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病例男性61岁:胸痛和进行性疲劳心导管检查术
左心室心导管检查术采用传统的由右股静脉进入的Judkin氏方法进行,发现冠状动脉接近冠状动脉左前降分支第3分支末端中度狭窄,冠状动脉的第1终未分支起始部高度狭窄.而右侧弯曲的右冠状动脉分支系统则相对没有狭窄.左侧胸内动脉搭桥通向左冠状动脉左前降支及通向第1终末分支的搭桥的隐静脉是开放的.然而,当向冠状动脉注入显影剂发现该显影物排泄明显延迟(冠状动脉"盗血"现象).这种现象可因冠状血流流向微血管系统障碍造成. 左室血管造影照片显示左室扩大伴弥漫性,射血分数下降.
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中心静脉穿刺置管术的急救应用体会(附207例报告)
中心静脉(或称深静脉)穿刺置管术是一项基本临床操作技术;近年来新型配套穿刺置管器械已越来越广泛应用于临床,现就我科1997年2月~2000年4月实施的207例作一分析总结。一、资料和方法1.材料和方法:配套穿刺置管器械为Arrow(美国)和Ohmeda牌(英国),分别有单腔、双腔及12、14、16号等多种型号。穿刺操作方法为常规中心静脉置管技术[1],穿刺置管路径为左右锁骨下静脉、左右颈内静脉、左右股静脉。2.临床资料及结果:全组均在急诊情况下实施,患者除留置中心静脉导管外,均不同程度配有外周浅静脉套管留置针或普遍针头输液通道。本组男116例,女91例;其中儿童8例,成人199例;年龄范围9~89岁,平均39.5岁。
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Klippel-Trenaunay综合征超声表现1例
患者男,30岁.自幼发现右下肢静脉曲张、肢体肥大就诊.查体:右下肢增粗肥大,皮肤粗糙且皮温高,有海绵状浅静脉瘤.彩色多普勒超声检查:右股静脉走行正常,血流通畅,深静脉无反流,右腘静脉周边可探及多个不规则的浅静脉扩张,迂曲成团(图1左).超声诊断为:右腿浅静脉发育异常,静脉畸形骨肥大综合征可能.右下肢静脉造影:浅静脉异常增生,深静脉功能正常.
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X线、超声联合引导下放置下腔静脉滤器一例
患者女,71岁,主因"左下肢肿胀疼痛3 d"收入院.查体:双下肢胫前凹陷性水肿,皮色皮温可,左腓肠肌压痛.CDFI证实:左股总静脉、双侧腘静脉血栓形成.肺动脉螺旋CT血管造影提示双侧肺动脉多发栓塞.入院诊断为双下肢急性深静脉血栓形成、左上肢深静脉血栓形成,肺动脉栓塞、肺癌、冠心病、碘造影剂过敏.该患者于超声引导下行下腔静脉滤器置入术,过程如下:患者仰卧位,首先超声定位右股静脉及双侧肾静脉位置并于体表做标记(图1).常规安尔碘消毒右腹股沟区.
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三维电解剖标测系统指导下儿童左心耳部房性心动过速消融一例
患儿女性,14岁,以"阵发性心悸6年"为主诉入院.近6年来反复出现心悸、胸闷、头晕、四肢麻木,每次持续数分钟至数小时不等.心电图示房性早搏、房性心动过速(房速),见图1.既往否认器质性心脏病史.入院查体血压110/70 mm Hg,心界无扩大,心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音.初步诊断为房速.患儿在三维电解剖标测系统(CARTO,Biosense Webster,USA)指导下行心内电生理检查及射频消融术.分别穿刺左、右股静脉放置高位右房、希氏束、右心室电极导管,穿刺左锁骨下静脉放置冠状静脉窦电极导管.患者术前心动过速体表心电图示:Ⅰ和aVL导联P波倒置,Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1导联P波直立,RP>PR(图1),初步考虑为左心房房速.穿刺房间隔成功后,经房间隔穿刺鞘管送入3.5 mm冷盐水灌注消融导管(Navi-Star Thermo-CoolTM,Biosense-Webster,USA),在心动过速下进行左心房三维解剖重建和激动标测,结果显示,心房早激动点位于左心耳部(图2).在早激动点以25 W,45℃放电,放电时盐水流速17 ml/h,8s后房速终止(图3),巩固消融60s.
