非血运重建急性冠状动脉综合征患者抗血小板治疗依从性影响因素分析

目的探讨影响非血运重建急性冠状动脉综合征（ acute coronary syndrome,ACS)患者抗血小板治疗依从性的相关因素。方法选择我院2012年6月—2013年12月住院诊断为非ST段抬高急性冠状动脉综合征（ NSTE-ACS)且未行血运重建的130例,以按医嘱服药的时间、频次来评定患者治疗依从性。出院后3个月依据患者依从性高低分为完全依从组、部分依从组及不依从组3组,发放调查问卷,统计比较各组抗血小板治疗知识的知晓率,采用多因素logistic回归模型分析依从性的影响因素,评估恶性临床不良事件。结果随着出院时间（第1周~第3个月)的延长,130例非血运重建ACS患者抗血小板治疗依从性逐渐降低。完全依从组、部分依从组及不依从组抗血小板治疗知识的知晓率差异显著（P<0．01),完全依从组较另两组更高,差异有统计学意义（P<0．05,P<0．01)。多因素logis-tic回归模型分析显示文化程度、经济状况、家庭支持、护患关系及相关知识知晓程度是非血运重建ACS患者抗血小板治疗依从性的影响因素（P<0．05,P<0．01)。完全依从组再发心肌梗死、恶性心律失常、心源性休克发生率远低于部分依从组及不依从组,差异有统计学意义（P<0．05)。结论针对相关影响因素采取各种措施提高非血运重建ACS患者抗血小板治疗的依从性,可明显改善ACS疾病控制状况,提高康复率。

2型糖尿病患者血清胆红素水平与早期糖尿病肾病的相关性

目的：探讨2型糖尿病患者血清胆红素水平与早期糖尿病肾病的相关性及糖尿病肾病发生的影响因素。方法选择2型糖尿病102例,根据尿白蛋白排泄率（UAER)分为单纯糖尿病组（n=48)和糖尿病肾病组（n=54),分别测定血清总胆红素（TBil)、直接胆红素（DBiL)、体重指数（BMI)、血压、丙氨酸转氨酶（ALT)、总胆固醇（TC)、甘油三酯（TG)、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c)、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c)、空腹血糖（FBG)、糖化血红蛋白（ HbAlc)、空腹胰岛素（ FIN),并结合临床资料进行分析。结果与单纯糖尿病组比较,糖尿病肾病组病程长,收缩压（ SBP)、LDL-c高,血清TBil低,差异有统计学意义（ P<0．05)。2型糖尿病患者 TBil与 UAER呈显著负相关（ r=-0．261,P<0．05)。 logistic回归分析显示,病程、LDL-c、TBil、SBP是糖尿病肾病发生的独立危险因素（ OR=1．108、2．593、0．824、1．069；P<0．01,P<0．05)。结论血清高TBil水平对2型糖尿病患者糖尿病肾病的发生和发展起保护作用；密切监控TBil,早期干预及控制LDL-c、SBP可降低糖尿病肾病的发生率。

超声引导下射频消融术联合靶向治疗对晚期肝癌患者生命质量的影响

目的：探讨超声引导下射频消融术（ radiofrequency ablation, RFA)联合靶向治疗对晚期肝癌患者生命质量的影响。方法将90例诊断为晚期肝癌的患者随机分为对照组与观察组,每组45例。两组均予吉非替尼联合卡培他滨靶向治疗,观察组在靶向治疗的基础上行超声引导经皮腹腔穿刺RFA,治疗前及治疗后4周采用肿瘤生命质量核心量表（core quality of life questionnaire,QLQ-c30)进行评估并比较。结果治疗后两组QLQ-c30整体功能、特异性症状模块各条目评分均明显优于治疗前,观察组上述指标均优于对照组,差异有统计学意义（ P<0．05)。结论超声引导下RFA联合靶向治疗较单纯靶向治疗能更好地改善晚期肝癌患者的生命质量。

人工周期冻融胚胎移植妊娠结局影响因素分析

目的：探讨影响采用人工周期准备内膜冻融胚胎移植（ frozen embryo transfer, FET)妊娠结局的相关因素,以期为临床提高FET妊娠率提供一定的指导。方法回顾分析武汉大学人民医院生殖中心2011年1月—2014年12月按人工周期准备内膜行FET的930例的临床资料,受精方式包括体外受精（ IVF )和卵胞浆内单精子注射（ ICSI),采用阴道B超监测内膜厚度,记录人工周期准备内膜行冻融胚胎移植的不孕妇女决定移植日血清雌二醇（ E2)、孕酮（ P)水平,并计算E2/P比值,分析不孕原因、不孕年限、年龄、促排卵用药方案、受精方式、内膜厚度、优质胚胎数、E2、P及E2/P等与FET临床妊娠结局的关系,并进一步采用多因素logistic回归模型分析影响妊娠结局的相关因素。结果不孕年限、年龄、子宫内膜厚度、P水平、E2/P及优质胚胎数与临床妊娠结局有一定相关性（ P<0．05, P<0．01)；logistic回归分析显示,年龄、子宫内膜厚度、E2/P为临床妊娠结局的影响因素（P<0．05,P<0．01)。结论对采用人工周期准备内膜行FET的患者重点调控子宫内膜厚度、E2/P可提高临床妊娠率；筛选适龄患者亦是提高妊娠率的重要手段。

