内窥镜鼻窦手术后应用重组人表皮生长因子效果观察

目的：探讨慢性鼻-鼻窦炎内窥镜鼻窦手术(endoscopic sinus surgery, ESS)后应用重组人表皮生长因子的临床效果。方法选择在我院行双侧 ESS 的慢性鼻-鼻窦炎患者30例,采用双侧鼻腔自身对照的方法,将左侧鼻腔设为观察组,右侧鼻腔设为对照组。手术完成前对照组术腔予浸有丙酸氟替卡松的可吸收止血棉填充,观察组术腔予浸有丙酸氟替卡松及重组人表皮生长因子外用溶液的可吸收止血棉填充。术后第5天清除术腔填充物后对照组继续予丙酸氟替卡松喷鼻,观察组予重组人表皮生长因子外用溶液+丙酸氟替卡松喷鼻,均使用1个月,术后3个月比较两组完全上皮化时间、Lund-Kennedy、疗效及不良反应发生情况。结果术后两组术腔上皮化时间比较差异有统计学意义(P <0．05)；两组 Lund-Kennedy 评分均下降,与术前比较差异均有统计学意义(P <0．05),观察组与对照组比较差异亦有统计学意义(P <0．05)。两组病情完全控制率比较差异有统计学意义(P <0．05),有效率比较差异无统计学意义(P >0．05)。两组共有2例出现轻度不良反应,对症处理后恢复。结论 ESS 术后应用重组人表皮生长因子可加速术后创面上皮化,提高临床效果。

吉非替尼对晚期肺鳞癌患者四种外周血血清肿瘤标志物浓度及近期疗效的影响

目的：探讨吉非替尼对晚期肺鳞癌患者4种外周血血清肿瘤标志物浓度及近期疗效的影响。方法选取诊断为晚期肺鳞癌的患者84例，随机分为观察组和对照组，每组42例。两组均予常规化疗，观察组在常规化疗的基础上予吉非替尼250 mg/ d 口服。观察比较两组治疗前后外周血癌胚抗原(CEA)、糖类抗原125(CA125)、神经元烯醇化酶(NSE)、鳞状细胞癌相关抗原(SCC)的浓度，近期疗效及毒性反应。结果治疗后两组外周血血清 CEA、CA125、NSE、SCC 浓度均明显低于治疗前(P <0．05)，观察组上述指标浓度均明显低于对照组(P <0．05)。观察组近期疗效明显优于对照组(P <0．05)。治疗后两组均有部分患者出现恶心、恶心伴呕吐、骨髓抑制等毒性反应，两组毒性反应发生率差异无统计学意义(P >0．05)。结论在常规化疗的基础上口服吉非替尼能降低晚期肺鳞癌患者外周血血清肿瘤标志物浓度，提高近期疗效，且无严重毒性反应。

甘氨双唑钠对局部晚期喉癌放疗增敏作用的远期效果

目的：观察甘氨双唑钠对接受化疗的局部晚期喉癌放疗增敏作用的远期效果。方法选择局部晚期喉癌60例,分为甘氨双唑钠加放疗组(观察组)30例和单纯放疗组(对照组)30例。观察组采用甘氨双唑钠700 mg/m2溶于0.9%氯化钠注射液100 ml 中,20 min 内滴完,每周3次,共21次,药物滴完后30 min 内进行常规放疗；对照组采用安慰剂加0.9%氯化钠注射液,方法同观察组。观察终点为无进展生存期、总生存期和远期毒性及不良反应。结果观察组与对照组分别有27例、24例完成治疗,观察组和对照组中位无进展生存期分别为1.9、1.6年,差异有统计学意义(P =0．026)；观察组和对照组中位总生存期分别为2.7、2.2年,差异无统计学意义(P =0．727)。两组均未出现远期严重毒性及不良反应。多因素分析提示 N 分期及肿瘤位置是无进展生存的预后影响因素,风险比(HR)分别为1.86、3.33；T 分期和 N 分期是总生存期的预后影响因素,HR 分别为3.08、1.95。结论甘氨双唑钠对局部晚期喉癌有明显的放疗增敏作用,可以延长患者的无进展生存期,且患者耐受性良好。

脐带间充质干细胞对人类白细胞抗原不全相合造血干细胞移植治疗重型再生障碍性贫血效果的影响

目的：探讨不全相合造血干细胞移植联合脐带间充质干细胞(umbilical cord derive mesenchymal Stem cells,UCMSCs)治疗重型再生障碍性贫血(severe aplastic anemia,SAA)的疗效。方法选择我院血液科2007年7月—2013年6月收治的行不全相合造血干细胞移植的 SAA 患者14例,按是否应用 UCMSCs 分为两组,单纯干细胞移植组7例,为亲缘性人类白细胞抗原(HLA)不全相合造血干细胞移植；加 UCMSCS 组 7例,为亲缘性 HLA 不全相合造血干细胞和 UCMSCs 联合移植。观察两组移植后造血重建、慢性移植物抗宿主病(GVHD)及其他移植相关并发症发生情况。结果14例均获供者型造血重建,中性粒细胞中位植活时间、血小板中位植入时间加 UCMSCS 组分别为移植后17(14~21)d、19(18~22)d,单纯干细胞移植组分别为移植后21(19~25)d、21(20~26)d,两组比较差异均有统计学意义(F =10.556,P =0.007；F =6.644,P =0.024)。 aGVHD、cGVHD 发生率加 UCMSCS 组分别为29%、43%,单纯干细胞移植组分别为43%、71%。14例经预处理后均未出现明显肝肾功能损害,仅1例出现肝静脉闭塞症状,经治疗后好转。所有患者中位随访时间14.5(6~74)个月,12例无病生存,单纯干细胞移植组 2例因发生 GVHD,应用免疫抑制剂后引发感染死亡。结论对 SAA 行亲缘性 HLA 不全相合造血干细胞和 UCMSCs 联合移植,可促进造血重建,提高疗效,明显降低 GVHD 发生率及相关病死率。

