临床误诊误治杂志
Clinical Misdiagnosis & Mistherapy 림상오진오치
- 主管单位： 北京军区联勤部卫生部
- 主办单位： 解放军白求恩国际和平医院
- 影响因子： 0.91
- 审稿时间： 1个月内
- 国际刊号： 1002-3429
- 国内刊号： 13-1105/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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巨大重复胃及食管畸形一例
【病例】 女，6岁。出生半年后即见左上腹部膨隆，且逐日增大，伴有腹痛、腹胀、吐奶、消瘦，但无发热和黄疸，无便秘和腹泻。入院后查体：身高86 cm，体重15 kg，腹围68 cm，骨与关节发育正常，智力发育正常。B超检查提示肠系膜囊肿或胰腺囊肿；CT检查显示上腹部有两个彼此相连的大小约12.0 cm×17.0 cm和11.0 cm×9.5 cm的类圆形阴影，使胃受压移位，肠管及肝、脾均受压移位，考虑为肠系膜多发性囊肿。临床诊断：肠系膜多发性囊肿。手术证实为胃大弯侧的巨大重复胃并重复食管畸形，重复胃及食管与正常胃和食管相连而不相通。手术切除重复胃和重复食管，标本重3 kg，其内充满大量混浊淡黄色液，pH 6.9，无食物残渣。术后随访2年，生存质量良好。 重复胃畸形本身少见，本例并发食管畸形，更是罕见。一般重复胃畸形比正常胃略小，但本例重复胃为正常为之2倍以上。术前过于依赖B超和CT等辅助诊断，不结合临床分析，是造成本例术前误诊的原因。
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美克尔憩室穿孔一例误诊
【病例】 女，13岁。主因发热伴腹痛2天入院。既往曾患肾病综合征，口服泼尼松治疗。查体：体温38.5℃，库兴征面容，心肺无异常，腹膨隆，肝脾未触及，右下腹肌紧张，有压痛及反跳痛。辅助检查：血白细胞27.0×109/L，中性粒细胞0.92，淋巴细胞0.18；X线腹部平片：双膈下可见新月状游离气体影，以右膈下为著。诊断为急性化脓性阑尾炎穿孔并急性腹膜炎，行急诊手术。术中于右下腹探及阑尾正常大小，无炎性改变及穿孔。距回盲部40 cm回肠处有一2.0 cm×2.0 cm大小憩室，尾部有一直径约0.5 cm破口，壁充血、水肿、增厚及变硬。术中诊断：美克尔憩室穿孔并急性腹膜炎。行憩室段回肠切除及肠吻合术。术后病理报告证实诊断。 美克尔憩室又称回肠远端憩室，是一种先天性肠道畸形，正常人群中发病率为2%，多数终身无症状。若发生症状，半数以上在3岁以前，只有发生并发症时方出现症状。并发症中急性憩室炎占20%［1］，且一旦发生症状就很严重，多需手术治疗。
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以声嘶为首发症状的急性单核细胞性白血病
【病例】 女，68岁。进行性声嘶1个月，加重伴呼吸困难2天，于1998年4月14日以“喉部新生物”入院。查体：体温36.7℃，脉搏80/min，呼吸18/min，血压150/90 mmHg，Ⅰ度呼吸困难，颈淋巴结无肿大。间接喉镜下见：左侧声带下方近前联合处有一灰白色直径约2 cm大小肿物，表面光滑，不活动，双侧声带运动尚好，闭合不佳。实验室检查：血红蛋白96 g/L，红细胞3.36×109/L，白细胞8.6×109/L，中性粒细胞0.69，淋巴细胞0.31，血小板90×1012/L，出血时间1.5 min，凝血时间2.5 min。MRI提示：左侧声门下区及气管上段新生物。于4月20日在全麻下行喉裂开手术，术中见左侧声带下方近前联合处有一灰白色基底宽肿块，取活检冷冻切片，病理报告为大量急性炎细胞及核形不规则单核细胞浸润。术中创面出血渗血明显，故终止手术。术后即复查血白细胞达43.1×109/L，较术前明显增高，外周血涂片见大量幼稚单核细胞，骨髓象中原始单核细胞及幼稚单核细胞占89%。确诊为急性单核细胞性白血病(M5)。术后次日患者体温39.5℃，双上肢及背部皮肤出现大块淤斑，化疗及支持治疗1周后患者相继出现全身广泛性出血，终因肝肾功能衰竭而死亡。
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腰椎结核性肉芽肿误诊一例
【病例】 男，26岁。2月前在无明显诱因情况下出现腰骶部钝痛，咳嗽时加剧，且渐加重，伴右下肢麻木、无力。入院查体：一般情况好，脊柱生理弯曲存在，无侧弯及后凸畸形。腰4～5、腰5骶1椎间隙右旁开2 cm处压痛，向右下肢放射，棘突叩痛明显。右大腿前外侧、右小腿前内侧皮肤浅感觉减退，鞍区感觉正常；直腿抬高试验右腿60°，左腿80°；股神经牵拉试验(-)；右拇长伸肌、右胫前肌肌力Ⅳ级；右侧膝腱反射减弱，右侧跟腱反射未引出。X线腰椎片示腰椎生理弯曲存在，椎间隙无明显增宽及变窄；胸片未见异常。CT报告：腰4～5椎间盘向右后突出。椎管造影报告：腰4～5椎间盘脱出，相应后缘韧带增厚。入院后1周在局麻下拟行右侧腰4～5椎板间隙开窗髓核摘除术。术中见腰4～5椎间隙后正中偏右有1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm肉芽肿，切开内容物部分呈胶冻状，部分呈砂粒状，腰4椎体后下缘、腰5椎体后上缘部分骨质坏死。术中取部分组织做冷冻切片，病理检查提示为结核病变。扩大术野，手术改为切除腰4～5右侧半椎板，彻底清除腰4～5椎体坏死的骨组织及椎管内结核性组织。术后予以抗结核治疗。3年后随访，诉腰痛消失，工作及生活恢复正常。
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残角子宫妊娠误诊误治致胎盘早剥
【病例】 26岁，第1胎孕24+6周。因睡眠中翻身后突然出现持续性腹痛，胎动消失，于1997年10月21日凌晨急诊入院。查体：体温37℃，脉搏92/min，呼吸20/min，血压98/75 mmHg。腹部膨隆，腹壁触及有宫缩。产科检查：宫高24 cm，腹围52 cm，胎位正常、胎心未闻及，宫口未开，宫颈管硬，位置较高。B超检查：胎死宫内。入院诊断：孕24+6周，死胎。9时予雷弗奴尔100 mg羊膜腔内注射引产，5小时后，患者下腹持续性坠痛加剧，肛查宫口未开，给予哌替啶100 mg肌内注射后，疼痛减轻。于15时患者疼痛再次加剧。腹部检查：子宫紧，呈强直性收缩，子宫下段右侧有一手掌大小区域压痛明显。再次B超检查提示：胎盘早剥，死胎(子宫胎盘卒中)。立即行剖腹探查术。术中见：双角子宫(单宫颈)，右侧子宫如6个月妊娠大小，宫体呈紫蓝色，皮囊样软，逆时针扭转360°，输卵管及卵巢坏死、渗血。切开右侧子宫娩出胎盘。胎盘剥离面积达三分之二，3处液化剥离。刺破胎膜，取出一死婴。妊娠子宫左侧另有约8 cm×3 cm×3 cm大小子宫，色泽红润，宫体从妊娠子宫狭部分开，输卵管、卵巢均正常，切除右侧子宫及附件。术后诊断：残角子宫妊娠扭转；胎盘早剥；死胎。 妊娠子宫扭转为产科中严重的并发症，较为罕见，原因各异。本例因系双角子宫，当孕卵在一侧子宫内生长发育，由于子宫重心发生改变，另侧的圆韧带及阔韧带失去牵制作用，加之外力的作用，以致造成扭转。因接诊医生缺乏经验，造成诊断上的错误，继而行药物引产，更是错上加错。助产士在病情观察中将腹痛误认为宫缩，盲目使用止痛剂，掩盖了病情，造成重型胎盘早剥，险些酿成严重后果。
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脑瘤误诊为青光眼二例
【例1】 女，17岁。以头痛伴间歇性黑朦3个月先后再就诊于市、区级3所医院眼科，经周边视野等项眼科检查，诊断为“原发性闭角型青光眼”。后至我院眼科门诊，重新询问病史时发现，患者近4个月每次月经推迟2周以上，伴有食欲不振、肥胖等内分泌紊乱症状，眼科检查视力、眼压、前房角、眼底均无阳性发现，院外检查的周边视野为双颞侧视野呈弧形缺损，考虑垂体肿瘤。后经头颅CT检查证实。后转外院行伽马射线刀治疗而愈。 【例2】 男，52岁。以青光眼术后7天，头痛、恶心、呕吐3天，就诊于我院眼科门诊。询问病史，患者诉头痛、视物不清已1年余，在当地县医院诊断“闭角型青光眼”，给予20%甘露醇静脉注射后行双眼虹膜周边切除术。术后次日，症状基本缓解。术后第4天停用甘露醇，当天夜晚即出现头痛、恶心、呕吐。查体：右眼视力4.5，左眼4.3；角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双眼虹膜颞上方均可见周边切孔，晶体皮质成楔形混浊；视乳头边界清晰，颜色为桔黄，杯盘比为0.4，眼压均为12.55 mmHg。鉴于患者已有眼部症状1年余，而眼底杯盘比却无明显变化，进一步行颅脑CT检查，显示右侧颞叶脑膜瘤，经手术治愈。 脑瘤的眼征以视盘水肿为重要客观征象，发生率在80%左右。但幕上肿瘤视盘水肿的发生率较幕下者低，出现也较晚。并非每一例早期脑瘤都引起视盘水肿，无视盘水肿亦不能除外早期颅内高压征和脑瘤的存在。本文2例均为手术证实的脑内幕上肿瘤，而在出现临床症状后，眼底仍无变化，这就是幕上肿瘤的特殊性和隐蔽性。例1的月经紊乱、食欲不振、体形发胖及双颞侧偏盲，难以仅用青光眼的诊断解释；例2的视力减退也不符合眼病的发展规律。作为一名眼科医师，应尽可能扩大自己的知识面，了解相关疾病的症状、体征，诊断思路不能局限于本专科内，才能提高诊断率。
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气管腺样囊性癌一例长期误诊
【病例】 因反复咳嗽、胸闷、喘憋2.5年，加重1年，在外院多次诊断为慢性支气管炎、支气管哮喘，经抗炎、解痉、平喘治疗效果不佳，于1999年12月21日入我院。3年半前有纵隔神经鞘瘤手术切除史，3个月前曾做纤维支气管镜(纤支镜)未见异常。查体：呼吸20/min，末梢无发绀，气管居中，三凹征(-)，颈部未扪及肿大淋巴结及肿块。右侧胸部语颤减低，叩诊稍浊，两肺散在吸气性喘鸣音，未闻及湿性罗音。心腹未见异常，两下肢无水肿。肺功能检查及血气分析均无明显异常。胸部CT示左胸术后，第5肋缺如，左上肺少许纤维灶。入院诊断为喘息型慢性支气管炎，予以抗炎、解痉、平喘治疗效果不佳。后体检发现轻度三凹征，颈段气管CT见声门下区狭窄，考虑气管肿瘤。复查纤支镜示：声门后约3～4 cm处新生物突出管腔，表面高低不平，充血明显，易出血，基底宽，内镜不易进入。2000年1月27日行气管袖状切除术，术中见自环状软骨始气管壁增厚，占3/4气管周径，长约7 cm，切除气管狭窄处3 cm，端端吻合。术后病理报告为气管腺样囊性癌。术后局部放射治疗，随访6个月，一般情况良好。
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溺水诱发的急性纤维素性支气管炎
【病例】 女，14岁。溺水后出现阵发性干咳1月余，咳嗽加重，气喘伴咯血3天，于1996年8月12日入院。查体：体温38.6℃，脉搏120/min，呼吸20/min，血压82/60 mmHg。无发绀，气管居中，两肺可闻及湿罗音，左侧胸廓稍凹陷。血常规：血红蛋白9.8 g/L，白细胞3.8×109/L，中性粒细胞0.76，淋巴细胞0.18，嗜酸细胞0.06。X线胸片示：左肺下叶背段10 cm×4 cm×5 cm之肾形块状影，密度不均，边缘不清，其内可见与支气管走行相一致的柱状影，近端引向左肺门而远端膨大，呈葡萄串样改变，相应之左侧胸廓凹陷；心脏纵隔非一致性左移位，右肺中叶缩小，且右中间段支气管壁增厚呈典型之轨道征。入院后对症治疗3天后症状明显好转，复查X线胸片，原左下肺阴影变淡，其内与支气管走行一致的柱状影依存。X线体层片示左下支气管成比例狭窄，呈倒“Y”型。入院第10日，患者突然出现胸闷、气憋、咯血，咳出一黄褐色块状物，有弹性，经清水漂洗，发现为棕色树枝状管型，中空，有3级分支。病理报告为纤维素性炎性渗出物。诊断为急性纤维性支气管炎(溺水诱发)。经抗感染，α糜蛋白酶等雾化吸入治疗，2周后痊愈出院。随访2个月未见异常。 纤维性支气管炎又称支气管粘液嵌塞、管型支气管炎等，临床上比较少见。病因及发病机理不清，目前大多数学者认为本病发病与变态反应有关。部分特异体质者感染病原菌后支气管内异常分泌物增多，支气管内粘液酸碱度发生改变，以及在组织凝血酶和粘液腺酶的作用下，使蛋白沉积成胶样树枝状管型物。临床上主要表现为咳嗽、咯血、气憋，咳出支气管管型物为其特征。分析本例发病的原因可能因溺水后存在微生物等病原体的感染，致使支气管内异常分泌增多及对病原体的变态反应而发病。而误诊的主要原因是对X线征象分析不仔细，以偏概全。本例具有典型之支气管阻塞征象，以及左肺门外沿支气管走行相一致之柱状影、“葡萄串”影及倒“Y”形影，也未能及时对各次X线胸片综合对比分析，特别对X线体层片支气管成比例狭窄这一征象未予足够重视。
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胃平滑肌肉瘤致反复上消化道出血误诊一例
