植入术后心电图预测心脏再同步化治疗疗效的研究

目的 探讨心电图RV1SI波型预测心脏再同步化治疗(CRT)植入术后1年内患者心力衰竭结局的价值.方法两名医生独立评估213例CRT植入后患者起搏心电图(ECG);当出现争议时,由第3位医生帮助决定.分析1年内全因死亡、非计划入院、左心室辅助装置植入和心脏移植的主要临床终点事件.运用Kaplan-Meier进行组间比较,运用比例风险回归模型(Cox模型)研究与无心血管不良事件生存期间的关系.结果 CRT植入后,56例患者ECG出现RV1SI;出现RV1SI波型患者与未出现RV1SI波型患者相比,发生主要终点事件的可能性明显减小(41.07％vs 61.79％;Log Rank检验P=0.022),这种差异是由出现RV1SI波型患者中,非计划入院风险显著降低导致[危险比=0.510;置信区间(0.298,0.876)],经过可能的混杂因素校正后,ECG RV1SI波型仍然具有预测价值(P=0.004).结论 植入后ECG能预测心脏再同步化治疗疗效,这种预测能力能够帮助预测是否需要晚期心力衰竭治疗,帮助指导CRT治疗.

右心室起搏伴心功能不全升级为双心室起搏后疗效观察

人工心脏起搏技术是治疗缓慢性心律失常惟一有效的方法,但长期的应用中,也出现了与起搏相关的并发症,如起搏综合征、心功能恶化、房性心律失常发生率增加等[1-2],对这些并发症的处理,临床上多采用对症治疗的方法.目前双心室起搏在顽固性心力衰竭治疗方面取得了较大进展,将右心室起搏升级为双心室起搏以治疗充血性心力衰竭,目前国外也有相关报道[3-4].我中心自2008年开始对部分传统起搏模式导致心功能不全的患者采用了升级为双心室起搏的方法,取得了较好的临床效果.现对该部分临床资料总结如下.

单纯左心室起搏与双心室起搏治疗心力衰竭伴宽QRS波疗效比较的Meta分析

目的：比较单纯左心室起搏（LVP）和双心室起搏（BVP）在窦性心律合并宽QRS波的慢性心力衰竭患者中的疗效。方法在Pubmed、EMBASE、中国知网数据库中检索2000年至2013年6月发表的比较LVP与BVP治疗心力衰竭患者的对照研究，并应用Revman 5.1对其进行Meta分析，分析的主要事件为随访结束后的左心室射血分数、左心室收缩末容积及左心室舒张末内径。结果7项研究终入组，包括742例心力衰竭合并宽QRS波的患者。Meta分析显示LVP和BVP在左心室射血分数（WMD -0.54，95%CI -1.80～0.73，P＝0.40）、左心室收缩末容积（WMD 1.39，95%CI -8.96～11.74，P＝0.79）及左心室舒张末内径（WMD 1.42，95%CI -0.38～3.23，P＝0.12）的疗效差异无统计学意义。结论对于窦性心律、宽QRS波的心力衰竭患者，LVP在左心室功能及心肌逆重构方面可取得与BVP相当的治疗效果。

心室不同部位起搏心电图

起搏电极置于心室不同部位（无论心室内膜或心室外膜）起搏时，起搏脉冲刺激心室肌使之发生除极和复极，心电图上表现为在起搏脉冲后紧跟QRS波及T波，即呈“脉冲信号-QRS波-T波”顺序。心室起搏时，心室激动顺序是自起搏刺激点开始向周围心肌扩散，由于心室肌除极顺序改变及时间延长，故其QRS波群宽大畸形，时间≥120 ms；又由于除极异常致使复极也发生相应的改变，其后的T波多与QRS波群主波方向相反（图1）。心室起搏时QRS波群的具体形态及电轴随电极刺激心室的部位不同其心电图形态亦不同。

三腔起搏器治疗扩张型心肌病的临床应用(附二例报告)

