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利用影像和心电图解析超声下右室起搏电极 不同部位的特点
心脏超声是现代科技下的产物,心脏超声在医学上的应用促进了医疗事业的可持续发展.心脏超声可以对右室起搏电极进行定位,并且通过影像学以及心电图的特点进行有效的、科学的分析,从而提高间隔定能够为的准确性,有利于提升临床治疗的效果.本文叙述了影像学和心电图指标记录,还阐述了心脏超声评价方式以及右室起搏位置不同部位的影像学和心电图特点分析.
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缓慢心律失常介导性心肌病
心律失常性心肌病一直以来被定义为长期存在的心动过速损害左室功能,并导致心室扩大、心功能下降,终引发心力衰竭的临床综合征;当患者的心率得到控制或快速性心律失常被纠正后,心功能可以部分或完全恢复,即心动过速性心肌病。但近年来随着心电生理研究的进一步深入,发现心室收缩不同步(如完全性左束支阻滞、右室起搏),心律不规整(如室性期前收缩),缓慢性心律失常等均可导致心脏出现扩张型心肌病样表现,目前心动过速性心肌病的概念已不能涵盖心律失常相关心肌病的范畴。本文主要对缓慢心律失常介导性心肌病的概念及其可能发生机制进行阐述,并对其治疗策略进行分析。
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起搏器窦房结节律优先功能与心电图
起搏器发展至今已有60多年的历史,从早期的单纯右室起搏发展到心房、心室双腔起搏,起搏器逐步向接近心脏生理传导系统的方向发展。窦房结节律优先(sinus preference),便是其中一种起搏器的特殊功能。
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T波记忆
T波记忆( T wave memory ),也称心脏记忆,是指常发生在间歇性左束支阻滞、室性期前收缩、右室起搏、室性心动过速、心室预激之后的一种T波改变。其特点是异常心室激动终止后仍能引起随后窦性心律时的T波改变,而且T波改变与异常心室激动发生时的向量方向相同。心电图表现为恢复窦性心律后的T波与QRS波方向相反,即T波倒置。此现象早于1969年由 Chatterjee K 描述。1982年, Rosenbaum 对其进行定义,认为这种 T波改变是记忆了异常QRS波除极向量的结果,并推测是由电张力的改变引起,故亦称为T波电张性调整( electrotonic modulation of the T wave )。
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第59例:临床表现晕厥、气短、水肿
患者女性,46岁,因“突发晕厥9个月,活动后气短伴下肢水肿8个月”于2017年7月6日入院.2016年9月29日患者在乘坐公交车时突发意识丧失,无抽搐或口吐白沫,无二便失禁,持续数分钟后意识自行恢复,无肢体运动障碍或感觉异常.被家人紧急送往当地二级医院后,患者反复出现三次意识丧失,发作时心电监护提示“宽QRS波群心动过速”,予以心外按压及电复律后意识恢复,心电图显示窦性心律合并三分支房室传导阻滞(图1),遂转运至当地三级医院.住院期间患者再次出现晕厥,心电监护提示Ⅲ度房室传导阻滞,置入临时起搏器.
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双腔起搏器AV搜索功能致患者心悸1例
患者男,52岁,主因“双腔起搏器植入术后频发心悸”入院。患者40天前因被人打伤胸部短暂意识丧失,醒后出现头晕、胸闷、左胸剧痛,查体示:血压135/80 mmHg (1mm=0.133kPa),心率44次/分,左胸前明显肿胀、触痛,可触及骨擦感。心电图示:窦性心律,三度房室传导阻滞,心室率40次/分。胸片及胸部CT示:左侧7、8、9肋骨骨折。头部及颈椎CT及MRI未见异常,颈部血管彩超正常,心脏彩超正常,心肌酶、电解质等均正常。患者既往体健,无高血压、糖尿病、心脏病及房室阻滞病史。入院第2 d行临时心脏起搏,于临时起搏第11 d时置入永久双腔起搏器,型号为Medtronic Enpulse E2DRO1。起搏模式为DDD,心室起搏部位为右心室流出道间隔部。基本起搏参数:下限频率60次/min,上限频率130次/min ,房室间期(AV)间期180 ms。入院行动态心电图示:窦性心律,心房跟踪心室起搏(VAT)方式右室流出道起搏图形,夜间偶见DDD起搏,偶发房早,房早时为VAT方式右室起搏,起搏器起搏和感知功能正常;参考患者活动日志可见每于明显心悸不适时即出现单次心房感知后心室起搏的AV间期突然过度延长至440 ms(图1)。后多次行动态心电图检查,结果均相似(经测量过度延长的AV间期后心室起搏的QRS波中埋着一个脱落的窦性P波,因其落入心室后心房不应期而不被感知),期间随访起搏器工作状态正常,胸片无电极脱位及导线异常等,遂考虑患者心悸不适与起搏器AV搜索功能(Search AV+)有关。经程控关闭此功能后,患者心悸不适症状消失,令患者反复做下蹲动作及上下楼等加大运动量后亦无不适,复查动态心电图未再出现图1所示现象(图2)。随访24个月,患者从事日常工作、生活及轻-中体力活动等均未再出现心悸不适。
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双房右室起搏后冠状静脉窦电极导致冠状静脉窦穿孔一例
患者男性,55岁.发作性心悸6年,心电图为阵发性心房颤动(房颤),曾用胺碘酮,效果欠佳,近2年发作较频繁.近半年心率慢,停用胺碘酮.近2个月出现一过性黑朦及头晕.动态心电图示阵发性房颤、窦性停搏(达3.5 s)、房室交界区逸搏.心脏彩超示心脏结构未见异常.