【病例】 男，30岁。因4小时前无诱因出现呕血，共6次，总量约800 ml，急诊入院。患者分别于8，6，4及3年前出现过类似上消化道出血而入院，曾两次胃镜检查发现胃溃疡，均于出血停止后出院。入院查体：血压90/60 mmHg，面色苍白，双肺呼吸音清，心率100/min，律齐，未闻及杂音，腹软，左上腹轻压痛。血常规：红细胞3.5×1012/L，血红蛋白90 g/L，白细胞12.2×109/L，中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.15。入院诊断：上消化道出血，胃溃疡?静脉给予西米替丁、6-氨基乙酸，冰盐水加去甲肾上腺素胃管注入，3日后出血停止。7日后行胃镜检查，未发现病变。上消化道造影显示胃底可见一凸向胃腔的充盈缺损，直径约6 cm，边缘整齐，考虑为胃平滑肌瘤。CT检查：胃底部可见一7 cm×5 cm大小充盈缺损软组织影，表面呈浅分叶状；两肺底可见少量窄条形略高密度影。CT诊断：①胃底占位病变，考虑胃平滑肌肉瘤；②两肺底背部胸膜肥厚或积液。转外科行手术治疗。术中发现胃底部有一6 cm×5 cm大小向胃腔突出之肿块，位于胃肌层，中心部有一直径1 cm糜烂区，冷冻病理切片诊断为平滑肌肉瘤。术后详细追问病史，患者诉首次发病时在外院X线钡餐造影曾发现胃部肿块，因多次作胃镜未发现病变，而予以排除。 本例反复出现上消化道出血，多次行胃镜检查，其中仅两次发现“胃溃疡”，其余数次未发现病变。而临床医师仅凭两次胃镜结果一直按胃溃疡治疗，未考虑到上消化道出血的其他病因，亦未行其他检查，以致造成长期误诊。本例平滑肌肉瘤位于胃底部，行胃镜检查时不细致，未用反转法，造成漏诊。因此，对诊断原因不明的反复发作的上消化道出血患者，不仅想到常见病，亦应考虑少见病，应重视X线钡餐及胃镜检查，尤其应细致、全面地行胃镜检查，用反转法观察胃底部及贲门下区，必要时辅以B超或CT等影像学检查，以避免漏误诊。
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肝动脉途径栓塞化疗致感染性休克一例
【病例】 男，29岁。主因肝癌术后1个月复发，在局麻下行肝动脉途径栓塞化疗术(TAE)。经右股动脉穿刺插管，由肝固有动脉注入卡铂200 mg、阿霉素40 mg、5-氟脲嘧啶1.0 g、碘油10 ml，术程顺利。术毕回病房，血压105/68 mmHg，脉搏76/min。术后补液1 250 ml，内加抗炎、保肝药物。术后4小时测血压为64/45 mmHg，体温39.2℃，全身湿冷，表情淡漠。急查血常规：白细胞27.3×109/L，中性粒细胞0.96。诊断TAE术后感染性休克，立即降温、吸氧、升压，病情逐渐缓解，术后10天出院。 TAE是中晚期原发性肝癌的佳姑息疗法，它可使不能手术的肝癌或术后复发患者的存活期延长。TAE术后常伴有发热、腹部胀痛、纳差，致感染性休克者甚少。本例行TAE术后发生急性感染性休克，发病急，病情重，但由于我们发现及时，抢救措施得当，使患者转危为安。此例在术后短时间内出现感染性休克，可能由内外两方面因素引起。内因可能是在术前就有感染性病灶；外因可能是介入性操作过程中带入细菌，或介入器械消毒不严等。本例提醒我们对TAE术后的患者要加强对病情的观察，同时术中严格无菌操作。
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以长期腹泻为特征的胃泌素瘤
【病例】 女，33岁。主因腹泻3年半，间断呕吐1年，于1993年3月19日入院。患者于1989年9月开始腹泻，由软便逐渐变为稀便。半年后大便增至5～6次/日，呈糊状或水样便，睡眠时偶有大便失禁。先后到几所医院诊治，经胃镜及结肠镜检查诊断为反流性胃炎、结肠炎，曾服西米替丁后腹泻好转，停药后仍腹泻，服用盐酸洛哌丁胺(易蒙停)无效。1992年始出现呕吐，体重下降10 kg。查体：体温36.4℃，脉搏70/min，血压105/60 mmHg，心肺未见异常，腹软，上腹轻压痛，肝脾未触及。血钾3.0 mmol/L。血常规、肝功能、甲状腺功能均正常。腹部彩超：肝、胆、胰未发现异常。纤维胃镜检查：胃内见大量潴留液，淡黄色，无食物残渣；胃粘膜粗大，呈颗粒状改变，充血，点状糜烂，十二指肠未发现异常。入院后患者除腹泻外，并呕吐大量胃液，考虑可能为胃泌素瘤(卓-艾综合征)。胃液量500 ml/h；基础胃酸分泌(BAO)第1小时38.5 mmol/L，第2小时28.0 mmol/L，血清胃泌素280 ng/L(正常参考值15～105 ng/L)。经西米替丁1.0 g每日1次静脉滴注，腹泻、呕吐停止，出院。嘱患者继续口服雷尼替丁150 mg，每日2次，并建议进一步检查。因症状好转，患者未再检查。1998年3月4日因腹痛再次复诊。彩色B超示：肝影增大，右肝探及108.0 mm×90.2 mm不均质回声，周边有声晕，亦有动静脉血流；左方叶及左叶可探及20.8 mm×17.0 mm和81.8 mm×55.3 mm弱回声肿物；胰管扩张，胰腺内可见强弱不等回声光团。胰头直径36.9 mm，胰尾49.9 mm，后转北京某医院，诊断为胰尾胃泌素瘤肝脏广泛转移，经治疗无效死亡。
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老年颅内巨大脑膜瘤误诊一例
【病例】 女，65岁。因精神障碍半年、尿失禁2天就诊。 半年来傻笑，生活懒散，反应迟钝，记忆力减退，曾多次就诊，均按脑动脉硬化和脑萎缩治疗。2天前出现尿失禁来院就诊。头颅CT检查发现大脑镰前1/3两侧各有一实质性肿物，左侧为7.5 cm×5.2 cm，右侧为4.7 cm×5.1 cm，周围有水肿带。诊断为脑膜瘤，入院行手术切除肿瘤，并经病理证实。术后5天上述症状消失。 老年人脑膜瘤极易与脑血管病相混淆，宗绪毅等［1］报道54例老年脑膜瘤中误诊为脑血管病者达20例，误诊的主要原因是因老年人常有脑萎缩，颅脑容积相对增大，故受压早期常无颅内压增高的症状和体征，而脑的局灶体征出现较早。Jams［2］报道老年脑膜瘤患者以精神障碍为首发症状者达32%～45%，易与脑血管病相混淆，特别是大脑镰前1/3脑膜瘤常侵犯额叶，易出现以精神障碍和记忆力减退为主的精神改变。如额叶旁中央小叶受累可出现尿失禁，尿失禁合并进行性智能障碍是额叶损害的指征。所以对突然出现精神障碍的老年患者，应常规行头颅CT检查，以早期明确诊断，避免延误治疗。
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组织细胞性坏死性淋巴结炎一例
【病例】 女，32岁。因发热、左颈部淋巴结肿大1月，于1999年12月12日入院。1个月前，患者无明显诱因出现持续性发热，体温38.0～39.5℃，同时发现左颈部淋巴结肿大，高热时感疼痛，伴畏寒、盗汗，无咳嗽、咳痰。外院查血白细胞3.7×109/L，中性粒细胞0.70，红细胞沉降率20 mm/h。给予抗生素及抗结核药治疗无效，转入我院。否认肺结核病史。查体：体温38.6℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压105/68 mmHg。左侧颈部、锁骨上、腋下可扪及数个如花生米至蚕豆大小淋巴结，质中，活动度差，触痛。咽部充血(+)，心肺听诊无异常。腹平软，肝脾未触及。血白细胞(3.8～4.6)×109/L，粒细胞总数(2.5～3.1)×109/L，红细胞沉降率35～60 mm/h。左颈部淋巴结活检病理报告：淋巴结皮质和副皮质区可见多个凝固性坏死灶，呈碎片状，以淋巴细胞、组织细胞为主，病灶中间可见免疫母细胞及单核细胞，未见中性粒细胞浸润。诊断为：组织细胞性坏死性淋巴结炎。给予氢化考的松200 mg每日2次静脉滴注，2天后体温降至正常，7天后肿大淋巴结消失，痊愈出院。
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左下肺支气管异物一例反复误诊
【病例】 女，49岁。反复咳嗽、咳痰、咯血4年余，偶有发热，无夜间盗汗及进行性消瘦。1998年10月9日第1次入院治疗，查红细胞沉降率41 mm/h，3次痰找抗酸杆菌阴性，心电图正常。X线胸片见左肺下野后外基底段密度欠均匀之致密影，与同年7年21日X线胸片比较左下肺病灶有吸收好转。查体在左下肺可闻及湿性罗音。诊断为支气管扩张并咯血，行抗炎治疗7天，咯血停止，痰量明显减少，出院。1999年12月6日病情复发，再来我院门诊，X线胸片示左肺野(心尖部外带)见条状较高致密影，X线诊断仍考虑左下支气管扩张。胸部CT示：左下肺慢性炎性改变，肺隔离症可能性大。12月28日转外科手术治疗。术中见左下肺叶实变，行肺叶切除，病灶约10 cm×8 cm×6 cm，其中见一干红辣椒尾，约1.2 cm×1.0 cm大小，周围裹有较多脓痰及少量坏死组织。病理诊断：左肺下叶组织大量炎性细胞浸润。 本例误诊主要原因有：①病史提供不详，无明确异物吸入史。②气管、支气管异物易发生于儿童，且以右侧多见，而本例不是支气管异物常见发病部位及发病年龄，引起医生忽视。③思维简单，诊断草率，满足于有近期疗效，未究其感染长期不愈之原因。今后，对呼吸道反复同一部位的慢性炎症，经抗感染治疗迁延不愈者，应怀疑有异物存在，及早做纤维支气管镜检查助诊。
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慢性肾上腺皮质功能不全误诊一例
【病例】 女，63岁。因乏力、纳差5个月，呕吐3天，于1999年3月10日入院。患者于5个月前无明显诱因出现乏力、纳差，在当地医院查血红蛋白9.2 g/L，红细胞沉降率23 mm/h；腹部B超示胆囊多发性强回声；胸部X线片示肺门钙化灶。诊断：胆石症；营养不良性贫血。经抗感染、补充铁剂等治疗，症状无缓解。此后又在两家医院按胆石症、慢性胃炎、神经性厌食、肺门结核等治疗，效果不佳，体重下降8 kg。入院前3天出现顽固性呕吐，呈非喷射状，食后即吐。月经史13(3～5)/(28～30)48，无妊娠史。查体：血压98/60 mmHg，表情淡漠，眼窝内陷；全身皮肤干燥，弹性减退，全身皮肤呈棕褐色，以面部、颈部明显，口腔、牙龈及上腭粘膜可见大小不等的点状、片状蓝黑色色素沉着，眉毛、腋毛、阴毛均脱落；心肺检查无异常，舟状腹，肠鸣音弱。实验室检查：血钾2.9 mmol/L，钠125 mmol/L，肝肾功能正常；尿17-羟皮质类固醇6 μmol/d，尿游离皮质醇11 nmol/d；血浆总皮质醇8：00，16：00，0：00分别为95 nmol/L，80 nmol/L，65 nmol/L；甲状腺激素及性腺类激素均在正常范围。腹部X线片：腹膜、肾上腺区可见钙化灶；头颅CT、脑电图均正常；胃镜检查示反流性食管炎。临床诊断：慢性肾上腺皮质功能不全。在补液、纠正电解质紊乱的同时，静脉注射地塞米松10 mg/d，第3天呕吐消失，饮食逐渐增多，糖皮质激素渐减量。出院后继续口服泼尼松，随访1年，患者体重增加6 kg，一切生活正常。
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原发性血色病漏诊一例
【病例】 男，53岁。因双下肢、颜面水肿1年余，伴色素沉着半年入院。发病后曾多次在当地医院诊治，查三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)降低，诊断为甲状腺功能减低症(甲减)，予干甲状腺片治疗水肿可减轻，停药后水肿又再现，以关节处明显。性欲减低已多年。查体：表情呆滞，反应迟钝，颜面及四肢可见明显色素沉着，巩膜轻度黄染，心肺无异常，腹软，肝肋下1 cm，质软，脾肋下触及，双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：T3、T4均减低，促甲状腺激素正常，甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体正常；丙氨酸转氨酶升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白比值倒置，总胆红素及直接胆红素升高，HBsAg阳性；睾酮降低，糖耐量降低，肾上腺皮质功能检查均正常。X线胸片示左心室肥大；心电图示左心室侧壁缺血性改变；MRI显示：肾上腺未发现异常，肝区信号增高，其内可见多个结节状高信号灶，考虑为色素性肝硬化，同时见脾大、胃底及脾静脉曲张。初诊为甲减及肾上腺皮质功能减退症。因肝功能损害和心脏损害，MRI提示色素性肝硬化，进一步查血清铁30.1 nmol/L(正常参考值8.95～28.5 nmol/L)，总铁结合力52.0 nmol/L(正常参考值44.8～71.9 nmol/L)，血清铁蛋白2次均＞500 μg/L(正常参考值25～268 μg/L)。皮肤活检病理：表皮可见基底细胞色素增多，真皮浅中层可见散在分布的嗜色素细胞。在原诊断基础上增加原发性血色病的诊断，经去铁胺、保肝药及补充白蛋白等治疗后，皮肤色素沉着及水肿减轻，血清铁及铁蛋白下降，病情缓解出院。
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带状疱疹一例误为胆囊炎
【病例】 男，70岁。因左下腹剧痛于1999年11月29日就诊于某院外科，经心电图、X线胸透、胃肠造影、胃镜检查未见阳性体征，肝脾B超提示胆总管稍宽，诊断“胆囊炎”，给予消炎、利胆、止痛治疗近1个月疼痛无缓解，仍主诉左下腹疼痛，用手压迫后稍缓解，再次就诊于普外科。询问病史时发现腹痛前4天曾在左腰部起多个簇团状不痛不痒的小水疱，转诊于皮肤科。检查左腰部可见3处皮损，2处明显呈簇团状位于肾区，有暗褐色色素沉着，脐左上方有一处呈卫星状、点状皮损。3处皮损呈带状排列，不超过前后正中线，疹间可见正常皮肤。确诊为带状疱疹，经止痛、抗病毒、理疗等治疗痊愈。 带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒侵犯感觉神经所致，以胸肋神经、面部三叉神经分布区较多。本例以腹部剧痛为主诉，医生未认真查体，仅检查了腹部后，即进行多种仪器检查，B超提示一个似是而非的阳性体征，导致医生判断失误。说明对疾病的诊断不能过分依赖仪器，应全面详细询问病史，认真细致地体格检查和有针对性的辅助检查，是减少误诊、漏诊的基本要点。
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贝赫切特综合征致消化道出血一例误诊
