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完全性左束支阻滞并急性冠状动脉缺血心电图ST-T演变1例
1 临床资料患者,女性,54岁,于2015年12月17日以“左颞颌关节区肿瘤”收入口腔科住院.既往体健.入院查心电图示:心率70次/min,P-R间期0.14s,QRS时限0.15 s(>0.125 s),QT间期0.45 s,QTc间期0.49 s,电轴-21°,Ⅴ1~Ⅴ2导联呈rS型,Ⅴ5~Ⅴ6导联呈单向R波顶峰切迹,诊断完全性左束支阻滞(图1).心脏彩超示:室间隔增厚,左心室舒张功能轻度减低,二尖瓣轻度反流.心肌酶谱正常.
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完全性左束支阻滞心肌梗死患者心电图的临床诊断研究
目的:探讨完全性左束支阻滞心肌梗死患者心电图的临床诊断效果.方法:本次研究对象为我院收治的80例心肌梗死患者,根据患者是单纯性心肌梗死和完全性左束支阻滞心肌梗死进行分组,将单纯性心肌梗死作为对照组,共有45例患者,将完全性左束支阻滞心肌梗死作为观察组,共35例患者,对两组患者进行回顾分析,比较两组患者心电图的特点,将完全性左束支阻滞心肌梗死的心电图特点进行总结.结果:对患者的心电图进行对比分析,发现完全性左束支阻滞合并心肌梗死患者的心电图呈现出V1、V5、V6导联的QRS波群出现Q波异常,根据该情况可诊断出患者的间壁出现广泛梗死;R波出现高度下降,V5 、V6呈现出S波明显变化,说明患者的前壁或是侧壁出现梗死;心电图的表现说明左右两侧的心前导联的ST段有着明显增高的现象,但是J点呈现得不清楚,并且波动的变化有规律.结论:根据完全性左束支阻滞心肌梗死的心电图特点总结情况可发现,患者的Q波和ST-T的异常改变对完全性左束支阻滞心肌梗死的诊断具有重要意义,能为临床诊断提供重要依据,临床应给予高度重视,值得推广使用.
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缓慢心律失常介导性心肌病
心律失常性心肌病一直以来被定义为长期存在的心动过速损害左室功能,并导致心室扩大、心功能下降,终引发心力衰竭的临床综合征;当患者的心率得到控制或快速性心律失常被纠正后,心功能可以部分或完全恢复,即心动过速性心肌病。但近年来随着心电生理研究的进一步深入,发现心室收缩不同步(如完全性左束支阻滞、右室起搏),心律不规整(如室性期前收缩),缓慢性心律失常等均可导致心脏出现扩张型心肌病样表现,目前心动过速性心肌病的概念已不能涵盖心律失常相关心肌病的范畴。本文主要对缓慢心律失常介导性心肌病的概念及其可能发生机制进行阐述,并对其治疗策略进行分析。
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揭秘CRT心电图的多种表现
住院医师
今天查房的患者男性,63岁,因反复胸闷、乏力5年余,加重2周就诊。自述既往有扩张型心肌病病史。门诊以扩张型心肌病、心力衰竭收入院。入院体检:心率60次/min,呼吸21次/min,血压145/96mmHg,神清。双肺未及湿性啰音,无胸膜摩擦音。心界向左后扩大,心律齐,心尖部第1心音减弱。入院心电图示(图1):窦性心律、完全性左束支阻滞、室性早搏。超声心动图检查示:左心扩大,以左心室显著,左室壁运动弥漫性低下,左室收缩功能低下,EF值22%。超声诊断:扩张型心肌病,三尖瓣轻度反流,动脉硬化,升主动脉增宽。入院完善相关检查后给予心脏再同步化治疗(置入CRT)。术后3 d复查心电图示(图2):窦性心动过缓,心率57次/min,可见心室起搏脉冲信号与自身P波有固定关系,PV间期140 ms,但是心室脉冲后的QRS波群呈现两种图形。R1、R5、R8、R9在下壁及胸导联均呈QS型,在I、aVL导联呈R型,QRS波群时限达200 ms;剩余QRS波群时限160 ms,下壁导联呈rS型,I、aVL导联呈qR型,V1~V4呈QS型,V5、V6导联呈R型,顶端切迹,呈类似左束支阻滞图形。我的疑问是:①本次心电图中的两种QRS波群形态不一,是否均为起搏心室产生?②或者是部分完全心室起搏,部分为起搏与自身QRS波群形成的心室融合波?③该起搏器功能是否正常? -
利用心肌综合指数评价左束支传导阻滞患者局部舒缩功能
目的:超声评价左束支传导阻滞(LBBB)患者左心室局部心肌的收缩和舒张功能.方法:超声测量15例LBBB患者(LBBB组)和15例正常人(对照组)二尖瓣瓣环,获得等容收缩期时间(ICT)、射血期时间(ET)、等容舒张期时间、舒张期的持续时间以及ICT/ET,评价左心室整体和局部心肌综合指数.此外,测量等容收缩期波峰的加速时间、射血期波峰的加速时间、E波的减速时间等.结果:LBBB组较对照组左心室各壁等容收缩期时间明显延长,而舒张充盈时间缩短,左心室后间隔、下壁、后壁的等容舒张期时间延长,ICT/ET增加,局部心肌综合指数明显升高,左心室后间隔、下壁的等容收缩期波峰的加速时间明显延长,E波的减速时间在后间隔、下壁、后壁明显缩短,均有显著性差异(P<0.05~0.01).结论:LBBB时左心室整体和局部心肌综合指数明显异常,提示左心室整体和局部舒缩功能受损.利用组织多普勒测量心肌综合指数可以快速、无创、敏感地评价局部心肌的功能.
