临床误诊误治杂志
Clinical Misdiagnosis & Mistherapy 림상오진오치
- 主管单位： 北京军区联勤部卫生部
- 主办单位： 解放军白求恩国际和平医院
- 影响因子： 0.91
- 审稿时间： 1个月内
- 国际刊号： 1002-3429
- 国内刊号： 13-1105/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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单纯以发热为表现的亚急性感染性心内膜炎误诊分析及文献复习
目的：探讨感染性心内膜炎( infectious endocarditis, IE)的临床特点、诊断及治疗方法,以降低误诊率。方法对1例亚急性IE患者的临床资料进行回顾性分析,并复习相关文献。结果本例为28岁女性,因反复低热2月余入院,发病前1周有人工流产史。曾于当地多家医院诊治,按发热原因待查、呼吸道感染等给予抗感染、退热对症处理,症状无明显缓解。收入院后完善各项医技检查亦无明显异常,予广谱抗生素治疗3 d,发热仍反复；怀疑药物热,停用抗生素2d仍无效。后经上级医师查房提醒再次复查心脏超声心动图提示心脏瓣膜有赘生物、瓣膜反流,心脏听诊有杂音,血液细菌培养有溶血性链球菌生长,确诊为亚急性IE。予替考拉宁治疗体温恢复正常,住院13 d病情好转出院。结论 IE临床表现多样易误诊,临床医师对常规实验室、影像学检查无特异性发现的长期不明原因反复低热患者应考虑本病可能,行心脏超声心动图检查重点观察瓣膜情况有助于本病确诊。
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以嗜酸粒细胞增多及胸腹腔积液为主要表现的肺吸虫病
目的：分析肺吸虫病的误诊原因,以提高对本病的认识。方法回顾性分析1例肺吸虫病误诊病例临床资料。结果本例因消瘦、间断腹部胀痛3月余入院,病程中在多家医院就诊,血白细胞计数、嗜酸粒细胞比例升高,红细胞沉降率增快,两次肺吸虫抗体均阴性,影像学检查相继提示肝大、胸腹腔积液、肝脏多发囊性占位性病变、气胸、胸膜增厚,先后误诊为消化系统疾病、嗜酸粒细胞增多症、结核性腹膜炎、肺结核,给予相应治疗无效。转我院后,详细追问病史获知发病前有生食蟹史,再次查肺吸虫抗体阳性,确诊为肺吸虫病。予吡喹酮治疗,1个月后复查嗜酸粒细胞恢复正常,胸腹腔积液消失。结论肺吸虫病缺乏特异性临床表现,易误诊；重视流行病学资料搜集,对可疑患者及时行血清学检查,对高度可疑患者应多次行血清学检查,以避免误诊。
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良性肝内胆管囊肿恶变为肝内胆管黏液性囊腺癌诊断延误原因分析
目的：加强对良性肝内胆管囊肿恶变过程的认识,以及早防治。方法回顾性分析1例良性肝内胆管囊肿恶变为肝内胆管黏液性囊腺癌的临床资料。结果本例中年女性,12年前因右上腹部疼痛伴发热外院诊断为多发性肝囊肿,行囊肿开窗引流术及抗感染治疗症状好转。近期因症状加重就诊我院,行腹部影像学检查示腹腔多发肿瘤伴转移,左肝胆道来源可能；左上腹占位性病变,考虑囊腺癌。查血清肿瘤标志物阳性,结合病变组织病理及免疫组织化学检查结果,诊断为肝内胆管黏液性囊腺癌伴腹腔广泛转移。予化疗和对症支持治疗,现随访中。结论肝内胆管囊性肿瘤进展缓慢,早期症状不明显,易恶变,应定期复查,一旦恶变应及早手术完整切除。
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输尿管子宫内膜异位症误诊为输尿管结石一例并文献复习
输尿管子宫内膜异位症临床较罕见，发病率约0.01%~1%[1]。因该病可引起泌尿系统症状，且影像学上有输尿管扩张、梗阻等改变，容易误诊为输尿管结石。我院近期收治1例，在外院误诊为输尿管结石，现复习相关文献，分析误诊原因如下。
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溴敌隆中毒误诊为泌尿系结石原因分析
目的：总结溴敌隆中毒的临床表现和诊疗经验，从而减少误诊误治。方法回顾性分析溴敌隆中毒误诊为泌尿系结石1例的临床资料。结果本例因腹痛伴尿中带血5d入院，病程初期外院及我院经腹部B超诊断为泌尿系结石，予相应治疗效果不显，后查体发现出血体征，凝血功能检查示凝血酶原时间、部分活化凝血活酶时间明显延长，考虑外源性凝血机制障碍，追问病史得知有食用不洁肉串史，送血液标本行毒物检测确诊为溴敌隆中毒，给予维生素K1等治疗，随访半年治愈。结论对于无明确毒物接触史的溴敌隆中毒极易误诊，仔细追寻病史对明确诊断思路极为重要，临床确诊主要依靠血清毒物检测。