【病例】 男，47岁。因间歇性腹痛2年，加重10个月，伴黑便5小时入院。患者2年前无明显诱因出现右下腹和脐周间歇性隐痛，偶感恶心、食欲减退，无反酸、嗳气、腹泻、黑便及低热、盗汗等。近10个月加重，5小时前更甚，并解黑便1次，量约200 g，无呕血。既往有糜烂性十二指肠炎及十二指肠球部溃疡史。查体：中度贫血貌，球结膜苍白，舌边可见数个米粒大小溃疡。心肺无异常。腹平软，右腹部压痛，以右下腹和脐周为甚，脾可触及。血常规：白细胞8.0×109/L，血红蛋白80 g/L，血小板99×109/L。B超示脾大，X线腹部平片、胸片及心电图均正常。初步考虑为消化性溃疡并出血，给予H2受体拮抗剂及止血药物。入院3天后患者仍有间歇性腹痛和黑便，同时感口咽部疼痛及排尿痛，伴间歇性发热，体温38.6℃，查体发现左眼睫状体充血，口唇、舌部多发米粒至黄豆大小的溃疡，边缘不清，外阴深在性溃疡，表面覆白色脓苔。皮肤针刺反应阳性。追问病史，曾有反复角膜炎、口腔及外阴溃疡达14年。纤维胃镜示胃窦及贲门溃疡，病理报告为“慢性炎症伴糜烂，有中性粒细胞及淋巴细胞浸润”。全消化道钡餐造影示：胃窦部大弯侧、十二指肠球部及降部、空肠与回肠多发性溃疡。诊断贝赫切特综合征(旧称白塞病)。给予硫唑嘌呤50 mg、雷公藤20 mg，1日3次口服；泼尼松10 mg，1日2次口服。7天后体温正常，38天后口腔及外阴溃疡愈合，黑便停止，腹痛消失，病情缓解出院。
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氧氟沙星致急性上消化道出血
1 病例资料 女，51岁。因尿急、尿频、尿痛来诊，门诊诊为急性泌尿系感染。给予氧氟沙星0.4 g，每日2次口服，共服3天，上述症状消失。6天后患者在旅行途中突觉头晕、口渴、乏力、大汗，遂即呕吐咖啡色样胃内容物约300～400 ml，即以上消化道出血收住我院。既往身体健康，无反酸、嗳气、腹胀等症状，1个月前健康体检腹部未见异常。查体：腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：血红蛋白100 g/L，白细胞10.0×109/L，红细胞3.1×1012/L，血小板211×109/L，出凝血时间正常；粪隐血试验(3+)；肝功能、肾功能、血糖、血脂均正常。腹部B超正常。急诊纤维胃镜检查示胃粘膜充血、水肿，可见散在出血点，未见溃疡及肿物。胃镜下予凝血酶2 000单位喷洒止血，同时予补液、抑酸等对症治疗，痊愈出院。3个月后患者因牙痛又口服氧氟沙星0.4 g，每日2次，共服3天。5天后出现柏油样便约300 ml，伴多汗、头晕、濒死感，再次入院，经止血、抑酸等治疗后痊愈。指导患者禁服氧氟沙星。随访2年，未再出现上消化道出血。
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面部皮质类固醇依赖性皮炎40例报告
近几年来，随着皮质类固醇外用药的滥用现象日趋严重，由此引起副作用的病例逐渐增多。现将作者于1998年1月～1999年12月间诊治的40例面部皮质类固醇依赖性皮炎报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 40例中男6例，女34例；年龄16～39岁。病程1～10个月，平均3.5个月。1.2 外用皮质类固醇情况 用药原因：脂溢性皮炎17例，痤疮15例，皮肤干燥脱屑4例，代替护肤品4例。用药种类：皮炎平霜21例，皮康王16例，二者均使用3例。用药时间3～20个月，且以春秋季为用药高峰。1.3 临床表现 40例均有共同特点，即面部发红起疹后外用皮炎平霜或皮康王可迅速改善，但不能停药，否则很快复发，甚至更加严重。初诊时面部红斑脱屑40例，干燥紧绷感36例，搔痒21例，毛细血管扩张18例，刺痛16例，色素沉着12例，痤疮样皮疹3例，皮肤萎缩1例。
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环丙沙星致过敏性休克及室性早搏
1 病例资料 女，46岁。因髌骨骨折行切开复位内固定术，以环丙沙星0.2 g静脉滴注后，患者即出现全身搔痒、荨麻疹、出冷汗、心慌、头晕及气短。查体：脉搏100/min，血压80/60 mmHg。面色苍白，口唇发绀，脉细弱，四肢凉，呼吸短促，躯干部位皮肤广泛荨麻疹。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率100/min，律不齐。心电图监护提示频发室性早搏(室早)，部分呈二联律。诊断为过敏性休克；频发室早。立即肌注0.1%肾上腺素1 ml，迅速开通两条静脉通道，予抗过敏、升压及抗心律失常药物，15分钟后血压上升到90/70 mmHg，2小时后血压稳定在110/75 mmHg，心率90/min，心电图恢复正常。
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奈福泮致过敏性休克
1 病例资料 男，42岁。主因胸闷伴右侧胸痛1小时入院。既往体健。查体：体温36.5℃，脉搏88/min，呼吸22/min，血压135/83 mmHg。意识清，呈坐位，气管左移，右肺叩诊鼓音，听诊呼吸音极低，左肺正常。心脏听诊及腹部无异常。X线胸透示右肺压缩95%。心电图未见异常。入院诊断：右侧自发性气胸。经胸穿抽气1 200 ml后，症状无缓解，考虑为交通性气胸，请外科会诊，行胸腔闭式引流术。术后患者即感胸闷、憋气缓解。半小时后，诉胸壁切口处疼痛，给予奈福泮(平痛新)20 mg肌内注射，约5分钟后，患者出现心悸、烦躁、大汗、面色苍白、呼吸困难。血压45/0 mmHg，右肺呼吸音明显增强，心率122/min。考虑为奈福泮致过敏性休克。即给予吸氧，肾上腺素0.3 mg皮下注射，地塞米松5 mg静脉注射，盐酸异丙嗪25 mg肌内注射。半小时后血压回升，病情趋稳定。继续行胸腔闭式引流及预防感染等处理，10天后复查胸部X线示右肺完全复张，拔除引流管后出院。
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甲胂酸钠致再生障碍性贫血
1 病例资料 男，6岁。因口唇周围及面部出现小红丘疹伴发痒、脱皮2周，在乡村卫生室诊为湿疹，予甲胂酸钠注射液100 mg/d，每日1次肌内注射，共用14天，其间未用其他药物。用药后次日，胸背部及四肢出现散在淤血斑，时有鼻出血，面色苍白，全身乏力。在某医科大学附属医院住院，经骨髓穿刺诊断为再生障碍性贫血(再障)，考虑为甲胂酸钠所致。经青霉素、一叶秋碱静脉滴注，司坦唑醇、左旋咪唑等口服，病情缓解，复查白细胞3.9×109/L，血红蛋白88 g/L，红细胞3.2×1012/L，血小板219×109/L，均较前回升，22天后出院。出院后又经两家医院诊治，外周血各系仍无满意回升，在我院中医门诊治疗，每月服中药20余剂，至今2年，病情稳定，全身无散在出血点，血白细胞4.9×109/L，血红蛋白115 g/L，红细胞4.2×1012/L，血小板100×109/L。
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服用过量降压药致脑梗死
1 病例资料 男，53岁。患高血压病十余年，平时间断服硝苯地平、复方罗布麻片等降压药物，血压在160/100 mmHg上下波动。1999年8月13日，患者在田间劳作后出现头痛、头晕，自以为血压升高，晚餐后遂口服硝苯地平4片(每片10 mg)、复方罗布麻片3片，上床休息。夜间起床小便时，发现左侧肢体麻木，运动障碍，当即请卫生院医师应诊。查体：脉搏70/min，血压110/70 mmHg，意识清楚，口角向右歪斜，伸舌偏左，颈软，心肺及腹部无明显异常，左侧躯体感觉减退，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅱ级，左侧肌张力下降，左侧巴宾斯基征(+)。拟诊脑梗死，予对症处理。两天后到上级医院行CT检查，提示右侧内囊区见一梗死灶。回我院按脑梗死治疗1个月，患侧肢体功能基本恢复正常。
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成人Still病误诊而滥用抗生素
1 病例资料 女，42岁。因无明显诱因发热3个半月入院。发病以来体温波动在38.0℃～39.0℃之间，伴畏寒、盗汗、一过性皮疹、严重脱发及全身肌肉酸痛等症状。在数家医院检查抗核抗体、肥达反应、外斐反应、抗结核抗体及HBV-DNA等均阴性；天冬氨酸转氨酶449 U/L，丙氨酸转氨酶198 U/L，碱性磷酸酶763 U/L；血浆白蛋白28.7 g/L，总胆红素81.0 μmol/L。曾在外院诊断为自身免疫性肝炎、药物热、荨麻疹等疾病，治疗无效。查体：体温39.7℃，脉搏120/min，呼吸24/min，血压112/75 mmHg。营养差，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及。双下肺呼吸音减弱，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢无水肿，四肢肌肉触痛，关节无畸形、肿胀及压痛。血白细胞(12.5～34.5)×109/L，中性粒细胞0.80～0.90，淋巴细胞0.06～0.10，红细胞(3.44～4.51)×1012/L，血小板(147～383)×109/L；HIV抗体(-)；连续3次血培养均有微球菌生长。诊断为微球菌感染菌血症，使用去甲万古霉素5天无效。
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接种狂犬疫苗致急性播散性脑脊髓膜炎
1 病例资料 男，12岁。3天前患儿因被家养犬咬伤腿部，在卫生防疫站注射人用浓缩狂犬疫苗(兰州生物研究所生产，疫苗外观无变色异物)，当日及第3天各注射1次。患儿于第2次接种后当晚，出现发热、头痛、频繁呕吐、嗜睡、烦躁不安等症状，无抽搐。根据流行病学调查，本地当时无流行性脑脊髓膜炎(流脑)、流行性乙型脑炎(乙脑)流行，患儿亦无外地居住史，既往无颅脑疾病史。查体：体温40.5℃，脉搏124/min，血压106/68 mmHg。意识不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，颈抵抗。心肺及腹部无异常。左小腿外侧可见两处犬咬伤痕，四肢肌力正常，肌张力稍增强，双上肢内收，凯尔尼格征阳性，巴宾斯基征阴性。血常规正常。脑脊液检查：外观清亮，压力18.3 cmH2O，白细胞7×106/L，蛋白0.5 g/L，糖4 mmol/L，氯化物126 mmol/L。脑电图提示中度异常。诊断为疫苗接种后脑脊髓膜炎。确诊后予以青霉素、地塞米松及脱水、营养脑细胞等综合治疗，3周后痊愈出院。3个月后复查脑电图恢复正常。
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普罗帕酮致窦性停搏
1 病例资料 男，74岁。因心悸、胸闷4小时就诊。既往有高血压病史12年。查体：血压150/90 mmHg，心率184/min，律不齐，无杂音。心电图示：快速心房纤颤(房颤)。予普罗帕酮450 mg顿服，30分钟后心电监护示：窦性心律，窦性停搏，长达6.5 s。患者诉头晕、黑朦，即行临时起搏器置入，术后症状消失。心电监护观察36小时，窦性停搏消失，心率维持在70～78/min。予安他唑啉0.2 g，8小时一次口服，预防房颤，未再出现窦性停搏。
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警惕亚胺培南-西拉司丁钠所致的精神障碍
1 病例资料 男，59岁。因慢性喘息性支气管炎病史20余年，发作半月而入院。患者半月前因受凉后咳嗽、咳痰及喘息症状加重，在单位卫生所给予抗感染及对症治疗，先后应用头孢唑啉钠、舒巴坦钠/头孢哌酮钠等药物治疗，疗效不佳，转入我院。查体：体温36.8℃，脉搏120/min，血压150/90 mmHg，呼吸26/min。口唇颜面明显发绀，四肢、颜面水肿。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，听诊可闻及广泛干性湿罗音，心率120/min，可闻及早搏；肝肋下2 cm。X线胸片示双肺透光度增强，肋膈角增宽，肺纹理增重，右下肺高密度片状阴影，右肋膈角不清；右下肺动脉17 mm，肺动脉段突出。血常规：红细胞4.24×1012/L，白细胞12.7×109/L，中性粒细胞0.88；血气分析：pH 7.364，PO2 33 mmHg，PCO2 62 mmHg，HCO-3 34.1 mmol/L。入院诊断：慢性喘息型支气管炎急性发作期；右下肺炎；Ⅱ型呼吸衰竭；慢性肺原性心脏病，心功能Ⅳ级。
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针刺治疗失误三例报道
针刺治病，工具简单，经济适用，疗效显著。但针刺治疗失误的教训也屡见不鲜，轻者致残，重者致命。现将作者遇到的三例报道如下。1 针具消毒不严致化脓性关节炎1.1 病例资料 男，38岁。2年前开始出现膝关节疼痛，在外院诊为风湿性关节炎，经中西医治疗效果不佳，反复发作不愈。在某乡村个体诊所请求针灸治疗。先治左侧膝关节，选内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉等穴位，采用不锈钢毫针针刺穴位治疗。2天后膝关节疼痛减轻。第3天始左膝关节出现红肿疼痛，活动时加重，遂停止针刺，给予口服抗炎止痛药、局部热敷等处理，病情愈重，高热，不能行走，转我院。查体：体温39.8℃，左膝关节红肿，触压痛明显，活动受限，针刺针眼处发红。血白细胞11.8×109/L，中性粒细胞0.90，淋巴细胞0.10；膝关节腔穿刺抽出白色脓液20 ml。确诊为左侧化脓性膝关节炎。结合脓液细菌培养，选用敏感抗生素行膝关节冲洗治疗，辅以支持对症治疗，2周后痊愈出院。