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完全性左束支阻滞伴急性心肌梗死患者心电图诊断方法的临床研究
目的:研究完全性左束支阻滞(LBBB)伴急性心肌梗死患者的心电图诊断方法及流程。
方法:将心电图出现左束支阻滞(LBBB)的有胸痛患者为研究对象,以心肌损伤标志物升高2倍为急性心肌梗死(AMI)诊断标准,将入选患者分为心肌梗死组(LBBB+AMI)和非心肌梗死组(LBBB+No-AMI),统计其心电图有无Cabrera征、碎裂QRS、QRS波电轴≥-30°和部分导联有无q/Q波等,结合心电图Sgarbossa评分,研究该评分对AMI诊断的敏感性、特异性,阳性预测值和阴性预测值。 -
CRT患者单纯左心室起搏与双室起搏的比较研究
目的:观察心脏再同步化治疗(CRT)患者行单纯左室起搏(融合右束支下传)与双室起搏的治疗效果及起搏器使用期限。
方法:2005-2014年对30例心力衰竭(NYNA心功能Ⅲ~Ⅳ级)伴完全性左束支阻滞患者在优化药物治疗基础上进行了CRT治疗。选择PR间期≤200 ms的18例患者于三腔起搏器植入后第1年进行单纯左心室起搏(融合右束支下传)与双心室起搏自身交叉配对,半年交叉。单纯左心室起搏时调节SAV与自身PR间期匹配,以窄的QRS融合波时的SAV作为运行参数。双心室起搏时将SAV设置为120~150 ms,调节优先心室及VV间期,以QRS窄为准。1年后均改为单纯左心室起搏。另12例中PR间期>200 ms 3例, PR间期≤200 ms 7例,在三腔起搏器植入后均始终采用双心室起搏,SAV为120~150 ms,调节优先心室及VV间期,以QRS窄为准。3~6个月复查1次,观察单纯左室起搏与双室起搏在NYHA心功能分级、六分钟步行试验、QRS宽度、LVEDD、LVEF、QOL及起搏器使用时限有无差异。 -
心尖肥厚性心肌病合并左心尖室壁瘤一例
1临床资料患者,女,59岁,因反复胸痛2年入院.左乳上部刺痛,每次持续数秒至半分钟,多于休息时发作,心电图示"广泛T波倒置".查体:血压120/70mmHg,心率66次/min,心尖部1/6级收缩期杂音.心电图:不完全性左束支阻滞,ST:avL水平下移0.5mm,V4-6上移1.0mm,T:Ⅰ、Ⅱ、V3-6正负双相(图1).心室晚电位:阴性.Holter:窦律,室早89次(含室速一串),T波改变(图2).
