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三维电解剖标测系统指导下儿童左心耳部房性心动过速消融一例
患儿女性,14岁,以"阵发性心悸6年"为主诉入院.近6年来反复出现心悸、胸闷、头晕、四肢麻木,每次持续数分钟至数小时不等.心电图示房性早搏、房性心动过速(房速),见图1.既往否认器质性心脏病史.入院查体血压110/70 mm Hg,心界无扩大,心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音.初步诊断为房速.患儿在三维电解剖标测系统(CARTO,Biosense Webster,USA)指导下行心内电生理检查及射频消融术.分别穿刺左、右股静脉放置高位右房、希氏束、右心室电极导管,穿刺左锁骨下静脉放置冠状静脉窦电极导管.患者术前心动过速体表心电图示:Ⅰ和aVL导联P波倒置,Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1导联P波直立,RP＞PR(图1),初步考虑为左心房房速.穿刺房间隔成功后,经房间隔穿刺鞘管送入3.5 mm冷盐水灌注消融导管(Navi-Star Thermo-CoolTM,Biosense-Webster,USA),在心动过速下进行左心房三维解剖重建和激动标测,结果显示,心房早激动点位于左心耳部(图2).在早激动点以25 W,45℃放电,放电时盐水流速17 ml/h,8s后房速终止(图3),巩固消融60s.
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上腔静脉起源房性心律失常的电生理特点及导管射频消融
目的：分析上腔静脉（SVC）起源的房性心律失常（房早、房颤、房速）体表心电图、电生理特点及射频导管消融（RFCA）特征，探讨上腔静脉起源房性心律失常的诊断及导管消融策略。
方法：选取2003年至2013年心内电生理检查证实起源于上腔静脉房性心律失常共14例，男性6例，女性8例，平均年龄（56±7）岁，病史（8±7）年，分析其房早、房速时体表心电图P'形态及心内电生理特点。房颤、房速发作时，在传统标测系统或三维标测系统指引下，结合上腔静脉造影确定早激动点或起源部位。若证实上腔静脉为触发心律失常的起源部位，节段性或环状电隔离上腔静脉。 -
超高密度标测指导持续性心房扑动的标测与消融一例
三维电解剖标测系统在心律失常的介入诊治中扮演着重要的角色,为寻找局灶心动过速的早激动点或明确折返性心动过速的折返环与关键通道提供精确的指导. 但传统三维标测系统仍面临准确度和分辨率不高、标测耗时费力等难题. 一种新型的磁电双定位三维标测系统( RhythmiaTM ,美国波士顿科学公司)结合64个电极构成的小型网篮导管( OrionTM ,美国波士顿科学公司)可实现快速、超高密度的接触式电解剖激动标测,将有助于解决这些难题. 本文将对阜外医院心律失常中心应用RhythmiaTM标测系统及OrionTM网篮导管指导标测和消融心律失常进行报道.
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CARTO标测指导下射频消融治疗特发性右室流出道室性心动过速
目的探讨CARTO标测特发性右室流出道室速(RVOT-VT)的方法和对射频消融(RFCA)的指导作用;分析RVOT-VT起源点与12导联心电图的关系,探讨12导联心电图对RVOT-VT起源点定位的辅助作用.方法14例特发性RVOT-VT患者,男性6例、女性8例,平均年龄39.0±8.0岁.所有病人均行常规电生理检查,对诱发室性心动过速(VT)或有频发室性早搏(PVCs)的病人,采用CARTO标测VT或PVCs的早激动点作为RFCA的靶点.如不能诱发VT或无频发PVCs患者,在窦性心律下标测RVOT的解剖结构,然后进行起搏标测,寻找起搏ECG与临床上VT或PVCs的ECG相同或相似的佳起搏点作为RFCA的靶点.通过成功地RFCA确定每例VT起源点在RVOT的部位,然后分析每例VT起源点对应的12导联心电图特征.结果14例病人中,有8例病人手术时在基础状态下或静滴异丙肾上腺素后有频发的PVCs,通过捕捉和标测PVCs重构RVOT的解剖结构和PVCs的电激动顺序,顺利地标出PVCs的早激动点作为RFCA的靶点.另6例临床上有持续性VT的病人,有2例术中诱发出持续性VT.在VT状态下用CARTO标测VT的早激动点作为RFCA的靶点.2例只诱发短阵持续性VT和另2例只有在静滴异丙肾上腺素后诱发出非持续性VT的患者,用起搏标测找出佳消融,靶点.所有14例RVOT-VT均成功地进行了RFCA,成功率为100%.VT起源于间隔部8例(58%),后壁4例(28%),外侧壁2例(14%).Ⅰ、aVL和aVR导联上的QRS波形态有助于确定VT起源点在间隔部或游离壁;V3导联上的R/S比值有助于确定VT起源点在RVOT的上部或下部.结论CARTO标测通过在VT或PVCs时行激动顺序标测或无VT和PVCs时行起搏标测可以准确地确定VT或PVCs的起源点,并有效地指导RFCA.VT或PVCs的十二导联心电图有助于在术前定位VT或PVCs在RVOT的起源点.