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OSAHS合并高血压病nCPAP治疗前后血压的对照研究
目的：探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征( obstructive sleepapnea hypopnea syndrome, OSAHS)合并高血压病患者应用经鼻持续气道正压通气( nasal continuous positive airway pressure, nCPAP)治疗对血压的影响。方法选取2012年4月—2014年10月我院中重度OSAHS合并高血压病患者167例,均行nCPAP治疗1周,观察治疗前后多导睡眠图监测指标、血压变化等情况,并随访观察3个月后治疗效果。结果治疗1周后,ESS评分、呼吸暂停低通气指数减低,低血氧饱和度显著提高至0.90以上,与治疗前比较差异均有统计学意义( P <0．05)；143例(85．6%)血压下降至正常水平或恢复到正常临界值,尤以晨起血压为明显,治疗前后收缩压、舒张压比较差异均有统计学意义(P <0．05)。3个月后随访观察,患者日间血压显著降低,74例降压药逐步减量,血压稳定。结论OSAHS合并高血压病患者应用nCPAP治疗,能有效改善患者血压,对缓解患者高血压症状具有较好的疗效。
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无“蓝蝶”装置行手助腹腔镜肾部分切除术治疗T1b期肾肿瘤经验总结
目的：探讨不使用“蓝蝶”装置行手助腹腔镜肾部分切除术治疗T1 b期肾肿瘤的方法及临床效果。方法2011年2月—2013年2月住院的T1b期肾癌15例,在不使用“蓝蝶”装置的情况下,行手助腹腔镜肾部分切除术,根据术者手掌直径做皮肤切口,在手进入后腹腔后辅助操作,用布巾钳钳夹切口两侧防止漏气。结果所有手术均顺利完成,平均手术时间(120.5±25.6)min,术中平均热缺血时间(25.2±7.4)min,术中平均出血量(48.3±10.2)ml,平均手术切口长度(6.5±0.6)cm,术后平均住院时间(9.2±2.4)d；术后尿漏1例,予输尿管支架管治疗后痊愈,围术期无严重并发症。术后平均随访(16.4±11.2)个月,所有患者肾功能均正常且未见肿瘤复发及转移。结论不使用“蓝蝶”装置行手助腹腔镜肾部分切除术治疗T1 b期肾肿瘤安全、有效,学习曲线短,但远期疗效尚需大样本对照研究和长期随访观察。
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散发性肌萎缩侧索硬化39例临床分析
目的：了解散发性肌萎缩侧索硬化( sporadic amyotrophic lateral sclerosis, sALS)的临床特点,以提高临床诊断率。方法回顾性分析2009年6月—2014年6月武警总医院收治的39例sALS的临床资料。结果本组发病平均年龄(54.7±10.7)岁,男性多见,病程高峰在24个月左右。发病人群主要为既往体健人群,临床表现主要为肌无力、肌肉萎缩、肌束震颤、言语不清和饮水呛咳,5例(12.8%)伴随认知功能障碍,颈髓受累多。结论 sALS以中年发病为主,男性多见,sALS伴认知功能障碍可能与阿尔茨海默病和额颞叶痴呆等其他神经系统变性病存在某种联系；详细问诊,仔细查体,及时行肌电图检查并注意鉴别诊断,有助于诊断。
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右美托咪定联合丙泊酚在无痛纤维结肠镜检查中的应用
目的：探讨小剂量右美托咪定( DEX)联合丙泊酚麻醉在无痛纤维结肠镜检查中的应用效果及安全性。方法选择2013年6月—2014年2月在中国医科大学附属第一医院行无痛纤维结肠镜检查患者110例,随机分为DEX联合丙泊酚组(观察组)和舒芬太尼联合丙泊酚组(对照组),每组55例。观察组予0.5μg/kg DEX 10 ml联合1~1.5 mg/kg丙泊酚麻醉,对照组予0.5μg/kg舒芬太尼10 ml 联合丙泊酚1~1.5 mg/kg麻醉。检查过程患者如有体动反应影响操作,则追加丙泊酚0.2~0.5 mg/kg静脉注射。观察两组丙泊酚总用量、检查时间、苏醒时间、检查后30 min视觉模拟评分(VAS),检查前(T0)、给丙泊酚后5 min(T1)、过脾曲(T2)、过肝曲(T3)、检查结束(T4)时的平均动脉压(MAP)、心率(HR)及血氧饱和度(SpO2)以及不良反应发生情况。结果观察组丙泊酚总用量(110.5±15.7)mg明显低于对照组(150.3±19.5)mg(P<0．05),检查时间、苏醒时间及VAS评分比较差异均无统计学意义(P>0．05)；与对照组比较,T1~T3时间点观察组MAP、SpO2显著升高(P<0．05),T1~T4时间点HR显著降低(P<0．05)；观察组呼吸抑制、低血压、不良体动及肠绞痛的发生率明显低于对照组(P<0．05或P<0．01)。结论小剂量DEX联合丙泊酚用于无痛纤维结肠镜检查较舒芬太尼联合丙泊酚麻醉效果更佳,能够减少麻醉药用量,避免呼吸抑制和低血压的发生。