目的观察三腔双心室起搏治疗扩张型心肌病的临床效果,探讨三腔双心室起搏的治疗机制及目前存在的问题.方法患者两例均为男性,平均年龄57.5岁.诊断:扩张型心肌病,完全性左束支传导阻滞,心功能Ⅲ～Ⅳ级(NYHA).两位患者均进行双心室起搏,左心室起搏通过冠状静脉窦植入2188导线,于其血管分支内进行左心室起搏.左、右心室的导线通过Y型转换器与双腔起搏器连接.术前、术后一周及术后6个月应用十二导联心电图、超声心动图及活动耐量(6分钟步行距离)进行评价,观察双心室起搏的临床效果.结果双心室起搏后,患者心功能得到明显改善,左室射血分数从0.23提高至0.48,左室充盈时间延长,心功能改善至Ⅱ级.结论临床效果观察提示,双心室起搏能明显改善扩张型心肌病患者的心功能.

2187导线在左心室起搏中的应用价值

目的寻找左心室电极导线的导入途经和技术要点及其在双心室起搏中的临床实用价值.方法 9例病人,男性8例,均为药物治疗无效合并CLBBB的顽固性心力衰竭.CS造影7例采用逆行法,2例采用顺行法显示CS.选择可剥脱CS导引导管和左室电极导线(Medtronic,2187),采用左锁骨下静脉穿刺法,经CS将电极导线置于CS左心室属支,起搏左心室.结果无论是逆行还是顺行冠状动脉造影,均清晰显示CS及其属支静脉.6例病人经导引导管将2187导线成功导入靶静脉,3例病人直接导入2187导线.电极导线尖端1例插进心大静脉远端,2例位于左室侧缘静脉,2例放在左室后静脉, 4例导入左室后侧静脉.导线到位后测量的各起搏参数均符合起搏要求,长期随访未见导线脱位和起搏功能的变化.结论 CS顺行和逆行造影均可清晰显示CS及其属支;直接或经导引导管皆可将2187电极导线导入靶静脉;应用2187型LV电极导线经CS左心室心外膜起搏技术可行、安全可靠,可广泛临床应用.

心房颤动合并心力衰竭时控制心室率对保护心功能有益

美国学者Melenovsky对9例慢性心房颤动合并房室传导阻滞及心力衰竭的患者行双心室起搏发现,对于心房颤动合并心力衰竭患者,不规则R-R间期在正常心室率范围对心功能无明显影响,心室率较快则可导致心功能恶化.

持续性心房颤动房室结消融后双心室起搏并不优于单心室起搏

CRT患者单纯左心室起搏与双室起搏的比较研究

目的：观察心脏再同步化治疗（CRT）患者行单纯左室起搏（融合右束支下传）与双室起搏的治疗效果及起搏器使用期限。
　　方法：2005-2014年对30例心力衰竭（NYNA心功能Ⅲ~Ⅳ级）伴完全性左束支阻滞患者在优化药物治疗基础上进行了CRT治疗。选择PR间期≤200 ms的18例患者于三腔起搏器植入后第1年进行单纯左心室起搏（融合右束支下传）与双心室起搏自身交叉配对，半年交叉。单纯左心室起搏时调节SAV与自身PR间期匹配，以窄的QRS融合波时的SAV作为运行参数。双心室起搏时将SAV设置为120~150 ms，调节优先心室及VV间期，以QRS窄为准。1年后均改为单纯左心室起搏。另12例中PR间期>200 ms 3例， PR间期≤200 ms 7例，在三腔起搏器植入后均始终采用双心室起搏，SAV为120~150 ms，调节优先心室及VV间期，以QRS窄为准。3~6个月复查1次，观察单纯左室起搏与双室起搏在NYHA心功能分级、六分钟步行试验、QRS宽度、LVEDD、LVEF、QOL及起搏器使用时限有无差异。

双心室起搏治疗慢性充血性心力衰竭研究进展

双心室起搏治疗慢性充血性心力衰竭的临床疗效已被证实.本文综述了目前存在的问题:①双心室起搏的佳适应证及在心力衰竭患者中所占比例;②双心室起搏疗效的预测因素;③双心室起搏的远期疗效及对死亡率的影响;④双心室起搏与左心室单独起搏在血流动力学方面的比较;⑤应用双心室起搏面临的困难.