肾癌患者血清 miRNA-378的表达及其临床意义

目的：探讨肾癌患者血清 miRNA-378的表达及其临床意义。方法选择明确诊断原发性肾癌患者33例(肾癌组)、肾脏良性肿瘤患者15例(肾良性肿瘤组)以及同期进行健康体检的患者20例(健康对照组),采用实时荧光定量反转录聚合酶链反应(RT-qPCR)检测肾癌组术前、术后6个月及另两组血清 miRNA-378的表达水平,并分析 miRNA-378的表达与肾癌临床病理参数的相关性。结果三组血清 miRNA-378表达水平比较差异有统计学意义,肾癌组(术前)、肾脏良性肿瘤组 miRNA-378表达均高于健康对照组,肾癌组(术前)高于肾脏良性肿瘤组,差异均有统计学意义(P <0．05)；肾癌组术前 miRNA-378表达水平高于术后,差异有统计学意义(P <0．01)。 miRNA-378的表达水平在临床分期、手术方式、分化程度方面的差异均有统计学意义(P <0．01),在性别、年龄等方面的差异无统计学意义(P >0．05)。 miRNA-378诊断肾癌的敏感度为75．8%,特异度为90．0%,ROC 曲线下面积(AUC)0．88,95%置信区间为0．766,0．955。结论 miRNA-378可能有助于肾癌的诊断和术后疗效的预测。

乙型病毒性肝炎致严重窦性心动过缓

目的：探讨乙型病毒性肝炎(乙肝)致窦性心动过缓的发病机制、临床特征及防治措施。方法对我院收治的乙肝致严重窦性心动过缓1例的临床资料进行回顾性分析。结果本例因食欲缺乏、肝区胀痛9 d 入院，后逐渐出现皮肤、巩膜黄染，伴恶心。入院第5天出现严重窦性心动过缓，行窦房结功能测试示基础状态下窦房结功能低下。鉴于有长期乙肝病史，考虑乙肝致窦性心动过缓。予护肝、降黄、抗病毒等治疗后乙肝得到有效控制，窦性心动过缓症状缓解，病情好转出院。结论乙肝致严重窦性心动过缓临床较少见，了解其发病机制及临床特征可减少误诊误治。

左后分支性室性心动过速一例误诊误治剖析

目的：探讨左后分支性特发性室性心动过速(室速)的临床及心电图表现，并提出防范误诊的措施。方法对我院收治并误诊的1例左后分支性特发性室速的临床和心电图资料进行回顾性分析。结果本例为中年男性，因反复阵发性心悸、胸闷10余年，再发加重10余天入院。门诊心电图诊断为阵发性室上性心动过速并束支传导阻滞，经抗心律失常及对症处理未能终止心动过速，遂转入心内科行食管心电图检查示室性心动过速，经尝试不同频率经食管超速抑制，症状未能缓解。于是按左后分支性室速予维拉帕米治疗随即转复为窦性心律，后经心腔内电生理检查证实诊断并予射频消融治疗痊愈。结论左后分支性室速心电图图形复杂，极易误诊，专科医师提高心电图识图水平、及时行食管心电图检查是避免误诊的关键。

胃神经内分泌癌、未分化癌误诊为胃恶性淋巴瘤分析

目的：探讨胃神经内分泌癌(neuroendocrine neoplasm,NEN)及胃未分化癌的临床特点,以减少误诊、误治。方法对误诊为胃恶性淋巴瘤的胃 NEN 及胃未分化癌各1例的临床资料进行回顾性分析。结果本组例1因腹痛、腹胀1个月,加重伴排柏油样便、乏力半个月就诊；例2因腹痛、腹胀2个月就诊。2例胃镜及活检均考虑胃恶性淋巴瘤,术前对症治疗后症状未改善,因患者有消化道出血及贫血,遂转外科手术治疗。术后病理检查分别确诊为胃 NEN 及胃未分化癌。结论胃 NEN 及未分化癌症状、体征不典型,易误诊、误治,胃镜活检多点、足量、足够深度取材可提高检出率。

直肠间质瘤误诊为肛周脓肿一例报告

目的：探讨直肠间质瘤的临床特点，分析误诊原因并提出防范措施。方法对我科收治并误诊的1例直肠间质瘤的临床资料进行回顾性分析。结果本例因肛旁肿痛1月余入院。曾于当地医院行肛旁包块细针穿刺细胞学检查报告仅见血液成分。入院后行肛周磁共振检查考虑为肛周脓肿，遂在腰硬联合麻醉下行肛周脓肿切开引流术，术中切开肿块后发现腔内为鱼子样灰红色组织，并侵及部分肛提肌及直肠，考虑为肿瘤性肿块，予囊外完整切除。术后病理检查诊断为直肠间质瘤。术后恢复顺利，口服伊马替尼治疗，随访中。结论直肠间质瘤位于直肠下端，向腔外生长并伴囊内出血等继发病变时极易误诊，提高对该病的警惕和认识是避免或减少误诊的关键。

