探讨右心室不同部位起搏对起搏参数和心功能的影响

目的:评估右室流入道间隔部起搏(RVITSP)、右室流出道间隔部起搏(RVOTSP)和右室心尖部起搏(RVAP)对起搏参数、心电图和心功能的影响.方法:将接受单腔永久起搏器植入的患者随机为分组(每组10例):1组患者行RVITSP,1组行RAVP,另1组行RVOTSP;分析对比术前及术后心电图的QRS波宽度,术后即时及1、6个月随访时各起搏参数差异、术前及术后6个月时超声心动图左室舒张末期内径和射血分数变化以及临床的NYHA心功能分级变化.结果:3组患者成功植入心室电极;术后心电图V1导联QRS宽度:RVAP组0.18±0.04秒、RVITSP 0.13±0.02秒(P＜0.05),RVOTSP 0.14±0.09秒(P＜0.05).术后RVITSP和RVOTSP V1导联心电图的QRS波宽度对比,前者稍窄于后者(P＞0.05),但均明显窄于RVAP(P＜0.01);电极植入后即时和第6个月随访,各起搏参数无显著差异;术后6个月超声心动图左室舒张末期内径和射血分数变化以及临床的NYHA心功能分级等指标RVITSP组与RVOTSP组无统计学差异,但均明显好于RVAP组(P＜0.05).结论:右心室RVOTSP、RVITSP、RVAP同样安全、有效,但前两者更符合生理性心室激动顺序,有利于双心室电激动的同步性及心功能的维持.

右心室起搏伴心功能不全升级为双心室起搏后疗效观察

人工心脏起搏技术是治疗缓慢性心律失常惟一有效的方法,但长期的应用中,也出现了与起搏相关的并发症,如起搏综合征、心功能恶化、房性心律失常发生率增加等[1-2],对这些并发症的处理,临床上多采用对症治疗的方法.目前双心室起搏在顽固性心力衰竭治疗方面取得了较大进展,将右心室起搏升级为双心室起搏以治疗充血性心力衰竭,目前国外也有相关报道[3-4].我中心自2008年开始对部分传统起搏模式导致心功能不全的患者采用了升级为双心室起搏的方法,取得了较好的临床效果.现对该部分临床资料总结如下.

心室不同部位起搏心电图

起搏电极置于心室不同部位（无论心室内膜或心室外膜）起搏时，起搏脉冲刺激心室肌使之发生除极和复极，心电图上表现为在起搏脉冲后紧跟QRS波及T波，即呈“脉冲信号-QRS波-T波”顺序。心室起搏时，心室激动顺序是自起搏刺激点开始向周围心肌扩散，由于心室肌除极顺序改变及时间延长，故其QRS波群宽大畸形，时间≥120 ms；又由于除极异常致使复极也发生相应的改变，其后的T波多与QRS波群主波方向相反（图1）。心室起搏时QRS波群的具体形态及电轴随电极刺激心室的部位不同其心电图形态亦不同。

左心室起搏下标测并消融左侧隐匿性旁路一例

本文报道1例左侧隐匿性旁路患者,右心室起搏的冲动只经房室结逆传.为此,在消融电极导管的第3、4极起搏左心室的同时,采用消融电极导管的1、2极标测靶点,并消融成功.现报道如下:1临床资料患者男性,54岁.因反复阵发性室上性心动过速而于2001年3月5日入院行射频导管消融术.局部麻醉下经静脉放置冠状静脉窦、高位右心房、希氏束、右心室电极.室上速发作时冠状静脉窦远端A波明显提前,诊断为左侧游离壁隐匿性旁路参与逆传的房室折返性心动过速.