肺静脉隔离治疗心力衰竭患者的心房颤动

肺静脉隔离被越来越多地用于治疗心力衰竭患者的心房颤动(房颤).本研究为前瞻性多中心临床试验,我们将有症状的、药物不能控制的房颤、射血分数(LVEF)≤40%、纽约心脏协会心功能分级(NYHA)Ⅱ～Ⅲ级的患者随机分配到肺静脉隔离治疗组或房室结消融加双心室起搏治疗组.入选标准:LVEF≤40%;正在服用β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂,对于NYHA Ⅲ级心力衰竭的患者,还要服用螺内酯;能完成6 min步行试验;年龄在18岁或以上.

12例老年难治性慢性心力衰竭患者心脏再同步加自动复律治疗的疗效观察

慢性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)是大多数心血管病的终归宿和主要的死亡原因.在临床上,随着血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂的广泛应用,CHF治疗取得了很大进展.然而,有相当数量的患者药物治疗,仍不能阻止心力衰竭的进行性加重.老年是CHF高发人群,且药物治疗反应相对较差.经临床证实,以心房同步双心室起搏的心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)是CHF患者有效的治疗方法.CRT能改善CHF患者的心功能,降低再入院率和死亡率,成为目前治疗CHF非药物治疗另一种有效的手段[1].但对于老年患者CRT的观察,鲜见报道.我科自2009年1月～2011年12月有12例老年难治性CHF患者接受了CRT,并进行了6～24个月的随访和疗效观察,报道如下.

双心室优化程序起搏治疗充血性心力衰竭及短期随访结果

目的报道6例使用双心室优化起搏治疗充血性心力衰竭患者,探讨双心室优化起搏治疗的初步临床经验及V-V起搏间期优化方法.方法自2004年3月起对6例顽固性充血性心力衰竭且药物治疗效果不佳的患者植入了InSyncⅢ(8042型)起搏器.全部患者术前48 h之内接受常规超声心动图检查、6 min室内平面步行试验(6MHW)、临床心功能评估等作为基础对照.出院前行心室起搏优化确定佳V-V起搏间期,术后1、3、6个月再次重复上述检查并动态心电图检查,其中第6个月重新优化V-V起搏间期.结果 6例患者均顺利完成起搏器植入术.5例患者起搏方式为心房感知并心室起搏,其中总心室起搏数均＞90%.1例患者起搏方式为心房感知并心室起搏,其中总心室起搏数为94%.全部患者临床心功能指标(NYHA分级)和6 min室内平面步行试验均较术前有显著提高.从双心室优化起搏的即刻效果来看,优化V-V间期使主动脉瓣射血时间-速度积分(VTI)从术前的(20.7±6.6) cm增加至(23.5±6.6) cm.左心室射血分数从术前的0.24±0.09增加至0.29±0.08.结论双心室起搏治疗能改善顽固性充血性心力衰竭且药物治疗效果不佳患者的心功能,提高患者的生活质量,在此基础上进行V-V间期优化可以进一步提高患者的左心室功能.

