右室心尖部起搏与右室流入道起搏的比较研究

研究发现长期右室心尖部起搏导致心功能恶化,故临床医师在不断寻找更合理的右室起搏部位.目前关于右室流出道起搏及间隔部起搏的研究较多[1],关于右室流入道起搏的研究罕见,本研究对24例患者采用右室流入道起搏,现报告如下.

组织多普勒评价右室不同部位起搏对左室机械运动同步性的影响

目的 采用组织多普勒技术(TDI)定量评价右室心尖部(RVA)及间隔部(RVS)起搏对左室收缩与舒张机械运动同步性的影响.方法 将65例房室传导阻滞具备埋藏式心脏起搏器植入适应证患者,分为右室心尖(RVA)起搏组(RVA组,29例)和右室流出道间隔(RVS)起搏组(RVS组,36例),于术前、术后1、3、6个月及12个月采用TDI技术分别测量左室各室壁基底段和中段心肌收缩达峰时间(Ts)及舒张早期速度达峰时间(Te),计算12节段收缩速度达峰时间标准差(Ts-SD)和舒张早期速度达峰时间标准差(Te-SD).结果 RVS组术后6个月和12个月多数心肌节段的Ts和术后3、6个月及12个月的Te-SD均比RVA组相同时点缩短(P＜0.05).结论 应用TDI定量评价心室同步性,RVS起搏可较RVA更有利于保持左室心肌收缩和舒张的同步性,可能是更为理想的右室起搏部位.

右心室起搏部位的国内外研究进展

自1958年第一例埋藏式起搏器问世以来，人工心脏起搏经历了50余年的发展，起搏器植入技术已成为治疗缓慢性心律失常有效的手段。心脏起搏治疗已不仅局限在维持患者的基本心率及患者生存率，更重要的是提高患者生活质量，而这与起搏器激动心肌的顺序、心肌细胞重构程度、心脏电-机械活动的同步性以及血流动力学的稳定性密切相关。在心脏起搏方式、起搏参数一定时，起搏部位的选择是决定临床疗效的重要因素之一。人工心脏起搏器技术经过半个多世纪的发展已取得了长足发展，电生理专家们在积极探索更为接近生理状态的起搏部位。如何提高良好的安全性及可操作性，降低并发症的发生率，提高患者的生活质量，越来越成为当今起搏器发展过程中需要关注的问题。

右心室不同部位起搏对心功能的影响

目的：研究右心室不同部位起搏对患者心功能的影响，探求有利的永久性右心室起搏部位。方法54例Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞行永久性起搏器的患者，按起搏部位分为右心室心尖（RVA）组、右心室流出道（RVOT）组、右心室流入道（RVIT）组，分别观察三组术前及术后6个月QRS间期（QRSd）、左心室射血分数（LVEF）、每搏输出量（SV）、每分输出量（CO）、左心室收缩末内径（LVESD）、左心室舒张末内径（LVEDD）的差异，并比较三组间术后6个月上述参数的差异。结果与术前相比，三组起搏术后6个月QRSd 均显著增加（P＜0.01）；RVA组起搏术后6个月LVEF、SV、CO均显著降低（P＜0.05）；RVOT组与RVIT组起搏术后6个月LVEF、SV、CO均无显著变化（P＞0.05）；三组起搏术后6个月LVESD、LVEDD均无显著变化（P＞0.05）。三组间起搏后6个月QRSd有统计学差异，QRSd依次为RVA组＞RVOT组＞RVIT组（P＜0.01）；而三组间起搏后6个月LVEF、SV、CO、LVESD、LVEDD无统计学差异（P＞0.05）。结论右心室流入道起搏QRSd小，可能是理想的右心室起搏部位。

心房起搏部位与房颤的关系

窦房结功能不全与房颤之间存在紧密的联系。在我国，年龄大于等于20岁的人群中房颤发病率为0.2%（0.05人年/百名），成人罹患房颤风险大约为20%[1]，而窦房结功能不全者房颤发生率约为53%[2]。窦房结功能正常者的房颤动持续1年后可有20%出现窦房结功能低下，持续2年则可高达55%[3]。在我国，病态窦房结综合征是起搏器置入主要的适应证[4]。下面就心房起搏部位与房颤的关系做一综述。