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外科误诊的妇科急腹症
部分妇科疾病因症状与体征与外科急腹症有许多相似之处，临床上易引起误诊。我院腹部外科1989～1999年收治的2 118例急腹症中，有20例术中证实为妇科急腹症，现就误诊原因进行分析。1 临床资料1.1 一般资料 本组20例，年龄14～56岁，平均29.8岁；已婚16例，未婚4例。已行输卵管结扎手术6例，有停经或阴道流血史4例。1.2 临床表现 症状：下腹痛及双下腹痛各4例，右下腹痛及全腹痛各6例，发热8例。体征：右下腹压痛11例，伴肌紧张6例；全腹压痛6例，伴肌紧张4例；双下腹均有压痛3例。收缩压＜90 mmHg者1例。
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急性有机磷农药中毒抢救失误及对策探讨
口服有机磷农药急性中毒(AOPP)在基层医院常见，其死亡率国外在2%左右，国内平均为10%左右［1］。我院自1989～1999年间共收治AOPP 346例，死亡51例，病死率为14.7%。51例中属洗胃不当18例，阿托品应用不当15例，复能剂用量不足14例，其他原因4例。现据本院资料及文献，就AOPP抢救失败的原因作一浅析，并探讨其预防对策。1 AOPP抢救失败的原因1.1 洗胃问题 洗胃是抢救AOPP成败的关键。过去认为服毒超过6小时胃已排空，不再洗胃。但实践证明，部分中毒者24小时后仍能从胃液中抽出毒物成份。刘元发等［2］通过研究认为一次反复洗胃后，胃液中有机磷(OP)对外源胆碱酯酶(ChE)的抑制率仍可达100%，并持续阳性12～180小时后才能转阴。OP吸收入血后可在胃肠道发生再分泌，沿胃肠道-血浆-胃肠道循环，血浆浓度越高，分泌越多［3］。故一次洗胃虽清除了胃中未被吸收的毒物，却洗不净又经上述环节排入胃肠的毒物。况且经肝脏代谢后某些OP毒性加剧，如乐果经肝细胞内微粒体氧化酶系统作用，转化成氧化乐果，其毒性增加300～600倍［4］。
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上消化道大出血少见病因的诊断探讨
上消化道大出血是临床急症，虽然常见病因已为大家熟知，但仍有误诊，而少见病因更易造成诊断上的困难。我们于1994年2月～1999年2月共收治上消化道大出血246例，在外院或门诊误诊29例，误诊率11.8%。为吸取教训，现将资料完整并经胃镜检查和手术证实的16例误诊病例进行粗浅分析。1 临床资料1.1 一般资料 16例中男12例，女4例；年龄17～62岁，平均34.2岁。1.2 临床表现 16例均有反复呕血、黑便，总出血量均≥1 000 ml。以首次出血者7例，入院前3个月内2次出血6例，3次以上出血3例。10例入院前未做过上消化道钡餐或胃镜检查。全部病例均除外全身出血性疾病。1.3 胃镜检查 镜下直视见病灶出血分三种类型：喷射状出血6例，为中、小动脉出血；溢血7例，多为细小动脉和静脉出血；有血块附着或有渗血3例，为小静脉和毛细血管破裂出血。
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自发性食管破裂误诊原因分析
近年来，随着饮酒人群的不断扩大，自发性食管破裂有明显增加，由于临床上对本病的认识不足，早期误诊率很高。一旦误诊，错过有效的治疗时机，死亡率甚高。若早期诊断，及时正确处理，则愈后良好。现将所见9例自发性食管破裂诊治情况报道如下，并对其发病机理、误诊原因及治疗方法进行探讨。1 临床资料1.1 一般资料 本组9例均为体质健壮男性；年龄25～50岁，平均45.3岁。8例为大量饮酒后剧烈呕吐所致，1例由饱餐后呃逆引起。1.2 诊断依据 ①多有酗酒或饱餐后剧烈呕吐病史。②腹痛剧烈，出现呼吸困难并呈进行性加重，或伴恶心、呕吐。③胸腔穿刺可抽出酸性液体或伴有食物残渣。④X线多次复查出现变化较快的液气胸或有颈部皮下气肿征象；口服美蓝后胸液蓝染，或口服含碘造影剂后摄X线片见造影剂进入纵隔或胸膜腔，诊断即可确立。
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轻中度磷化铝中毒诊治失误的教训
我院自1995年1月～1999年10月共收治磷化铝中毒21例，其中误诊8例，误诊率38%。本文通过回顾性分析，探讨误诊原因，以提高抢救成功率。1 临床资料1.1 一般资料 男3例，女5例；年龄12～60岁，平均34岁。中毒原因均为自杀。服毒量：2片3人，3片4人，4片1人(每片3.20 g，约含磷化铝1.82 g)。服毒至就诊时间20～160分钟，平均70分钟。1.2 临床表现 中毒症状多在口服后10～60分钟出现，均有恶心、呕吐、上腹部不适，伴有程度不等的头晕及听力下降。头痛、嗜睡、耳聋及胸闷各2例，烦躁1例。根据入院时临床表现，将中毒程度分为轻度5例，中度3例。1.3 辅助检查 胆碱酯酶活力1例偏低，血白细胞5例增高。心电图示窦性心动过速4例，心动过缓2例，轻度心肌损害3例。
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乳腺良性疾病93例误诊为乳癌原因分析
我院1986～1996年间共治疗3 441例乳腺疾病，入院诊断为乳癌764例，其中有93例经手术病理证实为乳腺良性疾病，误诊率12.2%。现分析误诊原因如下。1 临床资料1.1 一般资料 93例均为女性；年龄17～68岁，平均39.2岁，其中≤30岁占12.9%，31～59岁占83.9%，≥60岁者占3.2%。1.2 发病部位 91例为单侧发病，右侧57例，左侧34例；2例为双侧发病。外上象限39例(41.9%)，外下象限24例(25.8%)，乳晕区12例(12.9%)，内上象限9例(9.7%)，内下象限5例(5.4%)，弥漫性4例(4.3%)。1.3 临床表现 首发症状为乳腺包块81例(87.1%)，患乳疼痛5例，乳头溢液4例，乳头凹陷或上抬2例，腋窝淋巴结肿大1例。93例查体时均查到乳腺包块，大小为(1.0 cm×0.8 cm)～(12.0 cm×11.0 cm)，质地偏硬。
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陈旧性异位妊娠八例误诊分析
陈旧性异位妊娠由于症状、体征不典型，常被误诊。我院从1994年1月～1998年12月5年间共收治陈旧性异位妊娠13例，其中误诊8例，占61.5%。现将误诊病例做一回顾性分析。1 临床资料1.1 一般资料 8例中经产妇7例，未生育1例；年龄21～34岁，平均26.2岁。病程短2个月，长1例7个月(未育者)。1.2 临床表现 有短暂停经史2例，阴道不规则流血6例，反复下腹闷痛5例，合并低热2例。妇科检查：子宫一侧均可扪及包块，大8 cm×6 cm×5 cm，小2.5 cm×1.5 cm×1.5 cm，边界清楚，6例表面不规则，1例可活动，6例包块有轻压痛。1.3 辅助检查 B超检查7例，5例提示附件区混合性包块，其中2例可疑肿瘤，2例提示卵巢囊肿；尿妊娠试验6例为阴性，2例弱阳性；血白细胞升高2例，血红蛋白轻度下降3例、中度下降1例。2例诊断性刮宫病理检查结果为子宫内膜增殖症。
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应注意肾癌与肾炎性假瘤的鉴别诊断
肾脏炎性假瘤是一种肾实质的非特异性增生性改变，临床较少见，常误诊为肾脏恶性肿瘤而手术切除患肾。我院1989～1999年收治的3例，术前均误诊为肾癌而手术切除患肾。现报告如下，以吸取教训。1 病例资料 【例1】 女，37岁。因左侧腰痛3月余入院。B超检查发现左肾中上极一5.3 cm×3.4 cm实质性低回声肿块；静脉肾盂造影(IVP)显示左肾中盏受压，肾影增大；CT检查显示左肾中上极占位性病变，边界不完整。尿常规正常。临床诊断左肾癌。术中见左肾中上极实质内一5 cm×4 cm质硬包块，与肾周围组织轻度粘连，遂行左肾根治性切除。术后病理报告为左肾纤维组织增生伴慢性炎性细胞浸润。
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精索静脉高位结扎损伤输尿管
1 病例资料 男，21岁。1999年10月5日在某基层医院行左精索静脉曲张高位结扎术，术后当晚出现下腹部剧烈疼痛，经对症处理后疼痛缓解，1周拆线出院。术后第2周左下腹出现约拳头大小包块，B超示：腹腔内有直径10 cm液性肿物，左肾轻度积水，左输尿管上段扩张，直径1.0 cm。未予处理，1周后复查B超提示肿物增大至直径20 cm，故于11月6日入我院。查体：左下腹可见直径20 cm包块，边界清，不移动，表面光滑，轻压痛，张力较高。辅助检查：血红蛋白106 g/L，血白细胞和肾功能正常。肿物穿刺抽出淡红色血性液。静脉肾盂造影示左肾不显影，逆行造影示左输尿管下段距输尿管口10 cm处完全梗阻。行手术探查。术中见左下腹有一直径12 cm液性包块，其内为淡红色血性液。吸尽液体，见后腹膜上有一约1.5 cm长裂口，与腹膜后相通。腹膜后亦有8 cm×8 cm×5 cm大小腔隙，原术区有20 ml凝血块，清除血块，见精索静脉被结扎的两断端。向内探查左输尿管，位置无变异，但跨髂总血管处被结扎切断，上段扩张；距结扎线上方2 cm处输尿管有一小裂口，尿液外流。游离并修整输尿管两断端，做斜行对端吻合。术后4周复查静脉肾盂造影示左肾、输尿管显影正常，痊愈出院。
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小儿全身麻醉并发肺水肿的教训
1 病例资料 男，4岁，体重14 kg。既往有支气管炎、支气管哮喘及支气管肺炎病史，对青霉素过敏。此次因颌下淋巴结肿大，在全身麻醉下行活检术。术前30分钟肌注阿托品0.3 mg。进手术室后按6～7 mg/kg肌注氯胺酮90 mg，待患儿无反应后送至手术床，建立静脉液路，掌式脉搏血氧计监测。10分钟后手术开始，30分钟后手术结束时患儿突然哭叫、呛咳，口唇发绀，咽喉部有痰鸣音，吸出白色粘痰，脉搏氧饱和度(SpO2)从97%下降至76%，脉搏156～180/min，出现喉痉挛音。立即面罩吸氧，静脉注射氨茶碱50 mg和地塞米松5 mg。观察2.5小时，监护仪监测体温、脉搏、心电图、心率、终末潮气二氧化碳分压(PETCO2)、SpO2、有创血压。SpO2下降至60%～70%，缺氧征明显，静脉注射氯化琥珀胆碱25 mg，并行气管插管。插管后听诊双肺呼吸音对称，辅助呼吸约20分钟后患儿苏醒，烦躁不安，呛咳，出冷汗，继而呼吸急促，气管导管内涌出粉红色泡沫液。平均动脉压由68 mmHg左右下降至43 mmHg，体温升高(高时41℃)，听诊双肺布满湿罗音，吸出粉红色泡沫痰。拟诊为急性肺水肿。吸痰和辅助呼吸交替进行，50%乙醇置入氧气湿化器内，同时予降温、强心、利尿、维持有效循环等处理。患儿意识清醒与昏迷交替，清醒时症状同前，历时7小时20分钟。心电图示心肌缺血性改变；X线胸片示双肺片状阴影。
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一例罕见严重多发复合伤诊治失误的教训
1 病例资料 男，20岁。因轮胎压胶机挤压致伤半小时急诊入院。查体：体温35℃，脉搏120/min，呼吸28/min，血压60/0 mmHg。右上肢：肱骨、尺桡骨粉碎性骨折，皮肤、肱二头肌撕裂，血管、神经外露，上臂与肩部仅残留韧带连接。躯干部：前自剑突上5 cm到会阴部，后自第7胸椎棘突平面至臀部、肛门的皮肤、皮下组织均撕裂，深筋膜肌肉撕裂外露，撕脱皮肤有条状压痕，部分被烫伤。会阴部：阴茎包皮至根部皮肤撕脱剥离，阴茎血管暴露，阴囊前半部分撕脱，精索、睾丸外露并移位。肛门右半部分外括约肌断裂，右臀大肌、臀中肌撕裂，血管神经外露。右下肢：右大腿至小腿上1/3皮肤撕脱，右膝关节撕裂，关节腔开放，腓骨小头撕脱性骨折。
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急性白血病在不同级别医院误诊的危险因素分析
目的 探讨急性白血病(AL)在不同级别医院误诊的危险程度。 方法 采用回顾性调查方法，通过χ2检查和Ridit分析，研究了173例AL在不同级别医院的误诊率和误诊危险程度。 结果 省级医院血液专科AL首诊误诊率为7.69%，其他各级别医院误诊率为57.14%～92.96%。医院级别和误诊的危险程度相关，基层医院误诊率高，省级医院非血液专科误诊的危险程度高。 结论 加强全科医生的培养，在不同地区配置合理的AL诊断网络，同时特别重视骨髓穿刺检查，将有助于在短期内降低AL误诊率。
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医患关系的卫生经济学思考
随着我国社会主义市场经济体制的建立，医患关系的经济色彩和法律属性逐步显露出来。我国卫生经济福利性、公益性的基本属性，决定了医患关系的非经济性和不平等性。目前，由于尚无专门调整医患关系的法律，造成了调整医患关系法的适用上的无序局面。作者认为，改善医患关系的当务之急是首肯“医疗服务是一种有别于其他服务的特殊服务”，有其自身属性和规律，因此在维护患者合法利益时，惩戒医方的力度应适当，以终保护患者利益。
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对一宗眼球丢失案的博弈分析
