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心室不同部位起搏心电图
起搏电极置于心室不同部位(无论心室内膜或心室外膜)起搏时,起搏脉冲刺激心室肌使之发生除极和复极,心电图上表现为在起搏脉冲后紧跟QRS波及T波,即呈“脉冲信号-QRS波-T波”顺序。心室起搏时,心室激动顺序是自起搏刺激点开始向周围心肌扩散,由于心室肌除极顺序改变及时间延长,故其QRS波群宽大畸形,时间≥120 ms;又由于除极异常致使复极也发生相应的改变,其后的T波多与QRS波群主波方向相反(图1)。心室起搏时QRS波群的具体形态及电轴随电极刺激心室的部位不同其心电图形态亦不同。
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三腔起搏心电图(三)
3.1工作原理置入三腔起搏器后的患者,如果心电图显示自身PR间期正常或偏短,动态心电图检查全天PR间期较恒定又无其他心律失常,可在植入三腔起搏器3个月后关闭右心室输出或(不能关闭右心室输出电路)将右心室输出量调至小,运行右心房与左心室的双腔起搏模式。根据自身PR间期的长短用程控器调整起搏器的PAV及(或)SAV间期与之匹配,调整时记录观察常规12导联心电图,寻找12导联心电图QRS波窄时的PAV及SAV间期并程控入起搏器内。定期进行心电图及动态心电图检查,根据自身PR间期的长度变化酌情再度调整起搏器的PAV及SAV间期。实际上,此种起搏模式仍是双心室同步模式,有学者称其为同步化左心室起搏(synchronized left ventricular pacing)。临床研究证明此种模式在心功能、6分钟步行距离、生活质量评分、LVEF及血流动力学指标等方面改善程度不劣于双心室同步起搏,甚至更好。另外,还能节约电能延长起搏器使用时间。
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?病例报告?
临床实践中,起搏治疗通常是常规经右心途径进行的。但对于某些患者,尤其右心房室显著增大、三尖瓣重度反流者,常规起搏术式往往会增加手术耗时及透视时间,而且植入失败、电极脱位等概率高。此时,可替代的操作方式包括:(1)外科开胸或经胸腔镜心外膜起搏;(2)经冠状静脉窦起搏静脉分支;(3)穿间隔左心室心内膜起搏。
本刊盛琴慧等(页码:647-649)和李康等(页码:649-651)均报道了经常规右心途径起搏失败后的对策。盛琴慧等医师采取经冠状静脉窦左心室起搏。该方法的“利”为:若术程顺利、部位理想,实现有效左心室起搏,将有助于改善心功能。而且,无需开胸,手术创伤小。但“弊”为:操作难度大,在遇到冠状静脉窦解剖畸形,缺少理想靶静脉,电极位置不稳定,起搏阈值过高,或者膈神经刺激等情况时,可能导致左心室电极导线植入失败。而且,起搏阈值高,对电池寿命有一定的影响。李康等医师采取了小切口开胸经心外膜起搏方式。“利”为:可相对自主地选择起搏位点,实现相对满意的起搏阈值。但“弊”为:创伤大,住院时间延长;需皮下隧道;系心外膜起搏,起搏阈值通常高于心内膜起搏;而且起搏阈值受植入部位心肌、表面脂肪组织的影响,要求植入时需选择非瘢痕、非缺血心肌。 -
左心室多位点起搏心脏再同步化治疗研究进展
心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末期阶段,发病率及病死率高,其主要死因为左心功能衰竭[1]。大约1/3心力衰竭晚期患者存在心电传导异常及机械收缩不同步,而心脏整体收缩不协调导致血流动力学紊乱,促进左心室重构,使心力衰竭加重,形成恶性循环。心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)通过恢复双心室电活动同步性,提高左心室收缩功能,从而改善心力衰竭症状,逆转左心室重构,终降低患者的住院率和死亡率。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[1]将伴有收缩失同步的中-重度心力衰竭列为 CRT 的Ⅰ类适应证。然而临床资料显示,20%~50%的患者 CRT 术后获益不明显[2]。探索优化 CRT 疗效的新方法,提高患者的应答率,已成为目前 CRT 领域的研究热点。有研究显示,左心室四极导线多位点起搏( multipoint pacing,MPP)策略较传统 CRT 可明显降低无应答的发生率,改善急性血流动力学反应,并使心功能持续获益[3-4]。现将左心室 MPP 的研究进展做一综述。
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左心室起搏下标测并消融左侧隐匿性旁路一例
本文报道1例左侧隐匿性旁路患者,右心室起搏的冲动只经房室结逆传.为此,在消融电极导管的第3、4极起搏左心室的同时,采用消融电极导管的1、2极标测靶点,并消融成功.现报道如下:1临床资料患者男性,54岁.因反复阵发性室上性心动过速而于2001年3月5日入院行射频导管消融术.局部麻醉下经静脉放置冠状静脉窦、高位右心房、希氏束、右心室电极.室上速发作时冠状静脉窦远端A波明显提前,诊断为左侧游离壁隐匿性旁路参与逆传的房室折返性心动过速.
