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中心静脉穿刺置管术的急救应用体会(附207例报告)
中心静脉(或称深静脉)穿刺置管术是一项基本临床操作技术;近年来新型配套穿刺置管器械已越来越广泛应用于临床,现就我科1997年2月~2000年4月实施的207例作一分析总结。一、资料和方法1.材料和方法:配套穿刺置管器械为Arrow(美国)和Ohmeda牌(英国),分别有单腔、双腔及12、14、16号等多种型号。穿刺操作方法为常规中心静脉置管技术[1],穿刺置管路径为左右锁骨下静脉、左右颈内静脉、左右股静脉。2.临床资料及结果:全组均在急诊情况下实施,患者除留置中心静脉导管外,均不同程度配有外周浅静脉套管留置针或普遍针头输液通道。本组男116例,女91例;其中儿童8例,成人199例;年龄范围9~89岁,平均39.5岁。
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老年晚期乳腺癌并上腔静脉压迫综合征一例
患者女,83岁,以发现右上肢肿胀2周为主诉入院;患者入院前2周无明显诱因出现右上肢肿胀,伴有右上肢无力、皮温下降,后逐渐出现颜颈部及左侧上肢水肿,于我院门诊行上肢血管超声提示:(1)右锁骨下动脉斑块形成;(2)右锁骨下静脉近段急性血栓形成;予以低分子肝素0.6 ml,q12 h皮下注射同时联合口服华法林3 mg/d治疗近2周症状无改善,复查上肢血管超声提示血栓再通;但双上肢、颜面部及颈部肿胀较前加重,并出现胸闷、气短,夜间不能平卧,遂于2012-05-03就诊于我科;既往右乳腺恶性肿瘤25年,曾于外院行“右乳腺癌根治术”,术后曾行放化疗(具体不详,放疗已足量),2007年5月发现右侧胸壁肿物,于我院行肿物切除术,术后病理提示乳腺浸润性导管癌,病理免疫组化:C-erbB2(+++), ER (+++), PR (+), nm23(+++),VEGF(+++),PCNA(+++);遂于同年10月就诊于外院,于该院诊断为乳腺癌复发合并肺内、胸膜转移,2007-10-26胸腔内注射顺铂+紫杉醇,2007-12-10开始行全身化疗,方案为紫杉醇+赫赛汀,共计4个疗程;术后一直口服“来曲唑”,2011年4月发现骨转移(骨ECT证实);电解质紊乱病史1年,血钠低106 mmol/L,血氯低73 mmol/L,一直口服盐胶囊,效果差;高血压病2级病史10年,否认冠心病、糖尿病病史;入院查体:体温36.5℃,脉搏90次/min,呼吸20次/min,血压120/60 mm Hg,身高1.56 m,体重43 kg,体表面积1.45 m2,PS评分3分。痛苦表情,营养中等,半卧位。颜面部、颈部水肿,分别于左侧腋下、左侧腹股沟可触及数个肿大淋巴结,大约2 cm ×3 cm、质硬,界清,表面光滑,活动度可,与周围组织无黏连,无压痛。左胸壁触及大小约2 cm ×3 cm肿物、质韧,颈软,颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不大,胸壁及双上肢水肿,前胸壁可见迂曲扩张静脉,血流方向向下,双肺呼吸音粗,可闻及细湿啰音。心界不大,心率90次/min,律齐,未闻及杂音。腹软,未及包块,肝脾未及,双下肢无水肿。双上肢水肿,右侧肘窝上缘10 cm处周径32 cm,肘窝下缘10 cm处周径28 cm;左侧肘窝上缘10 cm处周径26 cm,肘窝下缘10 cm处周径21 cm。入院辅助检查结果:血常规:Hb 100 g/L左右,余大致正常;血生化:血钠、氯持续偏低,血钠低109 mmol/L,血氯低73.2 mmol/L;肝肾功能均正常;胸部CT(2012-05-04):(1)右乳术后改变可能。(2)右侧胸膜转移可能性大,双肺多发结节(直径约22 mm),不除外肺内转移。(3)左腋窝、纵隔及腹膜后多发肿大淋巴结(较大者35 mm ×27 mm),考虑纵隔及腹膜后多发淋巴结转移。(4)肝右叶团块及结节,转移瘤可能。(5)左侧第12后肋骨、右侧第10后肋骨异常改变,性质待定。(6)上腔静脉明显受压,左心室稍增大。见图1。综合以上特点,考虑该患者入院诊断为:(1)左乳腺癌Ⅳ期-肺转移;左腋窝淋巴、双肺及纵隔淋巴结转移;胸壁及胸膜转移;骨转移,肝转移;(2)肿瘤并发症:①上腔静脉压迫综合征;②抗利尿激素分泌过多:电解质紊乱---低钠、氯血症;(3)高血压2级。
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锁骨下静脉血栓临时上腔静脉滤器置入术
患者,女,16岁,因右上肢肿胀、疼痛2周就诊.过去无类似病史,但患者习惯于右侧卧位睡眠.查体心、肺、肝、脾、肾无重要阳性体征发现,右腋下淋巴结无肿大及压痛,右上肢浅静脉有轻度迂曲,桡动脉和尺动脉搏动正常,凹陷性水肿Ⅲ度,压痛不明显,神经系统检查无特异体征.出、凝血时间和凝血酶时间等辅助检查正常.入院后择期经股动脉和股静脉行右锁骨下动、静脉造影术,结果显示:右锁骨与第一肋骨夹角变小,右锁骨下动脉正常,右锁骨下静脉完全闭塞,浅静脉代偿性扩张、变粗(图1).立即经股静脉置BOSTON临时静脉滤器于上腔静脉入口处.
