临床误诊误治杂志
Clinical Misdiagnosis & Mistherapy 림상오진오치
- 主管单位: 北京军区联勤部卫生部
- 主办单位: 解放军白求恩国际和平医院
- 影响因子: 0.91
- 审稿时间: 1个月内
- 国际刊号: 1002-3429
- 国内刊号: 13-1105/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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腹主动脉旁巨大嗜铬细胞瘤一例报告
1 病例资料男,47岁.因发现腹部肿块2月,于2000年12月7日入我院普外科.2个月前左腹部隐痛,发现肿块,伴发热、多汗、消瘦、乏力、纳差.查体:体温38.5℃,血压158/86 mmHg.腹部轻度膨隆,中上腹偏左侧可触及一约两拳大小的肿块,压痛明显,位置固定.实验室检查:血红蛋白118 g/L,红细胞3.9×1012/L,白细胞12.9×109/L,中性粒细胞0.837,血小板130×109/L;血糖7.4 mmol/L.X线胸透心肺未见异常.心电图示左室肥厚.B超示:腹膜后占位病变,肝、胆、脾、胰、肾未见异常;CT示:腹膜后占位病变,约14 cm×12 cm×10 cm大小,内部密度不均,包膜完整,位于腹主动脉左侧,局部与腹主动脉分界不清,考虑囊肿;肠管受压移位,双侧肾脏及肾上腺无异常.临床拟诊:胰腺假性囊肿,腹膜后淋巴瘤或平滑肌瘤.行剖腹探查术.术中打开后腹膜,见肿块呈囊性,表面血管丰富.探查瘤体时,患者血压突升至210/180 mmHg,考虑为嗜铬细胞瘤,立即停止探查.充分给氧,待血压平稳后,仔细轻柔剥离瘤体,依次结扎瘤体血管.在结扎后一支血管时,血压突降至45/22 mmHg,立即以双通路快速输血、输液,并缓慢静脉注射肾上腺素0.2 mg,血压恢复至75/60 mmHg.随即以去甲肾上腺素1 mg加入10%葡萄糖液500 ml中缓慢静脉滴注,维持血压在105/75 mmHg左右,在补充血容量同时予以少量地塞米松,患者情况稳定,遂完整剥离瘤体,手术顺利完成.病理检查:瘤体重2 260 g,囊壁增厚,内为陈旧血性液,局部有坏死灶.病理诊断:异位嗜铬细胞瘤.术后予抗感染、止血支持治疗,病情平稳.10天后痊愈出院.随诊4月余,未见异常.
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先天性甲状腺功能减退症33例误诊分析
我院儿科1993年1月~2001年1月收治先天性甲状腺功能减退症(甲减)204例,其中33例误诊,误诊率16.2%.现分析报告如下.1 临床资料1.1 一般资料男15例,女18例;就诊时年龄37天~12岁,其中>2岁26例.家族中无甲减病史,居住地为非地方性甲状腺肿流行区.1.2 临床表现智能低下23例,喂养困难11例,新生儿期黄疸延长10例,哭声低哑7例,腹胀、脐疝6例,便秘4例,心包积液3例.
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卵巢甲状腺肿误诊一例
1 病例资料女,51岁.因月经不规律5个月,无明显诱因出现腹水伴双下肢水肿1个月,B超示右卵巢癌伴腹水,收入妇科.查体:气管居中,甲状腺无肿大,心肺未见异常.腹部稍膨隆,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音(+),肠鸣音正常.妇科检查:子宫大小正常,右侧可触及一不规则包块,如孕4个月大小,活动尚可,轻触痛.三合诊触及骶主韧带增粗,弹性尚可.辅助检查:心电图正常,X线胸透心肺未见病变;HCV、HIV、乙肝五项阴性,血、尿、粪常规均正常;腹水检查:蛋白46.9 g/L,糖6.26 mmol/L,氯108.7 mmol/L,白细胞68.0×109/L,中性粒细胞0.73,淋巴细胞0.05.临床诊断:卵巢癌.行剖腹探查术,术中见腹腔淡黄色腹水约1 500 ml,右侧卵巢囊性增大,约12 cm×10 cm大小,表面不规则,与周围组织无粘连.子宫正常大小,表面光滑,左侧附件未见异常.术中冷冻病理报告为良性肿瘤.术后病理报告:肿瘤成分全部为甲状腺组织,由大小不等的滤泡组成,滤泡内含多少不等的胶样物质,免疫组化染色Tg阳性、CEA阴性.术后病理诊断:卵巢甲状腺肿.