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CRT患者单纯左心室起搏与双室起搏的比较研究
目的:观察心脏再同步化治疗(CRT)患者行单纯左室起搏(融合右束支下传)与双室起搏的治疗效果及起搏器使用期限。
方法:2005-2014年对30例心力衰竭(NYNA心功能Ⅲ~Ⅳ级)伴完全性左束支阻滞患者在优化药物治疗基础上进行了CRT治疗。选择PR间期≤200 ms的18例患者于三腔起搏器植入后第1年进行单纯左心室起搏(融合右束支下传)与双心室起搏自身交叉配对,半年交叉。单纯左心室起搏时调节SAV与自身PR间期匹配,以窄的QRS融合波时的SAV作为运行参数。双心室起搏时将SAV设置为120~150 ms,调节优先心室及VV间期,以QRS窄为准。1年后均改为单纯左心室起搏。另12例中PR间期>200 ms 3例, PR间期≤200 ms 7例,在三腔起搏器植入后均始终采用双心室起搏,SAV为120~150 ms,调节优先心室及VV间期,以QRS窄为准。3~6个月复查1次,观察单纯左室起搏与双室起搏在NYHA心功能分级、六分钟步行试验、QRS宽度、LVEDD、LVEF、QOL及起搏器使用时限有无差异。 -
左心室和双心室起搏对心力衰竭患者运动能力影响的荟萃分析
目的 比较左心室起搏(LVP)和双心室起搏(BVP)对心力衰竭患者运动能力的影响.方法 在MEDLINE、Cochrane临床试验中心登记库、EMBASE和中国期刊网中检索以心力衰竭为研究对象,评价了6 min步行距离(6MWD)和/或峰值耗氧量(PVO2)的LVP与BVP对比的研究.结果 共检索到87篇文献,其中3项研究符合入选标准,共纳入73例患者.交叉起搏4~8周后,BVP组比LVP组的PVO2明显增加[加权均数差(WMD)=-0.35 ml·kg-1·min-1,95%可信区间(CI-0.66,-0.05),P=0.02];6MWD在BVP组有增加的趋势,但差异无统计学意义(WMD=-1.2 m,95%CI(-7.98,5.57),P=0.73].结论 BVP对心力衰竭患者运动能力的改善可能优于LVP.
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左心室起搏七年随访一例
患者男性,63岁.因反复心悸、胸闷20多年,加重伴头晕、黑朦、下肢水肿4个月于1993年6月29日入院.入院时体格检查:血压90/60 mmHg(1 mm Hg=0.133kPa),无紫绀.两肺底布满细湿啰音.心界向左下扩大,心率58次/min,节律不齐,胸骨左旁2~3肋间有3级粗糙吹风样收缩期杂音,向腋下传导.周围血管征阴性.24 h动态心电图示:二度Ⅱ型房室阻滞.心脏X线胸片示肺充血、肺动脉高压和房间隔缺损.