骨髓基质细胞移植对快速右心室起搏动物心衰模型的治疗实验研究

常规起搏器术后慢性心力衰竭升级为心脏再同步治疗的疗效观察

目的 探讨长期右心室起搏的心力衰竭患者升级为心脏再同步治疗(CRT)后,随访观察临床疗效.方法 共22例患者均为长期右心室起搏,并在随访中发现,心功能逐渐下降,左心逐渐增大,符合我国CRT升级适应证,予以升级为CRT,观察术前、术后6个月患者的基线特征变化,QRS时限的变化,以及超声心动图指标变化.结果 普通起搏器升级为CRT后,随访6个月,QRS时限明显缩短[(181±19) ms对(142±22) ms,P＜0.001],左心室射血分数(LVEF)明显升高[(0.33±0.02)对(0.42±0.08),P＜0.001],左心室收缩末期内径,左心室舒张末期内径均有明显减小.患者平均改善心功能I级(NYHA分级)(P＜0.001).二尖瓣反流程度也较升级前减轻.比较升级治疗后有反应组和无反应组患者的特点,不合并冠心病的患者较合并冠心病的患者有反应者更多,其余基线资料差异无统计学意义.结论 长期右心室起搏的心力衰竭患者升级为CRT后,心功能明显改善.

右心室不同部位起搏的心电图特点分析

目的：分析右心室不同部位起搏的心电图特点,为确定起搏导线的植入位置提供帮助。方法连续入选2008年1月至2008年12月在大连医科大学第一附属医院心内科植入永久起搏器的165例患者。根据右心室导线起搏部位分为心尖部起搏、室间隔起搏、游离壁起搏,右前斜30°将室间隔起搏部位分为高位、中位、低位。评价室间隔不同部位及游离壁、心尖部起搏12导联心电图QRS时限、QRS主波方向,R/S移形及 QRS振幅等。结果①QRS时限：心尖部 QRS时限大于游离壁[(0．16±0．02) s对(0．14±0．03) s,P<0．05]及室间隔[(0．16±0．02) s对(0．13±0．03) s,P<0．05]。低位间隔QRS时限长于高位间隔[(0．14±0．03) s对(0．13±0．03) s,P<0．05]和中位间隔[(0．14±0．03) s对(0．13±0．02) s,P<0．05]；②胸前导联R/S移行：心尖部起搏胸前导联R/S移行在V4导联之后的比例大于室间隔和游离壁。低位间隔起搏胸前导联移行100%位于V4导联之后；③QRS波极向改变：心尖部起搏时心电轴左偏,且aVR导联多呈正向。室间隔部起搏Ⅰ导联呈负向的比例为26%,高位间隔起搏Ⅰ导联呈负向比例更高,aVR导联均为负向。游离壁起搏Ⅰ导联多呈正向,且Ⅲ、aVF导联存在低幅多相；④QRS振幅：下壁导联室间隔和游离壁起搏R波振幅明显大于心尖部。室间隔不同部位起搏,位置越高,在下壁导联及胸前导联上R波振幅越高。结论右心室心尖部起搏QRS波宽且多伴心电轴左偏；间隔部起搏QRS波窄伴Ⅰ导联负向。胸前导联R/S移行在V4导联之前提示除外低位间隔；aVR导联负向、下壁导联R波高振幅强烈提示高位间隔。游离壁起搏Ⅰ导联正向、下壁导联出现低幅多相。

永久希氏束起搏临床应用

目的 探讨永久希氏束起搏(HBP)的安全性和可行性.方法 对17例有常规心脏起搏适应证或长期依赖右心室起搏伴收缩性心力衰竭的患者,采用4.1F螺旋导线进行永久HBP,门诊随访3～l2个月.结果 成功HBP 9例(52.9％),急性期和慢性期的感知、阈值分别为(3.5±1.4) mV、(1.2±0.7)V和(3.4±3.3)mV、(1.7±1.3)V,相互间差异无统计学意义(P＞0.05).9例中有2例心力衰竭伴持续性心房颤动、宽QRS波,其中1例依赖右心室流出道起搏半年,HBP后QRS时限由术前的150、200 ms变为120、160 ms,心功能由术前的Ⅲ级(NYHA分级)变为Ⅰ、Ⅱ级.17例中1例术后出现中等量心包积液,未予处理,随访1年心包积液明显减少.结论 永久HBP是安全、可行的,对于有常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的慢性收缩性心力衰竭患者,或长期依赖右心室起搏后出现的收缩性心力衰竭患者,永久HBP可能是较佳选择.