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热射病大鼠CatWalk运动行为学研究
目的：应用CatWalk步态分析系统对热射病( heat stroke, HS)大鼠进行阶段性运动行为学检测,探讨HS引起的运动行为学改变。方法取成年清洁级雄性SD大鼠于(25.0±0.5)℃下进行步态行为学训练1周,后以1%戊巴比妥钠(4 ml/kg)经腹腔注射麻醉,将大鼠置于温、湿度控制箱中热暴露,使大鼠核心体温>40℃、平均动脉压降至90 mmHg左右,HS大鼠造模成功。将造模成功大鼠10只作为HS模型组；取10只麻醉后仅行股动脉插管并置于(22.0±0.5)℃、湿度25%的环境中,维持核心体温(34±1)℃,作为手术对照组；取10只麻醉后大鼠仅置于上述温湿度环境中,作为正常对照组。分别于1、7、21 d后对3组大鼠进行CatWalk步态运动学检测。结果与正常对照组及手术对照组相比,造模后第1日,HS模型组前肢步宽明显增加,支撑时相-右前、右前摆动时长明显延长,瞬时速度-右后明显减慢,差异均有统计学意义(P<0．01)；造模后第7日,HS模型组左前制动时长、右后制动时长明显延长,左后足迹平均面积明显增加,左侧步基、右前相对于右后同侧协调性、左后足迹平均强度明显减低,差异均有统计学意义(P<0．01)；造模后第21日,HS模型组支撑时相-左前、支撑时相-右前延长,左后制动指数、右后足迹平均面积明显增加,右后相对于左前对侧协调性、右前相对于左前同侧协调性、左后推进指数、左前推进指数明显减低,摆动时相-左前、摆动时相-右前缩短,差异均有统计学意义( P<0．01)。结论小脑是HS中枢神经系统损害的易发与主要区域,并且可能存在持久性的神经功能缺失。
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冬凌草甲素对急性单核细胞白血病细胞株THP-1的作用研究
目的：探讨冬凌草甲素对急性单核细胞白血病细胞株THP-1的抗白血病效应及其作用机制。方法以急性单核细胞白血病细胞株THP-1为研究对象,应用改良四甲基偶氮唑盐法测定4、6、8μmol/L浓度冬凌草甲素处理72 h后THP-1细胞的增殖抑制率,以及计算2、4、6、8、10μmol/L冬凌草甲素处理24、72、120 h后的细胞生存率并绘制生长曲线；显微镜下观察4、6、8μmol/L冬凌草甲素处理24 h后THP-1细胞的形态学变化；采用流式细胞术检测0、4、6、8μmol/L冬凌草甲素处理24 h后THP-1细胞凋亡率；采用Western blot法检测6μmol/L冬凌草甲素处理THP-1细胞0、12、24 h后Akt/mTOR、Raf/MEK/ERK细胞信号转导通路的变化,以及凋亡调节蛋白Bcl-2和Bax的变化。结果①4、6、8μmol/L冬凌草甲素处理72 h后细胞增殖抑制率分别为(20.02±11.15)%、(45.99±12.76)%、(86．39±9.18)%,与4μmol/L冬凌草甲素比较,6、8μmol/L冬凌草甲素处理后细胞增殖抑制率均升高,差异均有统计学意义(P<0．05或P<0．01)；冬凌草甲素处理72 h后细胞半抑制浓度为(6.12±1.48)μmol/L；细胞生长曲线显示,冬凌草甲素对THP-1细胞的生长抑制作用呈时间和浓度依赖性。②冬凌草甲素处理24 h后,THP-1细胞出现凋亡,形成凋亡小体,浓度越高细胞凋亡小体形成越多。③0、4、6、8μmol/L 冬凌草甲素(分别设为对照组及4、6、8μmol/L组)处理24 h后,THP-1细胞凋亡率分别为(3.7±1.1)%、(16.2±3.3)%、(30.1±4.3)%、(49.5±6.7)%,对照组与各浓度组凋亡率比较差异均有统计学意义( P<0．05或P<0．01)；与4μmol/L组比较,6、8μmol/L组凋亡率均升高,差异均有统计学意义(P<0．05)。④经Western blot法检测6μmol/L冬凌草甲素处理THP-1细胞24 h后可抑制细胞内Akt/mTOR、Raf/MEK/ERK信号转导通路的活化,并下调Bcl-2、上调Bax的表达。结论冬凌草甲素通过抑制Akt/mTOR、Raf/MEK/ERK信号转导通路的活化,以及调节凋亡调节蛋白Bax和Bcl-2的表达而发挥抗白血病效应。