心脏电生理学新概念(7)伴有器质性心脏病室性心动过速消融治疗的现状与评价

临床上常见的器质性心脏病室性心动过速(室速)主要为冠心病、心肌病、先天性心脏病(尤其是矫正术后)和致心律失常右心室发育不良(ARVC).与室上性折返性心动过速射频导管消融(射频消融)相比,射频消融器质性心脏病室速的成功率明显较低,且复发率和并发症均较高.1冠心病室性心动过速的射频导管消融研究证实,持续性单形性冠心病室速通常由折返引起.其折返环路可有不同构型,但均具有共同特征,即存在于疤痕区域内或疤痕边缘区的缓慢传导区(SCZ).SCZ既是折返环路的关键组成部分,也是射频消融的靶点.折返环路的全部或部分可位于心内膜下、室壁内或心外膜,后者约占1/3,消融室壁内和外膜下的折返环路需要较大能量.SCZ的电生理特征为:①局部去极化时可产生异常或低振幅的碎裂电位;②在SCZ内起搏可隐匿拖带室速;③隐匿拖带时伴有刺激至QRS波间期延长,表明起搏部位可能位于SCZ.理论上各种类型的折返环路均可能存在,折返可涉及单环,也可涉及多环,在SCZ中心和其出口附近射频消融易获成功.

无导线心脏起搏

自1958年人工心脏起搏器问世后,其各种功能都发生了瞩目的发展,然而掣肘起搏器应用的并发症却仍然较多,其中经静脉植入式电极导线带来的问题是其主要原因,资料表明:起搏器植入10年内约21%的电极导线发生了故障,这给一定比例的患者增加了痛苦,甚至危及了生命.即使在追求心室再同步化治疗的时代,经静脉置入式电极的局限性不可避免,如:受冠状静脉窦先天发育的影响,左心室起搏电极不能进入冠状窦或不易到达理想的起搏部位;为此,人们一直在探寻无电极导线起搏技术.

右室起搏部位与比例对心室事件及心功能影响

目的 观察不同起搏比例的右室间隔部(RVS)和心尖部(RVA)起搏对心室事件和心功能影响.方法 纳入置入双腔起搏器术满1年的患者96例,按照起搏部位不同分为RVS起搏组(n=48)和RVA起搏组(n=48),利用程控房室间期自动搜索功能的打开与关闭,结合患者自身反应,按照心室起搏(VP)比例分为VP≤10%组(16例)、VP11%～89%组(16例)、VP≥90%组(16例).通过心脏彩超记录左室舒张末期内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF);由起搏器程控仪询问心室高频事件(VHR)和室性早搏(PVC).结果 RVA起搏比RVS起搏PVC增多,VHR发生率无差异;随VP比例增加,两组VHR和PVC减少,RVA起搏组LVEF下降、LVEDD增大.结论 RVS起搏较RVA起搏可减少PVC、延缓心功能减退;降低VP虽可延缓新功能减退但会造成PVC增加.

彩色多普勒超声检测右心室不同比例和部位起搏对老年患者心功能影响

目的：通过彩色多普勒超声检测右心室不同比例及部位起搏对老年患者心功能的影响。方法选取哈尔滨医科大学附属第一医院心内科于2014年1月~2015年1月植入体内埋藏式双腔心脏起搏器的患者64例，根据术后1年起搏器程控仪上显示的右心室起搏比例将患者分为A组（≥50%）和B组（＜50%）各32例，将A组分为A1（右室流出道间隔部起搏）和A2（右室心尖部起搏）两个亚组各16例。回顾性分析患者的临床资料，比较A，B两组及A1，A2两亚组术后1年左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）和左房内径（LAD）。应用彩色多普勒超声和x-strain软件测量并比较两亚组术后1年左室室间隔各段及左室中段室间隔各层的心肌应变率。结果 A组男性18例，女性14例，平均（78.5±5.1）岁；B组男性22例，女性10例，平均（77.1±4.9）岁。A1组共16例，平均（78.8±5.4）岁；A2组共16例，平均（78.0±5.1）岁。A，B两组术前LVEF、LVEDD和LAD差异均无统计学意义（P＞0.05）；与术前相比，术后1年时A组LVEF下降，LAD增加，差异均有统计学意义（P＜0.05），而LVEDD无明显改变（P＞0.05），B组LVEF、LVEDD和LAD均无明显改变（P＞0.05）；术后1年时A组LVEF低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组LVEDD和LAD差异均无统计学意义（P＞0.05）。A1和A2亚组术前LVEF、LVEDD和LAD差异均无统计学意义（P＞0.05）；与术前相比，术后1年时A1亚组LVEF、LVEDD和LAD均无明显改变（P＞0.05），A2亚组LVEF下降，LVEDD和LAD增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后1年时A1亚组LVEF高于A2亚组，LVEDD和LAD低于A2亚组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后1年，A1组左室室间隔基底段和中段于收缩期、舒张早期及舒张晚期的心肌应变率高于A2组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；A1组左室中段室间隔的内中外3层于收缩期、舒张早期和舒张晚期的心肌应变率高于A2组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论植入心脏起搏器的老年患者，与右室心尖部起搏相比，右室流出道间隔部起搏更加稳定，对左室收缩及舒张功能的影响更小。

