原发性睾丸非霍奇金淋巴瘤误诊一例

1病例资料
　　男,75岁。因右侧阴囊坠胀不适2个月就诊。患者2个月前无明显诱因出现右侧阴囊坠胀不适,无发热,无尿路刺激症状,无肉眼血尿,无阴囊潮湿等不适,当地医院行阴囊彩超诊断右侧附睾炎、右侧睾丸囊肿,为进一步治疗来我院。精神好,食欲、二便正常,体重无减轻。查体：生命体征平稳,意识清楚,全身皮肤黏膜无黄染,未见皮下出血点,全身浅表淋巴结无增大,心肺腹查体未见明显异常。专科查体：双肾区叩击痛、双侧输尿管走行区压痛、耻骨上区压痛均(-),外生殖器发育正常,双侧阴囊松弛,无明显增大,右侧附睾尾与睾丸交界处可触及多个硬结,质硬,表面光滑,无压痛,左侧睾丸、附睾未触及明显异常,双侧阴囊透光试验(-)。行阴囊彩超示：右侧睾丸近附睾尾处见一直径约1.7 cm低回声结节,右侧附睾尾部见一直径约1.9 cm低回声结节,两结节内血流信号较丰富。以“右侧睾丸、附睾结核？肿瘤？”收入院。入院后完善相关医技检查,肿瘤标志物、人绒毛膜促性腺激素均正常。行手术探查,在腰麻下行右侧睾丸高位切除术,于睾丸内见3个灰白色结节,均位于睾丸被膜内,与周围组织边界清晰。术后病理检查示：弥漫性淋巴样细胞浸润,较多中大细胞呈簇状、灶状分布,核呈圆形及卵圆形,胞质少,染色质粗,可见核分裂象。免疫组织化学染色(组化)示：CD20、PAX-5、Bcl-6、CD10、MUM-1均(+), CD30散在(+), Ki-67阳性率约50%,CD138、CD21均(-)。病理诊断：非霍奇金弥漫性大B细胞淋巴瘤,生发中心起源。转血液科予3周期化疗后全身浅表淋巴结及对侧睾丸彩超均无异常。出院后失访。

自发性脾动脉瘤破裂二例误诊原因分析并文献复习

目的：探讨自发性脾动脉瘤( splenic artery aneurysm, SAA)破裂的临床特点、诊疗方法及误诊原因。方法对我院收治的自发性SAA破裂两例误诊资料进行回顾性分析,并复习相关文献。结果1例老年男性,7 d前出现短暂的上腹部剧痛,后自行缓解,当地医院考虑为胃肠道疾病,胃镜检查后突发意识不清,以腹腔内出血和失血性休克急诊入院,行腹腔穿刺抽出血性液体,腹部增强CT检查示SAA破裂,给予介入脾动脉栓塞术治愈。1例中年男性,表现为上腹部剧痛,初误诊为急性胰腺炎、感染性休克,液体复苏后,床旁超声和腹部CT检查示腹腔内出血,急行剖腹探查,术中证实为SAA破裂引起腹腔大出血,给予脾动脉近端结扎、动脉瘤及脾切除术,治愈。结论 SAA发病率低,一旦破裂可引起腹腔内出血而危及患者生命。对于不明原因腹腔内出血和失血性休克的鉴别诊断应考虑到SAA破裂可能,早期诊断和治疗对提高患者生存率至关重要。

布鲁杆菌性脊柱炎误诊一例报告

1病例资料
　　男,46岁。羊场养殖员。因发热、乏力、出汗1年,伴腰部酸痛2个月入院。有高血压病5年,自行服药控制良好。定时发热、乏力、多汗,发热时间17：00至次日3：00,体温高39.2℃,予解热镇痛药及物理降温,体温可降至37.6℃。查体：体温38．6℃,脉搏86/min,呼吸19/min,血压134/90 mmHg。心肺腹查体未见异常。第3~4腰椎棘突及棘突旁1.5 cm处压痛、叩击痛明显,腰椎屈伸活动轻度受限。查血白细胞10.6×109/L,淋巴细胞0.30,血红蛋白100 g/L,红细胞沉降率56 mm/h,超敏C 反应蛋白68 mg/L。腰椎正位 X线检查示：第3、4腰椎椎体前缘骨质增生,椎间隙变窄,未见椎体压缩。腰椎CT检查示：第3~4、4~5腰椎椎间盘膨出,第5腰椎~第1骶椎椎间盘突出；第3、4腰椎椎体破坏明显,第4腰椎椎体前缘骨膜增生,椎旁未见脓肿形成。腰椎MRI检查示：第3~4、4~5腰椎椎间盘轻度膨出,第5腰椎~第1骶椎椎间盘轻微突出,第3、4腰椎椎体T1 WI序列呈低信号,T2WI序列呈高信号。结核菌素纯蛋白衍生物试验弱阳性。初步考虑结核性脊柱炎,予抗结核等治疗2周,症状未见缓解。考虑患者为养殖场饲养员,再次追问病史得知初发病时有高热、昏迷等情况,同事有不同程度类似症状,考虑布鲁杆菌性脊柱炎,行布鲁杆菌凝集试验、虎红平板凝集试验及血培养均阴性,仍考虑结核性脊柱炎,予利福平治疗4周,红细胞沉降率降至30 mm/h,行下后路病灶清除植骨内固定术,术后椎间盘组织病理检查示布鲁杆菌性脊柱炎。确诊布鲁杆菌性脊柱炎,予利福平每日600 mg、多西环素每日200 mg晨起顿服。治疗2周后患者症状完全消失,出院继续治疗3个月,出院
　　后8个月随访无复发。