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心脏再同步治疗先天性心脏病术后慢性心力衰竭一例
我院于2008年7月为1例先天性心脏病矫治术后出现完全性左束支阻滞(CLBBB)伴慢性心力衰竭患者植入心脏再同步治疗(CRT)起搏器,随访1年疗效良好,现报道如下。患者,女,57岁。因反复胸闷、气促3年,加重9d于2008年7月入院。患者2005年3月因反复胸闷、气促在我院查体,心电图( ECG)示心房颤动(房颤)心律,QRS时限106 ms(图1)。超声心动图(UCG)提示“主动脉瓣下狭窄,大压差90 mm Hg(l mm Hg=0.133 kPa),右心室流出道梗阻及肺动脉瓣狭窄,左心室舒张末期内径( LVEDD) 65mm,左心室射血分数(LVEF)0.53。
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应用逆行导丝技术行左心室起搏导线植入成功一例
患者男,59岁,因“劳力性胸闷,心悸,气促10余年,加重伴不能平卧10d ”入山西省晋城市人民医院,患者10余年前因突发胸闷,气促住院诊断为“冠心病,急性心肌梗死,完全性左束支阻滞,心力衰竭”,给予药物治疗后好转出院,院外基本规律用药,但因反复心力衰竭加重多次住院治疗,2007年冠状动脉造影为中间支及左前降支有60%狭窄;2012年8月14日又因心力衰竭加重住院,入院后心电图为完全性左束支阻滞,QRS时限160 ms(图1槨);24 h动态心电图频发室性早搏为阵发性室性心动过速;超声心动图为左心室舒张末期内径( LVEDD)84 mm、室壁运动幅度减低、左心室射血分数( LVEF )为0.21、二尖瓣中度关闭不全;复查冠状动脉造影为中间支98%狭窄,左前降支60%狭窄。临床诊断:缺血性心肌病,完全性左束支阻滞,阵发性室性心动过速,心功能Ⅳ级( NYHA分级)。入院后给予优化药物治疗后,心功能Ⅲ级。拟于2012年9月4日植入心脏再同步治疗除颤器( CRT-D)。
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房室结消融并双心室起搏治疗心力衰竭二例
临床资料 例1患者男性,63岁,反复进行性劳力性气促10年,发现心房颤动(房颤)1年以上,强心利尿治疗10年心力衰竭未控制.心电图示房颤并完全性左束支阻滞,QRS波时限0.14s.心脏X线示心影普遍增大,心胸比率0.55.
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成功植入左心室电极导线至起源异常的后侧心脏静脉一例
报告1例心脏静脉异常而成功行心脏再同步起搏除颤器(CRT-D)治疗术.临床资料患者女性,68岁,两年前在外院被确诊为扩张性心肌病合并完全性左束支阻滞(CLBBB)、慢性心力衰竭,日常生活受限制已1年,一直接受正规的药物治疗.
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心脏再同步治疗术中冠状静脉窦夹层破裂一例
患者女,70岁,因“胸闷气急1个月”入院.超声心动图示左心室射血分数(LVEF)0.18;心电图示完全性左束支阻滞,QRS时限140 ms.诊断:扩张性心肌病心功能Ⅳ级.入院第4天行心脏再同步治疗(CRT),右心室电极导线植入成功后行序心室电极导线植入.经撕开鞘将冠状静脉凄标测电极导管送入冠状静脉窦,通过腔内电罔及X线透视确认标测电极导管位于冠状静脉窦内,沿标测电极送入长鞘.退出标测电极,造影剂于长鞘内“冒烟”显示造影剂滞留于冠状静脉窦周围(图1),考虑冠状静脉窦夹层.观察数分钟,患者无明显不适,生命体征平稳,将长鞘退出约0.5cm,再次造影剂“冒烟”,透视见造影剂向心包内弥散,心影周围出现造影剂填充带(图2),考虑夹层破裂,心包积液,立即停止手术,退出长鞘,做好心包穿刺准备.患者无心脏压塞症状,生命体征平稳,观察约半小时,透视见心包积液无明显增加.退出右心室电极导线、撕开鞘、导引钢丝等,缝合切口,送回病房,严密监护.1周后再次手术,右心室电极导线植入成功后再行左心室电极导线植入.冠状静脉窦标测电极导管及长鞘顺利进入冠状静脉窦,在未退出标测电极导管时造影剂冒烟显示左心室侧静脉血管情况良好(图3),因此未再使用造影球囊行静脉逆行造影.经PTCA导丝将左心室电极导线植入左心室侧静脉远端,测试时出现膈肌刺激,电极导线退到左心室侧静脉近端时膈肌刺激消失,且测试各项参数满意,遂固定左心室电极导线.植入右心房电极导线,连接起搏器,埋入皮下囊袋,缝合切口,记求起搏器影像(图4、5),手术顺利.
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双导丝技术在冠状静脉窦电极导线植入中的应用一例
患者男性,86岁,因"劳累后胸闷、气短8年"入院.患者于8年前曾诊断为广泛前壁心肌梗死,之后反复活动后胸闷、气短,多次就诊于当地医院,效果欠佳.为进一步诊治,来我院治疗.入院后体格检查:患者呈高枕卧位,双下肢轻度水肿,血压120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),双肺呼吸音粗糙,双肺底可闻及湿性啰音,心界向左下扩大,心率适80次/min,心律齐,二尖瓣听诊区可闻及2~3级收缩期吹风样杂音.超声心动图示:左心室舒张末内径76 mm,左心房内径57 mm,左心室射血分数0.29.心电图示:窦性心律,完全性左束支阻滞,QRS时限186 ms.诊断为缺血性心肌病、心功能Ⅲ~Ⅳ级(NYHA分级),征求患者及家属意见,同意心脏再同步治疗(CRT).
