现异常一例
患者男,48岁。因“劳力性呼吸困难6年,加重4 d”于2015年2月25日入院。入院前6年患者出现活动后气促、喘憋症状,于当地医院诊断“心力衰竭(心衰)”,并服用“呋塞米、美托洛尔”等治疗,但症状仍反复发作,并多次因“心衰”住院治疗。入院前4 d 患者“感冒”后出现劳力性呼吸困难,伴夜间不能平卧,遂入院。入院后心电图示窦性心律、完全性左束支阻滞(图1),超声心动图示左心房内径(LAD)43 mm,左心室舒张末期内径(LVEDD)66 mm,室壁整体运动降低,二尖瓣中度反流,左心室射血分数(LVEF)0.29。冠状动脉造影检查未见异常。经过药物治疗纠正心衰后,于2015年3月4日植入心脏再同步治疗除颤器(CRT-D,Lumax 340 HF,德国百多力公司),术中参数测试结果：左心室电极起搏阈值2.0 V、阻抗727Ω、感知11.4 mV；右心室电极起搏阈值0.3 V、阻抗482Ω、感知19.7 mV；右心房电极起搏阈值0.5 V、阻抗537Ω、感知7.1 mV；AV 间期110 ms,VV 间期5 ms。术后给予美托洛尔(25 mg,每日2次),随访中患者活动胸闷、气促症状明显缓解,6个月后复查超声心动图示LAD (38 mm)及左心室内径(57 mm)较前缩小,二尖瓣轻度反流,LVEF 0.44。2016年3月5日程控结果显示双心室起搏比例100％,左心室电极起搏阈值1.3 V、阻抗863Ω、感知25.1 mV；右心室电极起搏阈值0.8 V、阻抗496Ω、感知21.7 mV；右心房电极起搏阈值0.5 V、阻抗496Ω、感知7.6 mV；AV 间期110 ms,VV 间期5 ms。术后给即刻及随访心电图均提示QRS 波明显变窄,但其 QRS 波向量异常,即 V1导联呈 rS,I 导联呈 qRs,QRS 波电轴－31°。遂将起搏模式分别调整为双心室起搏(左心室较右心室分别提前5、20、40、60 ms)、单纯右心室起搏、单纯左心室起搏(图2~5),可见其右心室起搏 QRS综合向量指向左上(电轴－75°),左心室起搏综合向量仍偏向左下方(电轴55°),随访至今,患者心电图仍为此特异性表现,但未出现劳力性呼吸困难症状,亦未因心衰再入院。
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起搏器心室自动阈值管理功能的特殊心电图表现
心室自动阈值检测功能是起搏器的一个较新功能,具有此功能的起搏器能按设置的时间间隔自动进行阈值检测.基本方式为起搏器逐渐降低输出电压直到起搏脱漏,以测出起搏阈值,再按设定的倍数(如1.5倍)实时调整输出,从而在阈值较低时减少输出能耗,延长使用寿命,而在阈值升高时自动加大输出能量以保证起搏夺获,提高起搏器的安全性.
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有自动夺获功能的双腔起搏器的临床观察
起搏器的寿命主要由输出电压和输出脉宽决定,普通起搏器程控的输出电压和输出脉宽是固定不变的,为了保证起搏的安全性,一般输出电压和输出脉宽较起搏阈值高数倍,这样就造成了电池能量的浪费,缩短了起搏器寿命.
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成人经胸植入心外膜下心肌永久起搏器二例
文献报道的心外膜起搏主要用于先天性心血管及手术后异常及右侧房室瓣置换术后的患者,存在的主要问题是起搏阈值的慢性升高.本文报告两例采用心外膜下心肌永久起搏器治疗患者.
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左心室四极导线植入心底一例
心脏再同步治疗( CRT)已成为心力衰竭(心衰)的有效治疗方法之一,然而,部分满足CRT适应证的心衰患者因左心室高起搏阈值、膈神经刺激及左心室导线不稳定,而使经心脏静脉植入CRT的手术失败。多项研究已经证明, Quar-tetTM左心室4极导线( model 1458Q,美国圣犹达公司)可提供多个起搏位点及10种起搏向量选择,通过“植入心尖部、起搏心底”的方式,可较好地解决左心室高阈值、膈神经刺激及导线稳定性问题[1-6]。但对于分支血管较浅,4极导线不能全部进入分支血管的患者,左心室导线的稳定性及CRT反应性鲜见报道。本文对1例CRT左心室4极导线植入心底的患者报道如下。
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猪尾巴导管巧取起搏器电极1例
1 病例报告患者女,65岁,因阵发性心慌、气短、头昏5年,加重伴晕厥发作5 min 入院.5年期间未系统诊治,间断口服丹参片等中药.既往无高血压、糖尿病史.体温36.5℃,脉搏44/min,呼吸16/min,血压120/75 mmHg,神清,无发绀、颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,心率50/min,节律不齐,心音强弱不等,无杂音,四肢活动正常,生理反射存在,病理反射未引出.心电图示心房纤颤伴高度房室传导阻滞、心室率57/min、T 波倒置,心彩超示左室舒张功能减退,动态心电图心房纤颤伴高度房室传导阻滞、阵发性完全房室传导阻滞、心室率34～68/min,ST-T动态改变.血离子、心肌酶谱正常.诊断:冠心病、心律失常(心房纤颤伴高度房室传导阻滞、阵发性完全房室传导阻滞).行VVI型永久性人工心脏起搏器置入术.常规消毒,穿刺右锁骨下静脉顺利,做皮囊,沿9 F 外鞘管将起搏器电极送入右室心尖部,X 线下正位观距脊柱左缘3～4 cm,心影左缘内侧1～2 cm,吸气末位于膈上,呼气末位于膈下1～2cm,侧位电极指向前.测试起搏阈值2.5 V、阻抗950 Ω、频率60/min 间歇起搏.考虑电极位置不理想,撤回电极,但电极埋在乳头肌腱索中难以取出.穿刺右股静脉送入猪尾巴导管至右室,将猪尾巴导管多次回拉电极,仍不动.后将猪尾巴导管顺时针向上缠绕电极3圈,回拉成功.撤出猪尾巴导管,重新将电极送入右室心尖部,测试起搏阈值1 V,频率60/min、阻抗800 Ω、起搏器感知、起搏功能良好,电极走行自然、张力适当.
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心脏起搏器单双极起搏模式电参数的差异
目的 观察单极和双极起搏模式下起搏参数的差异.方法 64例植入心脏起搏器的患者随访3个月,分别在植入心胜起搏器当日及术后3个月测试并记录起搏阈值、R波振幅和电极阻抗.结果 2种起搏方式相比,双极起搏阻抗升高,有统计学意义(P<0.05),但两者的阈值和R波振幅无明显差异.结论 双极起搏的电极阻抗高于单极起搏的电极阻抗,2种起搏方式的阈值和R波振幅无明显差异.