双心室同步房室顺序起搏植入型心律转复除颤器

目的观察双心室同步房室顺序起搏植入型心律转复除颤器(ICD)对扩张性或缺血性心肌病出现顽固性充血性心力衰竭同时伴有恶性室性心律失常时的治疗效果. 方法 5例患者均为男性.心功能(NYHA分级)Ⅲ～Ⅳ级.QRS时限120～183ms,左心室射血分数(LVEF)≤0.30,左心室舒张末直径≥60mm,均有室性心动过速(室速)及心室颤动(室颤)发作史.药物治疗无效.分别植入右心房和心脏静脉左心室分支起搏电极导线,并植入右心室除颤电极导线,行房室顺序双心室同步起搏及抗室性心律失常治疗.随访观察患者临床症状、心功能、LVEF及室性心律失常的变化. 结果右心房、右心室和左心室导线感知和起搏参数均符合要求、右心室导线除颤阈值佳.起搏后QRS时限明显缩短,起搏前平均155ms,起搏后平均133ms,随访3～20个月,心功能术前平均3.4级,术后3个月平均2.4级;LVEF术前平均0.25,术后3个月0.29,1例术后6个月LVEF为0.34;5例患者共发生室速4次,均以31J的能量1次除颤成功. 结论双心室同步房室顺序起搏可改善心力衰竭患者的临床症状,增加LVEF,改善心功能.双心室同步起搏ICD具有良好的抗室性心律失常的功能.

左心室和双心室起搏对心力衰竭患者运动能力影响的荟萃分析

目的 比较左心室起搏(LVP)和双心室起搏(BVP)对心力衰竭患者运动能力的影响.方法 在MEDLINE、Cochrane临床试验中心登记库、EMBASE和中国期刊网中检索以心力衰竭为研究对象,评价了6 min步行距离(6MWD)和/或峰值耗氧量(PVO2)的LVP与BVP对比的研究.结果 共检索到87篇文献,其中3项研究符合入选标准,共纳入73例患者.交叉起搏4～8周后,BVP组比LVP组的PVO2明显增加[加权均数差(WMD)=-0.35 ml·kg-1·min-1,95%可信区间(CI-0.66,-0.05),P=0.02];6MWD在BVP组有增加的趋势,但差异无统计学意义(WMD=-1.2 m,95%CI(-7.98,5.57),P=0.73].结论 BVP对心力衰竭患者运动能力的改善可能优于LVP.

三腔双心室起搏治疗20例充血性心力衰竭患者的近期临床效果

目的观察三腔双心室同步起搏治疗充血性心力衰竭的临床效果.方法充血性心力衰竭伴心室内阻滞患者20例,男性16例,女性4例,平均年龄54.7岁.心功能均在Ⅲ-Ⅳ级(NYHA分级),体表心电图平均QRS时限为142.6 ms.患者均进行了三腔双心室同步起搏,起搏电极导线分别置于右心房、右心室以及经由冠状静脉窦置于一支心脏静脉起搏左心室.观察双心室起搏前后左心室射血分数变化以及体表心电图QRS波变化.结果双心室同步起搏后,患者心功能得到明显改善,左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)从24.4%提高至32.1%,左心室充盈时间延长,二尖瓣返流量减少.心功能从Ⅲ-Ⅳ级改善至Ⅱ-Ⅲ级.QRS时限由术前的142.6 ms缩短至124.8 ms.结论初步临床观察提示,三腔双心室同步起搏可有效改善充血性心力衰竭伴心室内阻滞患者的心功能.