老年垂体危象误诊13例分析

目的：探讨垂体危象的特点,提出防范误诊的措施。方法对我院急诊科2010年6月—2014年6月收治并误诊的老年垂体危象13例的临床资料进行回顾性分析。结果13例中误诊为低血容量性休克4例,低血糖昏迷5例,老年痴呆症2例,电解质紊乱及脑干卒中各1例。经结合患者病史和临床表现并检测靶腺激素水平确诊为垂体危象,经予糖皮质激素及对症治疗,2例因垂体破裂出血量大死亡,余9例病情迅速好转,危象解除,病情稳定后行泼尼松、左甲状腺素替代治疗,康复出院。结论对突发不明原因昏迷的老年人,特别是伴低血糖、低钠血症的患者应考虑垂体危象的可能。对临床可疑患者采集相关血标本送检,无需等待检验结果即可尽快救治,必要时可予糖皮质激素试验性治疗。

库欣病误诊为原发性醛固酮增多症一例报告并文献复习

目的：加强对无典型库欣综合征外貌的库欣病的认识，提高早期诊断水平，减少误漏诊，降低病死率。方法回顾分析我院2013年收治的1例误诊为原发性醛固酮增多症(原醛症)的库欣病的诊治经过及误诊原因，并复习相关文献。结果本例表现为高血压、严重低血钾，无典型库欣综合征外貌，曾在外院误诊为原醛症，予口服螺内酯、补钾等治疗效果差。在我院行小剂量及大剂量地塞米松抑制试验、垂体 MR +动态增强扫描，并行双侧岩下窦采血检测促肾上腺皮质激素(ACTH)确诊为库欣病。行左侧垂体微腺瘤摘除术后复查电解质、皮质醇、ACTH 正常。结论有高血压、低血钾但无典型库欣综合征外貌应考虑到库欣病的可能，及时完善相关检查，早诊断、早治疗，能有效改善症状及预后。

误诊为急性脑梗死的桥本脑病伴卒中样发作一例

目的：探讨桥本脑病伴卒中样发作的诊断要点、误诊原因及防范措施。方法对我院近期收治的误诊为急性脑梗死的桥本脑病伴卒中样发作1例的临床资料进行回顾性分析。结果本例因突发右侧肢体麻木无力1 d入院，查体并经头颅 CT、MR 检查考虑为急性脑梗死，予相应治疗，症状未见好转，后行经颅多普勒、头颅磁共振血管成像等检查排除脑梗死，终依据甲状腺免疫学检查确诊为桥本脑病。予糖皮质激素治疗2周痊愈出院。25 d 后复查头颅 MRI 示病灶消失。结论临床表现相似，头颅 CT 及 MRI 结果误导及接诊医生知识面狭窄是导致本例误诊的主要原因。了解并掌握桥本脑病相关知识是避免误诊的关键。

垂体脓肿误诊为 Rathke's 囊肿诊治分析

目的：探讨垂体脓肿的临床特点。方法回顾分析误诊为 Rathke's 囊肿的垂体脓肿1例的临床资料并复习相关文献。结果本例以发热、关节疼痛为主要临床表现就诊，初诊考虑类风湿性关节炎，对症治疗效果差，后因泌乳素增高行垂体 MR 检查考虑 Rathke's 囊肿，行经额开颅手术，切除病变后行冰冻切片病理检查证实为垂体脓肿。术后发热、关节疼痛症状明显缓解。术后1个月查甲状腺功能减低，予替代治疗好转。结论垂体脓肿发病率低，影像学对垂体脓肿与 Rathke's 囊肿鉴别诊断困难，应结合临床表现尽早确诊，及时行手术治疗，避免或减少误诊误治。

早产儿获得性类B抗原一例

输血是抢救急危重患者生命的重要手段之一，正确鉴定血型尤为重要，但临床工作中影响血型正确鉴定的因素较多[1-2]。我院收治1例少见的获得性类 B 抗原血型早产儿，血型鉴定中通过正反定型和交叉配血出现结果不一致，现报告如下。

磁共振扩散加权成像表现为低信号的表皮样囊肿一例

女,57岁。因头痛、头晕、视物模糊、左侧面部麻木3个月就诊。3个月前无明显诱因出现头痛、头晕、视物模糊,左侧面部麻木,无发热、恶心、呕吐,无抽搐。查体未引出阳性体征。实验室检查无阳性发现。行颅脑 CT 平扫示：桥前池区有1.8 cm ×1.5 cm等密度占位性病变,边界较清,脑干受压移位。行颅脑3.0T MR 平扫及增强扫描示：桥前池有1.8 cm ×1.5 cm 囊性占位性病变,边界清,T1WI 及T2WI 均为高信号,DWI 示低信号,ADC 示等、高信号；增强扫描仅见部分囊壁轻度强化,囊内容物无强化。拟诊表皮样囊肿,行幕下开颅手术治疗。手术行左侧颞下入路,切开皮肤,游离骨瓣开颅,放射状剪开硬膜,显微镜下向上抬起颞底见肿瘤,切开肿瘤包膜,其内有黄色囊液流出,切开小脑幕缘,切除实性硬质肿块,送活检。标本肉眼观为1.8 cm ×1.5 cm ×1.5 cm 大小的不规则灰白灰黄色组织,病理诊断：均为角化物,符合表皮样囊肿表现。术后2周痊愈出院。

