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长期右心室心尖部起搏对心脏功能及结构的影响
随着起搏器植入技术的发展,永久心脏起搏器广泛应用于临床。长期以来右心室心尖部(RVA)被认为是理想的心室电极固定部位[1],具有导线易到位且固定稳定等优点。早在1925年Wiggers就已发现RVA起搏可造成心室激动顺序异常,导致心脏血流动力学改变[2]。近年来研究显示长期RVA起搏可导致部分患者临床症状恶化,究其原因可能在于RVA起搏改变了正常心室起搏位点及激动顺序,引起心室收缩和舒张不同步,长期RVA起搏可造成心室扩大,心室重构,导致心功能异常,诱发充血性心力衰竭,这些危害在基础心功能差的患者中尤为显著[3]。本文就长期RVA起搏可能对心脏造成的影响及其产生机制做一综述。
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右心室流出道起搏的临床应用
近年来人们认识到右心室流出道间隔部位起搏与右心室心尖部起搏相比,心室激动顺序比较接近正常.现报道59例右心室流出道永久起搏的结果.
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儿童起搏治疗后心功能变化
起搏器的功能之一是使心功能达到佳状态或心率趋于稳定,这依赖于变时功能、房室同步及心室激动顺序.自首次经静脉植入起搏导线以来,右心室心尖部(RVA)成为常用的起搏部位,其优点是电极导线植入及定位方便、术后脱位率低、起搏阈值稳定.但因其起搏后改变正常的心室激动顺序,引起心室电-机械活动异常,长期起搏治疗可能会导致心室产生一系列不良的电-机械重构.早在1925年就在动物研究中发现,RVA起搏时左、右心室收缩不同步,导致其整体射血分数下降,并且舒张功能也受到影响[1].目前的研究证实成人长期RVA起搏可引起左心室扩张[2],心功能下降,并可能诱发心力衰竭[3].植入起搏器的患儿有着与成人患者不同的临床特征,且植入起搏器时年龄较小,应用起搏器的时间长,故更需要明确长期RVA起搏对心功能造成的影响.本文依据患儿基础心脏病的不同分别综述长期RVA起搏对患儿心功能造成的影响以及相应的对策,为临床治疗提供参考.
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心脏再同步化治疗时跨壁复极离散度的促心律失常作用及其预防
以双心室同步为核心的心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)能有效改善慢性心力衰竭(心 衰)患者心功能和生活质量,但双心室同步起搏实际是右心室内膜和左心室外膜的同步起搏,这种非生理的心室激动顺序增加了室性心律失常的风险.本文综述了CRT术后心衰患者跨壁复极离散度的变化和室性心律失常的内在机制,并初步探讨了有关防治措施.
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主动固定电极导线行右室间隔部生理性起搏的临床技术研究
右室心尖部起搏是目前常用的永久起搏方式,但非生理性起搏方式.右室间隔部起搏可以实现近希氏束起搏,从而获得接近生理状态的心室激动顺序和双心室同步[1],这是一种近似生理性的起搏方式,但是需要借助主动固定电极导线,且其临床操作有一定难度.笔者探索临床应用主动固定电极导线行右室间隔部(包括流出道间隔部和流入道间隔部)起搏的操作技术和安全性.
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1例主动固定电极右室间隔部起搏器置入术患者的护理
右室间隔部起搏器置入术是应用主动固定电极导线行心脏特殊部位起搏.安装双腔起搏器的患者行右室流出道间隔部起搏,将心室起搏螺旋电极先后定位于右室心尖部及右室流出道间隔部并测试起搏参数,而在间隔部起搏可以获得接近正常生理的心室激动顺序,有效地避免了起搏对血流动力学和心功能的不良影响,其较心尖部起搏能明显改善心脏动力学指标,室间隔部起搏有利于左右心室协调运动但需借助主动固定电极导线,广西主动固定电极起搏器置入术的病例较少,我科于2007年8月重置入1例主动固定电极右室间隔部起搏器术,经系统的治疗和护理,患者已出院,现报道如下.
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右室流出道间隔部起搏的护理
传统的右室心尖部起搏具有安置电极方法简单、电极尖端易于固定的优点,但右室心尖部起搏可引起心室激动顺序异常,双心室收缩和舒张的同步性丧失,从而影响心脏的泵血功能[1].近来临床多项回顾性研究证实,右室心尖部起搏改变了心室激动顺序,并因此带来一系列负面影响,主要表现在降低心功能和增加房性心律失常.随着心室起搏比例的增加,因心力衰竭住院及发生心房颤动的危险性均增加,显示右室心尖部起搏的非生理性弊端[2~3].随着起搏技术的发展,从早的单纯为保证慢心率到目前日趋接近生理性的起搏.右心室流出道间隔部接近房室水平,位于左右心室之间,此处起搏可使心室激动顺序接近生理状态,能获得较好的血流动力学效果[ 4].从而接近生理状态的心室激动顺序.