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实时三维超声心动图评价右室不同部位起搏对左室收缩同步性和心功能的影响
目的 运用实时三维超声心动图及其定量技术分析右室不同部位起搏12月后左心室收缩同步性和功能的变化.方法 25例安装永久起搏器的患者分成2组:右室流出道(RVOT)组12例,平均年龄(61.5±8.9)岁;右室心尖部(RVA)组13例,平均年龄(62.8±5.9)岁.分别于术后第1天和12个月使用二维M型超声心动图测左房内径(LAD),实时三维经胸超声心动图检查,应用Qlab定量分析软件得到左室整体容积曲线、17节段容积曲线、舒张末容积(EDV)、收缩末容积(ESV)和左室射血分数(LVEF),17节段的平均大容积(Vmax)及其标准差(Vmax-SD)、平均小容积(Vmin)及其标准差(Vmin-SD)、小容积点距离心电图Q波起始点的平均时间(T)及其标准差(T-SD)、17个节段中的小容积点距离心电图Q波起始点的大时间差(Tmax),测得NT-proBNP和QRS.结果 基线状态各指标差异均无统计学意义(均P>0.05).随访12个月,RVOT组与RVA组比较,LVEF明显增大,ESV明显缩小,Vmin-SD、Vmax-SD明显减小,T-SD、Tmax缩短(P<0.05),NTproBNP明显升高(P<0.05),QRS差异无统计学意义(P>0.05),房颤发生率明显减少(P<0.05).RVA组起搏器置入12个月较第1天时Vmax-SD、Tmax、Vmin-SD、T-SD、ESV、NTproBNP明显增大,LVEF明显降低(P<0.05);而RVOT组无明显变化.RVOT组较基础态QRS增宽,但与RVA组无明显区别(p>0.05).结论 实时三维超声心动图能够评价左室心肌收缩同步性和左心收缩功能,右室流出道起搏较右室心尖部起搏左室收缩的同步性好,左室收缩功能的影响小,是一种较为理想的起搏部位.
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右心室心尖部起搏自动睡眠功能开放对左心功能的临床观察
目的:前瞻性观察单腔起搏器自动睡眠功能开放对左心功能的影响并探讨可能机制.方法:24例Ⅲ度房室传导阻滞经锁骨下静脉途径成功置入永久单腔心脏起搏器(VVI),随机分为自动睡眠功能打开组(n=12)及对照组(未开放,n=12),分别在植入后出院前,1年时随访,测定总心搏数及心房颤动(AF)发生率,右室起搏比率,左室舒张末内径(LVEDD),左室射血分数(LVEF).结果:两组的右室起搏比率比较,差异无统计学意义;两组在刚植入时24h总心搏数的比较差异无统计学意义(P>0.05);1年时总心搏数比较差异有统计学意义(P<0.0001);两组AF发生率在刚植入时差异无统计学意义(P>0.05),对照组出院前与1年时差异有统计学意义(P<0.05);打开组LVEDD及LVEF变化差异无统计学意义(P>0.05);对照组LVEDD及LVEF变化差异有统计学意义(P<0.05).结论:睡眠功能开放可减少右室起搏数量,延缓左室扩大,减少心功能下降.
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单纯左室或双室起搏治疗完全性左束支传导阻滞心力衰竭的疗效分析
完全性左束支传导阻滞的心力衰竭又被称之为心力衰竭,对于完全性左束支传导阻滞的心力衰竭患者的治疗,其佳的治疗方法就是以药物治疗为基础,心脏再同步化治疗。大量的临床实践充分的证实,单纯左室与单纯双室起搏在血流动力学改善上有着相同的结果,并且单纯左室与双室起搏对完全性左束支传导阻滞心力衰竭患者的心功能改善方面有着突出的成效,有助于死亡率的降低、再住院人数的减少以及心率失常的减少。本文深入探究了单纯左室或双室起搏治疗完全性左束支传导阻滞的心力衰竭治疗效果,旨在促进完全性左束支传导阻滞心力衰竭患者生命质量的提高。
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由Block-HF临床试验看心室同步化治疗的进展
尽管心力衰竭的药物治疗不断发展,但其发病率和死亡率仍然很高,仍是60岁以上老年人主要的死亡原因之一.近十几年来,心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)得到较广的应用,CRT在治疗左束支阻滞的宽QRS波的心力衰竭患者中发挥了有益作用.心室失同步主要发生在QRS波增宽,特别是左束支阻滞的患者,但部分窄QRS波的患者也可能存在失同步.心室失同步使心脏失去同向收缩,室间隔收缩提前,左室游离壁收缩延迟,舒张期充盈时间缩短,左室舒张末压力升高,射血分数(LVEF)下降,心输出量减少.本文结合CRT的进展和Block-HF试验,对CRT的应用做一综述.