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VVI起搏器伴左锁骨下静脉闭塞改行DDD起搏器治疗1例
1临床资料
患者男性,82岁,因“反复胸闷、晕厥2年”在当地医院就诊,诊断为Ⅲ度房室传导阻滞,于2011年置入DDD双腔起搏器,因置入过程中,心房电极难以置入,遂改VVI模式,仅置入右室一根电极。于2013年3月活动后出现心前区疼痛不适,并可牵涉到左侧手臂处,呈烧灼样疼痛,疼痛时伴大汗淋漓。疼痛与体位、进食无明显关系。休息或含服“硝酸甘油、速效救心丸后”好转。夜间不能平卧,并伴有夜间阵发性呼吸困难。日常活动时即感气促、呼吸困难,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无黑矇、晕厥等症状。到当地医院行冠状动脉造影(CAG)检查,未见明显血管狭窄病变,未行PCI治疗。因反复胸闷、胸痛、气促,为进一步诊治,于2013年8月26日入昆明医科大学附属第一人民医院。入院查体:体温36.4℃,脉搏71次/分,呼吸20次/分,血压150/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神清,双肺无啰音,心界向左扩大,起搏心律,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,脐周轻压痛,双下肢踝部对称性凹陷性水肿。入院心电图,起搏心律,心律71次/分,房室分离(图1);超声心动图示,左心房、左心室内径增大,升主动脉内径增宽,主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全。肺动脉收缩压(PASP)35 mmHg,左心室舒张、收缩功能减低,少量心包积液,主动脉弓部、胸及腹主动脉未见异常。初步诊断为:高血压3级(极高危组),高血压性心脏病,心脏向左扩大,起搏心律,心功能Ⅲ级,三度房室传导阻滞,VVI起搏器置入术后,起搏器综合征。入院第2天行心脏起搏器治疗。术前先行碘过敏皮试。常规消毒左右锁骨下静脉及腹股沟手术区,1%利多卡因局麻,穿刺右股静脉成功,置入四极电极至右心房检查心房功能,若心房功能差,则不再行心脏双腔治疗。经电生理检测心房功能尚可,为窦性心律;且患者有起搏器依赖,置入临时起搏器。穿刺左锁骨下静脉成功,送入导丝不能进入上腔静脉,注入造影剂发现左锁骨下静脉近段闭塞,迂曲的静脉血流至较细小分支及颈内静脉,原有右室电极血管通道完全闭塞,判断无法置入起搏电极至右房(图2)。打开原有起搏器囊袋,取出起搏器,检测右室电极功能可,利用原有电极,不重新置入新的右室电极以防止三尖瓣反流。与家属沟通,同意改为右锁骨下静脉穿刺,在右侧重新置入右房电极,并利用原左侧囊袋。于右锁骨下穿刺口皮下建立隧道至左侧囊袋,将右房电极沿隧道放至左侧囊袋,将脉冲发生器与电极相连,逐层缝合,辅料包扎。术后心电图如图3,术后透视如图4。由于手术时间较长,创伤较大,经静滴抗生素3d预防感染后,病情好转出院。 -
二例高龄老年患者外周置入中心静脉导管并发血栓的临床分析
外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central cartheter,PICC),有操作简单,创伤小,血管定位准确,留管时间长等特点,是一种很好的为患者提供长期治疗和营养的途径.但作为一种侵入性操作,对高龄患者进行操作时要规范,尽量减少血栓形成等并发症.1临床资料患者男性,87岁,因肺部感染于2009年8月18日入院,后突发胸痛、胸闷,诊断为"急性心肌梗死",经抢救病情平稳.因锁骨下静脉置管感染拔除置管后,在超声引导下于右臂行外周置入PICC术,过程顺利,术后常规护理.但患者于46 h后出现右上臂肿胀疼痛,皮肤发红,皮温稍高,急诊行血管超声提示,右锁骨下静脉及腋静脉血栓形成.立即拔除PICC,因患者近期出现过消化道大出血,给予磺达肝葵钠抗凝治疗.2d后右上臂肿胀疼痛消失.10d后复查血管超声结果显示,右锁骨上静脉部分血栓形成,余右上肢深静脉血流通畅.
