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心房颤动冷冻消融治疗经验
导管消融治疗心房颤动目前已经是非常成熟的技术,肺静脉隔离是导管消融的基石[1].然而,逐点消融存在其固有的局限性以及导管操作的技巧和复杂性,长期成功率仍受到很大限制.此外,相关的并发症仍是一个重要问题,如肺静脉狭窄、心脏穿孔及心脏压塞、心房食管瘘等均有报道[2].虽然射频消融是心房颤动消融治疗的基本方法,但球囊冷冻技术具有连续性消融损伤的独特优势,研究已证实其安全性和有效性[3].冷冻消融的主要优势还包括,更易形成连续的电隔离,大程度避免内皮损伤,保留心肌结构.其生物学原理为,细胞内和细胞间的冰晶体形成,导致细胞内的水丧失,终导致细胞死亡.其他的细胞死亡可能发生在解冻过程中,液体返回进入细胞,造成细胞膜的破裂[4].
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房颤冷冻消融中右侧膈神经稳定起搏的方法探讨
目的：右侧膈神经麻痹是冷冻球囊消融治疗房颤时常见并发症。消融时监测膈神经活动是预防该并发症的有效措施。本研究通过测量上腔静脉区域起搏阈值和不同部位起搏的膈肌复合运动动作电位的方法,探讨膈神经的影像学的佳起搏部位。方法前瞻性入选了32例接受冷冻球囊治疗的房颤患者。将可调弯标测电极导管以倒“U”字形放置到上腔静脉区域,使导管头端指向上腔静脉游离壁侧,右前斜造影判断上腔静脉形态,以及前壁、游离壁和后壁三个位点,将胸锁关节下第一、第二和第三椎间隙分别定义为上腔静脉区域的上、中、下三段。在各部位予以膈神经起搏(固定脉宽2 ms、起搏周长1000 ms),通过改良的 I 导联监测起搏膈神经时膈肌复合运动动作电位。检测各部位起搏阈值和各部位起搏输出5 mA 时,膈肌复合运动动作电位的大小。结果采用倒“U”字形放置膈神经起搏导管可以达到稳定起搏。在32例患者中没有患者出现持续性膈神经麻痹。起搏位点共285个。可以发生膈神经夺获的位点占61.4%(175/285)。游离壁、后壁能够发生膈神经夺获的起搏位点显著多于前壁[游离壁为80.0%(76/95)、后壁为84.2%(80/95)、前壁为20.0%(19/95),P ﹤0.001]。改良 I 导联记录的后壁和游离壁起搏能够记录到膈肌复合运动动作电位的起搏点显著多于前壁起搏点(P ﹤0.001)。膈神经起搏阈值和膈肌复合运动动作电位存在负相关性(r=-0.267,P =0.005)。结论通过倒“U”字形放置起搏导管于上腔静脉的后壁和游离壁,可以达到稳定的膈神经起搏。在起搏阈值低的部位进行起搏可以展现更加清晰的膈肌复合运动动作电位,有助于冷冻消融时监测膈神经麻痹的发生。
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两代冷冻球囊心房颤动导管消融疗效及安全性对比的Meta分析
目的：探讨第一代冷冻球囊与第二代冷冻球囊导管消融治疗房颤的疗效及安全性。方法计算机检索The Cochrane Library、Pubmed、EMBASE、中国知网、万方等数据库关于两代冷冻球囊导管消融疗效及安全对比的文献，根据纳入及排除标准，对符合要求的文献进行质量评价，提取数据，对两代球囊关于肺静脉电隔离成功率、膈神经麻痹发生率、手术时间、曝光时间、3月及1年无复发率等采用RevMan 5.0软件进行Meta分析。结果共纳入8篇文献（共2094名患者），Meta分析结果显示两代冷冻球囊肺静脉电隔离成功率没有统计学差异（RR=0.99，95％CI：0.99～1.00，P=0.03），手术时间、曝光时间、3月及1年无复发率优于第一代冷冻球囊，而膈神经麻痹发生率却高于第一代球囊（RR=0.57，95％CI：0.41～0.80，P＜0.05）。结论第二代球囊能带来更好的手术疗效，而膈神经麻痹却高于第一代球囊。