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左心室四极导线在心脏再同步治疗的应用一例
患者女,67岁。因“反复活动后气促12年,加重伴咳嗽1个月”入院。患者2004年出现活动后气促,大约步行800 m后出现,休息后可缓解。无胸闷、胸痛、恶心、呕吐、头痛、晕厥。多年症状反复出现,当地就医多次,具体治疗不详。1个月前症状加重,约步行300 m可出现气促,伴咳嗽、咳白痰,伴夜间端坐呼吸,无胸闷、胸痛、头晕等症状。遂前往当地医院就诊。查超声心动图提示:全心明显增大,考虑扩张型心肌病;二尖瓣关闭不全(中度);左心室射血分数( LVEF)0.24。具体治疗不详,转中山大学孙逸仙纪念医院进一步诊治。入院后体格检查:神志清楚,精神状态良好,心律68次/min,血压139/89 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心律齐,二尖瓣听诊区闻及收缩期2/6级杂音;腹部平坦,肝脾未触及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性;四肢肌力、肌张力正常,双下肢轻度水肿。行“阑尾切除手术”30余年,平素身体健康。实验室检查:N-端脑钠肽前体1438.0 pg/ml;其他检查均未见异常。超声心动图结果:左心房内径47 mm,左心室舒张末期内径71 mm,舒张末期室间隔厚度( IVSD)10 mm,左心室后壁厚度( LVPWD)9 mm,LVEF 0.35。肺动脉压34 mmHg。考虑:扩张型心肌病;二尖瓣重度反流。冠状动脉CT:左冠状动脉钙化,前降支中段狭窄20%。心电图:窦性心律,左心室肥厚,T波改变I、aVL、V3~V6低平、倒置。24 h动态心电图:室性早搏831个,成对28对,见5阵非持续性心动过速。诊断:①扩张型心肌病,非持续性室性心动过速,完全性左束支阻滞,心功能Ⅲ级( NYHA分级);②肺炎;③双侧大隐静脉曲张并静脉瓣功能不良;④脂肪肝。适应证:扩张型心肌病,完全性左束支阻滞、QRS时限120 ms,心功能Ⅲ级,LVEF 0.35[1]。
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左心房左心室心外膜起搏成功治疗完全性左束支阻滞致心律失常性心肌病一例
患儿女,4岁,主因“发现心脏扩大、心功能下降3年余”就诊入院。患儿为足月剖腹产娩出,生后一般情况好,于2011年(生后7个月大时)因“感冒”就诊于当地医院,行超声心动图检查发现心脏扩大,左心室射血分数( LVEF )降低(具体不详),心电图示完全性左束支阻滞( CLBBB ),诊断“心内膜弹力纤维增生症”,予地高辛、卡托普利、丙种球蛋白、甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙)、环磷酰胺等治疗,效果欠佳,多次复查超声心动图示左心室扩大、LVEF减低进行性加重[左心室舒张末期内径( LVEDD)46~55 mm,LVEF 0.40~0.28],为进一步诊治于2014年12月22日入院。
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心脏再同步起搏兼顾房室结传导一例
患者男性,43岁,因"活动后气促半年"于2008年3月28日入院.患者自2007年9月起,无明显诱因感活动后气促,能平卧入睡,无夜间阵发性呼吸困难.入院体格检查:血压110/80mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率93次/min,心界明显扩大,心律齐,未闻及杂音.心电图呈窦性心律、不完全性左束支阻滞,QRs时限113ms.超声心动图显示全心扩大,左心室舒张末内径74 mm,室壁运动减弱,左心室射血分数0.25;组织超声多普勒提示有心室收缩失同步证据.诊断为原发扩张性心肌病,心功能Ⅲ级(NYHA分级).药物治疗后症状无明显改善,于2008年5月1日成功植入心脏再同步治疗(CRT)起搏器.植入后1周超声心动图指导下优化参数,设定房室间期(AV Delay)为90 ms.