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警惕隐性糖尿病并发膀胱尿道功能障碍
糖尿病神经源性膀胱尿道功能障碍(NVUDD)又称糖尿病性膀胱病(Diabetic Cystopathy),系核下型神经源性膀胱,约40%~80%的糖尿病病人可并发此症,即使很好地控制血糖仍有25%的发生率[1].原已确诊的糖尿病病人出现本症诊断较易,而无典型糖尿病史者极易误漏诊.我院1998~2000年间共收治糖尿病合并NVUDD 37例,其中8例误漏诊,误漏诊率21.6%,现分析报告如下.1 临床资料1.1 一般资料本组8例均为女性;年龄49~72岁,平均63.7岁.病史20天~36个月.既往有肾结石史2例,均无糖尿病确诊史.
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甲状腺胸腺瘤的病理学特征
1 病例资料女,52岁.因发现左颈部肿物6年,明显增大1年而入院.查体:左颈部肿物约6 cm×5 cm×4 cm大小,界清,无压痛,可随吞咽动作上下运动.甲状腺同位素扫描:左甲状腺肿大,放射分布不均匀,下极呈冷区,右叶正常.诊断:左侧甲状腺腺瘤?行手术切除左甲状腺下极肿物.病理检查:送检甲状腺组织一端见卵圆形肿物,约6.0 cm×4.5 cm×4.2 cm大小,包膜完整,实质性,切面呈灰白、灰黄色,分叶状,质韧.光镜下见:肿瘤实质由大量梭形细胞杂以散在分布的淋巴细胞构成;梭形细胞边界不清,胞浆清亮,内含单核细胞,核大,淡染,椭圆形,核仁明显;梭形细胞呈菊形团样、漩涡状排列,并被成纤维细胞分隔、包绕成小叶状,小叶内散在分布多量成熟的淋巴细胞;肿瘤实质中血管周围间隙可见蛋白性液体、泡沫样细胞及成纤维细胞等,包膜及瘤体间可见腺样结构.病理报告:甲状腺低度恶性肌纤维母细胞瘤.免疫组化结果:Actin(SM)强阳性,CR强阳性,Vimentine强阳性,CD34阴性,甲状腺球蛋白阴性.1周后在原标本多处重新取材,发现包膜上有顿挫型胸腺小体,后病理确诊为"甲状腺胸腺瘤".
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非功能性胰岛细胞瘤三例误诊分析
1 病例资料[例1] 女,31岁.因间断性食欲减退、乏力、尿黄5个月,以病毒性肝炎收入传染科.住院期间突发右上腹剧烈疼痛,呈阵发性加剧并向背部放射,伴恶心、呕吐及黄疸,无腹泻.查体:皮肤巩膜黄染,右上腹压痛、反跳痛,可触及增大胆囊,墨菲征(+).辅助检查:血淀粉酶62 U,γ-谷氨酰转肽酶(GGT)564 U/L,碱性磷酸酶(ALP)19.2 U/L,血糖正常,甘油三酯4.03 mmol/L,β-脂蛋白14.16 g/L,胆固醇8.66 mmol/L,HBsAg(-).腹部B超示胆囊结石;内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)及CT检查示:胆道系统扩张,胆囊结石,胆总管下段充盈缺损及不完全梗阻.临床诊断:壶腹癌.术中所见胰头部3.5 cm×3.0 cm×3.0 cm肿块,质硬,剖开胆总管见腔内有直径1 cm瘤结节.病理诊断:非功能性胰岛细胞瘤侵及胆总管.术后随访8年,因肿瘤复发死亡.[例2] 女,29岁.右上腹肿物进行性增大6个月,无伴随症状.查体:全腹无压痛,右上腹可触及一质硬肿块,直径约10 cm,边界清,表面光滑,有活动性.辅助检查:甲胎蛋白(-),GGT 16 U/L,ALP 57 U/L,血淀粉酶64 U,血糖正常,HBsAg(+).B超示:右腹部探及一界线清楚、有包膜98 mm×91 mm×94 mm大小之强回声团块,其内分布不均,性质特定.结肠双重造影未见异常.临床诊断:胰腺囊肿.手术探查见肿物呈囊实性,位于十二指肠窗内,分离肿块见来自胰头部.病理诊断:非功能性胰岛细胞瘤.术后随访13年,健在.