某医生未经同意擅自摘取死者眼球后，在医学界和法学界引起强烈反响。本文用博弈论分析之后认为，在人们的观念还没有进步到自愿捐献对自己无用而对他人和社会进步有用且稀缺的“资源”时，建议双管齐下，即舆论导向和立法(立法时要考虑到我国国情)同时进行，迫使人们合作。但需给予供方一定的经济补偿，以便使社会总得益大化。
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腹主动脉瘤破裂的误诊误治
腹主动脉瘤的主要威胁是突发破裂，病情危重，病死率极高。腹痛、休克、腰背痛、腹部搏动性肿块是腹主动脉瘤破裂常见的表现，螺旋CT、彩超是主要辅助检查手段。腹主动脉瘤破裂症状富于变化，极易引起误诊，误诊疾病包括肾绞痛、胃肠道出血及破裂、肠梗阻、乙状结肠憩室炎、胆囊炎、胰腺炎、嵌顿性腹股沟疝、心肌梗死、腹部钝性外伤等。误诊的主要原因是临床医生对该病不熟悉，思维局限。救治办法是紧急开腹手术切除或行腔内治疗。误诊患者的病死率明显增高，不恰当的辅助检查和术前准备均造成手术延误，错误的手术止血方式也可能导致灾难性的后果
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下期专栏预告
专家论坛；临床思维方法；医与法；神经精神疾病专栏；结核病专栏；误诊误治与原因分析；术后反思；辅助检查与误诊误治；药疗警笛；护理园地等。
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全国避免肿瘤误诊误治与治疗进展学术研讨会征文通知
21世纪, 恶性肿瘤仍将是威胁大众健康的主要疾病, 因此,如何避免恶性肿瘤的误诊误治,提高肿瘤的治愈率和缓解率,成为新世纪临床医学面临的紧迫问题。近年, 有关恶性肿瘤的治疗技术有了飞速发展,为普及肿瘤治疗新技术, 使之造福于更多肿瘤患者,中华医院管理学会临床误诊误治研究会拟于2001年6月20～23日在辽宁省大连市举办全国避免肿瘤误诊误治与治疗进展学术研讨会。会议除进行学术交流外,还将邀请国内著名肿瘤学专家做肿瘤治疗面临的问题、如何防止肿瘤的过度治疗及肿瘤治疗的新技术比较评价等内容的专题讲座。 会议征文内容:① 肿瘤的误诊误治现状,如各专科肿瘤的误诊病例报告等; ② 避免肿瘤误诊误治的措施;③ 肿瘤诊断治疗的新技术、新方法。 征文要求:来稿请注明医院等级、作者职务及职称、联系电话等。入选论文将在会议交流并颁发中华医院管理学会论文证书,授予一类继续教育学分,同时将在下半年出版的《临床误诊误治》杂志2001年肿瘤专刊刊发。征文截稿日期:2001年5月15日。 来稿请寄:北京市阜成路6号海军总医院内临床误诊误治研究会收,邮编100037。研究会联系电话:［北京］010-66958273;电子信箱:wzwzyjh@263.net。杂志社联系电话:［石家庄］0311-3658278,7998462。电子信箱:lcwzwz@public.sj.he.cn
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投稿须知
《临床误诊误治》杂志为国内外公开发行的综合性医学期刊，以各级医务工作者为主要读者对象。本刊宗旨为研究临床各科疾病诊疗工作中的失误和教训，探索误诊误治的发生规律和防范措施，以提高临床医师的诊疗水平。本刊设有专家论坛、误诊学研究、临床思维方法、论著、医与法、综述、误诊误治与原因分析、术后反思、医源性疾病与医源性问题、辅助检查与误诊误治、药疗警笛、护理园地等栏目，欢迎广大医务工作者踊跃投稿。来稿要求：1 来稿需附单位介绍信，以保证稿件的真实性并负责保密审查，请不要将公章直接盖在文稿上。凡涉及医疗事故的稿件，需有医疗事故鉴定委员会鉴定意见。2 来稿应具有科学性、逻辑性、实用性，论点明确，层次分明，富有说服力，文字简练，数据准确，必要时应做统计学处理。收集的病例必须以误诊病例为分析对象，并注明时间段，计算出误诊率。论著、综述、讲座一般勿超过4 000字，一般文章以1 500～2 500字为宜，个案限于1 000字内。3 文稿请用16开的400字或300字单面蓝格稿纸誊写(不要复印稿)，字迹清楚，标点准确，单字和标点符号各占一格，字迹潦草者恕不受理。欢迎使用符合上述规格的打印稿或软盘投稿、网上投稿。4 文题题意应简明醒目，字数不宜超过20字。文题下方为作者姓名、单位、所在科室及省市(县)、邮编；如有2个以上作者单位，只列第一作者单位，其余列于第一页左下角；作者署名不宜超过10位；文后请注明第一作者联系电话。5 正文标题序号按下列所示逐级使用：1、2、3……，1.1、1.2、1.3……，一般不宜超过3级标题。自然段中出现的序数一律用①、②、③……。6 医学名词以科学出版社出版的《医学名词》(全国自然科学名词审定委员会公布)为准，英译名以《英汉医学词汇》为准。文中外文缩略语首次出现时应用中文或英文全称注明，药物名一律用基本药物名称。常用的医学名词一律用中文，如体温、脉搏、白细胞、红细胞……。7 文中图表力求少而精，可用文字表达的尽量不用表格。表格采用三线表，表内标目除计量单位符号外一律用中文。照片要有良好的清晰度，需标明的符号(包括箭头)请用另纸标上，背面需有说明，并标明方向。8 计量单位一律使用法定单位，单位名称或单位符号不可中外文混合使用，如 mg/日；组合单位符号中的斜线不能多于一条，如ng/kg/d，应采用ng*kg-1/d表示。9 数字的使用以1995年12月13日国家技术监督局发布的《出版物上数字用法的规定》(GB/T 15835-1995)为准，除定型词、惯用词或作为语素的数字(如三联征、二倍体、四氧化二铁)必须使用汉字外，其余一律用阿拉伯数字。两个量的起止符号用“～”。表示数值范围的词或符号，不可省略任何一个，如5万～10万不可写成5～10万，3 cm×2 cm不可写成3×2 cm。白细胞总数4.0×109/L～8.0×109/L，可写成(4.0～8.0)×109/L。各种分组要合理，如年龄分组：1～5岁若干例，6～10岁若干例，不可写成1～5岁和5～10岁。10 参考文献必须以作者亲自阅读过的近10年主要文献为限，按文中出现的先后顺序，以序号标于引文的右上角，并按序排列于文末。内部刊物及资料勿作文献引用。外文参考文献好打印，并附寄引文复印件；如无条件打印者，须用印刷体书写。日文中的汉字勿与汉字或简化字混淆。文献书写格式举例如下： ［期刊］ 序号 作者(1～3位作者全部列出，3位以上时只列前3位，其后加“，等”表示).文题.刊名，年，卷(期)：起页 如：1 许锦成，杨应明，郑丰任，等.婴儿脑血管畸形破裂出血13例误诊分析.临床误诊误治，1999，12(6)：4442 Hoffman HJ,Otsuro H,Hendrick EB,et al.Intracranial germ-cell tumors in children.J Neurosury,1991,74:554 ［书籍］ 序号 著者.书名.册次.版次(第1版可省略).出版地：出版者，出版年.起页～止页 如：1 钱礼.外科病症的诊断思路与处理程序.第2版.杭州：浙江科学技术出版社，2000.1～7 2 Eisne HN.Immunology and introduction to molecular and cellular principles of the immunoresponse.5th ed.New York:Harper,1974.406-410 ［引用书籍中的章节］ 序号 章节的作者.章节的名称.见：主编者.书名.册次.版次.出版地：出版者，出版年.起页～止页 如：1 曾宪九.抗菌术和无菌术.见：黄家驷，吴阶平主编.外科学.上册.北京：人民卫生出版社，1979.8～12 2 Phillips SJ,Whisnant JP.Hypertension and stroke.In:Laragh JH,Brenner BM,eds.Hypertension:pathophysiology,diagnosis,and management.2nd ed.New York:Raven Press,1995.465-47811 依照《著作权法》有关规定，文责由作者自负，本刊对来稿有删改权。未采用的稿件，恕不退稿，请自留底稿。12 来稿请勿一稿两投，如在收到本刊回执6个月后无音讯，可来信或电话查询；如欲投寄他刊，请先与本刊联系。投稿同时请汇寄稿件处理费(3千字以下每稿10元，3千字以上20元)。来稿一经刊用，需交发表费。13 来稿请寄：石家庄市中山西路398号《临床误诊误治》杂志编辑部收，邮编 050082。联系电话：0311-3658278，7998462。E-mail:lcwzwz@ public.sj.he.cn。请勿直接寄给个人，稿件中请勿夹带现金。
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易与腹腔结核混淆的腹膜假性粘液瘤
1 病例资料 【例1】 男，68岁。因阵发性腹痛、腹胀、纳差，频繁呕吐，腹部包块1年余，在多家医院就诊，均诊断为腹腔结核，曾行抗结核治疗数月无效，症状逐渐加重，收入我院。既往无结核病史，家族中无结核病患者。查体：消瘦，腹部膨隆，右腹部可触及巨大包块，表面呈结节状，触之似位于腹壁，固定，无压痛，叩诊呈实音，腹水征阳性。未做腹腔穿刺。腹部X线平片示膈肌升高，双侧腹部密度增高。红细胞沉降率95 mm/h，尿素氮11.5 mmol/L。B超示：肝下方至耻骨上显示多个形态不规则之异常低回声区，其内有液性暗区及较强回声光条、光斑，胃受压，胃腔狭小。仍诊断腹腔结核，行手术探查。术中入腹困难，整个腹腔充满大量果冻样物质，并有大量黄豆至鸭蛋大小表面光滑的椭圆形白色包块游离漂浮，整个腹膜表面布满大小不等之结节，肝、胆、胃均苍白变硬。无法确定病变原发部位，取包块送病检，冲洗后关腹。术后剖开包块内容物呈果冻样，病理诊断：腹膜假性粘液瘤。
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肝癌伴发梗阻型黄疸与肝细胞性黄疸的鉴别诊断
原发性肝癌侵犯门静脉形成癌栓较为常见，但侵入胆管形成胆总管癌栓致梗阻性黄疸较少见，临床上诊断困难，极易造成误诊，李荫山［1］报道10例，术前全部误诊。1990～1997年，我们共收治了8例，术前误诊5例，误诊率为62.5%。现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组5例，男4例，女1例；年龄37～63岁，平均54岁。发病至入院时间4天～14个月。1.2 临床表现 黄疸4例，上腹胀痛3例，其中2例伴腹痛、寒战、发热。上腹触及肿块2例，胆囊肿大1例。
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小肠出血诊疗失误的原因与防范
小肠出血病因较多，诊断方法有限，急性大出血时，全身情况较差，许多特殊检查难以施行，故临床上易误诊。有时术中很难找到出血病灶，造成多次手术，增加了患者的痛苦和经济负担，因此，提高本病的诊治水平是必要的。我院外科于1993年1月～1998年12月经手术治疗12例小肠出血，现将诊治体会报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组12例，男9例，女3例；年龄1.5～62岁，小儿2例。既往有腹部手术史5例，其中3例有2次手术史，2例有3次手术史。1.2 临床表现 便血8例，其中大量便血3例，合并呕血1例；贫血9例，血红蛋白低为40 g/L；消瘦5例，腹痛3例。
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腹膜假性粘液瘤误诊分析
1 病例资料 男，40岁。于1998年3月始感中上腹疼痛、腹胀，一过性低热，常伴盗汗。当地医院B超示：腹腔、盆腔及脾内有(6.1 cm×3.2 cm)～(9.8 cm×8.4 cm)大小不规则液性暗区。抽出腹水呈黄色混浊状，检验为“渗出液”。诊为结核性腹膜炎，给予链霉素、异烟肼和利福平治疗，症状明显好转，B超示腹水减少，7个月后停抗结核药。1999年1月，中、下腹出现结节状肿块，进行性增大，上述症状复发加重，体重进行性下降。再予卡那霉素、异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺治疗无好转，腹块增大至手拳大小，腹穿抽出少许黄色胶冻状液体。腹水检查：李凡他试验(+)，细胞总数48×109/L，单核细胞0.80，分叶核细胞0.20；总蛋白25.1 g/L，糖4.11 mmol/L。腹块针吸活检病理报告为骨骼肌、纤维组织及少许粘液。
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急性重症坏死性胰腺炎九例误诊原因分析
急性胰腺炎的临床表现差异甚大，有的病人甚至死后尸检才确诊［1］，故诊断有一定困难。1992年5月～1999年10月以来，我院收治急性重症胰腺炎43例，其中共有9例延误诊断，误诊率20.9%。现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 男4例，女5例；年龄27～78岁，平均51岁。既往有胆道病史4例，发病前有饮酒史1例。1.2 临床表现 腹部不适2例；腹痛7例，其中全腹痛、右侧腹痛各1例，右上腹持续性疼痛3例，右中上腹痛2例；呕吐6例，腹胀4例；全腹肌紧张4例，移动性浊音阳性2例，肠鸣音减弱5例、消失2例。4例伴有肾功能衰竭、休克、急性呼吸窘迫综合征。9例均无皮肤及巩膜黄染。
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妊娠期胃癌三例延误诊治分析