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创伤患者急性呼吸困难的快速识别及治疗--兼评“创伤患者输血相关性急性肺损伤诊断与鉴别”
拜读文爱清主任团队对1例创伤患者输血导致急性呼吸困难的回顾性分析，受益匪浅。各大医院急诊科及创伤外科充斥着各种原因导致的急性呼吸困难患者，需要急诊及创伤外科医师快速识别及精确治疗从而降低临床病死率，故该病例具有非常好的临床借鉴意义。
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提高临床医师对《创面局部用药防治感染规范》的依从性
由于创伤救治体系的建设及创伤救治技术的进展，创伤患者生存率显著提高，但严重、复杂和广泛软组织损伤患者仍具有较高的近期和远期伤口感染发生率。除与伤情及污染有关外，创伤后伤口感染的发生还与清创延迟、手术操作无菌标准低、伤口局部用药不当等相关。为规范创伤后伤口局部用药，中华医学会创伤学分会组织专家编撰发布了《创面局部用药防治感染规范》，内容包括局部抗菌药物的应用、外科清创手术和冲洗策略等，以期帮助外科医师正确处理各种开放性损伤伤口，降低伤口感染发生率。
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严重创伤漏诊引发医疗纠纷二例反思
严重创伤救治时效性的提高需建立在救治人员掌握正确的伤情评估策略和技术的基础上，本文回顾分析2例严重创伤漏诊引发医疗纠纷病例资料，阐述在院内紧急救治阶段可能发生的误漏诊情况，包括未根据血流动力学状态决定患者的救治策略，未有效评估胸部创伤，影像学检查流程和策略不当，缺乏复苏效果的动态评估；聋哑创伤患者未及时行腹腔穿刺或诊断性腹腔灌洗，漏诊小肠破裂及脓毒性休克等。我国应积极推进创伤分级救治体系建设，规范伤情评估策略和流程，是成功救治创伤患者的前提。
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创伤患者输血相关性急性肺损伤的诊断与鉴别
目的：提高临床对急性输血不良反应的诊断意识。方法对创伤后出现急性输血不良反应1例的治疗过程进行回顾性分析。结果本例因高处跌落致左上肢、腰背部疼痛肿胀，功能障碍14 h转入我院。入院第4日因血小板计数下降，输注血小板2h后，出现低氧血症和呼吸困难。立即停止输血，予补液、糖皮质激素、面罩持续给氧无改善，入重症监护病房经胸部X片提示双肺多发斑片影，查氨基末端B型脑钠肽前体并无明显升高，行机械通气、严格控制液体出入量等治疗后，患者情况改善。诊断考虑为输血相关性急性肺损伤。结论早期发现急性输血不良反应尤为重要，需注意与输血相关性急性肺损伤、急性肺损伤和输血相关性循环超负荷等几种情况的鉴别。严格控制输血指征是控制输血不良反应发生的关键。
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线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征误诊为病毒性脑炎回顾分析
目的：探讨线粒体脑肌病( mitochondrial encephalomyopathy, ME)的临床特点以及与病毒性脑炎的鉴别诊断要点。方法回顾性分析2例ME误诊病例资料。结果本文2例系母女,例1(母亲)因癫痫反复发作、谵语、少眠多次入院,病程长达17年,根据患者临床症状、血乳酸脱氢酶升高及影像学检查结果,诊断为症状性癫痫、病毒性脑炎,予对症治疗,症状反复发作,直至其女14年后发病、查血乳酸7.8 mmol/L方怀疑家族遗传性疾病,经基因检测、肌活检病理检查确诊为ME伴高乳酸血症和卒中样发作综合征( mitochondrial encephalomyopathy with lacticacidosis and stroke-like symptoms, MELAS)；例2(女儿)以发作性意识不清入院,病初根据临床症状及相关检查考虑症状性癫痫、病毒性脑炎,予对症治疗,症状反复发作,病程中多次头颅影像学检查示病灶呈游走性,经查血乳酸6.6 mmol/L,追问家族史,获知其母亦有同样症状,怀疑家族遗传性疾病,经基因检测、肌活检病理检查确诊为MELAS。两例经相应治疗,病情稳定。结论 ME可多系统发病,每次发作表现常不一致,易误诊为病毒性脑炎,经查血乳酸水平、询问既往史和家族史可行早期筛查,确诊需基因检测、肌活检病理检查。