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心力衰竭合并肾功能不良患者行心脏再同步治疗一例
患者男,52岁,因反复胸闷、气促1年入院.患者既往有多囊肾病史10年,肾功能异常4年,规律透析1年.入院诊断:(1)扩张性心肌病,心功能Ⅲ级(NYHA分级);(2)心律失常,频发室性早搏;(3)慢性肾功能不良尿毒症5期(CKD-5期),肾性高血压;(4)多囊肾.入院后,行6 min步行测试,距离为295 m.超声心动图检查,示左心室舒张末内径76 mm,左心室收缩末容积229 ml,左心室射血分数0.25,二尖瓣大量反流.心电图表现为:窦性心律,完全性左束支阻滞,QRS时限120 ms.超声速度向量成像分析心脏同步性显示:左、右心室射血间期为25ms,左心室收缩不同步,左心室收缩延迟部位为左心事侧后壁.
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扩张型心肌病患者植入心脏再同步治疗除颤器后心电图表现异常一例
患者男,48岁。因“劳力性呼吸困难6年,加重4 d”于2015年2月25日入院。入院前6年患者出现活动后气促、喘憋症状,于当地医院诊断“心力衰竭(心衰)”,并服用“呋塞米、美托洛尔”等治疗,但症状仍反复发作,并多次因“心衰”住院治疗。入院前4 d 患者“感冒”后出现劳力性呼吸困难,伴夜间不能平卧,遂入院。入院后心电图示窦性心律、完全性左束支阻滞(图1),超声心动图示左心房内径(LAD)43 mm,左心室舒张末期内径(LVEDD)66 mm,室壁整体运动降低,二尖瓣中度反流,左心室射血分数(LVEF)0.29。冠状动脉造影检查未见异常。经过药物治疗纠正心衰后,于2015年3月4日植入心脏再同步治疗除颤器(CRT-D,Lumax 340 HF,德国百多力公司),术中参数测试结果:左心室电极起搏阈值2.0 V、阻抗727Ω、感知11.4 mV;右心室电极起搏阈值0.3 V、阻抗482Ω、感知19.7 mV;右心房电极起搏阈值0.5 V、阻抗537Ω、感知7.1 mV;AV 间期110 ms,VV 间期5 ms。术后给予美托洛尔(25 mg,每日2次),随访中患者活动胸闷、气促症状明显缓解,6个月后复查超声心动图示LAD (38 mm)及左心室内径(57 mm)较前缩小,二尖瓣轻度反流,LVEF 0.44。2016年3月5日程控结果显示双心室起搏比例100%,左心室电极起搏阈值1.3 V、阻抗863Ω、感知25.1 mV;右心室电极起搏阈值0.8 V、阻抗496Ω、感知21.7 mV;右心房电极起搏阈值0.5 V、阻抗496Ω、感知7.6 mV;AV 间期110 ms,VV 间期5 ms。术后给即刻及随访心电图均提示QRS 波明显变窄,但其 QRS 波向量异常,即 V1导联呈 rS,I 导联呈 qRs,QRS 波电轴-31°。遂将起搏模式分别调整为双心室起搏(左心室较右心室分别提前5、20、40、60 ms)、单纯右心室起搏、单纯左心室起搏(图2~5),可见其右心室起搏 QRS综合向量指向左上(电轴-75°),左心室起搏综合向量仍偏向左下方(电轴55°),随访至今,患者心电图仍为此特异性表现,但未出现劳力性呼吸困难症状,亦未因心衰再入院。
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左心室多位点起搏心脏再同步治疗初步应用经验
患者女,77岁,活动后胸闷、气短1年,加重半年。1年前患者出现活动后胸闷、气短,间断有夜间憋醒,当地医院诊断“扩张型心肌病”,予抗心力衰竭(心衰)治疗后症状减轻。近半年心衰加重,药物控制不佳就诊。既往高血压史4年。无冠心病、糖尿病史。查体:血压110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率60次/min,双肺呼吸音清,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾未触及,双下肢不肿。心电图示完全性左束支阻滞,一度房室阻滞。超声心动图示:左心室舒张末期内径55 mm,左心室射血分数0.24。氨基末端B型脑钠肽前体976.2 pgm/l 。入院诊断:扩张型心肌病、心脏扩大、完全性左束支阻滞、频发室性早搏(室早)、一度房室阻滞、心功能Ⅲ级(NYHA 分级)、高血压病。根据患者病史及辅助检查资料,符合心脏再同步治疗除颤器( CRT-D)植入Ⅰ类适应证,签署手术知情同意书后,患者于2015年10月在阜外医院植入左心室多位点心脏再同步治疗起搏器( MultiPointTM pacing,MPP CRT-D,Quadra Assura MPTM CRT-D,美国圣犹达公司)。