口服呋喃唑酮后饮酒致严重双硫仑样反应一例

男,49岁。因突发头晕不适、上腹部疼痛40 min就诊。40 min 前饮酒后(饮100 ml 白酒、一杯啤酒)后突发头晕,上腹部疼痛,呼吸急促,面色苍白,大汗,当时测血压为80/40 mmHg,即到我院急诊就诊。有胃溃疡病史3年,无心脏病史,有高血压病史10年,长期服用硝苯地平控释片,血压控制在110~120/70~80 mmHg。近1周有饮酒史,平时日饮酒量400 ml 白酒(38度)、2瓶啤酒。查体：体温36.0℃,心率110/ min,血压69/31 mmHg,血氧饱和度0.80。意识清,语言流利,思路清晰,定向力、理解力正常,口唇无发绀,无明显“三凹征”,面部、胸前皮肤潮红,可见散在荨麻疹,未成片。双眼结膜、咽部充血,双肺呼吸音粗,可闻及干啰音,心率110/ min,律齐,心音低钝；腹平软,中上腹、脐周压痛,无反跳痛和肌紧张。查血白细胞8.55×109/ L；血肌红蛋白、肌钙蛋白 I、肌酸激酶同工酶均正常。心电图检查示窦性心动过速(心率110/ min)。低血压休克原因不明确,立即予吸氧、监测心电及血氧饱和度,建立静脉通路,快速大量补液,盐酸异丙嗪25 mg肌内注射。后经详细询问病史,得知近期服用四联药物(克拉霉素、阿奇霉素、奥美拉唑、胶体果胶铋)抗幽门螺杆菌效果不佳,近2天停用克拉霉素,换用呋喃唑酮0.2 g、3/ d(余3种药物不变),无服用其他药物史,否认头孢曲松钠过敏史。确诊为服呋喃唑酮后饮酒致严重双硫仑样反应。予地塞米松10 mg 入壶,同时建立另一条静脉通路予0.9%氯化钠注射液100 ml +氢化可的松100 mg 静脉滴注。30 min 补液500 ml,测血压为75/40 mmHg,予0.9%氯化钠注射液250 ml +多巴胺60 mg +间羟胺30 mg 静脉滴注,约60 min 后测血压为90/ 60 mmHg,继续适度加快液体输入速度,约90 min 后症状缓解,血压升至110~115/65~70 mmHg,心率降至100/ min,观察30 min 后血压无明显下降,停用升压药物,面部、胸前皮肤潮红、荨麻疹消退。急诊继续留观2 h,生命体征平稳,回家。继续口服左西替利嗪5 mg、1/ d,余抗幽门螺杆菌药物同前,嘱患者服药期间严禁饮酒,3 d 后电话随访,患者无不适主诉,停左西替利嗪。

真性红细胞增多症误漏诊一例诊疗回顾

目的：探讨真性红细胞增多症及相关并发症的诊断思路,以减少误诊漏诊。方法回顾分析1例真性红细胞增多症的临床资料。结果本例为老年男性,因咳嗽、咳痰伴发热2 d 入院。患糖尿病、高血压病、“乙肝肝硬化”多年,近1年内曾因“呼吸道感染、自发胸壁血肿、糖尿病低血糖”多次住院,多次行血常规检查：红细胞(7.49~8.68)×1012/ L,血红蛋白182~201 g/ L,白细胞(9.72~19.81)×109/ L。对比患者多次血常规检查结果发现血红蛋白及白细胞均明显增高,经骨髓细胞学及基因突变检测确诊为真性红细胞增多症并糖尿病,并经乙肝 DNA 定量检测除外病毒性肝硬化。予羟基脲治疗6个月后随访血常规指标达到完全缓解标准。结论真性红细胞增多症可能合并糖尿病、高血压及肝损害,临床应提高对本病复杂临床表现的认识,骨髓细胞学及基因突变检测是确诊的金标准,及早确诊、正确治疗有助于改善预后。

儿童急性白血病误诊二例原因分析

目的：探讨儿童急性白血病的临床特点,分析误诊原因并提出防范措施。方法回顾分析我院2012—2013年收治并误诊的儿童急性白血病2例的临床资料。结果本文例1因间断髋关节疼痛1个月、加重并发热5 d就诊,疼痛可自行缓解并反复出现,于外院影像学检查诊断为髋关节滑膜炎,予抗感染治疗无好转,我院门诊按儿童类风湿病(多关节型)予抗风湿治疗,热退疼痛缓解,但仍有多关节活动受限。为系统治疗收入我院儿科,入院后诊断为全身型幼年特发性关节炎,予对症治疗症状缓解,复查血常规发现原始及幼稚细胞,行骨髓血细胞形态检查确诊为急性淋巴细胞白血病。例2因发热、盗汗、乏力6 d,其间伴少量鼻出血3 d 就诊,予退热及抗感染治疗好转,后症状反复出现,入院后按上呼吸道感染予对症治疗无效。复查血常规发现原始细胞,经骨髓血细胞形态检查确诊为急性淋巴细胞白血病。结论对久治不愈的发热、骨痛、感染的患儿要警惕白血病,尽早行骨穿血细胞形态学检查是明确诊断的关键。