1 病例资料 【例1】 28岁，孕1。停经6周开始出现恶心、呕吐，自认为妊娠反应，未予注意。妊娠4个月时仍有反应，且进食后上腹胀痛、恶心、呕吐频繁，给予对症治疗。孕36周时仍有此反应，查血红蛋白63 g/L，粪便隐血(2+)，拟妊娠合并贫血收住院待产。孕38周自然分娩。产后消化道症状未好转，胃镜检查见胃窦部4.0 cm×2.5 cm巨大溃疡，病理报告为低分化腺癌。患者血型为A型，家族史中第一、二代长辈中无癌症患者。 【例2】 29岁。孕39周剖宫产时发现双侧卵巢肿瘤，取材冷冻病理切片报告为Krukenberg瘤，术中探查胃部发现胃窦部肿块，行胃大部切除术，胃手术标本病理证实为粘液癌。追问妊娠期间情况，一直存在上腹部胀痛、恶心、呕吐等反应，就医时解释为妊娠反应。妊娠前也有胃病史。患者血型为A型，其父因胃癌死亡。
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舰潜人员胃肉瘤早期诊断率低的原因分析
1 临床资料1.1 一般资料 本组39例均为男性，发病年龄25～38岁，平均32岁。既往均有慢性胃炎或胃溃疡病史，病程5～15年。1.2 临床表现 39例均有上腹部反复隐痛或不适，伴有不同程度的食欲减退、消瘦和贫血等，其中16例多次出现上消化道出血，8例发现腹部肿块。1.3 辅助检查 上消化道钡餐造影：25例可见充盈缺损，范围(0.5 cm×1.0 cm×1.0 cm)～(10 cm×15 cm×20 cm)大小；其中4例中心呈脐样龛影，8例胃底粘膜增粗，2例十二指肠球部变形。21例行胃镜检查及活检提示：胃溃疡12例，粘膜炎症4例，胃溃疡合并萎缩性胃炎2例，未见明显异常3例。9例B超检查，见肿块呈均匀实质性低回声光块，可通过胃蠕动波。7例CT检查发现肿块位于胃壁上，呈实质性。
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误诊为嗜铬细胞瘤的肝癌
1 病例资料 【例1】 女，23岁。因反复右上腹疼痛20余天，以右肾上腺占位病变入院。查体：血压116/71 mmHg，心率80/min，律齐，心界不大。腹软，未扪及包块，肝脾未触及，两肾区无叩痛。B超检查示：腹膜后实质性占位病例(不排除肾肿瘤)。CT扫描显示：腹膜后右肾旁前间隙占位病变。第1次查血清去甲肾上腺素2 116 ng/L(正常参考值265±91 ng/L)，肾上腺素239 ng/L(正常参考值82±22 ng/L)；第2次查去甲肾上腺素532 ng/L，肾上腺素179 ng/L。考虑为右侧嗜铬细胞瘤，行手术探查。术中发现肿块在腹腔内，为实质性，来源于右肝叶和肝门外，呈外生性生长，有包膜，基底部侵蚀右肝管的前分支，肿块的顶、体部与胆囊有膜状粘连。切除肿块，质韧，剖面为灰黄色。病理诊断：肝细胞性肝癌。
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黄疸性疾病误诊为病毒性肝炎原因分析
黄疸型病毒性肝炎临床上主要表现为食欲减退、恶心、疲乏、黄疸、肝大及肝功能异常，但这些表现并非其所特有，许多内外科疾病也可产生类似表现，若不注意鉴别，极易误诊。本文收集了我院1984～1997年间被误诊为黄疸型病毒性肝炎收入传染科的20例其他黄疸性疾病进行回顾性分析，以减少此类误诊。1 临床资料1.1 一般资料 本组20例，男13例，女7例；年龄5岁1例，40～59岁12例，60～70岁6例，75岁1例。病前服抗结核药2例，服他巴唑1例，食蚕豆1例，有酗酒史2例，既往患过乙型病毒性肝炎(乙肝)、胆石症以及有慢性上腹疼痛史者各2例，有胆道蛔虫症1例。1.2 临床表现 症状：黄疸20例，上腹胀痛18例，食欲减退16例，恶心、厌油14例，乏力10例。主要体征：肝大16例，上腹压痛9例，肝区叩痛5例，莫菲征阳性、下肢水肿各2例，蜘蛛痣、腹水、腹部肿块各1例。
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肝内胆管癌11例误诊分析及防范对策
肝内胆管结石合并胆管癌临床少见，术前难以确诊。本文收集我院1990年以来11例临床资料，结合文献分析如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组男7例，女4例；年龄38～61岁，平均54岁。既往有明确胆石症病史者9例，分别为8～21年，其中4例有胆道手术史。1.2 临床表现 本次发病时间1周～2个月不等，均表现为右上腹或剑突下疼痛。伴畏寒、发热9例，其中体温≥39℃ 6例；巩膜明显黄染6例，轻度黄染3例；肝大4例，肝区叩痛3例。1.3 辅助检查 11例血白细胞均≥10.0×109/L，10例丙氨酸转氨酶(ALT)升高，9例血清总胆红素及直接胆红素升高，3例乙肝病毒表面抗原(HBsAg)阳性，7例术前或术后查血癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)均在正常水平。11例行B超检查均提示肝内胆管结石，3例同时提示肝内液性暗区或不规则低回声；8例行CT检查，5例报告肝内外胆管多发结石，3例提示肝内液性暗区或低密度灶伴有中央液化及肝内胆管结石。
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小肠不全梗阻长期误诊为腹膜后淋巴瘤
1 病例资料 男，27岁。因脐周阵发性腹痛并渐加重2周入院。查体：体温38.4℃，脉搏88/min，呼吸20/min，血压120/80 mmHg。消瘦，贫血貌，全身浅表淋巴结不大，心肺听诊无异常。腹平软，明显压痛，无肌紧张与反跳痛，肝脾肋下未扪及，脐周可扪及一4 cm×5 cm大小之肿块，质中，触痛(+)，边界不清，腹痛时肠鸣音活跃，腹痛缓解后肠鸣音正常，腹水征(-)。入院后分别做肝、胆、脾、双肾、前列腺B超均无异常发现，查肝肾功能及血、尿、粪常规正常，血、尿淀粉酶正常，甲胎蛋白正常，尿铅正常。胃镜检查提示：幽门螺杆菌阳性；胆汁反流性胃炎。追问病史，诉发病前半月曾饮用锡壶所煮的酒。初诊为：胆汁反流性胃炎；铅中毒?经予依地酸钙钠等驱铅治疗，腹痛无缓解。再经甲氰咪呱与抗幽门螺杆菌等对症治疗后，腹痛仍无缓解。保守治疗40天后转上级医院治疗，腹部螺旋CT扫描与选择性肠系膜上动脉造影均提示：腹腔内占位病变，腹膜后淋巴瘤并腹腔内转移患者自行出院回家。
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原发性肝癌误诊为肝包虫病二例分析
1 病例资料 【例1】 男，24岁。因间歇性腹胀、腹痛半年，伴恶心、发热加重5天，以“肝包虫病”收入院。查体：体温36.4℃，脉搏80/min，血压120/90 mmHg。一般状况欠佳，心肺未见异常。腹部平坦，肝右肋缘下4 cm，未触及包块，上腹压痛(+)，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。既往有羊、狗接触史。血常规：白细胞6.4×109/L，中性粒细胞0.60，淋巴细胞0.40；肝功能：丙氨酸转氨酶(ALT)59 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)49 U/L，总蛋白(TP)53.6 g/L，白蛋白(ALB)34 g/L，乙肝病毒表面抗原(HBsAg)(-)。B超示：肝大，肝右前叶实性包块。CT检查：肝门后方占位性病变，考虑肝脓肿。包虫囊液皮内试验(+)。诊断：肝包虫病继发感染。行手术治疗，术中探查见：肝右前叶有一约3 cm×8 cm×6 cm大小肿块，质中等度硬，周围血管丰富，第一肝门处见数枚大小不等的肿大淋巴结。取肿块做冷冻切片病理检查，结果为肝细胞性肝癌。
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原发性小肠恶性肿瘤16例误诊分析
原发性小肠恶性肿瘤是一种少见的胃肠道肿瘤，早期诊断极其困难，晚期又容易误诊，预后多不良。本文总结1981～1998年期间的原发性小肠恶性肿瘤16例，所有病例在手术前均误诊，教训深刻。1 临床资料1.1 一般资料 本组16例，男12例，女4例；年龄39～65岁。1.2 临床表现 临床症状以腹痛为主15例(93.7%)，腹胀伴恶心、呕吐者10例(62.5%)；大便习惯改变伴持续稀便6例，柏油样便4例，粪便持续隐血阳性13例。1.3 辅助检查 B超检查6例，其中2例疑为腹腔肿块，4例无特殊发现；CT检查3例，无阳性发现；消化道钡餐造影检查4例，3例可疑小肠病变；钡灌肠造影3例，2例怀疑为回肠炎症。
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肝内阻塞型急性化脓性胆管炎12例误漏诊分析
我院1988～1999年收治重症胆管炎65例，其中15例为肝内阻塞型急性化脓性胆管炎，有12例入院时误诊，误诊率80%。现分析原因如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组12例，男5例，女7例；年龄大68岁，小17岁，平均52岁。1.2 临床表现 感染性休克3例，表现为面色苍白、皮肤湿冷，血压偏低(收缩压65～95 mmHg)，体温无明显增高。浅昏迷，血白细胞＞19×109/L，其余病例均有持续性右上腹部疼痛，体温38.0～39.3℃。所有病例入院时均未见巩膜、皮肤黄染，体检均无肝区叩击痛。1.3 辅助检查 本组血清总胆红素20±6.5 μmol/L，直接胆红素6±2.3 μmol/L，间接胆红素14±4.2 μmol/L。行B超、CT或MRI检查，均显示肝内胆管结石及肝内胆管扩张。
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十二指肠疾病所致的血便
十二指肠疾病因其临床表现复杂多变，误诊误治屡见不鲜。我院1997～1999年经胃镜、大肠镜检查并经手术病理证实的十二指肠疾病2 546例，其中11例以血便为突出症状而误诊为下消化道出血。现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组男7例，女4例；年龄43～79岁，平均62岁；病程短1天，长4.5年。1.2 临床表现 本组病例均以血便为主要症状，其中间断少量至中量血便7例，大量血便伴轻、中度休克4例；脐周隐痛及不定位腹痛7例，1例并发贫血性心脏病。血红蛋白＜60 g/L 4例，6～11 g/L 7例。所有病例因经济及设备条件所限未行腹腔选择性动脉造影。
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内分泌性肝肿瘤的诊断与治疗近况
近年，发生在不同器官和组织有激素活性的肿瘤日益受到广泛的关注，对肝脏而言也不例外。认识这些特殊的肿瘤无疑将有助于采取更加合适的对策，以达到有效治疗目的。临床上某些肝肿瘤患者首先出现的是与内分泌有关的临床表现，此时如能检测到相应的激素标志物，可及时修正或改变原有治疗方案，这对判断肿瘤的预后有重要意义。 原发性肝癌合并的内分泌系统临床表现，以高血钙和低血糖多见，即所谓“伴癌综合征”或“旁癌综合征”。另一类是转移至肝脏的内分泌肿瘤，因肿瘤分泌激素而产生一系列内分泌系统临床表现，常见的是胰腺内分泌肿瘤和源自胃肠道的类癌。某些肝肿瘤不产生内分泌临床表现，但可在血清或肿瘤组织中检测出某些激素标志物，也具一定诊断意义。
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双胆囊畸形伴结石误诊一例
1 病例资料 男，51岁。因食欲减退、乏力3个月，右上腹阵发性疼痛伴明显厌油及脂肪泻1周入院。查体：全身皮肤粘膜无黄染，腹软，肝右肋下3 cm，右上腹压痛，无反跳痛，莫菲征阴性。CT及彩超诊断为：胆囊、胆总管多发性结石，慢性胆囊炎，肝硬化。拟行胆囊切除加胆总管切开取石术。术中顺利切除胆囊，大小约6 cm×3 cm×2 cm，其内充满结石；切开胆总管未见结石，常规放置T型管冲洗时，发现原胆囊床内下方近肝方叶处有一梨形囊状物，略小于已切除的胆囊，与胆总管联结处呈管状相连，经T型管胆道造影证实为副胆囊，其内亦充满结石，顺利切除。术后病理切片证实该囊状物具有典型胆囊结构，后确诊为双胆囊畸形伴结石。
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如何提高肝内胆管结石的诊治水平
肝内胆管结石在我国发病率较高，占胆石病的16.1%，在西南及沿海地区达30%～40%［1，2］，因此，如何提高肝内胆管结石诊治水平是临床外科面临着重要课题。1 肝内胆管结石的严重性和复杂性 肝内胆管结石是一种常见的反复发作、病程长、痛苦大、无自愈趋向的难治性良性疾病，尤其是反复发作的胆管炎可导致胆管狭窄、频发感染，伤及肝脏，累及胰腺、肾脏，当成为晚期胆道疾病时，它比处理某些恶性病变还要棘手。胆管结石常伴反复发作的胆管炎，结石与炎症互为因果，病程越长对肝脏的损害越严重；长期反复发生急性、慢性胆管炎，胆管壁纤维组织增生，造成胆管狭窄。合并胆管狭窄率为6.96%～41.94%［1］；合并胆管癌的发生率国外达2.0%～7.3%，国内为0.33%～3.3%［3］。多部位多发结石，加之肝内胆管分支复杂，变异较多，增加了手术与取石的困难。
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巨大降结肠憩室合并梗阻感染