右心室不同部位起搏对血流动力学的影响

多年来,人们一直怀疑长期右室心尖部起搏改变了心室激动及收缩顺序,导致心室收缩不同步,终将诱发心力衰竭.为了减轻这种不良后果,有学者提出了更生理的起搏部位如右室中位间隔和高位间隔起搏替代右室心尖部起搏.为此,我们采用超声心动图和心电图技术评估了右室不同部位起搏对血流动力学的影响,现报告如下.

左心室不同部位起搏对心脏再同步治疗效果的影响

目的 探讨左心室不同部位起搏对心脏再同步治疗(CRT)效果的影响.方法 2008年1月至2011年12月在中南大学湘雅二医院成功植入CRT起搏器/除颤器(CRT-P/D)患者41例.根据逆行心脏静脉多体位造影确定左心室导线起搏部位,按照右前斜位30°心脏长轴造影分为基底部组(n=15)、室中部组(n=26)和心尖部组(n=0);按照左前斜位45°心脏短轴造影分为前壁组(n=9)、前侧壁组(n=10)、侧壁组(n=12)、后侧壁组(n=10)和后壁组(n=0).随访记录并比较各组基线(术前),术后7d,3、6、12、18、24个月时左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、QRS时限、心功能(NYHA分级)、6 min步行试验、明尼苏达(Minnesota)心力衰竭生活质量评分、CRT参数变化及并发症情况.结果 ①41例患者无应答率为19.5％(8/41);术后各随访时间点与基线时相比,所有患者LVEF升高、LVEDD下降、QRS时限缩短、心功能改善、6 min步行试验距离增大、明尼苏达心力衰竭生活质量评分下降(P＜0.05);②随访3个月后各时间点,非前壁(前侧壁、侧壁或后侧壁)组在LVEF、心功能、6 min步行试验及明尼苏达心力衰竭生活质量评分等指标改善均优于前壁组(P＜0.05);LVEDD下降各组间相比差异无统计学意义(P＞0.05);前侧壁、侧壁和后侧壁组间相比,上述指标差异无统计学意义(P＞0.05);③各随访时间点,基底部与室中部组间相比,LVEF、LVEDD、QRS时限、心功能、6 min步行试验及明尼苏达心力衰竭生活质量评分等指标改善差异无统计学意义(P＞0.05);④所有患者术后随访CRT参数变化差异无统计学意义(P＞0.05),工作正常,无心力衰竭再入院、导线脱位、膈肌起搏、囊袋感染等不良事件.结论 ①CRT可使慢性心力衰竭患者长期获益;②左心室导线起搏部位前壁者CRT疗效可能较前侧壁、侧壁或后侧壁者差,而位于前侧壁、侧壁和后侧壁者,以及位于基底部和室中部者相比CRT疗效差异可能不明显.

主动固定式电极导线导致心脏穿孔三例

因生理性起搏的需要以及可以根据具体情况选择理想起搏部位等优点,主动固定式电极导线在临床应用越来越广泛,但是许多临床工作者对于主动固定式电极导线可能带来的并发症特别是心脏穿孔认识不足.

螺旋电极导线Koch三角起搏治疗慢-快综合征

随着近年来起搏技术的发展,心脏起搏器不仅仅用于治疗缓慢心律失常,还可治疗快速心律失常,心房起搏部位也不只局限在右心耳,还可在Bachmann束、冠状静脉窦中段、Koch三角等部位.