征订启事

2015年重点专栏征稿信息

2015年本刊拟开设如下重点专栏，有意向作者可撰写各选题的临床诊疗失误经验教训总结，投稿时注明某专栏征稿，征稿时间从即日起至2015年 8 月，全年酌情安排刊期。选题：高血压急症；急性心肌梗死；急性肺栓塞；急性中毒；严重创伤救治；脓毒症；头颈咽喉肿瘤；胃食管反流与咽喉反流；乳腺癌误诊误治；新生儿缺血缺氧性疾病；嗜酸粒细胞性胃肠炎；血管外科诊疗安全性。

征订启事

高 IgE 综合征一例报告并文献复习

目的：探讨高 IgE 综合征(hyper-IgE syndrome, HIES)的发病机制及诊治要点,减少误诊误治。方法对我院收治的高 IgE 综合征1例的临床资料进行回顾性分析,并复习相关文献。结果本例因全身反复脓肿10余年入院,外院按疖肿多次予抗感染及切开引流治疗,后在我院经颈部脓肿穿刺脓液细菌培养示有金黄色葡萄球菌生长、查血清 IgE 显著升高确诊为 HIES。予抗感染、调节免疫等治疗后病情好转出院。结论 HIES 早期临床表现无特异性,易误诊误治。对婴儿时期出现难治性疖肿、特应性皮炎者,应考虑到 HIES 的可能,及时行相关检查,避免误诊误治。

误诊为肺结核的抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎

目的：探讨抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性小血管炎(AASV)的诊治要点。方法对我科收治的 AASV 1例的临床资料进行回顾性分析。结果本例因发热、咳嗽、痰中带血伴腹痛1个月入院,在外院诊断为肺结核,予抗结核治疗10 d 病情无缓解到我院就诊。痰查抗酸杆菌、结核抗体、癌细胞均(-)；尿红细胞、尿蛋白均(+),血肌酐345.7μmol / L；行肾脏穿刺活检示新月体性肾小球肾炎,ANCA 及相关抗体(+),结合患者有因甲状腺功能亢进症长期口服丙硫氧嘧啶(PTU)史,确诊为 PTU 诱发 AASV。予大剂量甲泼尼龙冲击治疗、抗感染及对症支持治疗后病情缓解,出院。出院后继续予泼尼松口服维持并逐步减量,1年后随访痊愈。结论 AASV 临床较少见,早期症状不典型,易误诊。对有肾功能及多系统损害症状者应及时行 ANCA、肾活检等相关检查,同时重视采集病史、用药史,以提高确诊率。

糖尿病膝下动脉闭塞行膝下动脉成形术并发症的处理和预防

目的：探讨糖尿病膝下动脉闭塞行膝下动脉成形术并发症的处理方法和预防措施。方法回顾分析糖尿病膝下动脉闭塞行膝下动脉成形术169例的临床资料,总结并发症发生原因、处理方法和预防措施。结果本组169例发生手术并发症29例,发生率17.2%,其中动脉穿孔12例,动脉内膜撕裂夹层7例,动脉痉挛5例,导丝断裂2例,胫后动脉栓塞、动静脉瘘、假性动脉瘤各1例,经相应积极处理后均收到满意效果。术后随访6个月,1例因再次出现下肢急性缺血导致截肢,余28例未见异常。结论膝下动脉成形术中注重操作技巧、准确评估病情,可预防或减少并发症发生。

PTGBD 在老年急性梗阻性胆囊炎治疗中的应用

目的：探讨在 CT 定位下行经皮经肝胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepafic gallbladder drainage, PT-GBD)治疗老年急性梗阻性胆囊炎的临床效果。方法对我院2011年1月—2014年6月接受 PTGBD 治疗的老年急性胆囊炎15例的临床资料进行回顾性分析。结果本组穿刺成功率100%,均成功置入引流管,术后保持引流通畅,引流胆汁从浑浊开始逐渐清亮,引流效果满意,引流量200~500 ml/ d。所有患者在穿刺后48~72 h 体温逐渐恢复,腹痛缓解,腹部体征减轻,复查血白细胞均恢复正常。术后3~4周拔除引流管。 PTGBD 治疗后4 周,5例合并胆总管结石者2例返院行胆囊切除+胆总管切开探查取石+ T 管引流术,3例行逆行胰胆管造影+十二指肠乳头括约肌切开术；3例单纯胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术。术后出现并发症 5例,其中2例堵管,2例导管脱落,1例出血,予对症处理后缓解。结论对于老年急性梗阻性胆囊炎暂不具备手术条件的患者,行 PTGBD 操作简单,临床效果确切,是一种较好的治疗方案。

规范血酮监测以减少糖尿病酮症酸中毒误诊误治--《中国糖尿病血酮监测专家共识》解读

糖尿病已成为我国目前常见的慢性疾病,糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)是内分泌代谢专科常见的急性并发症,临床存在不同程度的误诊、误治。酮体监测为 DKA 诊疗的重要环节,中华医学会内分泌学分会组织专家共同制定了《中国糖尿病血酮监测专家共识》,本文从酮体的代谢、血酮监测的临床意义、适应证、DKA 诊断与鉴别诊断及治疗过程血酮监测方法等方面进行详细解读。