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起搏器植入术后反复导线断裂及囊袋破溃一例
患者男性,26岁.因间断性乏力4年,起搏器囊袋皮肤破溃3 d入院.曾因"病毒性心肌炎,三度房室阻滞"于2004年6月在当地医院经右锁骨下静脉途经植入VVI永久性起搏器(SORIN BIOMEDICA),术后患者一般状况良好,囊袋愈合良好.2005年9月患者无明显诱因再次出现乏力疲倦不适,经查起搏导线断裂(X线示右侧第一肋骨与锁骨交叉处),于当地医院重新植入同型号起搏导线,植入顺利,恢复良好出院.
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永久起搏导线断裂的临床分析一例
患者男性,11岁,因反复晕厥3年入院.入院后经心电生理检查,诊断为三度房室阻滞、室性逸搏心律,于2004年7月经右锁骨下静脉行永久性DDD起搏器植入术(脉冲发生器ENTITYTM5226型,心房导线MEMBRANE EX 1474T,心室导线MEMBRANE EX 1470T,ST.JUDE MEDICAL公司产品).术后3、6个月复查起搏器功能正常.术后12个月复查心电图发现无心房起搏、感知.
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起搏器置入误穿锁骨下动脉血管缝合器缝合一例
患者男性,86岁.2001年3月3日因心悸、乏力在我院诊断为三度房室传导阻滞,心率为35次/min左右.于2001年3月4日行永久起搏器置人术,常规消毒铺巾后在1%利多卡因局麻下穿刺右锁骨下静脉,透视下送导丝后置入10.5 F静脉鞘管.送电极不能达右心室,反复调整,发现电极进入降主动脉方向,确认其位于动脉系统内,判定误穿右侧锁骨下动脉(图1),撤出电极,置换8F鞘管,无渗血返回病房.
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淋巴结肿大与癌
人体有血液循环是人所共知的,毛细血管网把血中的营养物质连同部分液体渗出到组织、细胞间(名曰组织液)进行组织代谢.这些组织液部分再回毛细血管,部分由淋巴管网收集,不过淋巴管的管径比血管更细小,管壁更薄,肉眼看不见.这些淋巴管后汇集成胸导管和淋巴导管,分别开口左、右锁骨下静脉.到了淋巴管内的组织液就改称淋巴液了,因不含红血球故无色,淋巴液终仍回归血中.血管是畅通无阻直达心脏,但在淋巴管间则有淋巴结,它好比"据点"在此给淋巴液充实细胞,扣留对人体有害物质,如微生物、癌细胞……并聚而歼之.淋巴结在体表、体腔内都有.淋巴结实乃宁可牺牲自己,保卫人体的忠实卫士.
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猪尾巴导管巧取起搏器电极1例
1 病例报告患者女,65岁,因阵发性心慌、气短、头昏5年,加重伴晕厥发作5 min 入院.5年期间未系统诊治,间断口服丹参片等中药.既往无高血压、糖尿病史.体温36.5℃,脉搏44/min,呼吸16/min,血压120/75 mmHg,神清,无发绀、颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,心率50/min,节律不齐,心音强弱不等,无杂音,四肢活动正常,生理反射存在,病理反射未引出.心电图示心房纤颤伴高度房室传导阻滞、心室率57/min、T 波倒置,心彩超示左室舒张功能减退,动态心电图心房纤颤伴高度房室传导阻滞、阵发性完全房室传导阻滞、心室率34~68/min,ST-T动态改变.血离子、心肌酶谱正常.诊断:冠心病、心律失常(心房纤颤伴高度房室传导阻滞、阵发性完全房室传导阻滞).行VVI型永久性人工心脏起搏器置入术.常规消毒,穿刺右锁骨下静脉顺利,做皮囊,沿9 F 外鞘管将起搏器电极送入右室心尖部,X 线下正位观距脊柱左缘3~4 cm,心影左缘内侧1~2 cm,吸气末位于膈上,呼气末位于膈下1~2cm,侧位电极指向前.测试起搏阈值2.5 V、阻抗950 Ω、频率60/min 间歇起搏.考虑电极位置不理想,撤回电极,但电极埋在乳头肌腱索中难以取出.穿刺右股静脉送入猪尾巴导管至右室,将猪尾巴导管多次回拉电极,仍不动.后将猪尾巴导管顺时针向上缠绕电极3圈,回拉成功.撤出猪尾巴导管,重新将电极送入右室心尖部,测试起搏阈值1 V,频率60/min、阻抗800 Ω、起搏器感知、起搏功能良好,电极走行自然、张力适当.