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长期误诊为癫的特发性甲状旁腺功能减退症
1 病例资料[例1] 女,14岁.因反复手足搐搦6年就诊,发作时偶有短暂意识不清,曾做脑电图示轻度异常,诊断癫NFDA1,抗癫NFDA1治疗6年效不佳.无精神病及癔病家族史.系统查体无异常.脑电图及头颅CT正常,心电图示Q-T间期延长.实验室检查:血磷2.26 mmol/L,血钙1.6 mmol/L,肝、肾功能正常;尿钙1.03 mmol/24 h,尿磷4.86 mmol/24 h.诊断:特发性甲状旁腺功能减退症(甲旁减).给予抗癫NFDA1药物及钙剂、维生素D等治疗,半月后复查血磷1.85 mmol/L,血钙1.81 mmol/L;尿钙0.8 mmol/24 h,尿磷5.0 mmol/24 h.抽搐发作减少,逐渐减少抗癫NFDA1药物直至停用,仅用钙剂、维生素D等继续治疗.随访2个月,复查血磷1.78 mmol/L,血钙2.25 mmol/L,癫NFDA1未再发作.[例2] 女,13岁.3年前开始无明显诱因出现发作性四肢抽搐,每次发作持续数分钟后自行缓解,不伴意识丧失、头痛、恶心、呕吐、尿便失禁及肢体功能障碍.脑电图示阵发性棘或尖慢波.诊断癫NFDA1,予抗癫NFDA1药物治疗3年,抽搐发作未能控制.无精神病及癔病家族史.系统查体未见明显异常.头颅CT示两侧苍白球对称性钙化;心电图示ST段平直延长,Q-T间期延长.实验室检查:血磷2.4 mmol/L,血钙1.6 mmol/L;尿磷4.82 mmol/24 h,尿钙1.05 mmol/24 h.肝、肾功能正常.诊断:特发性甲旁减.治疗同例1,随访半年未发作,复查血磷1.82 mmol/L,血钙2.22 mmol/L.
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颅脑外伤后脑性盐耗综合征的诊断和鉴别诊断
颅脑外伤后脑性盐耗综合征(CSWS)是由于颅内疾病导致肾性失钠,临床表现低血钠、高尿钠,可伴有低血容量及多尿,这些表现与颅脑外伤所致抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)及尿崩症易混淆,而引起误诊.我科1999年9月~2000年10月收治CSWS 5例,早期均被误诊.现将临床特点及误诊原因分析如下.1 临床资料1.1 一般资料男2例,女3例;年龄17~52岁,平均36.2岁.致伤原因:车祸伤4例,坠落伤1例.受伤机制均为颅脑的减速性损伤.5例均有原发性昏迷,GCS评分6分2例、7分2例、8分1例.3例保守治疗,2例行去骨瓣减压术.
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亚急性甲状腺炎14例误诊分析
我院于1990年5月~2000年4月收治甲状腺疾病459例,其中亚急性甲状腺炎17例(占3.7%),误诊误治14例,误诊率达82.4%,现分析误诊原因如下.1 临床资料1.1 一般资料本组14例,男2例,女12例,男女之比为1∶6;年龄29~51岁,平均42.2岁.