食管癌三切口根治术中误伤胃网膜右动脉一例

1 病例资料
　　男,67岁。因进食后吞咽困难10 d 入院。查体：生命体征正常,意识清,双侧锁骨上未触及增大淋巴结,心肺听诊未见异常,肝脾未触及。行胃镜检查示：食管距门齿25~29 cm 处见一纵形溃疡,底不平,周边隆起,约环1/3周食管,取活检,质脆；胃角胃窦部黏膜充血、水肿,多发糜烂,取活检。活检报告：食管低分化鳞状细胞癌；胃窦中度慢性萎缩性胃炎。行肺部 CT 扫描示：双肺多处纤维灶,食管胸中上段管壁增厚,管腔狭窄。术前常规行实验室、心电图、心肺功能检查均正常。在全麻下行颈、右胸、上腹部三切口食管癌根治术。先行左侧卧位右胸游离食管手术,手术顺利。后改平卧位开腹游离胃,在胃网膜右血管弓外自右向左游离,检查胃网膜右血管弓是否完整时发现胃网膜右动脉在其起始段被误认为大网膜动脉结扎切断,急请显微外科协助行胃网膜右动脉吻合术,继续完成胃的游离,血运尚可,行管状胃食管左颈部吻合及空肠造瘘术。术后生命体征平稳,常规予抗感染、祛痰、止痛、高营养、抗凝等治疗,术后第3天予空肠造瘘管滴入0.9%氯化钠注射液500 ml,第4天开始每日滴入肠内营养混悬液(TPF)500~1000 ml,适量补充白蛋白、血浆。术后第1~12天胸腔引流管引流量从1200 ml 渐减至70 ml,第12天拔除胸腔引流管,第21天拔除空肠造瘘管,共住院27 d,痊愈出院。术后8个月复查吻合口轻度狭窄。

急性冠状动脉综合征并慢性肾功能不全介入治疗临床分析

目的：探讨急性冠状动脉(冠脉)综合征(acute coronary syndrome, ACS)并慢性肾功能不全行经皮冠脉介入(PCI)治疗的可行性。方法对我院收治的 ACS 并慢性肾功能不全行 PCI 治疗的1例的临床资料进行回顾性分析。结果本例因反复间断胸闷、呼吸困难、不能平卧半个月,加重并剧烈胸痛5 h 入院。有高血压病、肾动脉狭窄、糖尿病、冠心病病史。2年前因肾功能进行性恶化,在外院行肾血管造影示：左肾动脉完全闭塞,右肾动脉明显狭窄,行右肾动脉支架置入术+左肾动脉球囊扩张术。此次入院诊断为 ACS(多支病变),因肾功能不全不适合溶栓治疗,在进行充分的围术期准备后行经皮冠脉球囊成形术(PICA)及冠脉支架植入术(STENT),于冠脉前降支放置支架3枚。术后1周肾功能平稳,出院。结论采取选择合适的对比剂、减少对比剂用量和介入治疗时间、术前水化等措施, ACS 并慢性肾功能不全患者可耐受介入手术,且术后效果较好。

急性心肌梗死行 PCI 术发生反复电风暴的救治

目的：探讨急性心肌梗死(AMI)行经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention, PCI)术发生电风暴的临床表现,分析其原因并提出防范对策及处理方法。方法回顾分析我院成功救治的1例 AMI 行 PCI 术反复电风暴、护理操作失误导致咽后壁出血患者的临床资料。结果本例因突发胸闷5 h 到我院就诊,诊断为下壁AMI,急诊行 PCI 术,术中及术后反复发生电风暴(室颤),予心肺复苏、电除颤等抢救后转复。但患者电风暴发作过程中因意识障碍,咬碎口中的体温计,随后出现口咽部、下呼吸道及胃管内流出大量血性液体,急行胃镜、纤维支气管镜等检查明确为咽后壁出血,予保护胃黏膜、抑酸、抗凝等处理后,出血停止,住院21 d 病情好转出院。此后多次门诊随访,病情稳定。结论对于 AMI 患者要警惕电风暴,及时、谨慎处理救治过程中出现的问题,方能避免不良事件的发生。

终末期心力衰竭、起搏器依赖患者成功直肠内电凝止血一例

终末期心力衰竭(心衰)是指充血性心力衰竭发展至末期，经优化药物治疗效果不佳，病情反复加重或需多次住院治疗，部分患者因出现缓慢心律失常需植入永久性心脏起搏器。我科收治终末期心衰、起搏器依赖1例，因使用开塞露不当致直肠损伤出血，内科保守治疗无效，在电子纤维肠镜下成功电凝止血，现报告如下。

输尿管镜手术致输尿管黏膜长段撕脱离断二例

随着经皮肾镜、输尿管镜下结石粉碎技术的广泛开展，医源性输尿管撕脱的发生率逐年增高[1-2]，输尿管黏膜撕脱是其中罕见但严重的并发症，发生率为0.06%~0.45%[3-5]。我院2006年1月—2014年1月共行输尿管镜手术1637例，其中2例(0.12%)发生输尿管黏膜长段撕脱离断，现报告如下。