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左束支传导阻滞伴继发性ST-T改变心电图分析
影响非特异性ST-T改变的因素较多,左束支传导阻滞(LBBB)时多伴ST-T改变.由于QRS向量环的开始与终末点往往不合拢,QRS角度近于180°,这些QRS与T向量相互关系的改变,表现在心电图各导联的T波与QRS主波方向相反;凡在QRS图形基本向上的导联中,由于ST向量及T向量的方向与之相反,因而投影在这个导联轴的负侧,表现为ST段下降及T波明显倒置.在心电图诊断中,区别原发性和继发性ST-T改变是重要的.如原发性复极改变.缺血和电解质紊乱反应心肌电位的实际变化.这些改变是局部的或弥漫的并且和动作电位持续时间的变化或静息膜电位有关.相反ST-T改变也可以在没有任何电解质紊乱的情况下,心室激动顺序发生变化,这种继发性改变可见于各种情况,包括左右束支传导阻滞和预激综合征.在束支阻滞症中往往呈明显的继发性改变[1].
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采用主动固定电极导线行右心室流出道间隔部起搏的临床应用
右心室流出道接近房室水平,此处起搏可使心室激动顺序接近生理,能获得较好的血流动力学效果[1].但这种起搏方式需要借助主动固定电极导线,且临床操作有一定难度.本研究探索应用主动固定导线的可行性和安全性.
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持续室性心动过速电转复后电张调整性T波2例
电张调整性T波是指心脏经过一段时间激动顺序改变之后重新恢复窦性节律时,仍"记忆"着异常的心室激动顺序,心电图表现持续T波倒置.目前认为它是心肌的一种生理特性,而非病理改变.现报告持续室性心动过速电转复后电张调整性T波2例.
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起搏模式的自动转换(3)——MVP功能的AAI与DDD之间模式转换的工作原理与心电图表现
心室的泵血功能依赖于心室激动顺序,通过心脏特殊传导系统正常下传的电激动引起心室收缩的同步性和泵血功能往往佳.传统的右心室心尖部起搏类似于左束支传导阻滞,可使QRS时间延长、心室收缩不同步,进而导致心室重构和心功能受损.大约77%的窦房结病变患者的房室传导及心室内传导功能良好,如果强制进行右心室心尖起搏,使心室收缩不同步就可能增加心房颤动、心力衰竭以及死亡的风险.
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不同起搏部位对心脏病患者近期血流动力学及心脏结构的影响
心室电激动顺序和心室收缩同步性均是影响心功能的重要因素,在起搏方式一定时,起搏部位通过对心室激动顺序的不同对心功能有不同的影响.
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右室流入道间隔部起搏对心脏血流动力学和心室激动顺序的影响
目的 通过与右室心尖部(RVA)和右室流出道(RVOT)起搏比较,探讨右室流入道间隔部(RVIS)起搏对血流动力学和心室激动顺序的影响. 方法选择24例阵发性室上性心动过速需行射频导管消融术(RFCA)且心功能正常和无室内传导阻滞的患者.在RFCA成功后,置入漂浮导管行血流动力学监测,用心室起搏电极以同一频率随机顺序起搏RVIS、RVOT和RVA,分别测定和比较各部位起搏时的心输出量(CO)、心脏指数(CI)、平均肺动脉压(mPAP)、肺毛细血管楔嵌压(PCWP)以及体表心电图上QRS波时限、JTc间期(经心率校正后的JT间期)和额面平均心电轴的变化. 结果①RVIS、RVOT和RVA起搏时CO、CI、mPAP和PCWP等血流动力学指标均无差异(P>0.05).②与正常窦性心律时QRS波时限比较,各部位起搏时QRS波时限均延长(P均<0.001),其中RVIS起搏时QRS波时限延长程度小,RVA起搏时延长程度大,各部位两两比较P均<0.05;JTc间期的变化有类似趋势,但各起搏部位之间比较无显著差异(P>0.05);与正常窦性心律时的额面平均心电轴比较,RVIS起搏时接近正常, RVOT起搏时电轴呈右偏趋势,RVA起搏时呈左偏趋势. 结论①对心功能正常者RVIS起搏较RVOT和RVA起搏未表现出更佳的急性血流动力学效应.②RVIS起搏与RVOT和RVA起搏相比,能够保持相对正常的心室激动顺序.