hMLH1、hMSH2和hMSH6在结直肠癌中的表达及临床意义

目的：研究错配修复基因家族成员hMLH1、hMSH2、hMSH6在结直肠癌中的表达及其临床意义。方法采用免疫组化SP法检测72例结直肠癌组织中hMLH1、hMSH2、hMSH6蛋白的表达,并分析三者的相关性及与临床病理特征的关系。结果72例结直肠癌组织hMLH1、hMSH2、hMSH6表达缺失率分别为73．6%、65．3%和43．1%。hMLH1、hMSH2表达缺失率与肿瘤直径、分化程度、Duke's分期、淋巴结转移及远处转移有关（P<0．05, P<0．01),与性别、年龄无关（P>0．05)；hMSH6蛋白表达缺失率与肿瘤分化程度、Duke's分期、淋巴结转移有关（P<0．05),而与性别、年龄、肿瘤直径及远处转移无关（P>0．05)。结直肠癌hMLH1、hMSH2蛋白表达缺失率呈正相关（r=0．295, P<0．05)；hMLH1、hMSH6与hMSH2、hMSH6蛋白表达缺失率无显著相关性（P>0．05)。结论 hMLH1、hMSH2、hMSH6可能在结直肠癌的发生、发展中起重要作用,联合检测对结直肠癌的诊断与治疗有一定价值。

门控心肌灌注成像确诊冠状动脉左前降支闭塞病变一例

目的：探讨门控心肌灌注成像（ gated myocardial perfusing imaging,GMPI)诊断冠状动脉病变的优势,以减少误诊、漏诊。方法对我院经GMPI明确诊断而CT血管成像漏诊的冠状动脉左前降支（ left anterior descending, LAD)闭塞病变1例的临床资料进行回顾性分析。结果本例因上腹部胀痛伴返酸10年、加重1个月就诊。当地医院胃镜检查后诊断为胃炎,予口服奥美拉唑等药物后好转,但上述症状仍反复发作。行心电图检查示可疑陈旧性前壁、前间壁心肌梗死。行冠状动脉CT血管成像示：主动脉及冠状动脉显影好,右冠状动脉近段混合斑块,管腔轻度狭窄,LAD远端心肌桥（将LAD闭塞病变漏诊)；超声心动图示左心收缩、舒张功能减低；GMPI结合临床症状及多种检查结果诊断为LAD闭塞。行冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入术证实LAD闭塞。观察患者无明显不适后出院,拟择期行冠状动脉搭桥术。结论诊断冠心病的各种医技检查均存在一定的假阳性及假阴性,GMPI结合临床表现及CTA等影像学检查则能发挥优势互补作用,有效提高影像诊断与临床诊断的符合率。

软组织弥漫性大B细胞淋巴瘤一例超声误诊分析

1病例资料
　　女,61岁。因发现左大腿无痛性包块1月余、压痛明显1周就诊。专科查体：左大腿根部内侧触及一5．5 cm ×3．5 cm大小的质软包块,边界清晰,活动度可,轻压痛,局部无色素沉着,双侧腹股沟区、腋窝及颈部淋巴结未触及。超声检查示：左大隐静脉近心段见一6．0 cm ×4．1 cm ×2．3 cm大小的梭形不均质低回声实性团块,边界尚清,形态不规则,包绕大隐静脉,前方脂肪组织增厚（图1 a )。行MR扫描示左大腿内侧软组织团块状异常信号, T1 W1呈等低信号,病灶周围有片状 T2 W1高信号（图
　　1b)。初步诊断：软组织来源肿瘤。行肿物切除术。术中见：肿块包绕大隐静脉近心端,且与周围组织粘连严重,边界欠清,无法完整钝性剥离,将病灶连同包绕的大隐静脉一同切除送病理检查。术后病理报告：左大腿弥漫性大B细胞淋巴瘤,活化的B细胞来源（图1c)。术后行PET扫描未见明显淋巴结增大。血液流式细胞分析示B淋巴细胞比例不高,未见明显异常克隆性表达,淋巴细胞各亚型比例正常；骨髓穿刺活检示增生性骨髓象。术后行3个周期免疫化疗,一般情况良好,术后3个月及半年复诊各项指标均正常。

Krukenberg瘤18 F-脱氧葡萄糖（FDG）PET/CT显像假阴性二例

Krukenberg瘤是一种特殊的卵巢转移性癌,镜下可见印戒状黏液细胞,间质伴有肉瘤样浸润的卵巢转移,原发部位在胃肠道［1］。1902年 Schlagen-hauber认为,胃肠道转移至卵巢的肿瘤具有上皮性癌特点者为卵巢Krukenberg瘤［2］。现确认Kruken-berg瘤是含有黏蛋白、小周边核的黏液细胞-印戒细胞的肿瘤［3］。 Krukenberg瘤临床罕见,其黏液腺癌细胞膜上的葡萄糖转运蛋白（ Glut)表达水平低,对18 F-FDG摄取低, PET/CT显示假阴性较多,临床易漏诊误诊。我科近期收治 Krukenberg 瘤2例,18 F-FDG PET/CT检查显像均为假阴性,现报告如下。

无症状性脑梗死诊断治疗进展

无症状性脑梗死（ SCI)是脑梗死的一种特殊类型,由于未出现神经系统局灶性损害的症状和体征,往往在CT和MR检查中发现,个别病例仅在脑病理检查中发现梗死灶,不易引起临床医师及患者的注意,易误诊、漏诊。作为症状性脑梗死的独立危险因素,SCI有进展为症状性脑梗死的风险,故应重视高危人群的筛查,对SCI积极进行干预。本文对SCI的流行病学特征、危险因素、发病机制、影像学特点、分型、鉴别诊断及防治进行综述,以期提高SCI的检出率,总结科学干预方法,降低症状性脑梗死的发病率。