急性重症胆管炎54例外科治疗体会

目的：探讨急性重症胆管炎(ACST)的手术时机和手术原则。方法对我院2010年1月—2013年12月收治的54例 ACST 的病例资料进行回顾性分析。结果54例 ACST 中,24例行经皮经肝胆管引流术(PTCD)或十二指肠镜下乳头括约肌切开术(EST)加鼻胆管引流(ENBD)、胆管内支架置入,急性症状均缓解,其中21例再择期行开腹或腹腔镜胆总管探查取石术；29例行开腹胆总管切开减压+ T 管引流术；1例行胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合术。本组治愈或好转50例(92.6%),死亡 4例(7.4%)。结论急性重症胆管炎早期首选 PTCD 或 EST 加 ENBD 解除胆管梗阻,失败或无效者则选择开腹胆管切开减压+ T 管引流术,能显著降低病死率。

经皮肾镜气压弹道超声碎石术致严重出血原因分析及防治

目的：探讨经皮肾镜气压弹道超声碎石术误操作致严重出血的原因,总结防治措施。方法回顾性分析我院2012年3月—2014年2月行经皮肾镜气压弹道超声碎石术发生严重出血的复杂肾结石17例的临床资料。结果17例出血量均>300 ml；术中出血的12例经通道压迫止血、造瘘管牵引以及予止血药等保守治疗有效控制出血；5例术后出血,其中 2例保守治疗有效,3例行肾动脉栓塞治疗后出血控制。随访2~5个月,所有患者肾功能均正常,且均未发生再出血。结论穿刺位置选择不当、反复肾穿刺、碎石及拔管操作不当是导致肾结石患者经皮肾镜气压弹道超声碎石术中、术后严重出血的主要原因。保守及肾动脉栓塞治疗可确切控制出血,降低对肾脏的损害。

系统性红斑狼疮实验室检查研究进展

系统性红斑狼疮(SLE)是一种慢性系统性自身免疫性疾病。随着免疫学和分子生物学的进步,SLE 新的生物学标志物不断被发现。本文就 SLE 主要的实验室诊断方法进行综述,包括抗核抗体、抗双链 DNA 抗体、抗可提取的核抗原抗体、抗 Sm 抗体、抗 u1RNP 抗体、抗组蛋白抗体、抗 AnuA 抗体及 ANCA 等血清自身抗体以及 CXCL16、LL-37和多种白细胞介素等细胞因子的检测,以期对 SLE 的诊断、鉴别诊断、病情程度判断以及治疗靶点选择提供参考。

心房颤动与胃食管反流

心房颤动(房颤)是较为常见的心律失常，胃食管反流是消化科门诊常见病症。研究报道胃食管反流、食管炎可引起阵发性房颤，并已经提出了几种可能的机制，如炎症、自身免疫性疾病和自主神经刺激。目前已有足够的证据表明，自主神经和炎症反应在心律失常和胃食管反流间发挥了重要的作用。本文针对房颤的可能机制和房颤与胃食管反流间的关系结合国外文献进行综述，以期为房颤的诊治提供新的思路。

腰椎金属支架固定术后移植物感染一例报告并文献复习

目的：探讨移植物感染的临床特点及诊治要点。方法对我院收治的1例脊柱移植物感染的临床资料进行回顾性分析。结果本例因腰腹疼痛伴发热入院。曾于外院行超声、CT、实验室检查，按肠梗阻予胃肠减压、抗感染等治疗，症状无明显缓解。入我院急诊科后完善病原学、MR 检查，结合既往腰椎金属支架固定术史，修正诊断为腰大肌脓(血)肿，考虑脊柱移植物感染所致。予局部穿刺置管引流，针对血培养、药敏试验结果予抗感染、补液、退热等对症支持治疗，症状缓解，家属要求回当地治疗。1个月后随访，当地医院确诊为腰椎金属支架固定术后移植物感染。予手术移除移植物并结合病原学检测结果予抗感染治疗后痊愈。结论移植物感染早期临床表现缺乏特异性，易误诊。提示对于有原因不明的全身感染症状、有移植物手术史的患者，在排除其他常见感染病因后，应考虑移植物感染的可能，宜完善相关检查，尽早确诊。

特发性脊髓疝误诊分析并文献复习

目的：探讨特发性脊髓疝(idiopathic spinal cord herniation, ISCH)的临床特征及诊断要点,以提高诊断水平。方法对我院收治并误诊的1例 ISCH 的临床资料进行回顾性分析并复习相关文献。结果本例为中年男性,因左下肢乏力2年、加重1年入院,曾在多家医院诊治,诊断不明确且治疗效果差。入我院后查体发现脐平面以下左侧为主不完全性横贯性脊髓损害表现,行脊髓 MR 检查示胸8椎体水平走行弯曲成角并向左腹侧疝出硬脊膜下腔,背侧蛛网膜下腔继发增大,周围未见肿块影,考虑为脊髓疝。随后转外科手术证实为 ISCH,术后第4周双下肢肌力较前明显恢复,双下肢肌张力及腱反射基本正常。结论特发性脊髓疝临床少见,早期表现为 Brown-Sequard 综合征,易误诊,及时行脊髓 MR 检查有助于诊断及鉴别诊断。