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抗NMDA受体脑炎三例误诊原因分析并文献复习
目的：加强对抗N-甲基-D-天冬氨酸( N-methyl-D-asparate, NMDA)受体脑炎临床特点的认识,减少临床误诊。方法对我科收治的3例抗NMDA受体脑炎误诊病例资料进行回顾性分析并复习相关文献。结果本组2例以癫痫发作就诊,1例以精神行为异常就诊。2例在疾病初期误诊为病毒性脑炎,1例误诊为脑胶质瘤。入院后因脑脊液病毒学检测阴性或血肿瘤标志物正常,综合分析病情考虑自身免疫性脑炎可能,行脑脊液抗NMDA受体抗体检测阳性,诊断为抗NMDA受体脑炎。给予糖皮质激素和(或)免疫球蛋白治疗,症状控制,生活可自理,但遗留记忆力稍减退和(或)轻度反应迟钝。结论接诊以癫痫或精神行为异常起病,伴有运动异常或自主神经症状者,应考虑抗NMDA受体脑炎可能,及时行血或脑脊液抗NMDA受体抗体检测明确诊断,以免误漏诊。
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恩施地区儿童癫痫诊治及管理存在的问题（附225例分析）
目的：了解恩施地区儿童癫痫诊治及管理中存在的问题,以提高儿童癫痫的诊治水平。方法对2011年1—12月在我院儿科以癫痫收治患儿225例的诊治情况、癫痫综合征分类、随访及预后情况进行回顾性分析。结果本组中142例(63.1%)曾在外院诊断为癫痫,仅5例(3.5%)进行癫痫综合征分类；46例(32.4%)误漏诊,其中22例癫痫误诊为其他疾病,24例非癫痫误诊为癫痫。116例(81.7%)首诊治疗不正规,92例首次治疗使用2种抗癫痫药物(AEDs),其中农村患儿84例,24例用药剂量不足。来我院后,确诊癫痫201例,仅21例(10.4%)不能进行综合征归类,余180例均按照2010年国际抗癫痫联盟的癫痫分类诊断标准进行分型诊断,22例(10.9%)暂未应用AEDs 治疗,单一AEDs 治疗135例(67.2%),联用2种AEDs 治疗33例(16.4%),联用3种AEDs 治疗11例(5.5%)。随访率79.6%,服药1年内112例(55.7%)擅自减量或停药,农村患儿占44.3%。经治疗症状完全控制121例(60．2%),显效及有效59例(29.4%),无效21例(10.4%)。另24例经相关检查排除癫痫诊断,10例脑性瘫痪治疗后症状好转,余14例治愈。结论对于儿童癫痫的诊断,首先要确定发作类型,再明确癫痫综合征分类,然后按照规范、个体化原则选择疗效确切、依从性好的AEDs 进行治疗。尤其要加强农村癫痫患儿治疗期间的随访跟踪管理。
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《2013年急性胰腺炎临床实践指南》回顾与解读
急性胰腺炎( acute pancreatitis, AP)的实质是通过胰酶激活进而激发的炎性反应,从而累及胰腺局部和全身脏器、系统。重症患者的高病死率、高并发症发生率以及高额的治疗费用,始终困扰着患者和医务人员。 AP常在急诊首诊,早期及时、正确的临床处置可大程度减少胰腺炎对机体的损伤,可显著缩短病程、改善预后,对于重症患者尤为关键。中国医师协会急诊医师分会为提高全国急诊医师对AP的临床诊疗水平,参考国内外新AP相关指南,对一些临床问题进行了循证医学研究,并广泛征求国内急诊医学及专科专家的意见,形成了具有急诊医学特点的《2013年急性胰腺炎临床实践指南》(以下简称指南)。该指南已颁发近两年,现结合临床应用实际情况,进行回顾解读,以进一步规范重症胰腺炎( severe acute pancreatitis, SAP)的诊断与治疗。
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2011-2013年北京某三甲综合性医院住院患者质子泵抑制剂应用分析
目的：分析北京某三甲综合性医院2011—2013年住院患者质子泵抑制剂( proton pump inhibitor, PPI)的应用情况。方法对该院3年间住院患者应用PPI的品种、消耗金额、用药频度( DDDs)、日均费用( DDDc)等情况进行统计和分析。结果该院2011—2013年住院患者PPI全年总消耗金额呈增长趋势,且占年药品消耗金额比例逐年增加,由2011年的1.81%增长至2013年的2.31%,其中奥美拉唑的消耗金额始终排在前列,但年增长率有所下降。3年间埃索美拉唑口服剂使用频度较高,注射用奥美拉唑DDDs排序上升幅度较大,泮托拉唑、雷贝拉唑口服剂DDDs排序不断下降。以奥美拉唑和埃索美拉唑口服剂序号比值>1的情况为突出,大多数PPI的DDDc逐年下降。外科PPI使用率逐年升高。结论胃酸分泌相关性消化系统疾病发病率呈上升趋势,第一代PPI在临床用药中仍占主要地位,但是已有被第二代取代的趋势。该院PPI临床用药基本合理,但在外科应用中尚需进一步加强规范使用适应证。