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急性下壁心肌梗死并单纯下腔静脉异位一例
患者,男性,52岁。因“突发胸痛17 h”入院。既往有20年吸烟史(约20支/d)。体格检查:体温36℃,脉搏68次/min,呼吸20次/min,血压93/57 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。肺部无啰音,心脏临界大,无杂音。心电图提示急性下壁心肌梗死(图1);心肌酶:肌酸激酶同工酶(CK-MB)346 U/L,肌钙蛋白T 1960 ng/ml。临床诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死 Killip心功能Ⅰ级。患者入院时仍然有明显胸痛,故经右桡动脉行急诊冠状动脉造影,造影显示左冠状动脉无明显狭窄,右冠状动脉中段闭塞,因患者为右冠状动脉急性闭塞病变且造影时心率慢,我们基于常规安全做法,决定在临时起搏器保护下急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)开通右冠状动脉,穿刺右股静脉成功后,透视下送入临时起搏器电极通过下腔静脉困难,经右股静脉行下腔静脉造影,见下腔静脉位于患者脊柱左前方上行,后右行流入右心房(图2),沿着下腔静脉走行顺利植入临时起搏器电极至右心室心尖部,成功开通患者右冠状动脉,术后患者胸痛消失,恢复良好。超声心动图提示心脏各房室大小正常,无下腔静脉畸形引流,住院13天出院。
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三维电解剖标测系统指导孕妇起搏器植入一例
1临床资料
32岁,女性。反复心悸、头晕3年,加重2月入院。3年前出现心悸、头晕,伴黑矇,1~2s后自行缓解。2年前弯腰时晕厥一次,持续2s左右,未诊治。5月前怀孕体检,动态心电图(Holter)示窦性停搏,长RR间期6.25s,交界性逸搏,频发房性早搏,短阵房性心动过速。2月前症状开始加重,发作较前频繁,心悸、头晕症状较前明显。此次为行起搏器植入术入院。入院心电图示交界区逸搏心律。Holter检查示阵发性房扑、交界区逸搏心律。心脏超声未见异常。诊断:心律失常、窦性心动过缓、窦性停搏、阵发性心房扑动、交界区逸搏心律。符合起搏器植入I类适应证。因患者妊娠5月,为减少X线辐射对胎儿损伤,采用NavX三维电解剖标测系统指导下植入起搏器。局麻下穿刺右股静脉,置入6F带锁鞘,经右侧股静脉送入十极可调弯冠状窦电极,分别构建下腔静脉、上腔静脉、右心房(包括右心耳)、三尖瓣环和右心室(流入道、心尖部和流出道)三维解剖模型。局麻下切开右侧头静脉,送入心室电极导线。应用两根鳄鱼夹连线连接心室导线近端和远端电极,并与三维电解剖标测系统(EnSiteNavX, St.Jude Medical, USA)多导电生理仪接线盒相连以在三维模型中显示导线位置和走行。顺利将心室电极导线植入右心室心尖部,测试起搏、感知良好(图1)。 -
临时起搏器并发电极导线周围血栓1例
1临床资料