注射用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物不同给药方式治疗急性肺栓塞的效果及安全性研究

目的：研究注射用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物( reteplase, r-PA)静脉泵注对急性肺栓塞( pulmo-nary embolus, PE)溶栓治疗的临床效果及安全性。方法选取我院2012年1月—2014年4月符合溶栓指征的急性PE患者76例,根据溶栓用药种类和给药方法的不同分为r-PA静脉泵注组17例、r-PA静脉推注组32例和尿激酶组27例。 r-PA静脉泵注组应用注射用r-PA 18 mg加0.9%氯化钠注射液50 ml 2 h内缓慢静脉泵入；r-PA静脉推注组应用注射用r-PA两次缓慢静脉推注,每次18 mg,推注间隔30 min,每次推注时间≥2 min；尿激酶组予尿激酶20000 U/kg加0.9%氯化钠注射液100 ml 2 h内静脉滴注。溶栓治疗后常规予华法林及低分子肝素抗凝。观察比较溶栓治疗前及治疗后7 d肺动脉再通率、动脉血氧分压( PaO2)及肺动脉平均压的变化以评价溶栓治疗效果,并观察各组溶栓后并发症发生情况和30 d病死率。结果3组治疗前后肺动脉再通率、PaO2及肺动脉平均压比较差异均有统计学意义(P<0．01)。治疗后,r-PA静脉泵注组总有效率显著高于r-PA静脉推注组和尿激酶组(P<0．05)；r-PA静脉泵注组30 d病死率为0,低于r-PA静脉推注组的25.00%和尿激酶组的22.22%(P<0．05)。3组溶栓后出血率差异无统计学意义(P>0．05)。结论静脉缓慢泵注r-PA治疗急性PE的成功率不低于《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》规定的传统溶栓治疗方法,且治疗后出血发生率及病死率下降,可能是一种更安全、有效的PE溶栓治疗方法。

新疆阿拉尔地区耐红霉素葡萄球菌对克林霉素诱导耐药性的研究

目的：了解新疆阿拉尔地区耐红霉素葡萄球菌中克林霉素诱导耐药的情况,以指导临床正确选择抗菌药物,避免误诊误治。方法对临床分离并鉴定的300株葡萄球菌采用K-B纸片琼脂扩散法检测葡萄球菌对红霉素和克林霉素的耐药性,再采用D试验检测耐红霉素葡萄球菌对克林霉素诱导的耐药性。结果本组300份送检标本中检出凝固酶阴性葡萄球菌175株(58.3%),金黄色葡萄球菌125株(41.7%)。①葡萄球菌对克林霉素的敏感率为38.0%(114/300),对红霉素的敏感率为19.7%(59/300),对克林霉素耐药的菌株同时也对红霉素耐药。②对红霉素和克林霉素均耐药的比例金黄色葡萄球菌为69.6%(87/125)高于凝固酶阴性葡萄球菌的56.6%(99/175),差异有统计学意义(P=0.031)。③耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus, MRSA)对克林霉素敏感的比例为21.6%(21/97)明显低于耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌( methicillin-resistant coagulase negative staphylococci, MRCNS)的40.9%(63/154),差异有统计学意义(P=0.002)。④55株对红霉素耐药而对克林霉素敏感的葡萄球菌D试验阳性39株(70.9%),其中MRSA可诱导克林霉素耐药发生率为85.7%(18/21),MRCNS可诱导克林霉素耐药发生率为76.2%(16/21),差异无统计学意义(P=0．452)；合并甲氧西林耐药的两类葡萄球菌诱导克林霉素耐药发生率均高于相应的敏感菌株,差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论新疆阿拉尔地区红霉素和克林霉素对不同类别葡萄球菌耐药情况存在差异,有近2/3的葡萄球菌存在红霉素诱导克林霉素耐药情况,进行D试验检测可避免常规药物敏感试验中克林霉素假性敏感。

r-PA与rt-PA静脉溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死效果与安全性的meta分析

目的：评价注射用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物( r-PA)和注射用重组人组织型纤溶酶原激活剂( rt-PA)静脉溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死( ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)的效果与安全性。方法计算机检索PubMed、EMbase、ISI Web of Knowledge、中国知网、维普和万方数据库建库至2015年4月收录的关于r-PA和rt-PA静脉溶栓治疗急性STEMI的随机对照试验( RCT)研究,对符合纳入标准的文献提取数据并行meta分析。结果共纳入14篇RCT研究,共1375例患者,其中高质量研究3篇,低质量研究11篇。试验组( r-PA组)给予10 mU静脉注射,30 min后重复上述剂量；对照组( rt-PA组)给予15 mg静脉注射,继而30 min内静脉滴注50 mg,后60 min内再滴注35 mg,总剂量达100 mg。 meta分析结果显示：r-PA组溶栓后冠状动脉再通率明显高于 rt-PA 组[RR=1.17,95% CI 1.10~1.25,P<0.01],溶栓后出血发生率无显著差异[RR=1.06,95%CI 0.80~1.41,P=0．69],溶栓后再灌注心律失常发生率无显著差异[RR=0.82,95% CI 0.65~1.03,P=0.08],溶栓后再梗死发生率无显著差异[RR=0.48,95% CI 0.15~1.58,P=0.23],溶栓后病死率无显著差异[RR=0.67,95% CI 0.40~1.12,P=0.13]。结论 r-PA静脉溶栓治疗急性STEMI的效果明显优于rt-PA溶栓治疗,但在安全性方面二者并无显著差异。

血浆置换联合血液灌流治疗急性重度有机磷农药中毒临床观察及对炎性因子的影响

目的：探讨血浆置换( plasma exchange, PE)联合血液灌流( hemoperfusion, HP)治疗急性重度有机磷农药中毒( acute severe organophosphorus pesticide poisoning, ASOPP)的临床效果以及对炎性因子的影响。方法收集我院2012年12月—2014年12月收治的91例ASOPP临床资料,采用随机数字表法分为常规治疗组( CT组)33例、HP组30例和HP联合PE( HE)组28例。3组均给予洗胃、导泻等常规治疗,在常规治疗基础上HP组和HE组分别给予HP治疗和PE联合HP治疗。观察比较各组临床治愈率、阿托品及氯解磷定总用量、住院时间、昏迷时间,治疗前后胆碱酯酶( CHE)含量及肿瘤坏死因子-α( TNF-α)、白细胞介素( IL)-1β、IL-6、IL-8炎性因子水平,以及并发症发生情况。结果与CT组比较,HP组和HE组临床治愈率显著升高,阿托品总用量、氯解磷定总用量减少,住院时间、昏迷时间显著缩短(P<0.05),且HE组与HP组比较,上述指标差异亦有统计学意义(P均<0．05)。与组内治疗前以及CT组治疗后比较,HP组和HE组治疗后 CHE均显著升高(P<0．05),TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8水平均降低(P均<0．05)；与HP组比较,HE组治疗24 h后CHE显著升高(P<0．05),TNF-α、IL-1β、IL-6水平降低(P均<0．05)。结论 PE联合HP治疗可提高ASOPP临床治愈率,降低阿托品和氯解磷定总用量,缩短住院时间和昏迷时间,加速CHE活性恢复,具体机制可能与清除血浆内炎性因子有关。