起搏器术后新发心房颤动的诊断及其临床意义

1．心房颤动(房颤)的发病率及其危害：房颤是临床上常见的快速性心律失常之一,其发生率随着年龄增加而升高。房颤可明显增加心力衰竭(心衰)、血栓栓塞等并发症的发病风险,造成巨大的医疗经济负担。
　　2．不同起搏治疗模式对心房颤动发生率的影响：缓慢性心律失常和/或合并非永久性房颤患者的佳起搏模式目前还存在争议,无论单腔心室起搏( VVI/R )或生理性起搏( DDD/R、AAI/R)术后长期随访,因房颤发生脑卒中或死亡的累积危险均增加[1]。目前关于病态窦房结综合征( SSS)患者选择植入DDD或AAI起搏模式争议较大[2]。近来有研究指出SSS患者房室阻滞( AVB )发生率每年增加0．6%~1．9%,AAI/R明显增加阵发性房颤风险(尤其是合并长PR间期的患者),且二次手术风险高[3]。因此,目前临床上SSS患者仍以DDD/R起搏为主。双腔起搏治疗虽然是“生理性”起搏,但随着右心室起搏比例增加,房颤发生率亦增加[4]。SSS患者起搏器植入术后,心室起搏比例每增加1%,房颤发生率则会增加1．3%[5]。早期临床研究证实,房室顺序起搏能预防并减少房颤发生,故生理性起搏在预防房颤方面明显优于单腔心室起搏[6]。研究显示对于高龄且合并高度AVB患者,不同起搏模式下,起搏器植入术后3年内心血管并发症情况及5年内全因致死率差异均无统计学意义[7]。其原因可能与此时双心室不同步(右心室起搏导致)的重要性明显高于房室同步( DDD相对于VVI)有关。此外,因多数AVB患者选择植入起搏器治疗,目前尚缺乏相关临床研究分析比较AVB患者起搏器术后房颤发生率与不植入起搏器患者的差异。

左侧房室旁路右心室起搏下旁路逆传阻滞一例

患者男,61岁,阵发性心悸5年,加重1个月。既往否认高血压、冠心病、先天性心脏病等疾病史。静息状态下心电图示窦性心动过缓,未见预激波。心动过速发作时心电图示窄QRS波,逆行 P 波不明显,未见束支阻滞征象。 X 线胸片、超声心动图等检查未发现器质性心脏病。入院诊断：阵发性室上性心动过速。

单向型高度或三度房室阻滞二例

例1 患者女性,65岁,因反复头晕心悸1年,加重5 d人院.临床诊断:三度房室阻滞,甲状腺功能亢进.x线心脏片和超声心动图检查无异常.游离三碘甲状腺原氨酸(T3)8.64pg/dl,游离四碘甲状腺原氨酸(T4)2.22pg/dl,促甲状腺素0.02ulu/ml.入院前的心电图示(图1A)心房率115次/main,心室率42次/min,P波与QRS波无关,QRS波呈室上型,部分QRS波后有逆行P,RP′间期固定0.08s,心电图诊断:窦性心动过速,三度房室阻滞,交界性逸搏心律伴3:1、4:1室房传导.人院植入VVI起搏器后的心电图示(图lB):PP间期规则,频率98次/min,起搏信号频率60次/min,其后跟随右心室起搏图形,部分QRS波后可见逆行P,RP′间期固定为0.16 s,室房呈3:l～5:l传导,心电图诊断:窦性心律,心室起搏心律伴室房3:1～5:l传导.