患者女性,91岁,因“间断头晕10年,伴恶心、呕吐3天”于2012年7月10入院。心电图示:窦性心动过缓,遂转入CCU病房。既往高血压病20余年,目前口服缬沙坦氨氯地平1片,富马酸比索洛尔5 mg 1/晚,间断服用约一年。入院查体:神志清,脉搏31次/分,呼吸18次/分,血压170/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心界无明显扩大,心率31次/分,心律不齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢无指凹性水肿。入院后心电图:心律失常二度Ⅱ型房室传导阻滞。入院诊断:①心律失常、二度Ⅱ型房室传导阻滞;②高血压病3级极高危;③陈旧性脑梗塞。入院后查血尿便常规、凝血功能、生化指标均正常,D二聚体>1000 ug/ml(正常>300ng/ml)。脑钠肽(BNP)548 pg/ml。入院后立即在导管室行临时起搏器置入术,起搏器感知、起搏良好,起搏频率55次/分,患者头晕症状明显好转。密切观察患者心电监护示自主心律,未见起搏心律,复查心电图为窦性心律。于48 h后撤出起搏电极,拔出右股静脉鞘管。2 d后患者再次出现头晕,心电图示:仍为二度Ⅱ型房室传导阻滞。心率31次/分,再次于右股静脉穿刺行临时起搏器置入术,症状明显好转。心电监护示临时起搏器完全起搏。4d后出现右下肢肿胀,局部皮肤颜色发暗,未诉下肢疼痛,急查下肢血管超声示:右股总静脉、股浅静脉、右侧髂静脉、下腔静脉均可见围绕起搏导丝的血栓。如拔出临时起搏电极及右股静脉鞘管,血栓脱落可能性大,风险较高,因此,预先给予置入永久起搏器及置入下腔静脉滤器,再拔出右心室临时起搏电极及右股静脉鞘管。于当日9点在导管室行永久起搏器植入术,置入VVI永久起搏器。永久起搏置入后,从左侧股静脉给予右侧股静脉、股浅静脉、右侧髂静脉、下腔静脉造影,结果可见明显血栓影,缓慢后撤右股静脉临时起搏电极至右肾静脉下,置入静脉滤器至下腔静脉成功后,拔除右股静脉临时起搏电极及右股静脉鞘管,电极肉眼可见血栓形成,再次造影显示血栓仍存在,未脱落至下腔静脉。右侧临时起搏器置入处无红肿、渗血、渗液,及右侧下肢肿胀情况。同时监测凝血功能、D-二聚体、血常规。考虑到患者高龄给予抗凝而不溶栓,给予低分子肝素钙注射液5000 iu皮下注射1/12 h,2 d后发现起搏器囊袋下有少量渗血、局部皮肤颜色变暗,将低分子肝素用量调整为半量继续抗凝治疗,经14 d严密观察,患者起搏器囊袋局部血肿消失,永久起搏器工作正常,无任何不适出院。 -
窦房折返性心动过速的电生理特点及射频消融
窦房折返性心动过速为一少见的室上性心动过速.现将5例窦房折返性心动过速患者的电生理特点及射频消融结果报道如下. 资料和方法5例窦房折返性心动过速患者,男性3例,女性2例.入院后停服抗心律失常药物≥5个半衰期,术前行食管心房起搏诱发心动过速.常规穿刺右颈内,左、右股静脉,置入冠状静脉窦、希氏束、右心室心尖部及高位右心房标测电极导线.进行高位右心房分级递增(S1S1)及程序期前刺激(S1S2、S1S2S3、S1S2S3S4)诱发心动过速,记录心内电图.送入7 F Webster大头导管至上腔静脉与右心房前壁交界处进行仔细标测,寻找早心房激动点,然后进行射频消融.
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射频导管消融治疗室上性心动过速并发肺动脉栓塞死亡一例
临床资料患者女性,贷岁,以阵发性心悸入院,发病特点为突发骤止,多于劳累及情绪激动时发作,无需用药均能自行缓解,无心前区疼痛,雌120/踟nn№(1 mm№=Q1弱kPa),心肺无异常体征,无下肢静脉曲张.发作时心电图为典型室上性心动过速(室上速)表现.建立双股静脉通路,自左股静脉鞘管送入3根电极导管分别至冠状静脉窦、高位右心房、右心室,自右股静脉送入大头电极导管至三尖瓣环,行电生理检查明确为房室结双径路,并成功消融.拔出两侧静脉鞘和导管后局部压迫止血.