1 病例资料 女，31岁。主因左中下腹部疼痛伴肿块、发热、呕吐3天急诊入院。9年前在外院曾行“腹部肿块切除、腹腔引流手术”，具体诊断不详，平素左腰背部常感不适疼痛，既往无结核病史。查体：体温38.2℃，脉搏92/min，血压105/75 mmHg。面色苍白，消瘦，脱水貌，心肺听诊未见异常。左中下腹见原手术瘢痕切口约12 cm长，切口周围有不规则肿块隆起，似“肠型”，无蠕动波，触之有囊性感，压痛明显，伴有反跳痛，肠鸣音减弱，肾区叩击痛(±)。辅助检查：血白细胞22.0×109/L；尿常规偶见脓球；钾3.5 mmol/L，钠126 mmol/L，氯96 mmol/L，二氧化碳结合力20 mmol/L，尿素氮6.8 mmol/L。腹部立位X线片：左中下腹部可见两个大液平，其中一个宽6 cm，气柱高6 cm；另一个宽4 cm，气柱高5 cm。卧位平片见左下腹巨大气体阴影和半月形小气体阴影。入院诊断：急性肠梗阻，肠坏死?感染性休克。经积极抗休克术前准备，决定行急诊手术探查。切除原切口手术瘢痕进入腹腔，见降结肠、大网膜和一囊性肿物，与腹壁切口两侧腹膜粘连明显，分离后发现左侧后腹膜有一巨大囊性肿块，
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肝局灶性结节性增生误诊为肺部肿瘤
1 病例资料 【例1】 女，32岁。右上腹隐痛2年，查体无阳性体征。1年前曾患胸膜炎，无口服避孕药物史。X线胸片、CT示右肺下叶膈肌上缘类圆形包块，边界清楚。B超示肝脏右叶局部向膈肌膨出。纤维支气管镜(纤支镜)检查无异常。癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)均为阴性。拟诊右下肺良性肿瘤，在全麻下行右侧剖胸探查术。术中见胸膜广泛粘连，近膈顶处4 cm×3 cm×3 cm包块，位于膈肌下，与肝脏连为一体，形态质地与肝脏一致，予局部切除。病理诊断：肝脏局灶性结节性增生。 【例2】 男，60岁。咳嗽、气促1年就诊。查体见桶状胸，叩诊呈过清音。无酗酒史。X线胸片、CT示右肺下叶分叶状包块。B超、纤支镜检查无异常，CEA、AFP均为阴性。疑诊右下肺癌，在全麻下行右侧剖胸探查术。术中见右下肺膈面处5 cm×4 cm×3 cm类圆形分叶状肿块，与肝脏相连，质地一致，膈肌中心腱发育不全，予局部切除。病理诊断：肝脏局灶性结节性增生。
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易与肝炎后肝硬化混淆的原发性胆汁性肝硬化
原发性胆汁性肝硬化(PBC)临床较少见，极易误诊或漏诊。本文收集了1997年7月～1999年11月在外院误诊，后经我院确诊的9例PBC加以分析。1 临床资料1.1 一般资料 本组男1例，女8例；年龄32～63岁，平均50岁。1.2 诊断标准 具备以下前两项，并有3、4项中一项，即可确诊为PBC：①排除甲、乙、丙、丁、戊、庚型病毒性肝炎；②异常的肝功能指标及门静脉高压体征；③自身抗体AMA、AMA-M2阳性；④肝活检组织病理学检查符合PBC表现。1.3 临床表现 黄疸8例，皮肤瘙痒6例；纳差7例，腹胀3例，腹泻1例；贫血5例，消瘦3例；可见黄色瘤1例，肝掌及蜘蛛痣5例，仅见肝掌1例；肝大2例，脾大7例。合并症：腹水6例，同时有胸水1例，原发性腹膜炎2例，多发性肋骨骨折1例。
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不容忽视的成人正畸修复治疗失误
我院口腔修复正畸门诊自1997～1999年共接诊外院转来6例正畸、修复失败的病例，现分析原因如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组男1例，女5例；年龄21～36岁。来我院前均在外院进行前牙正畸、修复治疗，在正规医院口腔科治疗2例，口腔诊所治疗4例。1.2 治疗失误情况 前牙唇侧及前牙散在间隙经正畸治疗失败4例，前牙唇侧及前牙散在间隙经修复治疗失败2例。延误诊治时间为4～26个月。1.3 纠治方法 2例控制牙周炎后进行正畸治疗；3例控制牙周炎后进行修复治疗；1例控制牙周炎后先正畸后修复治疗。1年后复诊，均效果良好。
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甲状腺危象五例误诊原因分析
甲状腺危象为临床上危重急症，死亡率高。本症临床表现千姿百态，极易误诊，现将我院1982年1月～1991年12月误诊的5例报道如下。1 临床资料1.1 一般资料 男1例，女4例；年龄30～56岁，平均42.6岁。既往有糖尿病史1例，均无甲状腺功能亢进症(甲亢)确诊史。1.2 临床表现 发热5例，其中体温＞39℃ 1例，37.2～39℃ 4例；多汗4例；脉率增快5例，其中＞160/min 1例；肌无力4例；心慌、气短、腹泻各3例，其中大便＞10/d 2例；昏迷、厌食、明显消瘦各2例；瘫痪、急躁、嗜睡、胸闷、头痛、头晕、咳嗽各1例。体征：5例均无甲状腺弥漫性肿大及眼征，甲状腺均可闻及血管杂音，甲状腺触及黄豆大结节2例；皮肤及巩膜黄染1例；1例有颈静脉怒张、发绀、心界扩大，心尖部有Ⅲ级吹风样收缩期杂音，两肺底闻及少量水泡音，肝大及下肢水肿。
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原发性气管癌11例误诊分析
原发性气管癌临床不多见，且容易误诊。我院从1992年以来共收治该病11例，病初均被误诊，误诊率为100%。现收集资料报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 男7例，女4例；年龄51～75岁，平均65.4岁。有吸烟史6例，慢性支气管炎病史4例。1.2 临床表现 咳嗽、咳痰9例，胸闷、气喘4例，咯血、痰中带血3例，阵发性呼吸困难1例，发热1例，胸前闻及局限性吸气性哮鸣音5例，三凹征2例，呼吸音减低2例。1.3 辅助检查 ①影像学检查：11例均常规摄X线胸片，5例正常，3例肺纹理粗乱，2例呈肺气肿征，1例上纵隔增宽。7例行胸部CT扫描，均显示气管肿块影。②纤维支气管镜(纤支镜)：10例行纤支镜检查，病变位于气管上段2例、中段3例、下段5例，外形呈菜花状6例、息肉状3例、结节状1例。本组均经病理学检查确诊(1例经痰脱落细胞学、10例经纤支镜活检)：鳞癌7例，腺癌2例，腺鳞癌及小细胞癌各1例。
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易误诊误治的低血糖昏迷
1986年以来在我院住院或急诊的患者中共发现低血糖昏迷46例，其中11例出现误诊或误治，误诊误治率为23.9%，有的造成了严重的后果。现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组11例，男6例，女5例；年龄24～76岁，平均46岁。肾性糖尿1例，糖尿病10例；病程2～23年；其中合并严重感染2例，糖尿病肾病6例，冠心病及脑血管病后遗症各4例。1.2 临床表现 本组临床表现多种多样，有的出现心慌、肌颤、大汗淋漓、面色苍白及意识恍惚；有的出现心慌、胸闷、心前区不适，伴有出冷汗及饥饿感，进一步发展至意识障碍；有的出现意识恍惚、言语不清、肢体活动不灵，再发展而表现为昏迷；有的则表现为反复发作的意识障碍。1.3 辅助检查 11例均在出现意识改变时测血糖，1例为0 mmol/L，1例为0.3 mmol/L，其余在1.3～2.3 mmol/L之间。
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外科手术后诱发的甲状腺危象
1 病例资料 【例1】 男，39岁。因十二指肠球部溃疡伴幽门梗阻于1993年10月5日入院手术治疗，手术顺利。当晚8时，患者体温升至39℃，脉搏150/min，对症处理无好转。次日晨体温40.5℃，脉搏160/min，呼吸42/min，血压150/90 mmHg，出现嗜睡、谵语、躁动及大汗淋漓。即行物理降温，静脉注射地塞米松、毛花甙丙，无好转。追问病史，诉既往有甲状腺功能亢进(甲亢)病史，已停药10多天。即查血三碘甲状腺原氨酸(T3)6.8 nmol/L，甲状腺素(T4)480.2 nmol/L，促甲状腺激素(TSH)＜1.0 mU/L，诊断甲状腺危象。经用冬眠合剂、复方碘溶液、普萘洛尔(心得安)及丙基硫氧嘧啶等综合治疗，6小时后症状基本控制。继续抗甲亢治疗，两周后痊愈出院。
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产后发生的痛风性关节炎误诊误治分析
痛风过去认为罕见于东方民族，但近年来由于生活水平的提高，不仅国人的总发病率逐年升高，而且女性的发病亦有所增加。女性产后因机体抵抗力下降，并进食大量高嘌呤类食物而出现关节红肿疼痛、活动受限及高尿酸血症者，可称为产后发生的痛风性关节炎。产后发生的痛风性关节炎较为少见，常被误诊，笔者近年遇2例，报告如下。1 病例资料 【例1】 29岁。孕2人工流产后2周，因左踝关节红肿疼痛2天，于1999年12月1日来诊。查体：体形偏胖，系统查体无异常，右踝关节红肿活动受限。实验室检查：血白细胞12.1×109/L，血红蛋白127 g/L；胆固醇5.36 mmol/L；红细胞沉降率(ESR)22 mm/h，类风湿因子(-)，C-反应蛋白(-)。追问病史，患者诉1年前正常分娩后半月余，曾出现夜间左足背红肿疼痛及全身大关节酸痛，伴轻微发热，在某医院诊为风湿性关节炎，服用中药治疗，1周后症状消失。平时喜食鸡蛋、肉类及动物内脏等食物，其父有痛风病史20余年，本次人工流产后每日食鸡蛋10～20个，并食用大量肉类食物。查血尿酸387 μmol/L。诊断为痛风性关节炎；高血脂症。服用秋水仙碱0.5 mg 1日2次，次日疼痛明显减轻，红肿渐消退，改服丙磺舒0.25 g 1日3次，辅以降血脂药物，控制饮食。1周后，症状基本消失。随访6年，经饮食控制，体重67 kg，血压105/75 mmHg，血尿酸328 μmol/L，胆固醇3.88 mmol/L，未再出现类似症状。
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以肌无力为主要表现的肉毒中毒
1 病例资料 【例1】 女，56岁。因四肢无力、吞咽困难、呛咳10天入院。患者10天前因感冒后出现四肢无力，进而出现吞咽困难、饮水呛咳、咳嗽无力、抬头困难，就诊于当地医院门诊，给予抗感染治疗1周，症状进行性加重，故转我院。病程中否认发热、头痛及肢体感觉异常。查体：意识清，表情痛苦，咽无充血，扁桃体无肿大，咽反射减弱，颈软，心、肺、腹未见异常，神经系统检查未见异常。血常规、心电图、头颅CT平扫及脑脊液检查均未见异常。入院诊断：颅内非特异性炎症或颅内占位性病变。给予抗感染、抗病毒、扩血管及糖皮质激素治疗2天，症状未见好转；又给予新斯的明试验性治疗，症状一度好转，但继续治疗又无明显效果。后详细追问病史，患者于半月前曾食用自制熏肉，结合症状、体征考虑为肉毒中毒，给予肉毒抗毒素治疗19天，效果满意，痊愈出院。
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隐匿型甲状腺癌26例诊治分析
隐匿型甲状腺癌临床上不多见，且术前很难确诊。我院从1989～1999年共行甲状腺手术712例，其中发现26例(3.65%)隐匿癌，现就其诊断和治疗分析讨论如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组26例，男7例，女19例；年龄25～65岁，平均45.3岁。均因颈部肿块就诊。1.2 辅助检查 26例全部行B超或CT检查，发现甲状腺内有实性结节或囊实性结节22例；9例行碘核素扫描，2例表现为冷结节。1.3 确诊情况 15例术前经针吸细胞学检查，确诊5例；术后病理检查确诊21例，其中合并甲状腺功能亢进(甲亢)4例、结节性甲状腺肿12例、甲状腺腺瘤5例。1.4 病理检查 ①病理类型：25例为甲状腺乳头状癌，1例为甲状腺滤泡癌，直径均小于1 cm，未发现颈部淋巴结转移。②病变部位：癌灶单发位于腺体内19例；癌灶单发但突破甲状腺包膜2例；癌灶2处以上，均位于单侧腺体内3例，位于两侧腺体内2例。1.5 治疗及转归 26例中18例行双侧甲状腺腺叶次全切除；5例患侧腺叶加峡部切除，对侧腺叶次全切除；3例患侧腺叶大部切除，病检确诊后1周，再次行患侧腺叶全切及峡部切除，对侧腺叶次全切除，并同时行颈淋巴结清扫术。术后予以化疗及甲状腺素治疗7例。26例术后均无并发症，均获随访。随访2～10年，均健在，亦未发现颈淋巴结和远处转移。
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特殊类型的甲状腺功能亢进症漏误诊原因分析
甲状腺功能亢进症(甲亢)是一常见病，具有高代谢征、弥漫性甲状腺肿大、突眼等典型症状者诊断不难，但表现不典型者容易误诊。我院1997～1999年收治的72例甲亢患者中表现特殊并曾漏诊、误诊者19例(占26.4%)，现将漏误诊原因分析如下。1 临床资料1.1 一般资料 男9例，女10例；年龄50～56岁，平均54.5岁；病程3个月～1年。1.2 临床表现 14例无甲状腺肿大，5例甲状腺轻度肿大。均无明显突眼，13例双眼有神感。首次就诊时有顽固性腹泻、肌无力、顽固性失眠各3例，进行性消瘦、周期性麻痹、阵发性心动过速伴心律失常、转氨酶升高及血糖升高各2例。
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颅脑损伤合并颈椎骨折早期漏诊的教训