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广州地区早孕期超声测量胎儿颈项透明层图像质量分析
目的：探讨提高超声医师早孕期胎儿超声筛查能力的方法。方法对广州地区232例孕11~13+6周妇女超声测量胎儿颈项透明层( nuchal translucency, NT)的图像质量进行回顾性分析,对照英国胎儿医学基金会超声测量早孕期胎儿NT图像标准,记录所有胎儿超声报告中头臀径( CRL)以及胎儿头胸部占超声显像图面比例、胎儿姿势、胎儿皮肤与羊膜区分是否清晰、游标尺放置位置等情况,并分析该地区不同等级医院上述胎儿超声图像质量达标情况。结果232例超声报告中228例(98.28%)CRL测值符合标准；203例(87.50%)可显示胎儿轮廓,其中127例(62.56%)图像放大倍数未达要求,76例(37.44%)胎儿头胸部占超声显像图面比例≥75%,19例(9.36%)显示胎儿正中矢状面,107例(52.71%)胎儿自然平躺,67例(33.00%)可以清楚区分胎儿皮肤与羊膜,33例(45.83%)游标尺度量位置正确。除CRL达标、游标尺放置位置正确外,上述余早孕期超声NT图像质量指标,二、三级甲等医院比较差异均有统计学意义(P<0．05或P<0．01)。结论对操作者的培训、足够的实践经验、建立一套定期审核及持续评定影像质量的机制是提高超声医师早孕期胎儿超声筛查能力的有效措施。
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恙虫病患者夜间急诊误诊36例原因分析
目的：了解夜间急诊发热患者中恙虫病误诊概况。方法回顾分析2008—2012年武警广东总队医院及武警广西总队医院夜间急诊恙虫病误诊病例资料。结果该时期两院共确诊恙虫病86例，其中36例误诊，误诊率41．86%。36例均以发热夜间急诊，伴呼吸道症状25例(69.44%)，消化道症状8例(22.22%)，其他症状3例(8．33%)，其中28例(77.78%)出现器官损害。36例误诊疾病依次为上呼吸道感染、细菌性肺炎、支气管炎、结核性胸膜炎、登革热、伤寒、感染性腹泻、淋巴结炎、尿道炎、流行性出血热、疟疾、心肌炎，误诊时间4~16 d。入院后按误诊疾病治疗效果不佳，经追问病史获知有野外活动史，并结合多器官损害表现及外斐试验阳性，确诊恙虫病。予多西环素或阿奇霉素口服，除1例并发多器官功能衰竭死亡外，余均治愈出院。结论恙虫病早期症状无特异性，急诊医师对夜间急诊发热患者，按常见呼吸道、消化道感染疾病治疗效果不佳时需警惕恙虫病，询问病史、认真体格检查寻找特征性焦痂有助于诊断，并进一步行外斐试验确诊。
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海南省恙虫病73例误诊原因分析
目的：分析恙虫病的误诊原因，以提高临床恙虫病诊断水平。方法回顾性分析我院2009年1月—2014年12月122例恙虫病的临床资料。结果本组一年四季均有发病，无明显季节性差异；均有发热，大多数有溃疡或焦痂；外斐试验阳性76例(62.30%)。本组误诊73例，误诊率为59.84%，误诊为肺炎20例(27.40%)，伤寒11例(15.07%)，脓毒症8例(10.96%)，急性支气管炎7例(9.59%)，上呼吸道感染、脑炎各6例(8.22%)，泌尿系感染4例(5.48%)，急性胃肠炎、急性肝炎各3例(4.11%)，腹股沟淋巴结炎、肾综合征出血热各2例(2.74%)，淋巴结结核1例(1.37%)。误诊原因：因患者依从性差误诊37例(50.68%)，因查体不仔细误诊21例(28.77%)，因实验室检查敏感度低、临床症状体征不典型误诊各16例(21.92%)。结论首诊医师应提高对恙虫病的认识，详细询问流行病学史及仔细查体，并对疑似患者行反复的实验室检查，以降低恙虫病的误诊率。
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广西壮族自治区恙虫病191例误诊原因分析