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房室结折返性心动过速的治疗
心脏房室结 (AVN)双径的生理界定为A1A2缩短10ms,A2H2延长增量≥50ms.快径(FP)传导速度快,不应期长,窦性心律时AV经FP前向传导,心动过速或心室起搏时经FP逆传,逆传心房早激动点标志FP心房端的附着点,它位于Koch三角外Todaro腱上方.慢径(SP)传导速度慢,不应期短,通常心动过速时作为前向传导支,逆向传导心房早激动点位于三尖瓣环与冠状窦口间的房间隔后方.AVN双径现象见于无房室结折返性心动过速(AVNRT)者,在应用咪达唑仑和芬太尼镇静后可显出SP传导,因为二者能抑制FP的前向和逆向传导.当FP与SP等速传导时,可掩盖AVN双径现象,但异丙肾上腺素可加速FP的传导,揭示AVN双径.AH间期可有多次跳跃延长,提示可能存在多条SP的传导.
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体表心电图为B型预激综合征的左后间隔旁道射频消融一例
患者男性,57岁,因"阵发心悸40余年,再发2个月"入院.患者40余年前无明显诱因出现心悸,突发突止,每次持续时间数分钟至数十分钟不等.初可自行缓解.后渐发作时间延长,需外院静脉用药后缓解症状(具体用药情况不详).无发作时心电图.2个月前患者上述心悸症状再次发作,持续数十分钟后自行缓解.来我院查心电图提示B型预激综合征.人院体格检查:血压115/70mmHg,神志清楚,双肺呼吸音清晰,心率61次/分,律齐,未闻及杂音,双下肢不肿.查血常规、凝血组合、肝肾功能、甲状腺功能、胸片、心超均正常.行腔内电生理检查十射频消融术.腔内电生理检查提示,窦性心律下,冠状窦近端电极房室间期近,几乎融合,考虑与体表心电图判断一致,为右间隔显性旁道.于右后间隔处找到满意靶点后进行射频消融,旁道一过性阻断,但很快恢复,多次消融始终未能成功.遂穿刺右股动脉放入小弯温控大头消融导管至左后间隔房室环,寻找到心室早激动点,以30W、60℃放电,5s内即A波与V波分开,δ波消失,体表心电图P-R间期正常,继续巩固放电90 s,术后20 min行右心室程序电刺激,550 ms时出现VA文氏传导,500 ms时出现VA分离.心房程序刺激未能诱出心律失常,手术成功.
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食管心脏电生理技术与临床应用（2）--食管导联心电图
1.4无创性心房标测心脏标测是确定心脏早激动点或激动顺序的电生理检查技术,通常采用常规导管电极直接标测心腔内各部位的电位，同时结合记录体表多导联心电图的方法来了解心脏电活动。目前,新一代心脏电生理标测系统，如心脏激动电磁标测系统（CARTO）和非接触球囊标测系统（EnSite 3000）已经广泛应用于临床。心脏激动顺序的心内膜导管法标测包括：（1）窦性心律标测；（2）异位节律标测；（3）心脏起搏标测；（4）心动过速标测等，可了解心脏正常顺向激动与逆向激动顺序、发生心律失常时异常激动顺序、激动起源部位的定位等。无创性心房标测是测量体表各导联，尤其是V1 P波（PV1，代表右心房激动）与食管导联P波（PE，代表左心房激动）的时间，以及各导联的P波形态等。通常采用50mm～100mm/s的纸速，能更加准确测量时距。在窦性心律或心律失常时根据PV1与PE的时间可了解左、右心房的激动顺序，以明确心律失常的性质。1.4.1窦性心律标测窦性频率较快时心房激动常起始于高位右心房，窦性频率相对慢时心房早激动点多位于右心房中部侧壁，心腔内标测时这些部位的A波早出现。在心房传导顺序正常的情况下，窦性激动从该处传导至低位右心房、希氏束部位，后到达左心房。无创性心房标测时，体表各导联出现窦性P波，V1 P波早于食管导联P波出现。1.4.2异位节律标测当心脏某部位出现异位节律时，无创性心房标测可初步了解心脏的激动顺序：（1）起源于右心房的期前收缩，V1 P波早于食管导联P波出现；起源于左心房的期前收缩，食管导联P波早于V1 P波出现。结合Ⅱ、Ⅲ、aVF P波直立或倒置，还可判断期前收缩起源于心房上部或下部。（2）房室交接性期前收缩时，心房激动顺序为逆行性，P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置。