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右室心尖部起搏QRS波时限对心功能的影响
目的:观察右室心尖部起搏患者起搏QRS波时限对心功能的影响。方法76例因Ⅲ度房室阻滞而安装起搏器的患者根据起搏QRS波时限分为A组(pQRSd<190 ms)52例、B组(pQRSd≥190 ms)24例,术前及术后12个月、24个月检测血浆脑钠肽(BNP)水平,进行心脏多普勒超声检查( LAD、LVEED、LVESD、LVEF),以心衰事件为终点事件,并进行比较。结果术后12个月,与A组比较,B 组LVEF 明显降低(P<0.05),2组间LAD、LVEDD、LVESD、血BNP比较无显著性差异;术后24个月,与A组比,B组的LAD、LVSED、LVDED和血BNP明显增高(P<0.05或0.001),LVEF明显降低(P<0.001)。整个随访期间,B组比A组心衰再入院率增高,但无统计学差异。结论右室心尖部起搏 QRS波时限的延长可致心脏功能的受损。
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螺旋电极在右室起搏中的应用体会
传统右室起搏为翼状电极右室心尖部起搏,与右室流出道起搏相比,电极容易到达.方便固定.近年来,随着严重心力衰竭及心脏明显扩大,需行永久性起搏器植入术的患者明显增多,为了更好地固定电极防止脱位,更大程度恢复心室生理激动顺序,从而明显改善患者心功能,传统的起搏方式及电极已不能满足需要,而应用螺旋电极很好地解决了这一问题.
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长期右室起搏对心肌灌注及心功能影响的初步探讨
动物实验证实[1,2]心室起搏可导致局部心肌灌注缺损和起搏部位血流减少及氧耗量降低.本文旨在初步探讨人类长期右室起搏对心肌灌注及心功能的影响.
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人体右室起搏头胸导联和常规导联心电图的比较
目的:观察起搏前后心电图参比点电位的变化及其规律.方法:同步记录永久性起搏器植入术患者右室起搏与非起搏时头胸导联和常规导联2种心电图,比较Q波、R波和S波振幅.结果:非起搏时,常规导联Q波、S波振幅大于头胸导联,常规导联R波振幅小于头胸导联;起搏时,常规导联心电图Q波、R波、S波振幅均小于头胸导联(P均<0.01).结论:心电活动的传导方向对参比点的电位变化有较大影响.
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无创性诊断致心律失常性右心室发育不良心肌病的超声心动图与磁共振对比研究\组织多普勒评价右室起搏对左室心功能和收缩同步性的影响
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右室起搏升级为双室起搏后心功能改善1例报告
患者男性,78岁.反复胸闷,乏力9年.患者于入院前9年起,无明显诱因下出现反复胸闷,心慌,无明显胸痛,无黑朦,未曾晕厥,无恶心呕吐,头晕头痛等,无耳鸣耳聋.曾入院治疗,临床诊断:"①老年退行性心脏病;②二度Ⅱ型房室阻滞;③完全性左束支阻滞(CLBBB);④高血压病3级".行冠状动脉造影(CAG)术,冠脉未见明显异常,于2004-2-5行永久DDD起搏器植入术,治疗后好转出院.自此以后,至2010年6月曾多次因心功能不全加重人院治疗.
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心房颤动、右室起搏时系列室性融合波形成类文氏现象呈现手风琴效应1例
患者女性,39岁.因活动后胸闷、心悸14年就诊.临床诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及二尖瓣闭合不全.
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VVI模式下右室不同部位起搏对左室收缩同步性及心功能的影响观察
目的:评价VVI模式下右室间隔部起搏和右室心尖部起搏1年后对左室收缩同步性的影响.方法:选择60例只能接受VVI单腔起搏治疗且起搏依赖的患者,分为右室间隔部起搏组(RVSP组,n=30例),和右室心尖部起搏组(RVAP组,n=30例).于术前及术后1年测定左室射血分数(LVEF),同时应用实时三维超声心动图技术获取实时三维超声心动图时间-容积曲线,评价左室收缩同步性.结果:术前两组左室收缩的同步性及LVEF无显著差异;随访1年后,RVSP组与RVAP组相比,LVEF稍有提高,但无统计学差异(P>0.05),左室收缩同步性指标Tmsv 16-SD%、Tmsv 12-SD%明显下降,差异有统计学意义(P<0.05).结论:RVSP较RVAP左室收缩的同步性好,左室收缩功能影响小,更接近于生理起搏.
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肥厚梗阻型心肌病右室起搏后的临床血流动力学及形态学改变