脑干脑炎临床及影像学特点研究

目的：探讨脑干脑炎的临床及影像学特点,以减少临床误诊误治。方法回顾性分析15例脑干脑炎的临床资料。结果本组4例存在前驱感染病史,临床常见症状为头晕、步态不稳,相对特异症状为呃逆及延髓性麻痹；病灶以侵犯脑桥、延髓为主；脑脊液检查缺乏典型表现,压力轻度升高2例,3例可见蛋白-细胞分离现象。结合患者临床表现、发病特点及相关医技检查结果诊断为脑干脑炎。1例自行痊愈,余给予糖皮质激素和(或)免疫球蛋和(或)抗病毒治疗,13例明显好转,1例复发。结论脑干脑炎病因尚不明确,诊断需结合临床表现、发病特点及相关医技检查结果综合分析,动态头颅MRI检查可帮助诊断；本病予糖皮质激素、丙种球蛋白及抗病毒药物治疗有效,大多预后良好。

回旋支闭塞致急性下壁心肌梗死心电图特点分析

目的：探讨回旋支闭塞致急性下壁心肌梗死( acute inferior myocardial infarction, AIMI)患者的心电图特点,分析心电图ST段改变对梗死相关血管( infarct-related artery, IRA)的判断价值。方法回顾性分析因AIMI收住入院并在发病12 h内行经皮冠状动脉介入治疗患者240例的临床资料,对其临床特征、心电图表现进行分析比较。结果本组右冠状动脉为IRA者(右冠状动脉组)177例(73.8%),左回旋支为IRA者(左回旋支组)63例(26.2%)。两组冠心病危险因素比较差异均无统计学意义( P>0．05)；两组心电图Ⅰ、Ⅲ、Ⅲ-Ⅱ、aVL、aVF、aVL-I、V1、V6导联ST段偏移情况比较差异有统计学意义(P<0．01)；受试者工作特征曲线分析显示：Ⅰ导联ST段压低(ST-segment depres-sion, STD)、ST段抬高( ST-segment elevation, STE)Ⅲ导联<Ⅱ导联、STD aVL导联<Ⅰ导联提示IRA为左回旋支,其诊断敏感度和特异度均较高。结论 AIMI时心电图显示Ⅰ导联STD、STE Ⅲ导联<Ⅱ导联及STD aVL导联<Ⅰ导联对判断回旋支闭塞有一定的预测价值。

除颤电极导线故障判断与植入起搏感知电极的处理效果

目的：评价植入起搏感知电极处理埋藏式心律转复除颤器( implantable cardioverter defibrillator, ICD)电极导线功能故障的效果。方法回顾性分析4例植入ICD患者发生除颤电极导线功能故障的原因及处理方法。结果4例均因右心室除颤电极导线功能故障出现ICD误感知及误电击,高压阻抗均在正常范围,其中3例有术侧不适当用力情况。分析故障原因,3例为起搏感知电极断裂,1例为除颤电极早期磨损。4例均经腋静脉入路重新植入一根起搏感知电极,其中电池耗竭1例术中更换ICD。随访观察7~70个月,均未再出现ICD误感知及误电击事件,导线参数变化均在正常范围。结论术侧过度用力可能是除颤电极导线功能故障发生的主要原因,在除颤功能正常的情况下,植入起搏感知电极可解决该故障。

C型臂引导经皮微创螺钉固定治疗前后环不稳定型骨盆骨折

目的：探讨C型臂引导下经皮微创螺钉固定治疗前后环不稳定型骨盆骨折的临床效果及手术注意事项。方法回顾性分析我院2010年1月—2013年12月采用C型臂引导下经皮微创螺钉固定治疗前后环不稳定型骨盆骨折42例的临床资料。结果本组单纯行骶髂螺钉固定20例,单纯行耻骨支空心螺钉固定10例,骶髂螺钉联合耻骨支空心螺钉固定12例。42例手术均顺利,置入螺钉62枚,平均每枚螺钉置入时间约20 min,术中出血10~20 ml。术后随访骨折复位良好,无松动、断裂,伤口均Ⅰ期愈合；根据Majeed评分,术后功能恢复优25例,良13例,可3例,差1例,优良率90.48%；均未出现医源性血管、脏器损伤及伤口感染。结论 C型臂引导下经皮微创螺钉固定治疗前后环不稳定型骨盆骨折具有创伤小、术中失血少、手术并发症发生率低、固定可靠等优点,能很好地重建骨盆环的稳定性,但是对术者的技术要求较高,术前准备应充分。

半月板损伤关节镜治疗技术进展

半月板是膝关节结构和功能的重要组成部分，具有吸收震荡、润滑关节、增加应力面积、传导负荷、维持膝关节稳定性的功能[1]。半月板损伤可出现不同程度的半月板变性，周围组织水肿、增生，使膝关节失去正常的功能及稳定性，假如治疗不当，容易加速关节软骨的退变，进一步导致骨性关节炎[2]。很多学者已经对半月板损伤的机制、影像学表现、分型及半月板修复术进行了全面的阐述，关节镜下治疗是近年关注的热点，本文复习相关文献综述如下。