椎管内髓外肿瘤19例误漏诊分析

目的：探讨椎管内髓外肿瘤误漏诊的原因。方法分析我院2000年1月—2012年12月收治并误漏诊的19例椎管内髓外肿瘤的临床资料。结果本组早期多表现为根性痛,疼痛位于腰骶部13例,下肢7例,颈肩臂3例,胸腹部1 例,部分伴肢体麻木、感觉减退、肌力减退及病理反射阳性。本组误诊14例,漏诊5例。误诊为肌肉劳损5例,腰椎间盘突出症 4例,颈椎病 3例,腰椎管狭窄2例。 5例漏诊者因合并疾病行腰椎间盘摘除术或椎管减压术,4例术中发现椎管内髓外肿瘤,另1例术中漏诊,复诊时行 MR 检查确诊。14例按误诊疾病治疗效果不佳,行 MR 检查确诊。本组均行肿瘤摘除术并经病理证实诊断,术后恢复良好。结论椎管内髓外肿瘤早期临床表现不典型,易误漏诊。重视病史采集、仔细查体、及早行 MR 等影像学检查是减少误漏诊的关键。

良性发作性位置性眩晕75例误诊分析

目的：探讨良性发作性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)的临床特征和误诊原因,提出防范误诊措施。方法回顾分析 BPPV 误诊75例的临床资料。结果75例主要临床表现为改变头位时出现短暂性眩晕、呕吐及眼震。误诊为颈椎病41例,后循环缺血17例,躯体形式障碍 7例,梅尼埃病6例,动脉硬化4例,误诊时间8 d ~6年。经 Roll 试验及 Dix-hallpike 试验诊断为后半规管 BPPV 59例,水平半规管 BPPV 12例,混合型BPPV 4例；予 Epley 复位法及 Barbecue 翻滚法复位治疗1周治愈率达100%,3个月治愈率达93.3% 。结论 BPPV临床表现缺乏特异性,易误诊,手法复位对 BPPV 效果显著。临床医生应加强对本病的认识,提高诊断水平及处理能力。

良性阵发性位置性眩晕59例误漏诊分析

目的：分析良性阵发性位置性眩晕(BBPV)的误诊、漏诊原因,以降低误漏诊率。方法回顾分析我院耳鼻咽喉-头颈外科收治并误漏诊的 BBPV 59例的临床资料。结果本组54例有基础疾病,发病到就诊时间为3个月~20年,主要临床表现为阵发性或持续性眩晕。59例中漏诊39例,诊断为后循环缺血、颈椎病各10例,梅尼埃病7例,短暂性脑供血不足(TIA)5例,突发性耳聋 4例,偏头痛3例,均将 BBPV 漏诊；误诊20例,有头部外伤史的 5例分别误诊为脑震荡2例和脑挫裂伤3例,其余15例误诊为前庭神经炎6例,神经衰弱 5例,后循环缺血3例,TIA 1例。59例均按相关误诊疾病或基础疾病治疗,久治不愈,行 Dix-Hallpik 试验和 Roll 试验确诊为 BBPV,采用 BBPV 诊疗系统予耳石复位法配合平衡障碍康复训练治疗3个月均痊愈,随访3个月无一例复发。结论 BBPV 临床表现无特异性,易误漏诊。充分认识该病,详细询问病史,仔细查体,及时行 Dix-Hallpike 试验和 Roll 试验,是避免或减少误诊的重要措施。

头晕（眩晕）的病因诊断

头晕(眩晕)是门急诊患者常见的主诉。欧洲的一项研究报道,普通人群中有约30%的人有过中重度的头晕症状,其中25%为眩晕[1]。我国的研究报道,10岁以上人群眩晕症的总体患病率为4.1%,头晕(眩晕)是 65岁以上人群就诊的主要原因[2]。头晕(眩晕)症状具有主观性和非特异性的特点,患者主观感觉表达不一,医生很难获得客观、有价值的信息。其病因可能涉及耳鼻咽喉科、神经内科、神经外科、普通内科、骨科等多学科。基于非循证证据的传统观念认为,头晕(眩晕)的主要病因为颈椎病、脑供血不足,国外大量关于头晕(眩晕)病因的流行病学研究发现上述两种疾病并不是头晕(眩晕)的主要病因。造成这种情况的原因为：大部分临床医生不了解与头晕(眩晕)相关的前庭解剖学及前庭病理生理学知识,不了解国外大量的关于头晕(眩晕)病因学的循证证据,对于主诉为头晕(眩晕)的患者,缺乏详细的病史询问和查体,特别是关于前庭功能的相关检查,而是基于传统的病因学观念,进行颈椎影像学、头颅影像学及经颅多普勒等血管结构学检查,并错误地将医技检查结果与头晕(眩晕)的病因相关联。本文从循证医学的角度就头晕(眩晕)的病因诊断进行综述。

海外医学文献荟萃

面对“灰带”医学的挑战
　　摘译：临床给予的治疗方案有效还是无效？给予的治疗适合还是不适合？治疗费用应该还是不应该纳入医疗保险？疗效比较研究(comparative effective-ness research, CER)、临床指南、诊疗标准、旨在保证适当治疗的医疗保险制度可以回答上述问题。但是一个基本的问题始终在误导着我们,那就是治疗似乎是一种非此即彼的两元选择,即--要么有效,要么无效；要么适合,要么不适合。然而,事实上,临床大量的治疗效果处于一种既不十分肯定有效,也非明确无效的状态,即处于一个“灰带”的区域内。不管你如何进行疗效比较研究,事实上许多临床治疗的实际效果就处于这种“灰带”区域内。