社区获得性肺炎临床研究进展

社区获得性肺炎（ community-acquired pneumonia, CAP)是一种发病率和病死率都较高的全球性疾病,近年来随着社会条件与自然环境发生巨大变化、非典型病原体及混合感染增多、新型快速检测方法的不断涌现和抗生素使用策略的不断更新,CAP在预防、诊断和治疗方面取得了一系列新进展。本文回顾近期相关文献,以期为CAP的科学研究和临床诊治提供新思路。

维生素E对妊娠糖尿病患者血浆C-反应蛋白和血脂水平的影响

目的：观察妊娠糖尿病（ gestational diabetes mellitus,GDM)患者应用维生素E干预治疗前后血浆C-反应蛋白（CRP)、血脂水平的变化。方法选择符合诊断标准的妊娠糖尿病患者22例,随机分为观察组（n=11)和对照组（n=11),两组均制订个性化的饮食及运动计划并予皮下注射胰岛素,在此基础上观察组口服维生素E 30 mg/d。观察两组治疗前及治疗后2、4周血清CRP、血脂水平并进行比较。结果观察组应用维生素E治疗后2周血清CRP、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇浓度较治疗前均显著降低（P<0．05),高密度脂蛋白较治疗前显著升高（P<0．05),治疗后4周上述改变更为明显（P<0．05)；对照组治疗后上述指标与治疗前比较无明显变化（P>0．05)；治疗后2、4周两组上述指标比较差异均有统计学意义（ P<0．05)。结论维生素E能缓解GDM患者体内炎症反应并降低血脂浓度,从而改善GDM患者的临床症状及减少对胎儿的不良影响。

曲美他嗪治疗扩张型心肌病心力衰竭临床效果的meta分析

目的：系统性评价曲美他嗪治疗扩张型心肌病心力衰竭（心衰)的临床效果。方法检索中国知网、中国生物医学文献数据库、维普数据库、万方数据库、PubMed、Cochrane图书馆、Embase 1990年1月—2014年10月关于曲美他嗪治疗扩张型心肌病的随机对照试验（ randomized controlled trials, RCT),同时筛检纳入文献的参考文献,并对文献质量进行严格评价和资料提取,对符合质量标准的研究进行meta分析。结果本研究纳入RCT文献14篇共791例,文献质量评价结果A级1篇,B级13篇。曲美他嗪组临床有效性和心功能（左心室射血分数和左心室舒张末期内径)改善情况均优于对照组,差异有统计学意义（ OR =4．18；95%CI 2．5,6．36；P <0．01。 MD =8．05；95%CI 7．49,8．60；P<0．01。 MD=-2．84；95%CI-3．76,-1．19；P<0．01)。结论曲美他嗪可以明显改善扩张型心肌病心衰患者的临床症状,提高治疗效果。

二丁酰环磷腺苷钙联合生脉、黄芪注射液治疗慢性心力衰竭的临床效果

目的：观察二丁酰环磷腺苷钙联合生脉、黄芪注射液治疗慢性心力衰竭（ chronic heart failure, CHF)的临床效果。方法将80例CHF随机分为研究组和对照组,每组40例。对照组予强心、利尿等常规抗心力衰竭治疗,研究组在常规治疗基础上予二丁酰环磷腺苷钙联合生脉、黄芪注射液治疗。疗程均为2周,疗程结束后比较两组疗效。结果研究组、对照组治疗后心功能均有所改善,总有效率分别为95．0%、80．0%,差异有统计学意义（ P <0．05)；6 min步行试验总有效率分别为87．5%、75．0%,差异有统计学意义（P<0．05)。治疗后两组N末端B型利钠肽前体（NT-pro BNP)水平均有所下降（P<0．01),研究组较对照组下降更为明显（P<0．05)；两组左心室舒张末内径（LVEDD)较治疗前均缩小（P<0．05),左心室射血分数（LVEF)、心输出量（CO)均较治疗前提高（P<0．05),研究组上述指标改善优于对照组（P<0．01)。两组治疗中均未发现明显不良反应。结论二丁酰环磷腺苷钙联合生脉、黄芪注射液治疗CHF能更好地改善心功能,提高患者的生活质量。

帕米膦酸二钠引起不全性肠梗阻一例分析

目的：从药代动力学角度探讨帕米膦酸二钠引起不全性肠梗阻的机制。方法回顾分析因帕米膦酸二钠引起不全性肠梗阻1例的临床资料并复习文献。结果本例因诊断为肺腺癌骨转移行化疗，其间2次予帕米膦酸二钠（60 mg加入0．9%氯化钠注射液500 ml)缓慢静脉滴注后均出现全腹部胀痛、恶心、呕吐。查体：腹部膨隆，叩诊鼓音，肠鸣音稍弱，摄X线腹平片及CT检查均提示中腹部小肠肠腔轻度扩张积气，内可见短气-液平，近端可见少量液体潴留。查血电解质正常。按不全性肠梗阻予禁食、插鼻胃管行胃肠减压、头孢哌酮钠-舒巴坦钠抗感染、葡萄糖氯化钠注射液补液等治疗，症状缓解，其间未应用其他药物。结论帕米膦酸二钠所致不全性肠梗阻少见，临床应针对患者个体化地制订给药方案，以减轻药物不良反应。