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冷冻球囊消融治疗心房颤动一年随访结果分析
目的冷冻球囊导管消融隔离肺静脉已成为治疗心房颤动(房颤)的主要方法之一,本研究旨在探讨冷冻球囊消融治疗房颤的学习曲线、即刻有效性、长期疗效与安全性。方法连续入选2013年12月至2015年3月于阜外医院心律失常中心接受单一术者实施冷冻球囊消融的房颤患者98例。将病例按手术先后编号分成4组,观察平均操作时间、平均 X 线曝光时间、平均单位体重 X 线剂量变化。分析肺静脉隔离率、学习曲线、随访1年房颤无复发率和并发症情况。结果98例行冷冻球囊消融房颤患者中,男57例(58.2％),女41例(41.8％),平均年龄(51.4±11.9)岁,阵发性房颤91例,持续性房颤7例。冷冻球囊的肺静脉隔离率为93.2％(369/396支)。将98例患者按手术时间顺序分成4组,平均操作时间、平均 X 线曝光时间、平均单位体重 X 线剂量均逐渐下降,其中平均操作时间、平均 X线曝光时间下降差异具有统计学意义(P<0.001)。中位随访天数359 d,有效随访93例,单次冷冻消融无复发率71.0％(66/93例)。其中阵发性房颤无复发率72.1％(62/86例),持续性房颤无复发率57.1％(4/7例)。阵发性房颤无复发率高于持续性,但差异无统计学意义(P ＝0.25)。冷冻球囊消融相关主要并发症为膈神经麻痹(1例,在随访期间恢复)和股静脉穿刺相关血管并发症(2例)。结论冷冻球囊消融隔离肺静脉治疗房颤安全有效。冷冻球囊消融的主要并发症之一膈神经麻痹通常可预防且可恢复。
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冷冻球囊消融治疗心房颤动应用大小球囊对比分析
目的：比较应用不同直径球囊进行冷冻球囊消融(CBCA)治疗心房颤动(房颤)的特点,进一步提高手术疗效及安全性,降低手术风险。方法回顾性分析2014年6月至2015年6月于沈阳军区总医院心血管病研究所心内科采用 CBCA 治疗的50例房颤患者应用不同直径球囊的特点。结果根据患者采用不同大小球囊将50例患者分为两组,其中大球囊组(应用28 mm 直径的球囊)患者26例,小球囊组(应用23 mm 直径的球囊)24例。两组基本临床资料相似。小球囊组平均手术时间、X 线曝光时间和曝光量均明显低于大球囊组[(94.1±23.2) min 对(113.2±35.7) min；(18.0±4.9) min 对(26.1±10.6) min；(435.9±260.3) mGy 对(775.2±374.5) mGy,P<0.05],差异有统计学意义。4支肺静脉冷冻的低温度小球囊组明显低于大球囊组。小球囊组患者总的冷冻次数、以及在冷冻左上肺静脉(LSPV)、右上肺静脉(RSPV)及右下肺静脉(RIPV)时的冷冻次数均小于大球囊组(P<0.05)。4支肺静脉监测肺静脉隔离时间,小球囊组短于大球囊组(P<0.05),肺静脉电隔离(PVI)时,LSPV、左下肺静脉(LIPV)、RSPV 的温度小球囊组也低于大球囊组,差异有统计学意义,(P<0.05)。手术中迷走神经反射的发生率小球囊组明显高于大球囊组,差异有统计学意义(54.2％对26.9％,P<0.05)。在大球囊组发生1例膈神经损伤。两组均无肺静脉狭窄、胃扩张等并发症。术后3~6个月随访,两组患者房颤复发率相似。结论小球囊消融房颤的成功率、复发率及安全性与大球囊相近。根据肺静脉直径的大小选择不同球囊冷冻消融时,应掌握各自的特性,提高手术成功率,对可能出现的并发症应积极做好预防工作。