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以皮肤肿胀为首发症状的腺垂体功能减退症
1 病例资料女,39岁,已婚.因颜面、双上臂及双小腿皮肤肿硬9个月入院.9个月前无明显诱因出现颜面、双上肢、双小腿以下皮肤肿胀,双小腿皮肤发红,活动不便,伴乏力、记忆力减退、嗜睡、畏寒、皮肤变黄、脱发,逐渐加重,诊断肢端硬化型硬皮病,收住皮肤科.既往第一胎流产,第二胎顺产,1年前因其夫突然去世而出现停经.查体:体温36.8℃,脉搏86/min,呼吸20/min,血压105/65 mmHg.皮肤苍白,颜面、双前臂、双小腿皮肤肿胀,双足皮肤发红、肿硬,双臂及双足皮肤尚有大小不等红斑、丘疹及水疱,头发稀疏、枯黄,心、肺、腹检查未见异常.空腹血糖14.38 mmol/L,甲状腺激素水平降低,拟诊糖尿病并甲状腺功能减退(甲减)转内分泌科.转科后查体:血压110/80 mmHg,皮肤苍白,无色素沉着,头发稀少、焦黄,眉毛脱落,腋毛及阴毛消失,颜面轻度水肿,双下肢非凹陷性水肿,皮肤大片过敏性红斑(因涂擦肤康霜和海普林软膏所致).双乳房缩小,乳晕色淡,会阴色素浅.实验室检查:总蛋白44.0 g/L,白蛋白25.2 g/L,球蛋白18.8 g/L,前白蛋白157.5 mg/L,丙氨酸转氨酶49 U/L,γ-谷氨酰转肽酶88 U/L,磷酸肌酸激酶22 U/L,尿素2.07 mmol/L,总胆汁酸20.9 μmol/L,血糖14.38 mmo/L,总胆固醇1.51 mmol/L,低密度脂蛋白0.09 mmol/L,载脂蛋白A1 0.71 g/L,载脂蛋白B 0.32 g/L,血钙1.82 mmol/L.抗核抗体谱(-),类风湿因子(-),抗溶血性链球菌素O(-).2次复查空腹血糖3.71~5.24 mmol/L,餐后2小时血糖12.51~19.6 mmol/L.总三碘甲状腺原氨酸0.77 nmol/L,总甲状腺素61.72 nmol/L,反T3 0.46 nmol/L,游离T3(FT3)0.92 pmol/L,游离T4 28.29 pmol/L,促甲状腺激素(TSH)3.4 mU/L,高敏度TSH 5.14 mU/L(正常参考值0.3~5.0 mU/L);卵泡刺激素17.11 U/24 h,黄体生成激素未检出,催乳素6.8 μg/L,雌二醇43.0 pmol/L,孕酮0.13 nmol/L,睾酮1.68 nmol/L;促肾上腺皮质激素8∶00为0.98 pmol/L,16∶00为4.31 pmol/L,24∶00为4.33 pmol/L(正常参考值<8.14 pmol/L);皮质醇8∶00为750.4 nmol/L,16∶00为400 nmol/L,24∶00为99.2 nmol/L(正常参考值110.36~551.8 nmol/L).皮肤组织活检病理报告为粘液性水肿.CT报告垂体未见明显异常.诊断为腺垂体功能减退症.给予泼尼松40 mg/d,渐减量,过渡到7.5 mg/d维持;优甲乐(左甲状腺素钠)由50 μg/d增至150μg/d.半月后患者眉毛长出,双下肢水肿消退,皮损痊愈.复查甲状腺功能尚未完全恢复,因经济原因要求出院,出院后继续服上述药物,并用倍美盈(结合雌激素及醋酸甲羟孕酮)行人工周期治疗.
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抗结核治疗中的类赫反应
部分肺结核病人在强化抗结核过程中出现一些反常现象,被称为类赫反应,亦称矛盾反应或暂时恶化.现报告一例并复习文献,以期加深对类赫反应的认识.
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正红花油致接触性皮炎五例
本文报道5例因车祸致伤处外用正红花油致接触性皮炎,以期引起同道注意.1 临床资料5例均为男性,年龄35~48岁,均为车祸所致下肢软组织伤.3例膝关节以下红肿疼痛,胫前皮肤部分皮肤青紫、大片淤斑,淤斑中央皮肤破损伴渗出;2例为踝关节皮肤擦伤,周围红肿疼痛.5例均在伤后2小时~2天内自行在外伤红肿处涂用"永龙牌"正红花油(万源药业有限公司生产).3例用药后2小时伤处红肿向大腿蔓延,胫前皮肤陆续出现大小不等水疱;2例24小时后伤处皮肤糜烂伴大量渗出.5例均因病情加重来我院就诊,经X线摄片排除骨折后收住外科和骨科,按软组织伤及抗炎治疗无效,皮肤科会诊后诊断为正红花油所致接触性皮炎,经抗过敏治疗,外用生理盐水湿敷,住院治疗7~10天痊愈出院.2例随访1个月,经诊断性斑贴试验结果显示红花油反应阳性.2 讨论正红花油是由传统中药提取物白油、桂叶油、水杨酸甲酯(冬青油)、松节油、血竭等加工而成的外用成药,对跌打损伤等引起的疼痛有独到功效.但是近年屡见使用正红花油引发接触性皮炎的报道[1~3].外伤引起的疼痛是正红花油的主要适应证,其中车祸引起的外伤在我国目前仍然较多,因此使用正红花油引起接触性皮炎发病潜在可能性很大,应引起重视.