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右室心尖部起搏的心室激动顺序对心功能的影响及可能机制
正常的心室激动顺序是保持心室收缩和舒张功能的先决条件.而传统的右室心尖部起搏,不但丧失房室的同步性,而且改变了心室正常的激动顺序,对血液动力学和心功能产生多方面的不良影响.本文简述右室心尖部起搏的心室激动顺序对心功能的影响并探讨其可能机制,以说明保持正常心室激动顺序的重要意义.
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右房-右室流出道房室顺序起搏对心衰患者心功能改善作用的机制研究
目的:我们对比研究了右房-右室流出道(RA-RVOT)房室顺序双腔心脏起搏和传统的右房-右室尖(RA-RVA)心脏起搏的心室激动顺序、心室收缩同步性变化和心功能的关系.探讨右房-右室流出道房室顺序双腔心脏起搏治疗心力衰竭的机制.方法:15例缺血性心脏病或扩张性心肌病合并心衰患者,平均年龄60±12岁,男9例,女6例,经药物控制疗效欠佳,分别实施RA-RVA和RA-RVOT房室顺序双腔永久性心脏起搏器治疗.起搏器植入两周后,应用SPECT核素心室造影和相位分析技术进行心室功能和心室同步性参数测定,评价其治疗效果.结果:RVOT起搏ECG显示与自身窦性心律初始向量一致、时限略宽的QRS波群(约125±14 ms),明显窄于RVA起搏(150±19 ms, P<0.01).两点起搏阈值没有明显差异.SPECT核素心室造影相位分析显示,RA-RVOT起搏的心室早激动点位于室间隔上部,其激动传导和心室收缩顺序与正常窦性心律时保持一致,而传统的RA-RVA起搏心室早激动点则位于右室尖,激动传导和心室收缩顺序与正常窦性心律时截然相反.RA-RVOT起搏的心室功能参数明显优于RA-RVA起搏,表现为EF值的增高等.结论:RA-RVOT房室顺序双腔心脏起搏,由于保持了正常的心室激动传导和心室收缩顺序,保证了心脏作功的协调有序,避免了右室尖起搏造成的室间隔矛盾运动和心室肌收缩/舒张的不协调,故可产生较好的血流动力学效应,对心衰患者的心脏功能有着不同程度的改善作用.
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不同心脏起搏方式对犬急性血液动力学的影响
目的本文通过采用5种不同的心脏起搏方式,观察房室同步和心室激动顺序对犬急性血液动力学的影响.方法选用健康犬10只,随机顺序进行右心房起搏(RAP)、右房-希氏束顺序起搏(AHSP)、右房-右室顺序起搏(AVSP)、希氏束近端起搏(HBP)和右心室起搏(RVP),在每种起搏稳定5 min后测定有关血液动力学参数.
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40例右室流出道主动固定电极的安置体会
右室流出道靠近希氏束,此部位起搏可以获得较为生理状态的心室激动顺序,较右心室心尖部起搏有更好的血流动力学效应.我科至2007年3月以来,成功地开展了40例永久性人工心脏起搏器右室流出道主动固定电极安置,现报道如下.1 资料与方法1.1 临床资料 全部病例均为我科2007年3月至2012年3月的住院患者,年龄大的82岁,小的60岁.心律失常的诊断为病态窦房结综合征23例,Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞7例,Ⅲ°房室传导阻滞10例,全部病例均有黑朦、晕厥等心动过缓症状,具有明确的久性人工心脏起搏器安置指征.
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室间隔起搏电极固定技巧
传统的右室心尖部永久起搏具有安置电极方法简单、电极尖端易于固定的优点,但随着研究的深入,越来越多证据显示心尖部起搏可引起心室激动顺序异常,双心室收缩和舒张的同步性丧失,从而影响心脏的泵血功能.而文献报道右室流入道间隔部起搏的激动顺序更符合生理状态[1].但间隔部起搏电极稳定性较差,脱位率高,电极定位操作上存在一定难度.探讨简捷、安全、稳定的间隔部主动固定电极导线定位方法一直是广大临床医生的追求.近2年来,我科采用右室间隔部起搏治疗病窦综合征和3度房室传导患者30例,取得了较好的临床效果.本研究旨在探讨简捷,安全,稳定的间隔部主动固定电极导线定位方法.