抗结核药物引发重度药物性肝损伤六例分析

目的：探讨抗结核药物引发药物性肝损伤的机制,提高对抗结核药不良反应的认识。方法对我院收治的抗结核药物所致的重度药物性肝损伤6例的临床资料进行回顾性分析。结果本组均因双上肺继发浸润性肺结核,采取HRZE四联方案标准化抗结核治疗,同时服用保肝药物,平均治疗11 d后查总胆红素（平均301μmol/L)、丙氨酸转氨酶（平均486 U/L)、天冬氨酸转氨酶（平均536 U/L)均升高,白蛋白平均27．50 g/L；凝血酶原时间平均26．6 s。明确诊断为药物性肝损伤后,均立即停用抗结核药,予抗炎、保肝、解毒、促进肝细胞再生、改善微循环等综合治疗,1例好转出院,5例死亡。结论临床医师应了解和掌握抗结核药物所致严重药物性肝损伤的诊断标准、停药时机、治疗原则,抗结核治疗过程中密切观察,发现药物性肝损伤的临床表现及时停药、正确处理,可降低重度药物性肝损伤的发生率,改善预后。

替吉奥胶囊联合贞芪扶正胶囊治疗老年非小细胞肺癌临床观察

目的：探讨替吉奥胶囊联合贞芪扶正胶囊治疗老年非小细胞肺癌的临床效果。方法选择75岁以上的非小细胞肺癌患者66例,随机分为观察组32例及对照组34例。观察组予替吉奥胶囊联合贞芪扶正胶囊治疗（替吉奥胶囊40~60 mg、2/d口服,治疗14 d,休息7 d；贞芪扶正胶囊6粒、2/d口服)。对照组予消癌平胶囊联合贞芪扶正胶囊治疗（消癌平胶囊4~5粒、3/d口服,贞芪扶正胶囊6粒、2/d口服)。3周为1个周期,两组均用药6个周期评价近期疗效,之后继续服药至不能耐受停止用药为止,随访至死亡,观察远期疗效。结果观察组疾病控制率（ DCR)为75．0%,对照组DCR为11．8%,两组比较差异有统计学意义（P<0．01)；观察组疾病进展时间（TTP)（3．42±1．21)个月、总生存期（OS)（13．94±2．53)个月、1年生存率34．4%,对照组TTP（0．83±0．42)个月、OS（7．62±1．35)个月、1年生存率8．8%,两组比较差异均有统计学意义（P<0．05)；两组血液毒性反应及胃肠道毒性反应发生率比较差异无统计学意义（P>0．05)。结论替吉奥胶囊联合贞芪扶正胶囊治疗老年非小细胞肺癌安全有效。

硫酸镁不同给药途径辅治小儿喘息性支气管炎的效果比较

目的：观察硫酸镁不同给药途径辅治小儿喘息性支气管炎的临床效果。方法选择小儿喘息性支气管炎160例,随机分为对照组、实验1组、实验2组和实验3组,每组40例。对照组予抗病毒、解痉平喘等常规治疗；实验各组均在对照组治疗的基础上加用其他治疗：实验1组予雾化吸入MgSO4,实验2组予静脉滴注MgSO4,实验3组予雾化吸入沙丁胺醇联合布地奈德,比较各组临床效果和应用MgSO4两组的不良反应。结果实验各组症状体征消失时间、喘息消失时间、住院时间均较对照组明显缩短,差异均有统计学意义（P<0．05)；两两比较实验各组间差异均无统计学意义（P>0．05)。不良反应发生率实验1组为7．5%（3/40),实验2组为25．0%（10/40),差异有统计学意义（P<0．05)。结论在常规治疗基础上应用MgSO4可提高小儿喘息性支气管炎的治疗效果、缩短治疗时间,雾化吸入较静脉滴注安全性更高。

2型糖尿病大鼠肝脏LOX-1、eNOS、PPARγ蛋白表达及罗格列酮的干预作用

目的：观察2型糖尿病大鼠氧化型低密度脂蛋白受体-1（LOX-1)、内皮型一氧化氮合酶（eNOS)、过氧化物酶体增殖物激活受体γ（ PPARγ)在肝脏的表达以及罗格列酮对其表达的影响。方法选择雄性Wistar大鼠80只，随机分为对照（空白对照)组、高脂组、糖尿病组、罗格列酮组，每组20只。对照组用普通饲料喂养，另3组用高脂饲料喂养，对糖尿病组和罗格列酮组制备2型糖尿病大鼠模型，造模成功后罗格列酮组予罗格列酮4 mg/（ kg·d)灌胃。造模成功后6周和12周时，留取各组动物肝脏组织检测LOX-1、eNOS、PPARγ的蛋白表达。结果①LOX-1表达：造模成功后6周和12周时，与对照组和高脂组比较，糖尿病组表达上调（ P<0．01)，罗格列酮组表达较糖尿病组下调（P<0．01)；造模成功后12周时，高脂组、糖尿病组和罗格列酮组表达均较对照组上调（P<0．01)，糖尿病组与罗格列酮组较高脂组表达上调（P<0．01)，罗格列酮组较糖尿病组表达下调（P<0．01)。② eNOS表达：造模成功后6周时，与对照组比较，高脂组、糖尿病组和罗格列酮组表达下调（P<0．01)，与高脂组比较，糖尿病组和罗格列酮组表达下调（P<0．01)，与糖尿病组比较，罗格列酮组表达上调，但差异无统计学意义（P>0．05)；造模成功后12周时罗格列酮组较糖尿病组表达上调（P<0．01)。③PPARγ表达：造模成功后6周和12周时，与对照组比较，高脂组、糖尿病组和罗格列酮组表达上调（P<0．01)；与高脂组比较，糖尿病组和罗格列酮组表达上调（P<0．01)；罗格列酮组较糖尿病组表达下调（P<0．01)。结论高血糖、高血脂均可导致大鼠肝脏LOX-1、eNOS和PPARγ的表达异常，且高血糖和高血脂并存时表达异常更明显。罗格列酮对这种表达的异常有一定逆转作用。