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犬颅内压增高后肺动静脉分流的变化
一、材料与方法健康杂种犬16只,雌雄不拘,体重11.5±1.5kg,随机分为高颅压组和对照组,每组8只.3%戊巴比妥钠30mg/kg静脉麻醉,维持体温37℃~38℃,监护心电,气管内插管.左股动脉插管,采集动脉血用,右股静脉插入Baxter7F四腔漂浮导管至肺动脉,取混合静脉血用.犬改俯卧,头架固定,双侧顶结节各钻孔一个,左顶行侧脑室穿刺接压力传感器测压,右侧额顶部硬膜处置乳胶球囊,经硅胶管连接注射器,封闭骨孔.高颅压组向球囊内注入37℃生理盐水,维持颅内压在8±0.4kPa 6h以上.分别在颅内压升高前和升高后30min、1h、2h、3h、4h、6h取动脉和混合静脉血行血气分析.对照组不升高颅内压,在上述相应时象点采集血标本.根据公式计算Qs/Qt(肺分流率),A-aDO2(肺泡动脉氧分压差).观察犬呼吸.6h后放血活杀,立即开胸观察肺改变并取右肺膈叶标本行光镜、电镜观察.余肺称重为湿重,置65℃烘干72h,称重为干重,计算湿重/干重比.
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猪尾巴导管巧取起搏器电极1例
1 病例报告患者女,65岁,因阵发性心慌、气短、头昏5年,加重伴晕厥发作5 min 入院.5年期间未系统诊治,间断口服丹参片等中药.既往无高血压、糖尿病史.体温36.5℃,脉搏44/min,呼吸16/min,血压120/75 mmHg,神清,无发绀、颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,心率50/min,节律不齐,心音强弱不等,无杂音,四肢活动正常,生理反射存在,病理反射未引出.心电图示心房纤颤伴高度房室传导阻滞、心室率57/min、T 波倒置,心彩超示左室舒张功能减退,动态心电图心房纤颤伴高度房室传导阻滞、阵发性完全房室传导阻滞、心室率34~68/min,ST-T动态改变.血离子、心肌酶谱正常.诊断:冠心病、心律失常(心房纤颤伴高度房室传导阻滞、阵发性完全房室传导阻滞).行VVI型永久性人工心脏起搏器置入术.常规消毒,穿刺右锁骨下静脉顺利,做皮囊,沿9 F 外鞘管将起搏器电极送入右室心尖部,X 线下正位观距脊柱左缘3~4 cm,心影左缘内侧1~2 cm,吸气末位于膈上,呼气末位于膈下1~2cm,侧位电极指向前.测试起搏阈值2.5 V、阻抗950 Ω、频率60/min 间歇起搏.考虑电极位置不理想,撤回电极,但电极埋在乳头肌腱索中难以取出.穿刺右股静脉送入猪尾巴导管至右室,将猪尾巴导管多次回拉电极,仍不动.后将猪尾巴导管顺时针向上缠绕电极3圈,回拉成功.撤出猪尾巴导管,重新将电极送入右室心尖部,测试起搏阈值1 V,频率60/min、阻抗800 Ω、起搏器感知、起搏功能良好,电极走行自然、张力适当.
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药物治疗动脉导管未闭封堵术后溶血一例
患者女,22岁. 自幼发现心脏杂音,易感冒,活动后心慌、气短.查体:胸骨左缘2~3肋间有连续性杂音,肺动脉瓣第2心音亢进.血尿常规正常.X线胸片:肺血增多,主动脉结宽,肺动脉段凸,左心室增大,心胸比率0.61.超声心动图(UCG)示:动脉导管未闭(PDA),窄处直径10 mm.心电图示左室肥厚.局麻下穿刺右股静脉行右心导管检查,示肺动脉平均压38 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),主肺动脉血氧饱和度较右心室高23%,肺循环血流量与体循环血流量(Qp/Qs)之比为2.3.
