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华伟教授与丁香园网友在线交流——心脏再同步治疗充血性心力衰竭
1 针对术后20%~30%无效者的原因考虑以下几方面①术前选择适应证是否恰当,即是否存在不同步运动.尽管患者的ECG提示QRS时限增宽,但不是100%都不同步的,ECG似乎不是特异的指标,建议术前进行不同步评价;②术中是否将左室电极导线置入至激动延迟部位,或者尽可能置入至侧、侧后静脉,而不是心中、心大静脉等.当然,这受到患者自身静脉走形、分布、置入技术等的限制;③是否能有效起搏左室,起搏阈值是否足够低,一般要求术中阈值《3.5V/0.4ms; ④保证尽可能100%心室起搏,尤其是患者存在房性心律失常等情况时.程控适当的AV间期也是必需的;⑤有无术后并发症,如导线脱位、过度感知等情况的发生.一旦诊断,及时调整; ⑥参数设置是否恰当,尤其是AV/VV间期.相信术前应用超声遴选CRT适应人群、术中根据激动延迟部位优化左室电极导线置入位点基础上,术后在超声指导下优化CRT参数(主要是AV间期和VV间期),能够大程度的发挥CRT疗效.
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左后静脉开口严重异常成功植入左室电极导线行心脏再同步起搏除颤器治疗一例
心脏再同步起搏除颤器(Cardiac resynchroni zat ion therapy,CRT-D)治疗终末期充血性心力衰竭的疗效已得到普遍认同,成功植入左心室电极导线于合适的心脏静脉分支是这一技术的关键.由于心脏静脉变异较大[1],常给一些病例手术的完成带来很大困难.本院以CRT-D成功治疗一例心脏静脉异常患者,现报道如下.
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心外膜左室起搏导线感染1例
患者女,66岁,因扩张型心肌病,严重心衰(心功能NYHAⅢ级),左室射血分数(LEVF)32%,完全性左束支阻滞(QRS波时限152ms)植入CRT,后因电极感染转入我院.该患者左室起搏电极导线经胸心外膜植入(图1A),术后CRT工作良好.后因右房及右室起搏电极导线脱位,而行电极导线的复位术.第2次术后,植入起搏器脉冲发生器切口逐渐红肿,终皮肤破溃.破溃的皮肤经4次局部清创无效.囊袋反复感染而不愈,转入我院行起搏器感染囊袋清创及起搏导线拔除.在锁定钢丝的协助下顺利拔除右心房及右心室电极导线,于近心端离断左室心外膜起搏电极导线而旷置,随后取出起搏器脉冲发生器并局部清创.术后患者恢复良好.
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冠状静脉狭窄球囊扩张后成功置入左室电极一例
患者男,48岁,“反复劳力性呼吸困难2年,再发加重2周”.心电图:窦性心律,Ⅰ度房室传导阻滞,完全性左束支传导阻滞,QRS波时限150 ms.心脏彩超:左室舒张末径84 mm,左室射血分数0.2,二尖瓣返流面积6 cm2.入院后行心脏再同步化治疗(除颧)器(CRT-D)植入术,因靶静脉血管狭窄而行球囊扩张后成功完成,术后1年随访患者状态良好.
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心脏再同步治疗中左室主动固定电极植入二例
1例具有除颤转律的心脏再同步治疗(CRTD)患者,术中应用传统的4194普通冠状窦电极顺利植入靶血管即心侧静脉,术中因撤鞘时电极脱位,曾更换过直、弯、软等3个不同型号的冠状窦静脉鞘,撤鞘仍困难,选择心后侧静脉作靶静脉却因膈肌刺激而放弃,后不得已使用StarFixTM4195主动固定电极并成功植入,手术时间长达6h.1例CRT术中发现靶静脉解剖存在电极固定困难和脱位因素,直接选择StarFixTM4195植入成功,手术时间少于2h.
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左室起搏导线内留置冠状动脉介入治疗导丝四例
4例扩张型心肌病合并顽固性心力衰竭,QRS波137.5 +9.6ms,射血分数0.31 +0.05的患者接受心脏再同步化治疗,在左室导线植入困难的条件下,采用保留冠状动脉介入治疗导丝的处理方法,获得较好的植入效果.
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冠状静脉球囊扩张后置入左室电极二例
2例严重心力衰竭合并完全性左束支传导阻滞患者拟行心脏再同步化治疗,冠状静脉寞逆行造影分别示后侧静脉中段局限狭窄80%和后侧静脉中远段均匀狭窄50%,应用球囊扩张技术送入2.0×15 mm Runthrough球囊,6~8个大气压扩张狭窄段静脉,然后顺利送入左室电极至静脉远端.术后当天及术后1,3,6个月随访,超声心动图没提示心包积液.起搏参数无明显变化.左室内径缩小,左室射血分数增加.提示:球囊扩张技术是解决靶静脉狭窄的有效方法.提高左室电极置入成功率.