山柰酚对苯并芘致不育模型小鼠精液质量的影响及其作用机制

目的：探讨山柰酚对苯并芘致不育模型小鼠精液质量的影响及其作用机制。方法选取性成熟雄性ICR小鼠60只,随机分为3组,每组20只,B组予苯并芘2 mg/（ kg·d)灌胃,C组予山柰酚200 mg/（ kg·d)+苯并芘2 mg/（kg·d)灌胃,A组予相同体积的0．9%氯化钠注射液灌胃。30 d后处死小鼠取出睾丸组织,观察3组精子密度、活率、活力、各项动态参数及睾丸组织细胞色素P450（ CYP450)酶、谷胱甘肽过氧化物酶（ glutathione peroxidase, GSH-PX)、超氧化物歧化酶（ superi oxide dismutase, SOD)活性。结果 C组精子密度、活率、活力及各项动态参数均优于B组（P<0．05),部分指标低于A组（P<0．05)；C组睾丸组织中CYP450酶活性明显低于B组（P<0．05)、高于A组（P<0．05),GSH-PX、SOD活性明显高于B组（P<0．05)、低于A组（P<0．05)。结论山柰酚能通过提高抗氧化酶活力改善苯并芘致不育小鼠的精液质量,提高生育能力。

妊娠滋养细胞肿瘤一例误诊分析

目的：探讨妊娠滋养细胞肿瘤的临床特点,分析误诊原因并提出防范措施。方法对我院误诊为异位妊娠的妊娠滋养细胞肿瘤1例的临床资料进行回顾性分析。结果本例因于外院行人工流产术后1月余,阴道淋漓出血15 d、大量出血半天入我院。查血绒毛膜促性腺激素（ hCG)结合彩色多普勒超声（彩超)检查诊断为左宫角妊娠,行左宫角胚胎组织电切术。术后病理诊断：宫内蜕膜组织。术后2 d查血hCG持续升高,复查彩超疑诊左侧输卵管间质部妊娠,行清宫术及腹腔镜探查术,术中见宫角处有大量绒毛样组织。术后动态监测血hCG,术后35 d因血hCG升高再入院。彩超检查示子宫后壁见一稍强回声区,考虑妊娠滋养细胞肿瘤。予氟尿嘧啶（5-FU)化疗10 d,血hCG降至正常,随访6个月未见明显异常。结论妊娠滋养细胞肿瘤早期临床表现不典型,易与早孕、异位妊娠等相混淆,临床医师应加强对本病的认识,及时行相关检查,以避免或减少误诊。

双侧乳腺癌伴骨及宫颈转移一例报告并文献复习

目的：探讨双侧乳腺癌伴骨及宫颈转移的临床诊治要点。方法对我院收治的双侧乳腺癌伴骨及宫颈转移1例的临床资料进行回顾性分析。结果本例52岁,因发现右乳腺包块1月余入院。乳腺彩色多普勒超声检查示：双乳腺实性占位性病变。双侧乳腺肿块穿刺病理报告为乳腺浸润性小叶癌。 ECT全身骨扫描示全身多发性肿瘤骨转移。妇科B超示宫颈低回声占位性病变。予新辅助化疗后行双侧乳腺改良根治术+宫颈赘生物电切术。术后病理诊断：双乳浸润性小叶癌（低分化)伴腋窝淋巴结转移,临床病理分期Ⅳ期（T1b,N3,M1)。宫颈赘生物免疫组化：CK（+++),S100（+),Ki67约3%（+),Mummaglobin（+),巨囊液蛋白-15（+),CerbB2（-),ER约40%（+),PR约20%（+),考虑为转移性低分化小叶癌。术后予化疗、内分泌治疗等全身治疗。患者每3个月复诊,病情平稳,坚持行内分泌治疗。结论乳腺癌骨转移较常见,而宫颈转移较为少见,组织病理学及免疫组化检查对诊断具有重要价值。

神经型布鲁杆菌病误诊为颅内感染一例

神经型布鲁杆菌病（ neurobrucellosis, NB)是布鲁杆菌病的一类,发病率占布鲁杆菌病的1．7%~10%,病死率0~7%［1］。 NB 常见的临床表现是脑膜炎、脑膜脑炎［2］。开颅术后NB鲜有报道,由于表现不典型,极易误诊。我院近期收治并误诊为开颅术后细菌性颅内感染的NB 1例,现报告如下。