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右心房左心室起搏对充血性心力衰竭患者急性血流动力学影响的研究
充血性心力衰竭(CHF)为器质性心脏病终末阶段,病死率高。
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扩张型心肌病患者植入心脏再同步治疗除颤器后心电图表现异常一例
患者男,48岁。因“劳力性呼吸困难6年,加重4 d”于2015年2月25日入院。入院前6年患者出现活动后气促、喘憋症状,于当地医院诊断“心力衰竭(心衰)”,并服用“呋塞米、美托洛尔”等治疗,但症状仍反复发作,并多次因“心衰”住院治疗。入院前4 d 患者“感冒”后出现劳力性呼吸困难,伴夜间不能平卧,遂入院。入院后心电图示窦性心律、完全性左束支阻滞(图1),超声心动图示左心房内径(LAD)43 mm,左心室舒张末期内径(LVEDD)66 mm,室壁整体运动降低,二尖瓣中度反流,左心室射血分数(LVEF)0.29。冠状动脉造影检查未见异常。经过药物治疗纠正心衰后,于2015年3月4日植入心脏再同步治疗除颤器(CRT-D,Lumax 340 HF,德国百多力公司),术中参数测试结果:左心室电极起搏阈值2.0 V、阻抗727Ω、感知11.4 mV;右心室电极起搏阈值0.3 V、阻抗482Ω、感知19.7 mV;右心房电极起搏阈值0.5 V、阻抗537Ω、感知7.1 mV;AV 间期110 ms,VV 间期5 ms。术后给予美托洛尔(25 mg,每日2次),随访中患者活动胸闷、气促症状明显缓解,6个月后复查超声心动图示LAD (38 mm)及左心室内径(57 mm)较前缩小,二尖瓣轻度反流,LVEF 0.44。2016年3月5日程控结果显示双心室起搏比例100%,左心室电极起搏阈值1.3 V、阻抗863Ω、感知25.1 mV;右心室电极起搏阈值0.8 V、阻抗496Ω、感知21.7 mV;右心房电极起搏阈值0.5 V、阻抗496Ω、感知7.6 mV;AV 间期110 ms,VV 间期5 ms。术后给即刻及随访心电图均提示QRS 波明显变窄,但其 QRS 波向量异常,即 V1导联呈 rS,I 导联呈 qRs,QRS 波电轴-31°。遂将起搏模式分别调整为双心室起搏(左心室较右心室分别提前5、20、40、60 ms)、单纯右心室起搏、单纯左心室起搏(图2~5),可见其右心室起搏 QRS综合向量指向左上(电轴-75°),左心室起搏综合向量仍偏向左下方(电轴55°),随访至今,患者心电图仍为此特异性表现,但未出现劳力性呼吸困难症状,亦未因心衰再入院。
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左心室起搏下标测并消融左侧旁路体会
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双心室起搏治疗慢性心力衰竭的临床疗效
目的评价双心室起搏对改善慢性心力衰竭(心衰)心功能及心室重塑的作用.方法超声检查左心室射血分数(LVEF)<35%,二尖瓣中、重度反留,A、E峰融合,QRS波群时限>120ms的心衰患者11例(男7例,女4例),年龄(65±11)岁,NYHA心功能Ⅲ级6例,Ⅳ级5例,植入三腔双心室起搏器,左心室电极导线经冠状静脉窦插入抵达侧静脉或后侧静脉以达到左心室起搏夺获.
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心脏再同步治疗应答反应探讨
心脏再同步治疗( CRT)在心力衰竭治疗方面的效果已被广泛证实。随着指南的更新,其治疗的适应证范围不断扩大,更多患者将从中受益。但研究证明,仍有近30%的患者表现为 CRT无应答。由于目前还没有统一的、被普遍认可的 CRT 应答评估标准,CRT治疗效果的评价仍较为混乱。越来越多的研究致力于提高CRT应答率,以更好地预测患者的预后,帮助临床决策。该文试图通过分析总结目前有关CRT无应答的原因,探寻优的应答评估标准和更好的引导程控优化的方法,为提高CRT应答率提供参考依据。
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提高心脏再同步化治疗效果的研究进展
心脏再同步化治疗(CRT)作为心力衰竭的主要器械治疗手段,其治疗效果因人而异.CRT应答率主要受患者选择、起搏电极植入位置、合适的起搏间期及完善的术后管理等因素的影响.心脏非同步收缩是CRT治疗的理论基础,体表心电图显示具有典型左束支传导阻滞的患者已证实可明显获益.其他如机械非同步、心肌瘢痕、心力衰竭病因等因素均可在一定程度上影响CRT获益.目前尚未发现适用于所有患者的左心室起搏位点,但迟激动部位起搏的优越性已被充分证实,同时应避免心肌瘢痕起搏.优化起搏间期可提高急性期心脏泵功能,但CRT优化程序简便性及可靠性仍需进一步提高.