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保留经皮冠状动脉腔内成形术导丝行左室起搏一例
患者男性,77岁,间断胸闷、气短、心慌4年,加重1月入院,诊断:扩张型心肌病,心功能Ⅳ级.入院后给予优化的药物治疗后,植入了Medtronic 8042三腔起搏器.植入过程中4193型左室电极进入多处冠状静脉均起搏不良,而利用经皮冠状动脉腔内成形术导丝于心侧静脉进行延伸起搏后获得满意阈值(1.5 V),但阻抗较低仅有306 Ω,患者起搏器植入处肌肉跳动明显,将左室电极起搏模式由Unipolar改为LVtip/RVring模式后,肌肉跳动消失,1个月后随访,未有不良事件发生,患者活动度明显增加,左室射血分数提高.
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误程控左室导线电极极性致心力衰竭加重一例
患者男性,67岁,因活动后气急、胸闷2年入院.入院诊断为扩张型心肌病,心房颤动,完全性左束支传导阻滞,心功能Ⅲ~Ⅳ级.消融房室结后行双心室同步起搏治疗(CRT).术后3个月随访心功能明显好转.随访后第10天因心力衰竭加重再次就诊时发现左室不能起搏,终发现第1次随访时误将左室电极极性由单极程控为双极,遂将左室电极重新程控回单极后左室起搏功能恢复正常,患者心功能迅速改善.提示:CRT术后程控随访要认真仔细,避免误程控.
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冠状静脉球囊扩张后置入左室电极起搏参数长期观察一例
患者男性,54岁,因反复发作胸闷、气短4年加重1个月入院.诊断:高血压性心脏病,心功能Ⅲ级.造影示后侧静脉近中段狭窄80%,4193型左室电极不能通过狭窄处,狭窄段静脉经球囊扩张后,送入4193型左室电极导管至静脉远端成功,测起搏参数为:阈值3.0~3.5 V,阻抗842 Ω,R波振幅8.5 mV.术后一周左室电极阈值即降至1.5 V,6个月降至1.0 V,1年后左室电极阈值仍保持在1.0 V,其它起搏参数亦无明显变化.结论:运用球囊扩张技术解决靶静脉狭窄后置入左室电极,长期观察其起搏参数是良好和稳定的.
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左室电极导线的随访观察
行心脏再同步治疗(CRT)101例,随访29.5±19.5个月.左室电极导线脱位4例(占4.0%),其中2例轻度脱位,提高起搏阈值可起搏左室;1例脱至冠状窦,另1例为3根电极导线均脱到右房,此2例均重新置入.左室电极导线起搏阈值术后随时间延长呈逐渐增高的趋势,阻抗的变化趋势是逐渐降低.
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心脏再同步化治疗的起搏电极置入及注意事项
左室起搏电极导线的放置是心脏再同步化治疗(CRT)心力衰竭的关键.左室电极导线一般是通过冠状静脉放置实现的,包括冠状静脉窦(CS)插管寻找CS的开口,CS造影确定合适的靶静脉以及电极导线的选择和定位,其涉及很多技术和方法.同时由于左室电极导线安置的复杂性以及心脏本身状况的不佳,又增加了手术的风险.熟悉左室电极的放置方法和了解可能引起的并发症以及注意事项,就有可能使放置左室电极的效果好,风险低.
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应重视一种指导安置左室电极的新方法:冠状静脉内延迟电位标测技术
心脏再同步化治疗(CRT)是通过放置左室电极,起搏左室,从而协调或同步化房室、室室收缩或/和舒张,达到治疗心力衰竭(简称心衰)的目的.起搏左室有两种方法,心内膜和心外膜起搏.心内膜起搏由于操作复杂,且需长期抗凝治疗,临床很少采用;心外膜起搏包括经冠状静脉窦(CS)和开胸心外膜起搏.目前选择多的为经CS途径放置左室电极导线.由于冠状静脉呈树状分布于心外膜,有多个分支可供选择放置左室电极.因此,左室起搏部位的选择,终归结为冠状静脉分支的选择.
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心脏再同步化治疗左室电极导线的理想起搏部位及其个体化定位植入方法
左室电极导线的起搏部位是影响心脏再同步化治疗疗效的重要因素.多项临床研究表明左室电极导线的理想起搏部位是左室延迟的机械收缩部位并且要避开心尖及疤痕区域.心脏再同步化治疗术前个体化确定延迟机械收缩部位的方法有多种,但是存在心脏再同步化治疗术前确定的理想部位与心脏再同步化治疗术中经冠状静脉窦及分支造影确定的可植入左室电极导线血管分支不匹配的问题,因而对这部分患者失去了左室电极导线植入的指导意义.电生理标测冠状静脉窦分支延迟电激动处靶向植入左室导线的心脏再同步化治疗可能是临床一种简便、实用、有效的方法.