三腔起搏器植入时可剥脱导引导管和左心室2187导线的应用

双心室同步起搏可治疗晚期顽固性充血性心力衰竭,左心室起搏部位直接影响双心室同步起搏的效果.因而寻找左心室导线的导入途径、起搏部位和操作技术具有重要的临床实用价值.采用可剥离(peel-away)导引导管,将特殊的冠状静脉窦电极导线植入左心室静脉,成功地进行了双心室同步起搏.

儿童起搏治疗后心功能变化

起搏器的功能之一是使心功能达到佳状态或心率趋于稳定,这依赖于变时功能、房室同步及心室激动顺序.自首次经静脉植入起搏导线以来,右心室心尖部(RVA)成为常用的起搏部位,其优点是电极导线植入及定位方便、术后脱位率低、起搏阈值稳定.但因其起搏后改变正常的心室激动顺序,引起心室电-机械活动异常,长期起搏治疗可能会导致心室产生一系列不良的电-机械重构.早在1925年就在动物研究中发现,RVA起搏时左、右心室收缩不同步,导致其整体射血分数下降,并且舒张功能也受到影响[1].目前的研究证实成人长期RVA起搏可引起左心室扩张[2],心功能下降,并可能诱发心力衰竭[3].植入起搏器的患儿有着与成人患者不同的临床特征,且植入起搏器时年龄较小,应用起搏器的时间长,故更需要明确长期RVA起搏对心功能造成的影响.本文依据患儿基础心脏病的不同分别综述长期RVA起搏对患儿心功能造成的影响以及相应的对策,为临床治疗提供参考.

生理性起搏

随着心脏电生理研究和起搏器工程技术的进展,生理性起搏获得越来越多的临床应用.生理性起搏不仅可以用来挽救病人的生命,还可以用来恢复心脏正常同步化功能,纠正不良的血流动力学变化,改善心功能,提高生活质量.生理性起搏的概念不断得到新的诠释,即以适当的起搏模式、合理的起搏参数设置、理想的起搏部位来大限度地保持心脏房室之间,左、右心房之间,左、右心室之间,左心室内各节段间的同步化和提供机体需要的心率支持.生理性起搏的概念、内涵及其作用机制的探讨研究在不断更新和发展,也同时给起搏工作者带来了机遇和挑战.

右束支阻滞的佳起搏点研究

充血性心力衰竭晚期,有大约50%患者伴有左束支阻滞、QRS时限超过120 ms,右束支阻滞少见、约9%.由于右心室心尖部起搏的弊端,人们一直在寻找更好的起搏位置.双心室起搏治疗此类病人可使左右心室同步收缩避免室间隔矛盾运动,增加心排出量;恢复舒张期正常的房室关系,增加左心室充盈时间[1,2].当患者出现完全性右束支阻滞时的佳起搏部位研究国内少有报道.我们从2001年1月至2003年12月进行右心室流出道间隔部起搏中取得初步经验.

"个性化"选择佳心室起搏部位的临床研究

伴有完全性右束支传导阻滞选择心室永久起搏部位的临床研究

冠心病右室流出道间隔部起搏的探讨

目的 冠心病患者的心肌均存在不同程度的心肌纤维化.纤维瘢痕形成后可出现心肌电传导障碍,本文结合具体5例心室电极重置的冠心病患者,来探讨冠心病患者合适的起搏部位.方法 分析5例具有永久性心脏起搏器植入适应证,同时又有多年冠心病病史的患者,置入翼状电极至右室心尖部后,短时间内发生起搏及感知功能障碍,重新置入螺旋电极至右室流出道间隔部,观察其前后的起搏及感知功能.结果5例右室流出道间隔部起搏的起搏阈值较右室心尖部起搏显著降低[(0.8±0.1)V vs (6.7±1.6)V],感知阈值显著升高[（8.6±2.5）mV vs(3.0±1.2) mV],阻抗无明显差异.随访1年无明显电极脱位,起搏和感知功能良好.结论 冠心病右室心尖部达不到理想起搏阈值的患者,借助于螺旋电极放置到右室流出道间隔部可获得理想的起搏阈值.右室流出道间隔部可以作为冠心病患者合适的起搏部位.