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黑泥鳅导丝被前壁针切割落入肺动脉一例
患者 女,28岁,发现双下肢深静脉血栓形成,原因不明,行下腔静脉滤器置放术.术者采用SDN-18-7.0前壁针(Cook)穿刺右股静脉成功后,以RS A50K10SQ血管造影用鞘组内的0.035 in(1 in=2.54 cm)黑泥鳅短导丝(Terumo)引导上行,前进10 cm后受阻,在穿刺针位置未变情况下,退出导丝,发现导丝前段黑色塑料涂层被切割云一长条,中央金属丝清晰可见,判定被切割段已经下腔静脉回流入肺动脉,X线胸片证实被切割段在右下肺内带(图1).
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经静脉插入导管紧急心脏起搏与临床研究
目的 探讨经右股静脉、左锁骨下静脉插入带有长度标记的电极导管行右心室临时紧急起搏的临床意义.方法 在心腔内心电图(ECG)或起搏ECG的引导下,经右股静脉、锁骨下静脉穿刺床边无X线显示插入起搏导管抢救危重患者.结果 全部急诊起搏均获成功.开始穿刺到起搏的时间为3~15 min.起搏效果恒定.本组54例患电极34例位于右心室尖部,12例位于右室流出道,8例位于右室中部.维持起搏时间2~21 d.未出现心脏穿孔、血气胸等并发症,经治疗均痊愈出院.结论 经右股静脉、左锁骨下静脉插入导管右心室临时起搏技术简单、安全、快速,能较长时间保持有效起搏,易于推广急救应用.
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房间隔穿刺新方法
房间隔穿刺术是许多心脏介入性手术的第一步,也是危险度高的的操作之一.该方法在上世纪50年代末期首先应用于先天性心脏病的介入诊疗手术,以后逐渐应用于其他心脏病的介入诊疗.上世纪80年代该方法开始应用于电生理手术.目前,房间隔穿刺术在电生理手术中应用极其广泛.另外,房间隔穿刺术在成人瓣膜病的介入治疗中也有应用.房间隔穿刺多从右股静脉进入,通过下腔静脉进入右房,达到卵圆窝位置.卵圆窝的解剖位置可能在不同个体中有所差异.既往主要在X线透视下(后前位和侧位)进行穿刺,可通过造影或测左房压力来判断穿刺针是否进入左房.该操作如不当,可能造成主动脉或心房壁的意外穿破.
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颈腔镜下甲状腺瘤切除的麻醉处理两例报告
例1:女,52岁,60公斤,诊断右甲状腺腺瘤伴甲亢,拟在全麻下施行颈腔镜下甲状腺腺瘤切除术,术前心肺功能正常.快速诱导后,插入ID7.0螺旋钢丝支架弹环气管导管,连接ohmeda210麻醉机,行机械控制呼吸,VT550ml,吸呼比1:2,呼吸频率12次/分,气道压力15cmH2O,维持ETCO2在正常范围,以静吸复合麻醉维持.术中监测:心电图、SoQ、ETCQ、左桡动脉测压(ABP)、右股静脉中心静脉压(CVP),并于术前、麻醉后(气颈前)、气颈30mmin及解除气颈后15min分别做血气分析,其结果见表1.