颅脑损伤患者合并颈椎骨折在创伤早期极易漏诊，而不稳定性颈椎骨折如果不能及时诊断、处理，后果非常严重。我科曾收治2例此类病例，均未能在急诊时明确诊断，导致死亡。现报告如下，以期引起临床重视。1 病例资料 【例1】 男，20岁。驾摩托车与停在路边的卡车尾部车厢相撞，致右额顶部受伤，1小时后来我院就诊。入院时意识清楚，表情淡漠。入院诊断：右侧额顶部开放性脑挫裂伤；粉碎性颅骨骨折；急性失血性休克。即刻在全麻下行清创术。入院第3天患者主诉四肢乏力，查体发现胸骨柄平面以下感觉消失，双上肢仅有部分提肩、曲肘功能，双下肢软瘫。颈椎CT扫描显示颈5～7椎体粉碎性骨折伴颈髓压迫。次日在全麻下行椎板切除、脊髓减压和颅骨牵引术，术后神经系统症状无明显改善。患者于椎管减压术后第16天出现癫FDA1大发作，并呈持续状态，癫FDA1控制后深昏迷，次日死亡。
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容易误诊为牙周炎的突发性牙自我创伤
突发性牙FDB1自我创伤是患者在无知觉的情况下，短时间内突然发生的自我牙周损伤。本病多发生于睡眠中，临床少见，典型的重症病例更为罕见，多数基层医院对该病不了解，误诊误治率极高。轻症者一般不治即可自行缓解，一旦治疗不当，反而导致病症迅速加重。笔者1983～1999年经治的14例，均曾在外院尤其基层医院发生过诊治失当，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 男12例，女2例，男女之比为6∶1；年龄18～36岁，其中多为30岁以下男性。5例反复多次发生，其中3例因俯睡中发生，2人因伏在桌上瞌睡时发生；偶然发生者9例，其中5例因服用晕车药后长途乘车时睡眠中发生，3例为服用止痛、安眠药后睡眠中发生，1例为过度疲劳后睡眠中发生。
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垂体瘤误诊为球后视神经炎12例临床分析
垂体瘤压迫视交叉会出现视力及视野的异常，患者往往以视功能障碍首诊于眼科，易于误诊。我院1994～1998年以来共收治垂体瘤25例，误诊20例，误诊率80%。误诊病例中有12例首诊于眼科诊为球后视神经炎，现对此12例误诊情况作一回顾性分析，以提高对本病的早期诊断能力。1 临床资料1.1 一般资料 12例中男5例，女7例；年龄20～50岁，平均32.5±7.5岁。1.2 临床表现 12例均以视物模糊为主诉首诊于眼科。视力：3.95～4.1者5眼，4.2～4.7者11眼，4.8～5.0者8眼。全部病例均常规行裂隙灯及眼底检查。视野：双颞侧偏盲3例，双颞上象限偏盲4例，双中心或旁中心暗点5例。眼底：5例双眼视乳头颞侧色淡，余7例正常。1.3 误诊情况 12例均连续在眼科就诊3次以上，按球后视神经炎治疗无效，误诊时间3个月～2年。
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围产期妇女应警惕妊娠合并急性脂肪肝
妊娠合并急性脂肪肝(Acute fatty liver of pregnancy,AFLP)是少见病，临床经过类似急性重症肝炎，病情恶化快，是孕妇死亡原因之一。若早期诊治，预后较好，诊治稍晚则危及母婴生命。现将我院近年误诊的3例报道如下。1 病例资料 【例1】 27岁。10天前出现厌油、恶心、乏力，3天前产下1男婴，阴道失血约800 ml，未住院治疗。1天前出现意识不清、谵语、尿黄、尿量减少，外院诊为肝炎，治疗效果差，转我院。查体：体温、脉搏、呼吸、血压正常。意识不清，全身水肿，皮肤黄染，无肝掌及蜘蛛痣。心肺未见异常。腹膨隆，肝浊音界右锁骨中线第6～7肋间约7 cm宽，腹水征阳性。双侧巴宾斯基征阳性。实验室检查：血白细胞27.0×109/L，中性粒细胞0.590，淋巴细胞0.396，单核细胞0.014，红细胞2.51×1012/L，血红蛋白68 g/L，血小板93×109/L；尿常规：胆红素(+)，蛋白质(±)，比重1.015；尿素氮(BUN)20.34 mmol/L，肌酐(Cr)259 μmol/L，尿酸(UA)219 μmol/L，血钠126.4 mmol/L，钙1.85 mmol/L，镁0.73 mmol/L，二氧化碳结合力(CO2CP)16.8 mmol/L，阴离子间隙(AnGaP)19.6 mmol/L；丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)正常，
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慢性肺心病伴发急性心肌梗死13例误诊分析
慢性肺原性心脏病(肺心病)伴发急性心肌梗死(AMI)时，临床表现多不典型，极易误诊。我院自1985年2月～1999年12月收治慢性肺心病伴发AMI 29例，其中误诊13例，误诊率为44.8%。现报告其临床资料，以探讨误诊原因。1 临床资料1.1 一般资料 本组男9例，女4例；年龄53～82岁，其中60岁以上10例。1.2 诊断依据 本组病例慢性肺心病的诊断符合1977年全国肺心病学术会议制定的“慢性肺心病诊断标准”。AMI的诊断均符合WHO的AMI诊断标准，无心前区疼痛者均具有AMI演进性心电图改变及血清心肌酶增高。13例均有慢性支气管炎病史、体征，X线胸片有肺气肿征、右心室肥厚；9例伴慢性右心衰竭。13例发生AMI前仅3例(23.1%)临床诊断冠心病，其中心绞痛型1例，心肌缺血型2例。
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应重视少见因素所致脑梗死的病因诊断
脑梗死是一种常见病，病因以动脉粥样硬化性血栓形成为多见，人们往往对其他少见病因引起的脑梗死认识不足，易漏诊原发病。我院1993年1月～1999年12月，共收治少见病因所致脑梗死58例，漏诊原发病19例，占32.8%。现分析漏诊原因如下。1 漏诊资料及原因分析1.1 漏诊肺癌1.1.1 临床资料 本组12例，男女各6例；年龄36～73岁，平均58.1岁。本组患者无明显咳嗽、咳痰等肺部症状，以脑梗死为首发症状，均经CT证实有颅内低密度灶，初诊为脑梗死收入院。后经胸部X线和CT摄片发现肺部肿块，进一步经纤维支气管镜检查及病理确诊肺癌，其中腺癌5例，未分化癌4例，鳞状细胞癌2例，混合型1例。从脑梗死诊断到肺癌确诊时间为1～20天，平均7.2天。后诊断：肺癌并发脑梗死。
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痛风性肾病八例误诊分析
痛风性肾病是由于尿酸盐结晶沉积于肾组织引起的间质性肾炎改变。我院1994～1998年收治的8例痛风性肾病均误诊。现分析报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组男7例，女1例；年龄35～66岁，平均52岁。1.2 临床表现 8例病程中均有趾、拇、踝、肘、掌指关节疼痛，其中4例有发作性第一跖趾或拇指关节红肿、疼痛，有耳廓痛风结石1例。伴有肾结石7例，高血压6例，眼睑和双下肢水肿3例，肾功能不全3例。1.3 辅助检查 8例均有尿蛋白，其中5例检测尿蛋白定量为1 200±600 mg/24 h；晨尿比重＜1.018，pH＜6.0；尿尿酸5.168±0.991 mmol/24 h，血尿酸614±102 nmol/L。X线摄片示患足穿凿样骨质缺损2例。
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甲状腺功能减退症误诊为结核性心包积液
1 病例资料 【例1】 男，45岁。因胸闷、憋气、水肿、食欲不振、乏力和低热1个月入院。2年前行甲状腺腺瘤切除术。查体：体温37.4℃，脉搏56/min，血压98/56 mmHg。精神萎靡，双下肢水肿，皮肤粗糙，甲状腺不肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及罗音，心浊音界向两侧扩大，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾未触及，腹水征(-)。实验室检查：胆固醇7.54 mmol/L；心电图(ECG)：窦性心动过缓，QRS波群低电压；X线胸片：右肺上叶陈旧性肺结核；超声心动图：中量心包积液。入院诊断：结核性心包积液。抗结核治疗6个月，病情迁延不愈。行心包穿刺术，抽液300 ml，淡黄色，蛋白18 g/L，细胞数0.8×106/L，以淋巴细胞为主。疑诊甲状腺功能减退症(甲减)，行甲状腺功能检查：游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)1.42 pmol/L，游离甲状腺素(FT4)4.43 pmol/L，促甲状腺激素(TSH)27.34 mU/L。确诊甲减，予干甲状腺片口服，由40 mg/d渐增至120 mg/d。2个月后心包积液消退，ECG正常。复查胆固醇4.82 mmol/L，FT3 5.64 pmol/L，FT4 14.25 pmol/L，TSH 4.35 mU/L。干甲状腺片维持治疗。
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创新之魂奏出的华彩乐章——记我国微创血管外科知名专家景在平教授
读景在平其人其文，如欣赏一曲荡气回肠的交响乐。他就是乐队指挥，始终把握着乐队的灵魂，把演奏推向一个又一个高潮。 景在平，年届45岁，现任全军血管外科中心、第二军医大学血管外科中心主任，第二军医大学第一附属医院普外科主任，中华医学会血管外科学组委员，全军医学科学委员会普外科分会副主任委员，亚洲血管外科协会委员，欧洲血管外科协会及国际腔内血管外科协会会员。在“长字辈”云集的外科领域，这个“小字辈”的外科医生，在我国微创血管外科领域脱颖而出，独领风骚。短短十年间，他获得军队医疗成果一等奖、科技进步二等奖和三等奖各一项，全国普外学术论文一等奖及国家卫生部吴阶平医学研究奖各一次，获上海市、第二军医大学及长海医院医疗及科技成果奖多项。在国内外核心学术期刊上发表了60余篇高质量的学术论文，参编学术专著8部。 1996年起担任博士生导师，成为全军当时年轻的博士生导师之一。 创业之初，景在平在导师仲剑平、高翰教授指导下，经过对本专业国内外进展的广泛考察，并深入分析对比了基因治疗血管疾病和微创腔内治疗血管疾病的优缺点后，毅然选择了腔内血管外科之路。1990年，他贷款62万元，在国内首家引进血管镜系统，率先开展了血管镜下下肢动脉原位旁路术、静脉取栓和溶栓术、股静脉壁外瓣膜修复成型术、动脉吻合口内膜片切除术等一系列新手术，填补了国内空白，成为我国腔内血管外科起步的主要标志。 继而，景在平带领团队对血管外科传统意义上许多疑难杂症的治疗进行了巨创到微创的创新性改进，扩大了救治范围，减少了术后并发症。他率先于国内开展一系列新型微创血管外科手术，包括腹膜后径路腹主动脉手术，腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤、胸降主动脉瘤、夹层主动脉瘤、胸主动脉假性动脉瘤，世界首例高难度的巨大肝总-腹腔干动脉瘤手术，颈动脉内膜剥脱术，巨大颈动脉瘤及颈动脉体瘤切除术，升主动脉-锁骨下动脉-颈动脉分叉序列旁路术治疗大动脉炎造成的大脑及上肢缺血等，创伤性动-静脉瘘及假性动脉瘤的手术及微创腔内治疗。其中腹主动脉瘤微创治疗获得了2000年度全军医疗成果一等奖。这些工作的开展，使他所领导的血管外科成为全军和国内首家腔内血管外科中心。国际腔内血管外科协会主席爱德华*迪屈克教授亲自聘请景在平为该协会官方杂志《Journal of Endovascular Surgery（国际腔内血管外科治疗杂志）》的编委，这是该杂志目前在亚洲聘请的惟一编委。 风物长宜放眼量。景在平教授又敏锐地将微创腔内隔绝术引向更深更广的领域。目前，他主持的国家自然基金资助项目“血管内膜增生再狭窄机制和预防抑制的实验研究”、“腹主动脉瘤发病机制中血流动力学的作用”、“腹主动脉瘤形成机制中弹力蛋白的作用”，军队杰出人才基金及上海市卫生局百人计划基金项目“胸、腹主动脉瘤国产化腔内隔绝器具的应用研究”，均已取得阶段性成果。 “于无路处创生路，于有路处辟新路。”这是景在平崇尚的座右铭，字句之中透着“创新”二字。在充满荆棘的科技创新之路上，景在平是怎样一步一步登上科学殿堂的呢？让我们从这个外科小子的激情自述中去寻找他成功的足迹吧—— “科技创新很冷也很热。当你历经失败复失败，当苦思的尽头是苦恼，当技穷的尽头是无援，当手术台上病人流血你出汗，你会感到孤独之冷钻心之寒。但当科技创新稍有起色时，会使人头脑发热，也会搞出凑热闹之热。科技工作者要以热对冷，以冷克热，不仅能在明媚春光中静赏红了樱桃绿了芭蕉，也要能在凛冽西风中孤舟迎雪，独钓寒江。 科技创新很苦也很乐。科技创新之苦是从体肤浸透心灵，科技创新之乐是由心灵融汇全身。当你成功了一个新手术，解决了一个新问题，找到了一条新思路，你的‘headache’(头痛)一下子消散了，你才能真正感受到那种从心底里涌出的难以言喻的酣畅淋漓，你才能真正体味到那种成功后难以名状的疲乏消散和彻骨的欢愉。 我通常把医生的成长分成三个不同阶段：求技，求艺，求道。可以用三个字将其具体化，即好、精、绝。求技阶段主要是求好，别人能做的我也能做，别人能做好的我也能做好，用娴熟的技术武装起一个娴熟的工匠；没有艺术，外科医生就变成了工匠。反之，要从一个工匠的水平升华到求艺的阶段，就必须具备良好的艺术素养，融艺术于技术之中，就能达到别人不会做的我也能做，不该为处不为，有所为处求精；升华至第三阶段，即别人没有的我有，从创新中求绝，诤诤原创，风范卓然，大道而成。刀在刀外，书在书外，战于非战，为于不为，技术和艺术都在哲学的高度达到了统一。此时如果你用心灵去感悟，你就会经常倾听到那回荡在诗与哲学交界线上的合谐的乐章。” 好一曲诗与哲学交织的乐章！迎着新世纪的曙光，我们期盼着景在平教授指挥“乐队”演奏出更华美更激昂的乐章！(撰稿 丁 滨)
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