右心室快速起搏致心力衰竭大鼠模型的建立

目的 右心室快速起搏是研究充血性心力衰竭(心衰)机制的经典方法,目前用于制作此类模型的多为较大动物的心衰模型.本实验旨在建立快速起搏致心衰大鼠模型.方法 将18只290~310 g雄性健康SD大鼠采用完全随机分组法随机分为正常对照组、假手术组和起搏组.正常对照组常规饲养;假手术组及起搏组行起搏器及导线植入术后应用抗生素7 d,然后假手术组常规饲养;起搏组以550次/min持续快速心室起搏4周.结果 起搏组动物均出现活动能力下降、食欲减退、呼吸急促等表现.与正常对照组及假手术组相比,起搏组动物体重、左心室射血分数(LVEF)及左心室短轴缩短率(LVFS)[(474±20.34)g对(464±22.80)g对(410.07±19.46)g],LVEF [(83.30±2.30)%对(81.80±2.40)%对(64.30±2.20)%]及LVFS[(46.50±2.70)%对(44.70±2.40)%对(29.10±0.90)%]明显下降.而自主心率、心脏质量和左心室舒张末期压(LVEDP)明显上升,差异均有统计学意义.病理染色可见起搏组大鼠心肌细胞水肿、部分心肌细胞出现脂肪样变性,间质充血,炎细胞浸润、心肌纤维排列紊乱和明显的纤维组织增生.结论 本实验成功建立右心室快速起搏致心衰SD大鼠模型.

扩张型心肌病患者植入心脏再同步治疗除颤器后心电图表现异常一例

患者男,48岁。因“劳力性呼吸困难6年,加重4 d”于2015年2月25日入院。入院前6年患者出现活动后气促、喘憋症状,于当地医院诊断“心力衰竭(心衰)”,并服用“呋塞米、美托洛尔”等治疗,但症状仍反复发作,并多次因“心衰”住院治疗。入院前4 d 患者“感冒”后出现劳力性呼吸困难,伴夜间不能平卧,遂入院。入院后心电图示窦性心律、完全性左束支阻滞(图1),超声心动图示左心房内径(LAD)43 mm,左心室舒张末期内径(LVEDD)66 mm,室壁整体运动降低,二尖瓣中度反流,左心室射血分数(LVEF)0.29。冠状动脉造影检查未见异常。经过药物治疗纠正心衰后,于2015年3月4日植入心脏再同步治疗除颤器(CRT-D,Lumax 340 HF,德国百多力公司),术中参数测试结果：左心室电极起搏阈值2.0 V、阻抗727Ω、感知11.4 mV；右心室电极起搏阈值0.3 V、阻抗482Ω、感知19.7 mV；右心房电极起搏阈值0.5 V、阻抗537Ω、感知7.1 mV；AV 间期110 ms,VV 间期5 ms。术后给予美托洛尔(25 mg,每日2次),随访中患者活动胸闷、气促症状明显缓解,6个月后复查超声心动图示LAD (38 mm)及左心室内径(57 mm)较前缩小,二尖瓣轻度反流,LVEF 0.44。2016年3月5日程控结果显示双心室起搏比例100％,左心室电极起搏阈值1.3 V、阻抗863Ω、感知25.1 mV；右心室电极起搏阈值0.8 V、阻抗496Ω、感知21.7 mV；右心房电极起搏阈值0.5 V、阻抗496Ω、感知7.6 mV；AV 间期110 ms,VV 间期5 ms。术后给即刻及随访心电图均提示QRS 波明显变窄,但其 QRS 波向量异常,即 V1导联呈 rS,I 导联呈 qRs,QRS 波电轴－31°。遂将起搏模式分别调整为双心室起搏(左心室较右心室分别提前5、20、40、60 ms)、单纯右心室起搏、单纯左心室起搏(图2~5),可见其右心室起搏 QRS综合向量指向左上(电轴－75°),左心室起搏综合向量仍偏向左下方(电轴55°),随访至今,患者心电图仍为此特异性表现,但未出现劳力性呼吸困难症状,亦未因心衰再入院。

植入型心律转复除颤器双腔劣于单腔吗——INTRINSIC RV临床试验介绍

研究背景双腔和单腔起搏(ⅤⅥ)型植入型心律转复除颤器(ICD)对照试验(DAVID)发现,与程控为ⅤⅥ模式的ICD相比,双腔起搏模式ICD有更高的心力衰竭住院率和全因死亡率.这些结果促使人们形成这种观念,ICD使用双腔起搏模式可能促发或加重心力衰竭.这可能由不必要的右心室起搏引起,近期多项分析也支持这些结论,强调右心室起搏潜在的不良后果.