间隔部先激动，同时向左、右心房呈放射性传播，V1 P波与食管导联P波几乎同时出现。（3）室性期前收缩如果能逆传至心房，提前的宽大畸形QRS波群后出现P-波，从房室结逆传的心房激动顺序与房室交接性期前收缩相似，但R-P-间期长于后者。1.4.3起搏标测创伤性心脏电生理检查可在心腔内各个不同部位进行起搏标测，常见有右心房、冠状窦及右心室起搏。无创性心房标测主要通过经食管心房起搏，改变刺激频率或期前刺激偶联间期来了解：（1）刺激引起的心房激动顺序；（2）刺激诱发的单次折返或心动过速时的心房激动顺序；（3）心房期前收缩顺传心室形成的QRS波群，可视为室性期前收缩。观察QRS波群后各导联的R-P-间期与P波形态，可了解心室激动沿不同途径逆传至心房的激动顺序（图7）。
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非接触式球囊标测系统指导室性心动过速的消融
目的观察非接触式球囊标测系统(Ensite 3000系统)指导室性心动过速(室速)早激动点标测和消融的优越性.方法对8例患者,经左右股静脉将64极球囊电极及大头导管置入右心室,Ensite 3000系统构建出心腔三维几何模型,诱发室速或室性早搏(室早)并记录储存,利用虚拟心内膜电图及导航系统进行室速早激动点的标测和消融.结果8例患者均诱发及标测到起源于右心室的室速或室早,6例起源于间隔部,1例起源于游离壁,1例起源于室间隔与游离壁交界处,8例患者均在早激动点获消融成功.结论En-site 3000系统对室速早激动点的标测和消融更精确、直观和可靠.
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右房-右室流出道房室顺序起搏对心衰患者心功能改善作用的机制研究
目的:我们对比研究了右房-右室流出道(RA-RVOT)房室顺序双腔心脏起搏和传统的右房-右室尖(RA-RVA)心脏起搏的心室激动顺序、心室收缩同步性变化和心功能的关系.探讨右房-右室流出道房室顺序双腔心脏起搏治疗心力衰竭的机制.方法:15例缺血性心脏病或扩张性心肌病合并心衰患者,平均年龄60±12岁,男9例,女6例,经药物控制疗效欠佳,分别实施RA-RVA和RA-RVOT房室顺序双腔永久性心脏起搏器治疗.起搏器植入两周后,应用SPECT核素心室造影和相位分析技术进行心室功能和心室同步性参数测定,评价其治疗效果.结果:RVOT起搏ECG显示与自身窦性心律初始向量一致、时限略宽的QRS波群(约125±14 ms),明显窄于RVA起搏(150±19 ms, P＜0.01).两点起搏阈值没有明显差异.SPECT核素心室造影相位分析显示,RA-RVOT起搏的心室早激动点位于室间隔上部,其激动传导和心室收缩顺序与正常窦性心律时保持一致,而传统的RA-RVA起搏心室早激动点则位于右室尖,激动传导和心室收缩顺序与正常窦性心律时截然相反.RA-RVOT起搏的心室功能参数明显优于RA-RVA起搏,表现为EF值的增高等.结论:RA-RVOT房室顺序双腔心脏起搏,由于保持了正常的心室激动传导和心室收缩顺序,保证了心脏作功的协调有序,避免了右室尖起搏造成的室间隔矛盾运动和心室肌收缩/舒张的不协调,故可产生较好的血流动力学效应,对心衰患者的心脏功能有着不同程度的改善作用.
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经导管射频消融治疗心动过速39例临床分析
经导管射频消融(RFCA)治疗心律失常创伤小、成功率高、并发症率极低,是一种根治性的治疗措施[1].我院1997年引进该技术,至今已治疗心动过速39例,现总结分析如下.1 资料与方法1.1 一般资料 39例患者,男性25例,女性14例,年龄(46±3)岁.房室折返性心动过速(AVRT)28例,房室结内折返性心动过速(AVNRT)8例,房性心动过速(AT)2例,心房扑动(AF)1例呈持续性发作药物治疗无效.合并心动过速心肌病心力衰竭2例.1.2 电生理检查和RFCA方法对于旁路,消融心房和(或)心室早激动点;对于双径路,消融慢径路;对于AT,消融早心房激动点;对于AF,沿冠状窦口、下腔静脉口和三尖瓣之间行线性消融,详见文献[1].