肾上腺包虫病误诊报告并文献复习

目的：探讨肾上腺包虫病的临床特征,分析误诊原因并提出防范措施。方法对我院收治并误诊的肾上腺包虫病1例的临床资料进行回顾性分析,并复习相关文献。结果本例因体检发现左肾上腺占位性病变以肾上腺囊肿收入院。有高血压病史。行泌尿系CT及彩色多普勒超声检查示左侧肾上腺囊性占位性病变,行腹腔镜肾上腺肿物切除术。术后病理报告：肾上腺包虫病。术后随访6个月未见复发。以肾上腺包虫为检索词,检索万方数据库、中国知网、维普数据库等数据库,搜索1980—2014年相关文献,命中相关病例9例,其中误诊6例（66．7%),误诊为肾上腺单纯性囊肿3例,肝囊肿2例,肾上腺腺瘤1例,9例均行肾上腺肿物切除术。结论肾上腺包虫病较少见,在包虫病高发地区接诊肾上腺囊性占位病变患者需考虑到包虫病的可能,及时行相关检查,避免误诊误治。

儿童肺炎支原体感染相关心包积液八例临床分析

目的：探讨儿童肺炎支原体（ MP)感染相关心包积液的临床特点,提高对该病的诊治水平。方法回顾2008年1月—2014年12月我院收治的儿童MP感染相关心包积液8例的临床资料,对临床特点、医技检查、治疗方法进行分析。结果8例均急性发病,有发热,咳嗽、气促4例,胸痛、胸闷3例,食欲缺乏1例。就诊初期6例诊断不明确,曾考虑心功能不全3例,川崎病2例,幼年特发性关节炎1例。8例心包积液均由超声心动图检查证实,其中2例因大量心包积液引起压迫症状行心包穿刺抽液处理。均经查血清MP-IgM抗体阳性明确诊断,全部予静脉-口服阿奇霉素序贯疗法治疗,6例痊愈出院,2例好转出院。出院后7例获随访,随访时间3~47个月,无一例复发。结论MP相关心包积液临床相对少见,易与其他导致心包积液的疾病相混淆而误诊,及时应用阿奇霉素疗效及预后均较好。

老年甲状腺功能亢进症并房颤误诊为冠心病分析

老年甲状腺功能亢进症（甲亢)引起的心房颤动（房颤)易误诊为冠心病房颤［1-2］，特别是甲亢临床表现不典型的患者更易误诊。我院2012年1月—2014年12月收治老年甲亢并房颤12例，其中8例（66．7%)误诊冠心病房颤，本文结合相关文献分析误诊原因并探讨防范误诊的措施如下。

肢端肥大症性心肌病一例报告

目的：探讨肢端肥大症性心肌病的临床特点、发病机制及预后。方法对我院收治的肢端肥大症性心肌病1例的临床资料进行回顾性分析，并结合文献进行分析。结果本例因反复胸闷1年余，加重伴双下肢水肿半个月入院。发现指趾增粗、增大12年，当地医院曾诊断为扩张型心肌病。入院后行垂体MR检查示垂体大腺瘤；行心脏彩色多普勒超声检查示全心增大，右心功能不全；查血生长激素及胰岛素样生长因子-1增高。根据症状、体征、医技检查诊断为垂体大腺瘤，肢端肥大症性心肌病。予药物治疗后心功能不全症状好转出院。结论肢端肥大症性心肌病临床少见，早期发现并诊断肢端肥大症对临床有效防治心肌病变具有重要意义。

慢性阻塞性肺疾病并骨髓转移癌误诊为心绞痛一例

目的：探讨慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺)并骨髓转移癌的误诊原因。方法对我院收治的慢阻肺并骨髓转移癌误诊为心绞痛1例的临床资料进行回顾性分析。结果本例因咳嗽、咳痰、胸闷、气短30余年，加重伴胸痛3个月入院。有慢阻肺病史。查血天冬氨酸转氨酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶升高；心电图检查示Ⅲ、avF导联T波低平。考虑心绞痛，予相应治疗病情无好转，胸痛逐渐加重，胸骨按压痛明显，进一步行骨髓穿刺检查骨髓象见转移癌细胞，行胃镜检查及活检示（胃窦)低分化腺癌。患者一般情况较差，家人要求出院未进一步治疗，失访。结论慢阻肺并骨髓转移癌临床表现复杂，易误诊。临床接诊此类患者时要拓宽诊断思路，及时行相关医技检查确诊，以免贻误病情。

误诊为肺癌的支气管黏液栓一例报告

1病例资料
　　男,73岁。因咳嗽20余天入院。20余天前无明显诱因出现咳嗽,以干咳为主,夜间加重,偶咳少量白色泡沫痰,无发热,无咯血,无胸闷、胸痛。自行口服头孢类抗生素（具体不详)1周,咳嗽症状缓解不明显,遂到我院急诊就诊。行胸部增强CT 扫描示右下肺后、外侧基底段可见团块影（图1),建议行支气管镜检查除外占位性病变,以肺部阴影原因待查收入院。既往无慢性病史。自发病以来进食少,近1个月体重下降5 kg。查体：体温36．5℃,脉搏84/min,呼吸21/min,血压120/70 mmHg。口唇无发绀。双肺叩诊清音,听诊呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心腹部查体未见异常。查血白细胞8．6×109/L,中性粒细胞0．76；C反应蛋白23．00 mg/L；红细胞沉降率23 mm/h；降钙素原、肝肾功能、心肌酶谱、肿瘤标志物均未见异常。考虑右肺癌可能性大？反复查痰脱落细胞未见肿瘤细胞。行PET-CT检查示阴影有一定的放射性摄取,仍不能确定是否为肿瘤。为进一步明确诊断,行纤维支气管镜检查,镜下见：右侧各叶、段支气管开口通畅,黏膜充血、水肿,以右下叶基底段为著,右下叶基底段气管内附着大量白色黏痰,吸净黏痰。考虑肺部阴影为支气管黏液栓,予加强祛痰治疗,并予左氧氟沙星0．6 g静脉滴注抗感染治疗11 d后复查胸部CT示肺部阴影消失（图2),证实阴影为支气管黏液栓。入院第12天患者痊愈出院。