3D打印技术在创伤骨科中的应用进展

3D打印技术是目前全球尖端的技术之一[1],随着3D打印技术的普及,特别是合金材料直接应用于3D打印技术,使得该技术在创伤骨科领域中的应用获得更大发展。3D打印技术是一种以数字化模型为基础,运用黏合材料,经逐层打印的方式来创造实物的技术。该技术把一个通过设计出的3D模型按照某一坐标轴切成有限的多个剖面,后一层层堆积打印出来,终形成一个立体实物模型[2]。在医疗方面,3 D打印的生产模式会改变医师现有的治疗流程,技术的持续创新和应用的逐渐拓广可为临床医师提供广阔的应用前景。笔者复习近年文献,对3D打印技术在创伤骨科中的应用综述如下。

NGAL、KIM-1、Cys-C对早产儿急性肾损伤的诊断价值

WHO统计,28%的新生儿死因为早产。一些发达国家早产率为5%~7%[1],我国早产率已从原来的5.0%上升至8.1%,早产儿病死率为12.7%~20.8%,早产儿胎龄越小、体重越低,病死率越高[2]。大量研究发现,早产儿病死率与肾功能损伤密切相关[3-5]。目前,已有许多生物学标志物应用于急性肾损伤( acute kidney injury, AKI)的早期诊断[6],国内多以血肌酐( SCr)改变诊断肾损伤,而新生儿SCr改变常发生于出生48 h后,难以反映早期肾损伤情况,然而肾活检创伤性太大,更不适用于早产儿。故寻找一个更加可靠的生物学标志物以早期识别早产儿AKI,指导临床尽早采取有效措施,对降低早产儿病死率及改善预后具有重要意义。

额叶脑挫裂伤致脑中心疝的早期识别与规范救治

脑中心疝又称为中央型脑疝，主要是指幕上额顶叶的占位性病变向下向后对大脑中线结构产生压迫的一种脑疝，属于小脑幕裂孔疝的一种，一般认为不同于颞叶钩回疝，主要包括基底节区、丘脑、丘脑下部、第三脑室和上位脑干等移位、疝出，并产生有顺序性变化的一组临床综合征[1]。脑中心疝发病机制复杂，病情严重，颅内血肿形成后，并发脑水肿和颅内高压，形成向下的作用力，导致大脑中线结构受压而致病。患病初期表现常不明显，容易被忽视。该病一旦形成，病情变化迅速，病死率、致残率较高。有文献报道，额叶脑挫裂伤导致脑中心疝患者中，长期昏迷的概率与病死率可高达50%[2]。因此，为提高临床额叶脑挫裂伤导致脑中心疝患者的救治水平，本文复习相关文献，对近年该病救治的研究进展综述如下。

多系统萎缩误诊为晚发性遗传性共济失调并文献复习

目的：加强对多系统萎缩( multiple system atrophy, MSA)临床表现、影像学特征及诊断要点的认识,以减少误诊。方法回顾性分析我院收治的1例MSA误诊病例资料,并复习相关文献。结果本例为中老年男性,因头晕、步态不稳1年余入院,曾在某院诊断为晚发性遗传性共济失调,予改善脑组织代谢等治疗无效就诊我院。查体可见小脑性共济失调表现。头颅MRI检查示：橄榄体、脑桥、小脑萎缩,壳核外侧缘裂隙征及脑桥中部十字征改变。进一步追问病史得知二便障碍史,测血压发现直立性低血压,综合分析病情诊断为MSA。结论 MSA临床相对少见,对于有自主神经功能障碍、帕金森综合征和小脑综合征表现或早期表现单一系统症状者容易与各亚型相近疾病混淆,详细询问病史、仔细查体并及时完善神经系统影像学检查,有助于明确诊断。

误诊疾病数据库2005-2012年单病种误诊文献研究：蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血( subarachnoid hemorrhage, SAH)是临床常见脑血管疾病。虽然临床诊疗技术不断发展,但本病误诊率仍居高不下。2005—2012年发表在中文医学期刊并经遴选纳入误诊疾病数据库的SAH文献共118篇,纳入误诊病例2085例,平均误诊率20.43%；误诊范围涉及80种疾病,其中前3位误诊疾病为后循环缺血、各种头痛和高血压病。对误诊疾病数据库中近3000种疾病的误诊范围检索发现,共29种疾病易误诊为SAH,居前3位的是颅内静脉窦血栓形成、低颅压综合征和脑出血。2085例误诊病例首位误诊原因为接诊医师经验不足,缺乏对该病的认识,占总误诊原因的24.23%,其中133例(6.38%)造成1级误诊后果(死亡或遗留后遗症),21例(1.01%)造成2级误诊后果(因误诊而导致病程迁延或导致不必要的手术),1225例(58.75%)造成3级误诊后果(未因误诊造成明显不良后果),706例(33.86%)失访或文献未交代预后。提示临床医师应加强对SAH的认识,详细询问病史及细致全面查体,及时合理选择腰椎穿刺脑脊液、头颅CT检查,早诊断并给予有效的针对性治疗,降低病死率。

良性新生儿睡眠肌阵挛11例分析

目的：总结良性新生儿睡眠肌阵挛( benign neonatal sleep myoclonus, BNSM)的临床特点、脑电图表现及鉴别诊断要点。方法对我科11例BNSM临床资料进行回顾分析。结果本组11例中足月儿10例,早产儿1例,均在生后2 d~12周睡眠中出现肌阵挛抽动,外力制止无效,唤醒发作终止。6例(54.5%)外院误诊新生儿惊厥并予抗惊厥治疗。11例入我院后,根据睡眠中发作、外界刺激诱发、发作时脑电图无异常放电等诊断BNSM。发病后12周内肌阵挛逐渐消失,除1例早产儿外,余患儿神经系统发育正常。结论 BNSM不仅可见于足月正常健康儿,也可见于早产儿,掌握其发作特点、诱发因素、脑电图特点等有利于早期正确诊断,避免过度治疗。