应用超声心动图对双腔起搏器起搏房室间期的优化

目的 应用超声心动图技术观察双腔起搏器不同起搏房室间期(pacing atrioventricular delay,PAVD)起搏对即时左心收缩及舒张功能的影响.方法 40例三度房室阻滞行永久双腔起搏器植入的患者,采用彩色多普勒超声对PAVD进行优化,以超声心动图左心室大心排出量(CO)为佳PAVD,比较不同PAVD下左心室收缩及舒张功能.结果 不同PAVD产生不同左心室CO,佳PAVD平均为(155.7±20.4)ms,其中70%患者PAVD为150 ms及175 ms;当佳PAVD时舒张功能指标Tei指数,二尖瓣环室间隔速度(E'),二尖瓣血流频谱E峰/二尖瓣瓣环室间隔速度(E/E')等指标均处于佳水平.结论 调整DDD起搏器PAVD不但能够改善左心室收缩功能,也可对舒张功能产生良性影响,植入DDD起搏器患者应加强随访,调整优化PAVD使起搏器发挥佳效应.

骨髓基质细胞移植对快速右心室起搏动物心衰模型的治疗实验研究

快速右心室起搏致充血性心力衰竭犬心肌组织内皮素系统的表达变化

本研究在快速起搏致心力衰竭模型中利用起搏持续时间的差异而建立不同严重程度的心力衰竭模型,研究充血性心力衰竭中心肌组织内皮素系统的变化规律.

快速右心室起搏动物心力衰竭模型的建立

双腔起搏治疗房室传导阻滞对心脏收缩功能的影响

目的 探讨双心室起搏治疗房室传导阻滞是否会降低病死率及发生率.方法 回顾性分析245例心力衰竭患者伴房室传导阻滞病例(男性164例,女性81例),患者年龄58.5±6.9岁,将其分为右心室起搏治疗组(120例),双心室起搏治疗组(125例),术后随访患者全因病死率、心力衰竭病死率、心力衰竭住院率以及左心室收缩末容积指数增加15％的发生率.结果 随访时间24.0±11.6个月,双心室起搏治疗组全因死亡13例(10.4％),心力衰竭死亡6例(4.8％),心力衰竭住院50例(40％),左心室收缩末容积指数增加15％的病例数33例(26.4％)；右心室起搏治疗组全因死亡25例(20.83％),心力衰竭死亡15例(12.5％),心力衰竭住院66例(55％),左心室收缩末容积指数增加15％的病例数48例(40％).因此与右心室起搏治疗相比,双心室起搏治疗能降低心力衰竭患者全因病死率(OR =0.44,95％ CI:0.21～0.91)、心力衰竭病死率(OR =0.35,95％ CI:0.13 ～0.94)、心力衰竭住院率(OR =0.55,95％ CI:0.33～0.91)以及减少左心室收缩功能恶化率(OR =0.54,95％ CI:0.31 ～0.92).结论 双心室起搏优于右心室起搏治疗房室传导阻滞伴左心室收缩功能不全的心力衰竭患者.

经冠状窦心室起搏替代传统右心室起搏的可行性与必要性研究

传统右心室心内膜起搏的电极必须跨过三尖瓣方可到达起搏靶点,存在诸多局限和弊端.该文综述了有关右心室起搏的实现方法及优缺点,如违反生理性激动顺序对QRS波及左心室电机械活动产生不利影响、增加三尖瓣反流风险,而且禁用于三尖瓣置换者等;冠状静脉系统的解剖特点、经冠状窦心室起搏的应用现状.探讨在普通心脏起搏器植入术中经冠状窦心室起搏替代传统右心室起搏的必要性及可行性,为心脏起搏技术的改进提供新的思路.