以剧烈背痛为主要表现的过敏性休克一例

剧烈胸、背痛是急诊常见危重症的临床表现之一，但以剧烈背痛为主要表现的过敏性休克极为罕见。我院近期收治以剧烈背痛为主要表现的过敏性休克1例，现报告如下。

妊娠期糖尿病胰岛素过敏一例报告

胰岛素过敏的发生率不足1%［1］。妊娠期糖尿病患者在妊娠期间处于免疫抑制状态，胰岛素过敏更为罕见［2］。笔者对近期收治的1例多种胰岛素过敏患者进行了胰岛素泵脱敏治疗，效果满意，现报告如下。

征订启事

血管炎性周围神经病误诊五例临床分析

目的：探讨血管炎性周围神经病的诊治要点,并提出防范误诊的措施。方法对我院收治的5例误诊的血管炎性周围神经病的临床资料进行回顾性分析。结果本组均以单根（1例)或多根（4例)周围神经损害就诊,主要表现为肢体麻木、疼痛、肌无力以及步态不稳,均合并不同程度的其他脏器损害,误诊为末梢神经炎2例,脑梗死、脑炎、腰椎间盘突出症各1例。后经肌电图及自身抗体检测确诊。原发病因为干燥综合征2例,抗中性粒细胞胞浆抗体（ anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies, ANCA)相关性血管炎-显微多血管炎、类风湿性关节炎、未分化结缔组织病各1例。给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗后好转4例,死亡1例。结论血管炎性周围神经病临床表现复杂且无特异性,提高对该病的认识并及时行自身抗体检测有助于早期诊断,避免或减少误诊误治。

特发性炎性肌病误诊为肝损伤25例临床分析

目的：探讨特发性炎性肌病（ idiopathic inflammatory myopathies, IIM)误诊为肝损伤的原因,以提高IIM诊治水平。方法回顾分析曾长期误诊为肝损伤的IIM 25例的临床表现、肌酶谱、炎性指标及随访情况。结果本组表现为发热19例（76%),有典型向阳疹16例（64%),肌痛18例（72%)；对称性四肢近端肌无力24例（96%)。肌电图异常24例。肌活检异常15例。胸部HRCT证实伴不同程度的间质性肺疾病19例（76%)。25例血清肌酸激酶（CK)、天冬氨酸转氨酶（AST)、丙氨酸转氨酶（ALT)均升高,AST/ALT均>1,AST与ALT升高与CK增高呈显著正相关（r=0．934、0．865,P<0．01)。误诊为药物性肝损伤3例,不明原因肝损伤22例；误诊时间3~11个月。均结合临床表现及自身抗体、肌电图、胸部 HRCT 检查确诊并予糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。随访0．5~5年,20例（80%)病情平稳,2例（8%)糖皮质激素减量后复发,3例（12%)因间质性肺疾病伴感染致呼吸衰竭死亡。结论 IIM患者临床表现特殊,AST与ALT升高与CK增高呈正相关。对IIM认识不足是本组误诊的主要原因,提高基层医院医师对该病的认识水平是避免误诊的关键。

以腹痛为首发症状的自身免疫性肝炎伴胸腺瘤误诊分析并文献复习

目的：探讨自身免疫性肝炎（ AIH)的临床特征。方法回顾分析自身免疫性肝炎并胸腺瘤1例的临床资料。结果本例因腹痛13 d入院，先后误诊为胃肠痉挛、胃炎、腹膜炎，予相应治疗症状无明显改善。无长期大量饮酒和长期服用肝损伤药物史。入院后行腹部超声检查示：肝实质回声弥漫性增粗，脾大，腹腔积液。查肝功能及乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎相关检查均正常；抗核抗体（ANA)1∶1000阳性（颗粒)，抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体均阴性。肝脏活检示：部分肝细胞增生及肿胀，可见小胆管结构，汇管区纤维组织增生伴慢性炎细胞浸润。根据AIH诊断评分系统诊断为AIH。肺部CT扫描示左前上纵隔结节，考虑胸腺瘤可能性大。予免疫抑制剂治疗后症状迅速缓解，随访3个月，腹痛症状完全消失。胸腺瘤拟进一步行外科治疗。结论临床遇合并肝硬化且常规治疗方法不能改善腹痛症状的患者，应考虑到AIH的可能，及时行血清免疫学、血清自身抗体检查及肝脏活检，以减少误诊误治。

胸痛并蛋白尿、血尿：心肌梗死or主动脉夹层？（下）

发热，颅内占位，皮下结节：感染还是肿瘤？（上）

临床医学是一门科学与人文有机结合的学科，而疑难病例分析能教师临床医生的综合分析能力和系统思考能力，这些能力的培养很大程度上来自临床病例的回顾性总结，step by step,每一阶都印证着医生成长的脚印。