老年慢性硬膜下血肿31例误漏诊分析

目的：总结老年慢性硬膜下血肿( chronic subdural hematoma, CSDH)的临床特点,以减少误漏诊。方法回顾性分析2011年1月—2014年1月我院门诊首诊误漏诊的老年CSDH 31例的临床资料。结果本组19例2个月内有轻度头颅外伤史。31例分别首诊于普通内科、神经内科、骨科门诊。临床表现为头晕、步态不稳18例,半身麻木、乏力7例,近期反应迟钝、记忆力减退6例,误漏诊为脑梗死10例、高血压病9例、血管性痴呆及颈椎病各6例,误漏诊时间5~16周。复诊时经头颅CT及MRI检查确诊。18例行手术治疗,其中13例术后恢复良好；13例予内科药物保守治疗,5例恢复良好。结论对老年人不明原因头晕、步态不稳、肢体麻木乏力及短期记忆力下降,应警惕CSDH的可能,常规行头颅CT及MRI检查以早期明确诊断。

鼻腔继发性异位脑膜瘤误诊为嗅神经母细胞瘤

目的：分析鼻腔继发性异位脑膜瘤的临床特点及误诊原因。方法对1例鼻腔继发性异位脑膜瘤误诊为嗅神经母细胞瘤患者的临床资料进行回顾分析。结果患者因左侧鼻塞1年余，伴反复鼻出血1个月就诊。自诉嗅觉丧失30余年、双耳听力下降。当地医院鼻窦冠状位CT检查示：左侧鼻腔，左侧上颌窦、筛窦充满软组织密度影，部分窦壁见骨质吸收；鼻黏膜活组织病理检查示鼻腔小圆细胞恶性肿瘤，结合免疫组织化学染色结果诊断为嗅神经母细胞瘤。转我院手术切除病灶，术后病理诊断为鼻腔继发性异位脑膜瘤(脑膜内皮细胞型)。随访至术后6个月，病情无进展。结论鼻腔异位脑膜瘤临床少见，临床医师应结合临床表现及影像学、病理检查结果综合分析，方能作出正确的诊断。

自发性低颅压综合征12例临床特点及误诊原因分析

目的：探讨自发性低颅压综合征的临床特点,以减少误诊误治。方法回顾性分析西京医院门急诊2011年7月—2014年7月收治的12例自发性低颅压综合征的临床资料。结果12例均有体位性头痛,伴头晕、恶心、呕吐、颈部疼痛、耳鸣、听力下降,均无颅脑外伤史、手术史等。6例由外院转入,曾误诊为小脑扁桃体下疝2例,枕神经痛、硬膜下出血、病毒性脑炎、脑膜脑炎各1例,误诊率50%。入院后12例结合临床表现、脑脊液检查(压力均<60 mmH2O,白细胞数增高4例,蛋白增高5例)以及头颅MRI检查结果(7例正常,4例硬膜下积液,3例“脑下沉”改变,2例硬脑膜明显强化)综合分析,确诊自发性低颅压综合征。确诊后11例给予保守治疗症状好转,1例行人工硬脑膜覆盖术症状缓解,出院,随访预后均良好。结论对以体位性头痛就诊的中年女性首先要考虑该病,详细询问病史、认真查体、及时行腰椎穿刺脑脊液检查并结合影像学改变综合分析,及早确诊并治疗,避免误诊误治。

成人支原体肺炎55例临床特点及误漏诊原因分析

目的：分析成人支原体肺炎( adult mycoplasmal pneumonia, AMP)的临床特点及误漏诊原因,以提高AMP的诊断水平。方法回顾性分析我院2012年1月—2014年6月收治的55例AMP临床资料。结果本组主要表现为咳嗽、咳痰和发热,合并多种肺外表现：咽痛(45.5%),关节、肌肉疼痛(36.4%),头痛(27.3%),腹泻(14．5%),皮疹(7.3%),耳痛(3.6%)。76.4%的患者血白细胞计数和中性粒细胞比例正常,9.1%的患者痰细菌培养阳性。影像学表现为磨玻璃影36例(65.5%)、斑片状影13例(23.6%),病灶多累及肺上叶(69.1%)或同时累及双肺(65.5%)。肺炎支原体抗体效价多在病程第2~3周呈阳性,45例(81.8%)间隔7~14 d后复查抗体效价呈4倍或4倍以上增高。本组首诊误漏诊率74.5%(41/55),误诊为浸润型肺结核15例(36.6%),病毒性肺炎14例(34．1%),急性支气管炎5例(12.2%),过敏性肺炎2例(4．9%),漏诊5例(12.2%)。经肺炎支原体抗体检测并结合病史、试验性抗生素治疗等综合分析确诊AMP。确诊后均首选大环内酯类抗生素治疗,其中6例治疗无效后改用氟喹诺酮类抗生素,均治愈。结论临床医师应重视AMP的诊断,对反复呼吸道感染伴随肺外表现者,常规行肺炎支原体抗体检测并动态观察,不应因单次抗体检测阴性而排除诊断。

肺隔离症误诊为肺脓肿一例并文献复习

目的：加强对肺隔离症( pulmonary sequestration, PS)临床特点及诊疗手段的认识,减少临床误漏诊。方法回顾性分析PS误诊肺脓肿1例的临床资料,并结合文献进行复习。结果本例男,43岁,因咳嗽、咳痰伴发热就诊,门诊胸部CT平扫示左下肺空洞伴液平面,以肺脓肿收入院予抗感染治疗有效,继续治疗1个月后,因肺部病变未吸收,行胸部CT增强扫描示胸主动脉下段有一分支进入左下肺基底段病灶内,修正诊断为PS,转外科择期手术治疗,术后病理证实诊断。结论 PS临床表现无特异性,极易误漏诊,对于肺部感染反复发生或经抗感染治疗后病灶不吸收,尤其是年轻、病灶位于左下肺者,应警惕PS可能,胸部CT增强扫描等检查有助于确诊。