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左心室心内膜起搏
传统的心脏再同步化治疗(CRT)通过心外膜起搏左心室,在优化的室间间期下,与右心室心内膜导线共同实现双心室起搏,逐步改善慢性心力衰竭(心衰)患者的心脏同步性和心功能,降低心衰住院率和全因死亡率.但左心室心外膜起搏受冠状静脉解剖的影响,导线相关并发症相对较多,影响了 CRT 疗效.左心室心内膜起搏可以避免血管条件的限制,实现更佳的再同步、减少导线相关并发症,因而成为现阶段的研究热点.
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利用普通导线行右房左室起搏治疗心力衰竭一例
左心室起搏能否成功取决于左室导线的放置,而目前的左室导线多应用特制的冠状窦导线,导线安装操作复杂、费时,价格昂贵.利用普通心室导线放置在心脏静脉起搏左室少见报道,我院利用普通导线行右房左室起搏成功治疗心力衰竭一例,现报道如下.
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左心室起搏在判定左侧旁路射频导管消融终点中的运用
目的 探讨左心室起搏在判定左侧旁路射频导管消融终点中的价值.方法 120例左侧旁路参与的顺传型房室折返性心动过速患者,在射频导管消融前、后均行右心室心尖部S1S1分级递增刺激;射频导管消融后在右心室心尖部刺激显示经旁路的室房逆传被完全阻断后,经大头电极在消融靶点处或左心室游离壁进行S1S1刺激.结果 在常规右心室S1S1刺激显示旁路逆传被阻断之后,共有5例患者在经大头电极以相同的条件在左心室刺激时显示旁路逆传仍然存在,有3例仍能诱发出房室折返性心动过速.5例均继续行射频导管消融,直至右心室心尖部及左心室刺激均无经旁路室房逆传.平均随访(17±10)个月,均无心室预激及房室折返性心动过速复发.结论 左心室起搏可作为判断左侧旁路是否被完全阻断的常规电生理检查手段.
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CRT 心电图的特殊表现
心脏再同步化治疗(CRT)是指在传统双腔起搏器基础上增加左心室起搏,通过设定适当的房室间期(A-V间期)和室间间期(V-V间期),纠正异常的心房、心室电激动传导,以恢复房室、左右心室间和左心室室内运动的同步性,其工作的核心在于纠正不同步的机械运动[1]。因此,CRT患者想要大限度地达到再同步化治疗的目的,应在合理的A-V间期和V-V间期基础上尽可能地保证100%双心室起搏,行CRT患者的起搏器心电图特殊之处也几乎均与此有关。由于CRT特殊的工作原理,其与普通起搏器相比,有着许多截然不同的心电图特点,本文将介绍CRT与普通起搏器相比一些特殊的心电图表现。
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单纯左室或双室起搏治疗完全性左束支传导阻滞的心力衰竭
目前已证实对伴完全性左束支传导阻滞(LBBB)的心力衰竭(简称心衰)患者,心脏再同步化治疗(CRT)是药物治疗基础上的佳方法.有试验表明单纯左室起搏和双室起搏改善血流动力学的结果是基本等同的,两种方法对伴LBBB的心衰患者的长期获益基本相同,除改善心功能外,两组在降低室性心律失常、再住院人数及死亡事件方面均无差异.对心衰伴LBBB无能力承担CRT治疗的患者,可给予单纯左室起搏治疗.
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左室和双心室起搏对心肌病晚期心衰患者的血流动力学研究
目的对心电图呈左束支阻滞的晚期心肌病患者行左室和双心室起搏,了解左室和双心室起搏的急性期血流动力学效应.方法对16例心电图呈左束支阻滞的晚期心肌病患者行左室游离壁和双心室起搏,记录左室、双心室和基础状态下的左室腔内dPtmax、主动脉根部压力和心电图QRS波宽度.结果左室和双心室起搏分别使左室dP/dtmax提高21%和18%(P<0.01),而左室和双心室起搏组无显著差异(P>0.05);左室起搏和双心室起搏使主动脉收缩压较基础状态升高6%和5%(P<0.01),左室和双心室起搏组间差异不显著(P>0.05);左室起搏心电图QRS间期缩短不明显(P>0.05),而双心室起搏QRS间期明显缩短(P<0.05).结论对于心电图呈LBBB型的心肌病终末期心衰患者,行双心室起搏和左室游离壁起搏均使患者的急性期血流动力学得到显著改善,两者的效果相当.