分化型甲状腺癌的诊断与规范化手术治疗

分化型甲状腺癌（ differentiated thyroid carcino-ma, DTC)包括乳头状癌和滤泡状癌,是颈部常见的恶性肿瘤,发病率有逐年上升趋势。 DTC占甲状腺癌的80%~95%,恶性程度低,患者生存期较长,对化疗、放疗不敏感,手术切除为首选治疗方法［1-2］。规范的手术治疗是影响患者预后的主要因素,但目前国内外对其手术方式仍缺乏统一认识,尤其对颈部淋巴结的处理争议较多,本文就其诊断和规范化手术进行综述。

三腔双囊管压迫法治疗直肠癌根治术中骶前区静脉出血效果观察

目的：探讨三腔双囊管压迫法在治疗直肠癌骶前区静脉出血中应遵循的原则和应用价值。方法对我院行直肠癌根治术中发生骶前区静脉出血5例的临床资料进行回顾性分析。结果本组因盆底术野暴露较差,盲视下分离,将骶前筋膜连同骶前静脉撕脱破裂出血3例；因直肠后壁癌灶穿透直肠全层,分离骶尾部时发生出血1例；直肠癌术后复发再次手术,骶前粘连严重分离时出血1例。失血量<1000 ml 1例,1000~2000 ml 3例,2300 ml 1例。全部采用三腔双囊管压迫法压迫止血,均获成功,顺利完成手术,无并发症及出血相关死亡病例,术后均痊愈出院。结论三腔双囊管压迫法治疗直肠癌骶前区静脉出血迅速、简便、可靠,为临床治疗骶前区静脉出血的有效方法。

股骨近端锁定接骨板治疗老年股骨粗隆间骨折68例临床观察

目的：探讨股骨近端锁定接骨板治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果。方法对我院采用股骨近端锁定接骨板治疗并获随访的老年股骨粗隆间骨折68例的手术时间、术中出血量、输血情况、术后并发症、平均住院时间、髋关节功能评分及远期并发症进行回顾性分析。结果本组平均年龄69．3岁；骨折类型按改良Evans分型,Ⅰ型11例,Ⅱ型35例,Ⅲ型22例；合并内科疾病55例。68例平均手术时间1．6 h；术中平均出血量350 ml,有6例因术前血红蛋白偏低且出血较多术中输注悬浮红细胞2 U；平均住院时间15．2 d。2例术后出现偏瘫,经脑MR或CT证实为脑梗死,治疗2周后明显好转；1例发生顽固性低钠,转入内科治疗后痊愈。术后6个月按照Harris评分评价疗效,优45例,良13例,差10例,优良率85．3%。本组无手术相关并发症发生,术后随访1年,无一例出现髋内翻畸形。结论股骨近端锁定接骨板治疗老年股骨粗隆间骨折创伤小、手术时间短、术后恢复快、远期并发症少,是老年股骨粗隆间骨折患者优选治疗术式。

下颌骨髁突骨折治疗失败原因分析及补救措施

目的：分析下颌骨髁突骨折治疗失败的原因，提出防范对策。方法对我院收治并治疗失败的下颌骨髁突骨折17例的临床资料进行回顾性分析，探讨治疗失败的原因。结果本组第2次就诊时间为首次治疗完成后1个月~2年，首次治疗选择非手术治疗9例，手术治疗8例，首次治疗均在外院完成。17例首次治疗方法选择不当10例，其中非手术治疗9例，手术治疗1例，手术方式选择及手术处理不当7例，其中2例同时存在下颌他处合并骨折处理不当。第2次治疗对首次采用非手术治疗骨折段移位明显的9例再手术，恢复盘髁关系；髁突游离再植的6例对局部进行清理，并行关节成形重建术；合并下颌体部及颏部骨折错位的2例再行手术复位内固定；关节强直的2例行关节成形术。所有病例术后下颌功能运动及咬合关系恢复良好，随访半年，效果满意。结论对下颌骨髁突骨折治疗认识不足、随意选择治疗方法是治疗失败的主要原因。规范髁突骨折的治疗可降低失败率。

肾肿瘤后腹腔镜肾部分切除术转手助腹腔镜手术效果观察

目的：观察肾肿瘤后腹腔镜肾部分切除术转手助腹腔镜手术的临床效果。方法选择2009年2月—2013年2月由单一术者完成的肾肿瘤后腹腔镜肾部分切除术中因粘连、出血、肿瘤位置复杂等原因改变术式的27例,随机分为手助腹腔镜组14例、开腹手术组13例,观察比较两组手术时间、出血量、切口长度、术后下床活动时间、住院时间、肾缺血时间等指标及并发症发生情况、预后,并比较两组C反应蛋白（CRP)及白细胞介素6（IL-6)浓度变化。结果本研究27例均顺利完成手术,手助腹腔镜组手术时间、出血量、切口长度、下床活动时间、住院时间均明显少于开腹手术组,差异均有统计学意义（P<0．01,P<0．05)；肾脏热缺血时间较开腹手术组稍长,两组比较差异无统计学意义（P>0．05)。术后1、3 d两组CRP及IL-6浓度均显著高于术前,但手助腹腔组术后CRP、IL-6浓度显著低于开腹手术组（P<0．01)。开腹手术组1例损伤腔静脉,术中修复,两组均无术后并发症发生。两组术后随访10~58个月,未发现肿瘤局部复发。结论肾肿瘤后腹腔镜肾部分切除术转手助腹腔镜手术创伤小、出血少、恢复快,安全可靠。

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