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血液净化联合药物治疗曼陀罗中毒1例
患者,男,64岁,农民。因“突发烦躁不安、胡言乱语1.5 h”于2014年01月17日入院治疗。患者2 h 前服用中草药后约30 min 左右开始出现口唇发麻,随后即出现胡言乱语,烦躁不安,伴四肢抽搐,故送来我院急诊,此中草药经金华市药检所和金华职业技术学院医学院中药组专家确认草药中含曼陀罗,其他中草药成分均无毒性,口服一剂约含曼陀罗5 g,用法:煎服。既往体健,否认肝炎、糖尿病病史。经急诊室吸氧、洗胃、导尿、补液(新斯的明、醒脑静)等对症处理,患者仍烦躁不安,神志不清。遂入住 ICU。体格检查:T 37℃,P 154次/ min,律齐,R 26次/ min,BP 90/60 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)。神志不清,烦躁不安,查体不配合,双瞳孔0.5 cm,颜面潮红,双肺呼吸音正常,腹软,肝区无叩痛,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿。实验室检查:血常规:WBC 6.08×109/ L,Hb140 g/ L,Plt 83×109/ L。生化:AST 38 U/ L,血糖9.27 mmol/ L,血钾3.50 mmol/ L,血钙2.22 mmol/ L,血肌酐76μmol/ L,血尿素氮6.15 mmol/ L,LDH 150 U/ L,胆碱酯酶5794 KU/ L,磷酸肌酸激酶239 U/ L,肌酸激酶同工酶21.90μl。尿常规:pH5.0,尿蛋白(-),尿隐血(-)。凝血常规:凝血酶原时间11.9 s,国际标准化比值(INR)1.02,纤维蛋白原4.34 g/ L,部分活化凝血酶原时间23.4 s,D -二聚体1920.4 ng/ ml。头颅 CT 未见明显异常。诊断:曼陀罗中毒。积极给予吸氧、洗胃、导尿、补液,输注新斯的明、醒脑静、谷胱甘肽、左卡尼汀、氨曲南等对症治疗,并紧急给予右股静脉临时血透导管置入,予血液灌流( HP)联合连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗。患者经过2 d 的序贯性血液净化及药物治疗,病情好转,神志转清,期间重要的生化指标(ALT 高值71 U/ L、AST 高值112 U/ L、Plt 低值62×109/ L、Hb 低值74 g/ L、磷酸肌酸激酶高值856 U/ L、总蛋白低值47.2 g/ L,白蛋白低值27.5 g/ L)亦见好转。出院时复查血、尿常规、生化正常,予以出院随访。
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Amplatzer堵塞器堵闭动脉导管未闭2例
例1:女,17岁.因发现动脉导管未闭16 a,劳力性气短5 a,于2002年10月25日入院.患者1985年11月发现心脏杂音并确诊为"先天性心脏病,动脉导管未闭".查体:体温36.2 ℃、脉搏92次/min、呼吸20次/min、血压110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),发育中等,胸骨左缘第二肋间闻及连续的机器样杂音,肺动脉瓣区第二心音亢进.心电图示左室肥大.心脏超声在降主动脉与左肺动脉间可见直径8 mm,长11 mm的动脉导管,并有双期正向血流.当天进行了Amplatzer蘑菇伞堵塞器堵闭动脉导管术.手术在X光透视下进行.首先采用Seldinger法穿刺右股动脉及右股静脉,建立动、静脉通道,然后从动脉插入6F猪尾巴导管至主动脉弓降部进行造影,影像显示动脉导管为管型,直径8 mm左右,与心脏超声基本吻合.在升主动脉与降主动脉处测压,之后从股静脉送入长的导引钢丝至肺总动脉、左肺动脉、动脉导管,后进入降主动脉.此过程中测肺动脉压,随后由推送释放系统将Amplatzer蘑菇伞堵塞器沿长导丝推送至未闭的动脉导管部位,将其释放进行堵闭,再次行主动脉弓降部造影,显示动脉导管处无造影剂通过,各部位再次测压.听诊胸骨左缘第二肋间不再有杂音,提示手术成功,术后心脏超声显示动脉导管处无残余分流.
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单纯压迫法闭合亚急性股动静脉瘘一例
患者女,31岁.经股静脉行双蘑菇伞封堵房间隔缺损术后1周出现阵发性房性早博,活动后加重.右股静脉穿刺点可闻及收缩期血管杂音,向近心端传导.术后第10天彩超提示右股静脉穿刺点股动脉和股静脉之间存在异常血流通道,直径3mm,股静脉内可探及动脉血流频谱,呈湍流,股动、静脉平行走行.