目的：对广西壮族自治区近年恙虫病误诊概况进行分析，为进一步提高恙虫病诊治水平提供依据。方法对2009年1月—2013年12月广西医科大学第一附属医院及柳州市人民医院确诊的恙虫病患者临床资料进行整理和数据统计分析。结果两所医院5年间共确诊恙虫病216例，其中误诊191例(88.43%)，均为外院误诊。临床表现复杂多样，主要症状有发热、呼吸系统症状、消化系统症状、头痛、皮疹及皮肤焦痂等。主要误诊疾病为不明原因发热(74．87%)、肺炎(9.42%)、上呼吸道感染(6.81%)等。误诊医院为乡镇卫生院67例(35.08%)，县级医院64例(33．51%)，私人诊所30例(15.71%)，市级医院26例(13.61%)，省级医院4例(2.09%)。首诊科室主要为内科和急诊科。误诊导致患者并发多器官和(或)系统损害125例(65.45%)，其中16例(8.38%)救治无效死亡。结论恙虫病误诊率近年呈上升趋势，误诊医院主要集中在县级及以下医疗机构，应有针对性地加强县、乡级医疗机构医务人员恙虫病诊治相关知识的培训，以降低恙虫病的误诊率。
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误诊疾病数据库2005-2012年单病种误诊文献研究：恙虫病
恙虫病是一种自然疫源性疾病，流行有明显的季节性和地区性，多为散发病例，临床特征表现为溃疡和焦痂，但部位隐蔽，因可发生多脏器功能衰竭，临床表现多样化，故临床易误漏诊。对2005—2012年中国误诊疾病数据库收录的117篇恙虫病误诊文献进行分析，总误诊病例数2888例，共误诊81种疾病，居前5位的是上呼吸道感染、肺炎、伤寒、支气管炎和肾综合征出血热；误诊原因以“经验不足，缺乏对恙虫病的认识”和“问诊及体格检查不细致”并列位居首位。通过加强流行地区人口的卫生宣教工作、提高医师对该病的认识、重视病史询问和仔细体格检查、注意鉴别诊断等可减少发病和防止误漏诊的发生。
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恙虫病患者焦痂分布特征研究（附249例报告）
目的：探究恙虫病患者焦痂全身分布情况，以便寻找有助于恙虫病临床诊断的方法。方法收集广西医科大学第一附属医院及柳州市人民医院2009年1月—2014年7月诊断为恙虫病的249例临床资料，分析焦痂分布情况，以及与患者性别、年龄及居住地的关系。结果本组无焦痂3例(1.2%)，有焦痂246例(98.8%)，共252处焦痂。焦痂分布情况：会阴、外生殖器、腹股沟、臀部76处(30.2%)，胸腹部56处(22.2%)，腋窝和乳房39处(15．5%)，背部31处(12.3%)，头、颈、面部18处(7.1%)，上肢17处(6.7%)，下肢15处(6.0%)。男女性患者的焦痂分布差异有统计学意义(P<0.05)，男性主要分布在会阴和腹股沟区，而女性多分布在乳房和腋窝区。不同年龄段、居住地患者焦痂分布均以会阴、外生殖器、腹股沟、臂部为主，但儿童及老年组背部焦痂出现率高于成人组(P<0．05)，农村人口组上肢焦痂出现率高于城镇居民组(P<0.05)。结论焦痂是诊断恙虫病的重要线索，对发热伴淋巴结增大、肝脾增大、皮疹者应仔细寻找焦痂或溃疡，男性患者注意会阴和腹股沟区，女性患者注意乳房和腋窝区，以减少误漏诊。
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详细查体发现隐匿焦痂纠正重症恙虫病误诊
目的：加强对恙虫病的认识,减少临床误诊误治。方法回顾性分析1例焦痂隐匿的恙虫病误诊病例资料。结果本例中老年女性,因反复发热10余天入院,病程初期外院以肺炎予抗感染治疗无效入广西医科大学第一附属医院,经相关检查诊断为重症肺炎并多器官功能障碍综合征,予有创呼吸通气、抗感染等治疗,仍高热。后经三级医师查房发现右枕部发际一隐蔽焦痂,结合临床综合分析,修正诊断为恙虫病合并多器官功能障碍综合征。加用多西环素治疗,1个月后痊愈。结论对于重症感染患者,除应考虑常见细菌感染外,还应警惕不典型病原菌感染的可能性,仔细寻找特异性诊断依据,避免误漏诊。
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三折乃良医--读米玉红医师文兼谈临床误诊误治思维规律
在临床实际工作中,误诊误治是每位医师试图极力避免,但又必须客观面对的问题。不可否认的是,临床医师的思维方法是造成误诊的一个重要主观因素,WHO曾报道目前临床医学的平均误诊率约为30%,其中有约80%的医疗失误是由于思维和认识错误导致的。“People talk about technical errors in medicine, but no one talks about thinking errors”。故医师应深刻认识错误的思维方法是造成误诊误治的重要原因。在错误的思维方法中,有一种表现形式是“I just saw a case like this”,大意为“我刚看到和这个病相似的病例”。在临床实践中,近的尤其是印象深刻的医疗事件,会影响医师的判断,这是心理学上的近因效应。典型的事例是在2003年严重急性呼吸道综合征( severe acute respiratory syn-drome, SARS)流行期间,医师们谈之色变,患者只要发热,就首先考虑为SARS疑似病例,其中很多患者是由其他原因导致的发热,根本与SARS无关。