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多层螺旋CT诊断永存左上腔静脉伴右上腔静脉缺如一例
患者男,61岁,因咳嗽1周,于2011年4月来我院就诊.既往无心脏病史.体检未见异常.为明确有无肺部感染而行胸部MSCT检查.CT定位像显示右上纵隔空虚(图1),轴面像显示右侧上腔静脉缺如,主动脉弓和左肺动脉左侧见上下连续的椭圆形软组织密度结节影,边界清晰光整,考虑永存左上腔静脉畸形,遂做增强扫描进一步确诊.应用碘海醇(320 mg I/ml )80 ml以3.O ml/s流率经右侧肘前静脉注射,注药开始15 s后启动CT扫描,于轴面像证实右侧上腔静脉缺如,明显强化的右锁骨下静脉和右颈静脉汇合后经胸骨后间隙横行至左侧,与左侧头臂静脉汇合形成左上腔静脉(图2),沿主动脉弓和左肺动脉左侧下行,中途接受奇静脉血流,然后继续向下向后绕行于左心房和左心室之间的冠状沟,后经扩大的冠状静脉窦汇入右心房(图3).
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肾上腺素不同给药途径对心肺复苏效果的影响
目的 探讨肾上腺素经右锁骨下静脉给药对心肺复苏效果的影响.方法将心跳骤停患者80例随机分为观察组和对照组各40例,观察组通过右锁骨下静脉穿刺给予肾上腺素,对照组采用常规上肢静脉穿刺给予肾上腺素.结果观察组自主循环恢复率、存活率均高于对照组,自主循环恢复时间早于对照组,肾上腺素用量少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05).结论心肺复苏过程中应尽量选择靠近心脏的中心静脉穿刺给药,以使患者尽快恢复自主循环,提高抢救成功率.
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感染性休克患者经超声引导右锁骨下静脉置管的临床研究
目的 探讨超声引导下右锁骨下静脉穿刺置管术在感染性休克患者中的应用.方法 感染性休克的患者随机分为超声引导组和解剖标志定位组,统计两组的一次置管成功率、穿刺时间、置管机械并发症、28 d内导管相关性感染及死亡例数.采用独立样本t检验及 χ2检验进行数据分析.结果 两组患者一次置管成功率、穿刺时间、机械并发症比较,差异有统计学意义(P=0.021,P=0.000,P=0.035);28 d内导管相关性感染及死亡例数比较,差异无统计学意义(P=0.920,P=0.602).结论 感染性休克患者经超声引导右锁骨下静脉置管安全、可靠,并发症少,可作为置管困难患者及初学者的首选.
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基层医院临时心脏起搏器的安装
目的:基层医院采用Seldinger技术经右锁骨下静脉穿刺安装临时起搏器。方法应用Medtronic5318临时心脏起搏器,采用Seldinger技术法,在X线间断曝光实时监视下,经右锁骨内侧中下1/3处进入上腔静脉,然后置入J形导丝,将起搏导管通过右房室瓣送入右心室心尖部并接触心内膜安装临时心脏起搏器。结果15例患者均顺利置入临时起搏导管,接临时起搏器起搏,术后心电监护。其中1例起搏效果差,其余14例起搏效果满意。本组无并发症发生。结论 X线间断曝光实时监视下右锁骨下静脉穿刺及导管植入安装临时心脏起搏,患者及操作者接受X线剂量少,此法直观、准确、安全,微创,成功率高,适合基层医院临时心脏起搏器的安装,值得基层医院临床推广。
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青壮年安置永久性心脏起搏器的位置选择
我们医院自从1984年开始开展安置永久性心脏起搏器(心房起搏器、心室起搏器、双腔起搏器)以来,共安置永久性心脏起搏器146例,采取右侧位置(右锁骨下静脉穿术)安置永久性心脏起搏器139例,青壮年发生起搏器皮囊右上角皮肤破溃2例,均与右上肢剧烈活动有关,造成皮囊感染,久治不愈,后采取左侧位置(左锁骨下静脉穿刺术)更换永久性心脏起搏器,达到临床治愈.从1998年以后对青壮年病人均采取左侧位置安置永久性心脏起搏器共5例,从而避免皮囊皮肤破溃并发症的发生.现报告如下:
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头位改变对颈部血管位置的影响
与颈内静脉穿刺置管相比,经锁骨下入路行锁骨下静脉穿刺置管便于固定,且患者较舒适,已得到临床广泛应用,但导管误入颈内静脉是备受关注的并发症之一.右锁骨下静脉穿刺置管时导管的走向与右锁骨下静脉、颈内静脉和头臂静脉间的解剖关系有关[1].穿刺置管时患者头位改变是否会影响颈部血管位置尚不清楚,且穿刺置管时适宜的头位选择尚存争议[2-5].本研究应用超声显像技术观察头位改变对右锁骨下静脉、颈内静脉和头臂静脉解剖关系的影响,旨在选择右锁骨下静脉穿刺置管时的适宜头位.