慢性咳嗽117例病因误诊分析

目的：提高慢性咳嗽病因鉴别诊断能力,以减少误诊误治。方法回顾性分析2012年1月—2013年12月我院因慢性咳嗽就诊的117例临床资料。结果117例均以慢性咳嗽为主诉,病程6~36个月。其中56例(47．86%)为明显的夜间刺激性咳嗽,33例(28.21%)为以白天为主的发作性咳嗽,16例(13.68%)为慢性刺激性干咳或咳少许黏痰,12例(10.26%)仅为干咳。多数患者伴有咽痒、胸闷、咳痰、胃灼热、胸痛、恶心,个别伴有低热。本组外院就诊2~5次,均误诊,误诊疾病：支气管炎70例(59.83%)、咽炎47例(40.17%)。就诊我院后经完善相关医技检查明确病因,其中43例(36.75%)病因为咳嗽变异性哮喘,17例(14.53%)为上气道咳嗽综合征,14例(11．97%)为嗜酸粒细胞性支气管炎,13例(11.11%)为胃食管反流病,11例(9.40%)为变应性咳嗽,8例(6.84%)为血管紧张素转换酶抑制剂相关性咳嗽,2例(1.71%)为肺癌,9例(7.69%)病因不明。结论慢性咳嗽病因复杂,易发生过度治疗。临床医师对慢性咳嗽患者应拓宽诊断思路,不应仅满足于咽炎和支气管炎的诊断,完善相关医技检查,及早明确病因,避免造成不良后果。

原发性肺隐球菌病一例报告

1病例资料
　　男,65岁。因咳嗽、胸痛半个月,低热1周入院。患者半个月前无明显诱因出现咳嗽,干咳少痰,夜间明显,近1周出现低热,体温37.4~37.8℃。无痰中带血,无消瘦、乏力、盗汗,无喘息发作。无饲养鸽、猫、狗等宠物史,有高血压病史、冠心病史20年,糖尿病史4年。查体仅见右肺呼吸音减低。查血白细胞10.2×109/L,中性粒细胞0.764,超敏C反应蛋白67.98 mg/L,红细胞沉降率正常；癌抗原(CA)12557.3 kU/L,甲胎蛋白、癌胚抗原、CA153、CA199均正常；结核抗体阳性。胸部CT检查示：平扫见右肺多发结节状、斑片状高密度灶影,部分病灶周围见晕征及空气支气管征；动态增强扫描见右肺病灶于肺动脉期轻度强化,主动脉期明显强化(图1)。入院诊断肺炎,予左氧氟沙星、氨溴索静脉滴注5 d,疗效不佳。反复行痰真菌、结核杆菌培养均阴性。支气管镜刷检示：较多柱状上皮细胞,其间少许细胞轻度异型；支气管分泌物涂片找抗酸杆菌阴性。 CT引导下行经皮肺穿刺活检病理检查示新型隐球菌性炎性肉芽肿。确诊原发性肺隐球菌病( pulmonary cryptococcosis, PC),予氟康唑抗真菌治疗,20 d后复查肺部CT示右肺病灶明显缩小。

先天性右肺发育不全漏诊一例报告

先天性肺发育不全临床少见，由于临床医师对其缺乏足够的认识，容易误诊为肺实变、肺不张等。先天性肺发育不全合并心脏、耳郭畸形临床罕见，我院近期收治1例，病程初期曾漏诊，现报告如下。

三环类抗抑郁药致急性肺栓塞一例并文献复习

目的：探讨三环类抗抑郁药致急性肺栓塞( pulmonary embolism, PE)的临床特点、诊断及治疗方法,以减少漏误诊。方法对三环类抗抑郁药致急性PE 1例的临床资料进行回顾性分析,并复习相关文献。结果本例71岁,女性,因发作性晕厥2 h就诊。有焦虑症史约5年,长期口服多塞平片。经查体及相关检查以晕厥查因、高血压病、腔隙性脑梗死收入院,给予吸氧、改善脑供血、降压等治疗,患者仍感头晕,且氧分压低,吸氧难以纠正,查D-二聚体1.5 mg/L,经CT肺动脉造影并排除其他病因后确诊急性PE。给予抗凝治疗,患者低氧和头晕症状迅速改善,国际标准化比率达标后,停低分子肝素继续华法林抗凝治疗,并建议更换抗抑郁药,出院。出院后停用多塞平,9个月后随访PE无复发。结论临床对于长期服用三环类抗抑郁药并以晕厥为唯一症状就诊的老年患者,除应考虑心源性和脑血管源性原因外,还要考虑PE的可能；血栓弹力图在分析不同血栓形成病理生理学机制及决策抗凝治疗方案中可能具有指导意义。

复方三维B（Ⅱ）静脉滴注致不良反应一例报告

1病例资料
　　女,68岁。因左眼部及颞部疼痛1周,伴眼部皮肤片状集簇性水泡,以带状疱疹收入院。患者1周前左眼部及颞部疼痛,眼部皮肤出现成片簇状水泡,继而左眼眉弓上方有新发水泡,自觉疼痛明显加重,未治疗。有冠心病史,近年未发作；有花粉过敏史；否认高血压病、糖尿病、传染病等病史。心肺腹查体未见异常。眼科检查：左额部、颞部皮肤见片状集簇性水泡,眉弓上方有新发水泡,双眼睑无肿胀,眼球无充血,角膜透明,角膜后沉着物(-),前房深浅正常,房闪(-),瞳孔圆,对光反应灵敏。诊断：左眼部带状疱疹。入院当日予维生素B110 mg、维生素B210 mg及甲钴胺0.5 mg每日3次口服,同时予更昔洛韦眼用凝胶外敷患处,阿昔洛韦500 mg加0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注,无不良反应。第2日加用复方三维B(Ⅱ)(吉林津升制药有限公司,批号：22025279)2支加0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注,滴速40/min,滴注5 min时患者突然出现胸闷、气短、心慌症状,测体温36.5℃,脉搏84/min,血压140/72 mmHg。考虑心绞痛,立即予吸氧,舌下含服硝酸甘油0.5 mg,心电监护示：窦性心律,心率86/min,律齐；床旁心电图示无心肌缺血改变。患者继而出现腰痛、憋气、濒死感。考虑复方三维B(Ⅱ)所致不良反应。立即停输复方三维 B (Ⅱ),更换0.9%氯化钠注射液静脉滴注,并予地塞米松5 mg静脉推注,约10 min后症状减轻。心肌酶及血细菌培养结果回报未见异常。后继续予抗病毒治疗10 d后疱疹逐渐结痂、消退,出院。