不同起搏部位对正常犬和长QT间期犬模型在体跨心室壁复极离散的影响

目的以正常犬和长QT间期(LQT)犬模型的在体3层心肌单向动作电位时限(MAPD)和跨室壁复极离散(TDR)、体表心电图上QT间期和Tp-Te间期等为指标,研究不同部位起搏,尤其是左心室外膜参与起搏后心肌复极特性的变化.通过这种模拟临床上心室再同步治疗的方法,旨在观察左心室起搏、双心室起搏是否会增加恶性室性心律失常发生的危险性.方法 8只健康成年犬经导管射频消融希氏束制备三度房室阻滞模型.开胸手术后分别在左心室外膜、右心室内膜和双心室起搏时同步记录体表心电图和心内膜下、中层、心外膜下3层心肌的单相动作电位(MAP),测定QT间期、Tp-Te间期和3层心肌的MAPD、TDR.然后以氯化铯(CsCl)制备LQT犬模型并重复上述实验.结果在正常犬,左心室外膜与双心室起搏后,心内膜下、中层、心外膜下3层心肌的MAPD均有延长,并有TDR的增大(左心室外膜起搏47.16 ms、双心室起搏37.54 ms、右心室内膜起搏26.75 ms,P＜0.001),体表心电图Tp-Te间期的变化与之平行.在LQT犬,在CsCl使3层心肌MAPD延长的基础上,左心室外膜参与起搏进一步明显增大TDR,而CsCl增大TDR的作用被掩盖.结论左心室心外膜与双心室起搏后使心内膜下、中层、心外膜下3层心肌的MAPD均延长并使TDR增大,可能成为导致恶性室性心律失常的基础.在临床上推广应用心室再同步技术治疗充血性心力衰竭患者时,这一问题必须引起高度重视.

双心室起搏左心室导线植入失败原因分析

安装三腔抗心力衰竭起搏器是心力衰竭的一种新型治疗方法,实现双心室再同步化收缩,进而改善心功能,疗效已得到肯定.随着此项新技术的推广应用,植入术失败也时有发生.总结我院自1999年4月至2004年12月,共安装三腔抗心力衰竭起搏器40例,其中成功34例,占85%,失败6例,占15%.主要失败原因:(1)冠状静脉窦口找不到;(2)心脏静脉分支畸形;(3)心脏静脉分支不显影.

心脏再同步治疗药物难治性充血性心力衰竭的远期疗效临床评价

目的观察三腔双心室同步起搏治疗扩张性心肌病充血性心力衰竭(CHF)的远期临床疗效,探讨双心室收缩的电同步与机械同步的关系及可能的机制.方法9例扩张性心肌病中晚期患者,心功能Ⅲ～Ⅳ级(NYHA分级),均伴有完全性左束支阻滞(LBBB),左心室射血分数(LVEF)<0.35,QRS波时限>120 ms.其中8例植入Medtronic InSync 8040型起搏器及2187冠状静脉窦(CS)电极导线,1例采用Medtronic 7866起搏器及2188 CS电极导线;借助CS标测电极导线及CS造影(8例直接逆行CS造影,1例经冠状动脉造影使CS间接显影)将左心室电极导线分别植入心脏侧静脉(5例)、心脏后侧静脉(2例)、心中静脉(1例)、心大静脉远端(1例).术后对心功能、超声心动图、动态心电图及胸部x线正侧位等进行了16～28个月的随访.结果所有起搏器均一次性植入成功,术中1例发生CS夹层.随访资料显示6例患者各房室腔内径缩小,左心室射血分数显著改善,6 min步行距离有显著提高;9例患者中2例心功能无显著性变化,另有1例仍反复发生心力衰竭加重,与其左心室电极导线位置有关(因心脏静脉发育异常,植入心中静脉).9例患者中6例QRS波时限明显缩短(其中4例左心室电极导线于心脏侧静脉,2例于心脏后侧静脉),2例QRS波时限无明显变化(左心室电极导线1例位于心大静脉远端,1例位于心脏侧静脉)另有1例患者在随访期间症状无明显缓解,仍因反复发生心力衰竭加重多次住院治疗,QRS波时限增加.结论初步观察结果表明,双心室同步起搏能改善扩张性心肌病CHF合并LBBB患者的心功能,提高生活质量,远期疗效显著;QRS时限不是惟一的双心室起搏治疗CHF有效的预测因素.电同步不一定与室壁机械运动同步直接相关.

常规起搏适应证的患者何时需要升级为双心室起搏——中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗工作组会议纪要

2008年2月23日在广东省东莞市召开了心脏再同步治疗(CRT)工作组扩大会议.参加会议的有中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)主任委员王方正教授、候任主任委员张澍教授、副主任委员兼CRT工作组组长黄德嘉教授以及CRT工作组成员及国内起搏领域的专家共50多人.