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静脉滴注尼可占替诺致腹痛
1 病例资料男,25岁,聋哑人.因农药中毒来诊.以5%葡萄糖500 ml加尼可占替诺(脉栓通)1.5 g静脉滴注,滴速30~40/min.当液体输入5分钟后,患者出现痛苦表情,屈体,手按压腹部.即减慢滴速,查脉搏细速,血压100/60 mmHg,家人提示患者有剧烈腹痛.立即对症处理,局部放置热水袋,口服颠茄合剂10 ml,15分钟后症状缓解.第2天输液数分钟后患者又出现同样症状,处理方法同前,症状缓解.第3日起,输液前10分钟口服颠茄合剂,输液时腹部同时置热水袋,未再出现腹痛,顺利完成全程治疗.
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大剂量氯氮平致过敏性皮炎
1 病例资料女,43岁.因谵语、失眠、纳差而入院,入院诊断为"精神分裂症",予氯氮平治疗.初始剂量100 mg/d,1个月后剂量渐增至200 mg/d,患者上肢出现散在红色丘疹,伴搔痒.口服氯苯那敏(扑尔敏)4 mg 1日3次,效果不佳,3日后皮疹较前明显增多.住院期间未同时服用其他药物,故考虑为氯氮平所致过敏性皮炎.停氯氮平,改氯丙嗪150 mg/d口服,皮疹逐渐消退.2 讨论氯氮平为二苯二氮NFDA5类衍生物,是一种新型的抗精神病药,具有疗效高、起效快、锥体外系反应轻等特点,具有较强的抗精神病作用.在精神分裂症用药的选择上,国内目前氯氮平居第二位,仅次于氯丙嗪[1].本药常见不良反应为流涎、嗜睡、乏力、消化道反应,个别可引起粒细胞减少、发热、体位性虚脱,过敏反应少见.氯氮平半衰期为12~16小时[1],故每日2次给药是合理的.本例口服小剂量氯氮平时无不良反应,剂量加大后出现皮疹,口服氯苯那敏后症状不能缓解,而停氯氮平后皮疹逐渐消失,皮疹确为氯氮平用量过大所致.本例提示,口服氯氮平致皮疹虽少见,但用药时仍应注意剂量勿过大,严密观察病情变化,及时发现不良反应,对症处理.
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氯丙嗪诱发急性闭角型青光眼
1 病例资料女,68岁.因头痛、头晕、呕吐1天于1997年7月15日收住内科.查体:体温37℃,脉搏80/min,呼吸24/min,血压180/105 mmHg.意识清楚,颈软,双眼角膜、结膜未见异常,瞳孔3 mm,等大等圆,对光反射好.两肺呼吸音清,心尖区闻及Ⅱ级收缩期杂音.腹部及神经系统检查未见异常.头颅CT扫描示小脑出血.既往无青光眼史.入院诊断:小脑出血,原发性高血压Ⅲ期.住院后给予降压、止血、抗感染及对症支持治疗,症状逐渐缓解,血压135/75 mmHg.但复查头颅CT仍示小脑片状低密度区.入院第8天,患者诉头痛剧烈,血压158/90 mmHg,继续原治疗,并加用氯丙嗪25 mg 1日2次肌内注射.次日患者仍诉前额部剧痛,并有双眼视物模糊,内科医生未引起重视,除维持原治疗外,改用氯丙嗪25 mg每4小时1次肌内注射.2天后患者双眼失明,头痛剧烈伴恶心、呕吐.请眼科急会诊,查双眼视力仅手动/眼前5 cm;双眼结膜混合性充血,角膜呈雾状混浊,周边房角约等于1/4 ck,虹膜轻度膨隆,瞳孔散大约5.5 mm,对光反射迟钝,晶体前囊有少许色素沉着,晶体轻度混浊,眼底仅见红色反光.双眼眼压均为52 mmHg.诊断:双眼闭角型青光眼急性发作期.即停用氯丙嗪,局部和全身常规用降眼压药后眼压迅速降低至22 mmHg,双眼视力恢复至4.6;房角检查:3/4象限房角粘连,小梁上有色素附着.继续治疗,于8月3日出院.8个半月后在眼压控制平稳的情况下行右眼小梁切除术,术后情况良好.