2010-2014年克林霉素致急性肾损伤文献调查研究

目的：调查了解国内克林霉素致急性肾损伤( acute kidney injury, AKI)的现状,为临床医师合理用药提供参考依据。方法以“克林霉素+AKI或药物不良反应”为检索式,检索中国知网2010—2014年中文医学期刊中克林霉素导致AKI的相关文献,对符合标准的文献进行信息记录并采用Excel软件进行数据统计汇总和分析。结果共纳入文献23篇425例患者；首发症状均为恶心、呕吐、乏力、腰腹部疼痛并伴有肉眼血尿甚至酱油样尿；原发疾病多为上呼吸道感染,其次为胃肠炎、牙龈炎、咽炎等；给药途径均为静脉滴注；用药剂量0.9~2.7 g/d,输注浓度6~12 g/L；部分联合用药；AKI发生时间：用药后20 min~7 d。确诊后经停药、对症处理,并酌情给予血液透析治疗,424例痊愈,肾功能恢复正常时间7~150 d；1例因急性肾衰竭死亡。结论克林霉素致AKI几乎均发生于静脉滴注时,发病时间集中在用药后20 min~7 d,引发原因与个体、用药剂量浓度等诸多因素有关。提示临床医师应谨慎按照药品说明书给药,给药过程中应严密观察患者尿量及肾功能变化,以及早发现AKI。

静脉输液港化疗药物外渗处理失当一例反思

1病例资料
　　女,63岁。体重指数28.6 kg/m2。因左乳癌ⅢC期入院行新辅助化疗。为保证用药安全,建立中心静脉通路,在局麻下行经右颈内静脉穿刺输液港植入术(美国Bard公司产品),术中将港座置于右侧锁骨下5 cm,经港座安放2.5 cm 20 Ga蝶翼针,局部以无菌纱布覆盖。术后X线胸片示导管头端位于脊柱右侧第7后肋。次日检查输液港通畅后遵医嘱行TEC方案化疗(多西他赛、表柔比星和环磷酰胺),但在表柔比星输注完毕时,发现输液港港座周围组织肿胀,轻度疼痛,即停止液体输入。查体：切口周围稍肿胀伴压痛,无明显淤血。蝶翼针下敷料可见少量淡血性渗液,港座附近肿胀处穿刺抽出淡血性液体2 ml,考虑与术后局部软组织渗出有关。静脉港造影示：静脉港及导管位置形态未见异常；导管、港座及周围软组织内未见异常造影剂显影；经导管头端侧孔造影剂顺利注入上腔静脉。患者切口周围肿胀明显消退,回血好,输注0.9%氯化钠注射液并观察4h 无异常,遂继续输注化疗药物,未诉不适,5 d后顺利出院。出院1周后患者自觉输液港港座周围疼痛加重,复诊。查体见港座周围皮肤呈暗红色,右下方明显肿胀,穿刺抽出陈旧性积血1.5 ml。综合考虑为化疗药物外渗所致,遂予利多卡因和地塞米松局部封闭2 d,患者疼痛减轻。21 d后继续予TEC方案化疗3个周期,期间输液港使用状况良好,港座周围无肿胀,但右下方皮肤持续发硬,呈暗红色。2个月后第4周期化疗结束,出院1周时,静脉港表面皮肤出现破溃并伴少量渗液,于当地医院换药处理2周未见好转,再次复诊。查体：右侧锁骨下可见一7 cm ×7 cm暗红色质硬区,上至颈部穿刺点,软组织肿胀、压痛,输液港港座边缘见一直径0.5 cm皮肤破溃并有少许渗液,港座外露附着少许脓苔。诊断输液港周软组织感染,遂行输液港取出术,术中见伤口周围组织坏死严重,持续清创换药,数月后伤口愈合,局部遗留有明显的软组织缺陷及瘢痕。

令人困惑的“成人水痘”？（上）

临床医学是一门科学与人文有机结合的学科，而疑难病例分析能考量临床医生的综合分析能力和系统思考能力，这些能力的培养很大程度上来自临床病例的回顾性总结，step by step,每一阶都印证着医生成长的脚印。本专栏由北京大学人民医院急诊科朱继红主任主持，每个病例分上下部分，在相邻两期封页刊登（更多病例可关注该科“急诊病例研讨会”公共微信平台）。开设本专栏目的在于把个体的历程转变为集体的智慧，把他人的教训变为自己的经验，大限度减少临床误诊误治。本专栏同时面向各级医院征集优质病例，在线投稿请注明“临床病例一点通”。

水肿、发热、腹痛伴嗜酸粒细胞增多：寄生虫病？（下）

女，25岁。因双下肢水肿5月余，间断腹痛4个月，发热2个月，外院查血嗜酸粒细胞增多半个月就诊。病程中外院针对患者双下肢水肿、腹痛及发热等症状给予相应治疗，效果不显，后查嗜酸粒细胞升高并出现四肢远端肌力下降，为进一步治疗就诊我院。患者一般情况差，体重下降。查体：颈软，无抵抗，颈部及腋下可触及增大淋巴结，双下肢无水肿，左手、右下肢远端肌力下降。查血白细胞22.26X107L,嗜酸粒细胞计数14.28x 10VL,嗜酸粒细胞比例0.642。

规范皮肤消毒以促进中枢神经阻滞的安全性--英国《中枢神经阻滞皮肤消毒安全指南》解读

近年来，皮肤消毒及操作不规范等所致的中枢神经阻滞感染相关并发症，日渐引起学界重视。美国麻醉医师协会、美国区域麻醉学会曾制定相应指南或操作规范预防中枢神经阻滞感染相关并发症[1-2]。然而，上述指南临床可实践性弱，制定更为简明实用的指南成为必然。2014年9月，大不列颠爱尔兰麻醉学会、英国产科麻醉医师协会、英国区域麻醉学会及大不列颠爱尔兰儿科麻醉医师协会联合发布《中枢神经阻滞皮肤消毒安全指南》(以下简称指南)[3]。鉴于目前中枢神经阻滞临床操作时，皮肤消毒液的选择及使用方式并不统一，有必要结合新循证医学进展，就该指南的要点与精华进行解读。