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反复右颈内静脉插管误入锁骨下静脉2例分析
右颈内静脉插管是目前常用的血液净化临时性血管通路之一.但随着导管使用时间的延长,中心静脉狭窄的几率增加,为以后再次导管的置入增加了难度.我们在临床工作中有2例病人在第2次行右颈内静脉导管时导管误入右锁骨下静脉,现报道如下.
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血管内反推力牵引法经下腔静脉途径成功拔除两条心室导线一例
患者男,62岁.10年前因Ⅲ度房室传导阻滞(AVB)在我院经右侧头静脉植入608K室性抑制起搏器(VVI).2001年11月,于右锁骨下静脉放置新的电极导线,在原囊袋处更换Biotronik的Actros S起搏器.术后恢复良好,第10天出院.2002年5月,患者右臂用力,数日后囊袋处肿胀,自行服用抗生素,肿胀有消退,未来就诊.至10月8日,发现囊袋欲破方来我院,穿刺囊袋有血中带脓分泌物,细菌培养阴性,全身使用抗生素和局部处理3周,无效后进行囊袋清创及起搏器消毒术,术后伤口愈合良好,但两个多月后再次因囊袋感染住院.
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心脏移植的麻醉处理一例
患者:女性,42岁,体重45 kg,主因活动后心慌、气短伴间断性双下肢浮肿5 a.以扩张型心肌病入院.查体:心界扩大,各瓣膜区未及杂音.心电图示:左室肥厚劳损,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3~6ST-T改变,重度R-on-T现象.超声心动图示:左室扩大心肌运动欠协调,左室收缩功能重度减低.入院后一直使用正性肌力药和利尿剂维持.麻醉处理:术前30 min肌注吗啡10 mg,入室后左桡动脉置管监测血压为120/70 mm Hg,心率100次/min,缓慢静脉推注咪唑安定15 mg、芬太尼0.5 mg、万可松4 mg,面罩给氧,血压下降至100/60 mm Hg,心率80次/min,行气管插管,插管后血压上升到120/70 mm Hg,心率100次/min,右锁骨下静脉置双腔管测中心静脉压(CVP)4 mm Hg,右颈内静脉置SWAN-GANZ.
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镜面右位心安置VVI型起搏器
1病例报告男患,74岁,心率48次/分,未闻及杂音.心电图:窦性心动过缓,伴窦性停搏,长间歇为4.08秒,间歇性交界性心律.I导联P波、QRS及T波均倒置,aVR与aVL导联波形态与正常相反,右心前导联图形类似左心前导联;心脏彩超:心脏镜像右位,各心腔大小,形态正常,各瓣膜正常,未见其它畸形;腹部彩超:肝位于左侧,脾位于右侧.诊断:镜面右位心,病态窦房结综合征(双结病变).入院后患者曾多次因窦停时间较长,发生阿斯综合征,经静滴654-2、异丙肾上腺素后,心脏复苏成功,急诊行VVI型起搏器置入术.方法:于右锁骨中外1/3交界处下方约2 cm做-3~4 cm切口,分离皮下组织,穿刺右锁骨下静脉,沿着该静脉送入心室起搏电极于右室心尖部(解剖部位),测试起搏参数如下:阀值:0.3 V,阻抗:820 Ω,R波振幅:18 mV,固定电级导管.分离皮下组织形成一囊袋,连接电极与起搏器,将起搏器置入囊袋内,缝合皮下皮肤.