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冷冻球囊导管消融治疗心房颤动围术期并发症的分析
目的：目前应用冷冻球囊导管消融治疗心房颤动(房颤)取得了较好的疗效,为了进一步提高消融术安全性,应详细分析围术期并发症发生的原因以降低消融术风险。方法回顾性分析2013年12月至2015年4月于沈阳军区总医院心内科采用冷冻球囊导管消融治疗的连续103例房颤患者围术期并发症。结果103例患者中男73例(70．9%),平均年龄(57．3±9．7)岁,其中高血压59例(57．3%),糖尿病18例(17．5%),平均左心房内径(35．5±6．9)mm,平均左心室舒张末期内径(46．8±4．3)mm,平均左心室射血分数0．65±0．15。术中发生迷走神经反射28例(27．2%),其中17例(60．7%)于左上肺静脉(LSPV)冷冻复温后发生,8例(28．6%)在左下肺静脉(LIPV)冷冻复温后发生。 LSPV及LIPV冷冻后均出现迷走神经反射2例(7．1%),LSPV及右上肺静脉(RSPV)冷冻后均出现迷走神经反射1例(3．6%)。其中严重迷走神经反射2例,均伴有窦性停搏和房室阻滞,1000~1200 ms起搏心室3~6 min不能出现自身窦性心律,需静推阿托品后逐渐好转。103例患者中,2例(1．94%)出现膈神经麻痹,其中1例术后3个月仍未恢复,另1例膈神经损伤患者15 min后好转,手术结束时膈肌已恢复运动。结论冷冻球囊导管消融房颤具有较好的安全性,对围术期可能出现的并发症应积极做好预防工作。
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冷冻球囊消融术治疗心房颤动的围术期护理
[目的]总结冷冻球囊消融术治疗心房颤动的围术期护理。[方法]对4例阵发性心房颤动病人行经皮球囊导管消融手术治疗,加强术前准备、术中配合及术后并发症观察与护理。[结果]4例病人均顺利完成了完全肺静脉即刻电隔离术,术后心房颤动即刻消失。冷冻温度-55℃~-32℃,其中冷冻消融治疗次数1次~3次(2.18次±0.93次)；冷冻球囊消融术治疗时间82 min~176 min(132.58 min±24.73 min)。术后发生1例复发；无术后暂时性膈神经麻痹。4例病人均于术后第3天康复出院。[结论]加强冷冻球囊消融术治疗心房颤动的围术期护理是手术顺利完成的保证。
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冷冻球囊消融术中膈神经麻痹发生、治疗与预防
目的 探讨冷冻球囊消融(CBA)治疗心房颤动(房颤)术中膈神经麻痹(PNP)的发生、处理及预防措施.方法 回顾性分析沈阳军区总医院心血管内科自2013年12月至2017年6月行CBA的551例房颤患者的临床资料,记录并分析PNP的发生率及处理方法.结果 本研究551例CBA房颤患者,6例发生PNP,发生率1.09％ (6/551),其中,应用一代球囊2例(0.62％,2/322),应用二代球囊4例(1.75％,4/229).PNP均发生在第1次冷冻右上肺静脉过程中,且均为应用28 mm冷冻球囊.3例温度达到-50℃ ～-40℃,3例温度＜-50℃.从冷冻开始至PNP时间,除1例98 s外,其余均时间＞100 s.两例PNP患者手术结束时均未恢复,予地塞米松10 mg静脉注射或甲基强的松龙40 mg静脉注射,术后口服维生素B1及维生素B12营养神经,分别于术后1个月及术后6个月胸闷、气短症状消失.结论 OBA治疗房颤时,严密监测膈肌运动情况,避免球囊过深,温度过低,膈神经损伤时及时停止消融,可有效避免PNP的发生.