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从右上肺动脉缺如误诊肺栓塞病例谈肺栓塞现有确诊手段的利与弊
目的：通过分析肺动脉缺如患者的误诊过程,分析肺通气/灌注显像等肺栓塞确诊手段的特点。方法对我院收治的1例误诊为肺栓塞的右上肺动脉缺如病例资料进行回顾性分析,并针对指南推荐的肺栓塞确诊手段复习相关文献。结果本例为中年男性,以喘憋伴双下肢水肿3周余入院,经相关医技检查诊断为慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、右心衰、肺动脉高压、重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,经肺通气/灌注显像提示双肺多发栓塞(累及5个肺段),补充诊断为肺栓塞,予华法林口服抗凝及对症支持治疗后病情缓解出院。13 d 后因咳嗽、咯血再次入院,急查国际标准化比率2.20,停用华法林后观察仍有咯血。行肺动脉、主动脉及支气管动脉造影示：右上肺动脉近段纤细、以远缺如,左下肺动脉纤细,平均肺动脉压35 mmHg,右下肺支气管动脉迂曲、扩张。修正诊断为右上肺动脉缺如,于病变支气管动脉近端行弹簧圈栓塞术,术后咯血停止。结论肺动脉缺如很难第一时间确诊,多因反复咳嗽、咯血、憋气就诊,常误诊为肺栓塞或支气管扩张等其他呼吸系统疾病,肺动脉造影是诊断该病的“金标准”。肺通气/灌注显像作为肺栓塞的排除性诊断手段对诊断肺动脉缺如价值有限,肺栓塞的诊断应基于医技检查前评估临床诊断的可能性,对高度可能者选择确诊手段,对低度可能者选择排除性诊断检查,大限度避免肺栓塞的诊断不足和诊断过度。
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“右上肺动脉缺如误诊为肺栓塞”带给我们什么启示?（一）
本文客观清晰地展现了患者的诊疗全过程，并复习讨论了右上肺动脉缺如与肺栓塞诊疗的诸多高质量文献的要旨，可以说是史料翔实充分，对于全面熟知肺动脉缺如与肺栓塞的临床知识颇有帮助，尤其是针对该病例的误诊误治过程结合相关理论进展与学术指南进行了实事求是的反思，既有现代理论的指引，也有从临床实际出发的考量，也可以称为理论联系实际。由于肺动脉缺如少见，难以作为临床医师的常规思考点，加之临床上的确或多或少地存在肺血栓栓塞漏误诊或过诊的现况，故而仅从后者点评一二，权作是“鸡蛋里挑骨头”，顺而抛砖引玉。
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“右上肺动脉缺如误诊为肺栓塞”带给我们什么启示?（二）
米玉红教授肺动脉缺失的病例分享，的确给我们上了一堂生动的临床思维课，也使我们从中学到了北京安贞医院急诊团队求真务实的工作作风，勇于自我纠错的担当。本病例在该院诊疗的整个过程非常合乎“常理”，且结果也令人满意，显示了该院各专科的综合能力。
| 年 | 期数 |
| 2019 | 01 02 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 z1 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 z1 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 z1 z2 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2004 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2003 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2002 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2001 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2000 | 01 02 03 04 05 06 |
| 1999 | 01 02 03 04 05 06 |