产后腹腔结核13例漏诊分析

目的：探讨产后腹腔结核的临床特点及漏诊原因。方法对2011—2014年我院收治的13例产后腹腔结核临床资料进行回顾性分析。结果本组分娩后平均1.6个月发病,主要表现为腹痛、腹胀、腹部包块、发热、食欲缺乏、体重进行性下降；部分病例伴有咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷、气短、头痛、视物模糊。早期均漏诊,诊断为产褥感染,予抗生素抗感染及补液等对症治疗,但症状控制不理想,转我院后行剖腹探查,术后病理检查明确诊断为结核性腹膜炎13例,合并肠系膜淋巴结结核10例,合并肠结核4例。术后均予抗结核治疗,9例病情好转,4例因并发症死亡。结论产后腹腔结核容易误漏诊,应注意鉴别；对于合并腹腔包裹性脓肿或出现肠梗阻、可疑肠穿孔患者应积极剖腹探查,术后常规给予抗结核、抗感染治疗,以降低病死率。

女性生殖器结核60例临床特点及误诊原因分析

目的：探讨女性生殖器结核( female genital tuberculosis, FGTB)的临床特点,分析误诊原因,以提高该病诊断水平。方法收集我院60例FGTB的临床资料进行回顾性分析。结果本组发病年龄以20~40岁为主,临床表现为月经失调、不孕、下腹胀痛、下腹部包块,部分伴有乏力、消瘦、发热、盗汗等全身症状。结核菌素纯蛋白衍生物试验阳性48例(80．0%),血清结核抗体阳性13例(21．7%),血清癌抗原125水平升高51例(85.0%)。60例入院后初步诊断FGTB者17例(28.3%),诊断疑似FGTB者10例(16.7%),误诊为其他生殖器疾病33例(卵巢肿瘤12例、盆腔炎11例、子宫内膜异位症6例、子宫肌瘤4例),误诊率55.0%,误诊时间10 d~2年。60例结合临床表现及影像学、结核病原学、活检病理检查结果确诊。确诊后均给予抗结核治疗,其中53例(88.3%)治愈,4例(6.7%)中断治疗,3例(5.0%)失访。结论 FGTB容易误诊,对有盆腔积液的育龄期女性应警惕FGTB,宫腔镜或腹腔镜探查,结合腹腔积液结核病原学检查,有助于避免误诊误治。

支气管色素沉着纤维化并结核感染两例报告并文献复习

目的：总结支气管色素沉着纤维化并结核感染的临床特点。方法回顾性分析支气管色素沉着纤维化并结核感染两例的临床资料，并复习相关文献。结果两例均为老年患者，有反复顽固的慢性咳嗽及咳痰病史，无特殊职业暴露接触史、结核感染病史及吸烟史，支气管镜检查均提示支气管黏膜黑斑沉着并不同程度的管腔狭窄，支气管镜刷检及痰涂片检查均未找到抗酸杆菌，分别诊断为左下肺阻塞性肺炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性支气管炎，并予相应治疗效果不佳，出现咯血及胸腔积液，进一步行活组织病理检查证实结核感染，经抗结核治疗后症状明显减轻且再未复发。证实诊断为支气管色素沉着纤维化并结核感染。结论支气管色素沉着纤维化患者易与结核感染并存，对此类患者应注意结核相关检查，以避免漏诊。

临床医师应当充分认识现代肺结核病的特点

近年来肺结核病的发病和流行病学方面均发生了很大的变化,由此带来了临床诊疗的困难局面。现代肺结核病呈现如下特点：结核分枝杆菌已产生广泛顽固的耐药性；结核分枝杆菌的传播途径更加复杂和难以控制；人群易感性增加；肺结核病发病过程显著改变；肺结核病临床表现更加不典型等。但与此同时,我国结核病防治系统的衔接长期存在裂隙,目前我国结核病患者人数世界排名第2位,全国各地结核病防治机构接诊的结核病患者人数仅占所有结核病患者总数的20%,40%~50%的结核病患者分散在综合医院内,很多患者仍旧得不到规范治疗。因此,中国结核病防治进展如何将直接影响到全球结核病控制战略的实施和效果,我国结核病防控工作任重而道远。

肺结核误漏诊138例原因分析

目的：探讨肺结核误漏诊的原因和防范措施。方法回顾性分析我院2005年1月—2013年12月收治138例肺结核误漏诊的临床资料。结果本组病程1周~3年,表现为长期慢性咳嗽、痰中带血、咯血、呼吸困难、消瘦、发热、盗汗等。均行胸部X线检查仅发现肺部病灶14例；46例行胸部CT检查示肺部感染29例；59例行痰抗酸杆菌检查均阴性；98例及时行结核菌素纯蛋白衍生物试验示弱阳性3例。本组误诊为肺炎及胸膜炎53例(38.4%)、慢性支气管炎15例(10.9%)、上呼吸道感染14例(10.1%)、支气管扩张症11例(8.0%)、肺癌6例(4.3%)；漏诊39例(28.3%)。误漏诊发生于三级医院14例(10.1%),二级医院40例(29.0%),社区医疗单位及防疫站84例(60．9%)。本组86例获病理诊断依据确诊,27例经诊断性抗结核治疗有效确诊,25例根据临床表现及医技检查结果确诊。诊断分型：浸润型肺结核98例(71.0%),浸润型肺结核合并结核性胸膜炎23例(16.7%),血行播散型肺结核12例(8.7%),纤维空洞型肺结核5例(3.6%)。结论肺结核因缺乏特异性临床表现、合并症掩盖病情、医技检查结果误导、工作人员经验或医疗条件不足、诊断性治疗出现反结果干扰临床诊断等原因而易发生误漏诊,详细采集病史资料、综合分析病情、仔细鉴别诊断是避免肺结核误漏诊的关键。

《临床误诊误治》2015年封面风光摄影作品征稿启事

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