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冷冻球囊导管消融术在心房颤动治疗中的应用
心房颤动（房颤）是常见的持续性心律失常［1］；目前其主要治疗方法包括药物治疗、导管消融治疗和外科手术治疗。近年来导管消融术得到快速发展，显示出良好的应用前景，其中环肺静脉隔离术是一种应用广泛的术式，所用能源主要为射频能源，但手术复杂，学习曲线较长，可出现血栓形成、心肌及其周围组织损伤、致命性肺静脉狭窄及心房-食道瘘等并发症，限制了该术式的普及。研究表明，与射频能源相比，冷冻消融技术在消融的同时不破坏正常组织结构［2～5］。为简化肺静脉隔离及减少手术时间，一种基于解剖基础设计的冷冻球囊目前应用于临床［6～8］。现就冷冻球囊导管消融术在心房颤动治疗中的应用进展做一综述。
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婴儿心脏手术后膈肌麻痹的手术治疗
目的 回顾性分析阜外心血管医院应用膈肌折叠术治疗婴儿心脏手术术后膈肌麻痹资料,讨论膈肌折叠术适应证及其使患儿脱离呼吸机的益处.方法 1996年10月～2005年10月完成9个月以下婴儿心内直视手术2310例,同期术后经B超或/和X线透视诊断膈肌麻痹12例,患儿平均手术年龄3个月(5 d～9个月),平均体重5.1(4～8)kg,其中轻度营养不良者7例,中度营养不良者2例.均行膈肌折叠术,对这些患儿的临床资料进行回顾分析.结果 心脏手术术后38(5～73)d诊断膈肌麻痹;术后41(5～73)d接受膈肌折叠术.1例全身感染、感染中毒性休克死亡.ICU滞留时间54(2～106)d,住院时间65(29～159)d.结论 9个月以下、低体重、营养不良等高危患儿行膈肌折叠术,有利于脱离呼吸机或改善呼吸状态.
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先天性心脏病矫治术后膈肌麻痹的诊断与治疗
目的 总结先天性心脏病矫治手术后膈肌麻痹的原因、临床表现和外科治疗经验,以提高对该类患者的诊治水平.方法 2000年1月至2007年6月,36例患者在先天性心脏病矫治手术后出现膈肌麻痹,其中13例因手术后撤呼吸机困难,无法脱离呼吸机;6例术后出现呼吸矛盾运动,二氧化碳潴留(动脉血二氧化碳分压＞50 mm Hg)和低氧血症(动脉血氧饱和度＜90% );4例反复发生肺部感染无法治愈,均施行了膈肌折叠术,平均年龄为13个月;另外13例膈肌麻痹患者能顺利撤离呼吸机,未行手术治疗.结果 术后因败血症和弥漫性血管内凝血死亡1例.膈肌折叠手术后胸部X线片示:所有患者膈肌位置正常或抬高小于1个肋间,肺部体征明显改善,呼吸矛盾运动消失,能正常撤离呼吸机.随访13例,失访22例,随访时间1～6年,其中行膈肌折叠的10例患者膈肌位置保持正常;未行膈肌折叠的3例患者膈肌仍然抬高1～2个肋间,但呼吸运动正常,未发生反复呼吸道感染.结论 先天性心脏病手术后并发膈肌麻痹的原因大多与术中损伤膈神经有关;对低龄儿童和婴儿,早期施行膈肌折叠术可获得较好的临床治疗效果.
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新生儿纵隔巨大畸胎瘤术后膈神经麻痹致死1例
新生儿畸胎瘤临床上不多见，多为病例报道，女性多于男性，大多数为良性，可发生于身体中线的任何部位，骶尾部为好发部位，纵隔是性腺以外的第二大好发部位。临床上新生儿畸胎瘤多为良性，恶性少见，外科完整切除是其主要治疗方式。本文报道1例新生儿畸胎瘤，其术后发生致死性膈神经麻痹。