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颅脑外伤后应用乙酰唑胺致代谢性酸中毒
乙酰唑胺致代谢性酸中毒(代酸)时有报道,在老年人其发生率甚至高达50%[1].但因临床表现多以疲乏、头晕、抑郁或兴奋等为主,容易误诊为神经系统疾病.我院神经外科1997年8月~2000年8月应用乙酰唑胺治疗脑外伤后颅内压增高137例,引起代酸24例,发生率17.5%.24例中误诊17例,误诊率高达70.8%[2].现分析报道如下.1 临床资料1.1 一般资料男6例,女11例;年龄12~65岁,平均35.2岁.17例均因脑外伤经治疗后意识转清,遗留颅内压增高,而应用乙酰唑胺.其中合并原发性动眼神经损伤3例,眼压增高、继发性癫NFDA1及脑积水各2例.17例用药前心肺、肝肾功能均正常,无腹泻、脱水、糖尿病等引起代酸的相关因素.
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超剂量应用利巴韦林致小儿急性心肌损害
1 病例资料[例1] 女,6岁,体重19 kg.因发热、咳嗽2天就诊,诊断为上呼吸道感染,给予青霉素400 万单位加入0.9%氯化钠150 ml,利巴韦林(三氮唑核苷病毒唑)0.5 g加入5%葡萄糖液100 ml,每日1次静脉滴注.第3天患儿在输注利巴韦林过程中,突感心慌、胸闷、头晕.听诊心率132/min,律齐,心音低钝.心电图示:窦性心动过速,S-T段改变,T波低平.查看当时液体速度约为每分钟60滴,考虑利巴韦林过量致药物性心肌损害.立即停用利巴韦林,给予能量合剂每日1次静脉滴注,2周后复查心电图恢复正常.[例2] 男,7岁,体重21 kg.因发热、声音嘶哑、犬吠样咳嗽1天,诊断急性喉炎收入院.给予青霉素400万单位、地塞米松5 mg加入0.9%氯化钠150 ml,利巴韦林0.4 g加入5%葡萄糖液100 ml,每日1次静脉滴注;并给予利巴韦林0.3 g加0.9%氯化钠10 ml,每日1次雾化吸入.当天治疗后,患儿即出现恶心、呕吐、心前区不适、腹痛、面色苍白、头晕.心率128/min,心音低钝.心电图示:窦性心动过速,ST段改变,Ⅱ,aVF,V5导联T波低平.考虑急性药物性心肌损伤,停用利巴韦林,加用能量合剂治疗2周,心电图恢复正常.
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特发性直立性低血压14例分析
特发性直立性低血压(Idiopathic orthostatic hypotension,IOH)为一种原因尚不明确的神经系统多发性变性疾病[1],临床较少见,易误诊.笔者总结1991年1月~2001年4月确诊为IOH的14例病例,结合文献分析如下.1 临床资料1.1 一般资料本组男13例,女1例;年龄42~76岁,平均49岁.就诊时多发病已3~5年,14例均无家族史.
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以呼吸循环衰竭为主要表现的羊水栓塞
1 病例资料25岁.孕40+4周,不规则腹痛5小时入院.查体:体温37.2℃,脉搏70/min,呼吸20/min,血压112/68 mmHg.一般情况好,心肺及腹部未见异常.产科情况:胎头已入盆,胎心音正常,不规则宫缩,宫口开大2 cm,可触及水囊,胎头先露S-1.血小板和出凝血时间均正常.诊断:孕40+4周临产.19小时后检查仍为不规则宫缩,产程无任何进展,行人工破膜,羊水清,胎心音正常.给予50%葡萄糖500 ml加入缩宫素5 U静脉滴入(滴速6~8滴/分),同时宫颈注射5%利多卡因5 ml和东莨菪碱0.3 mg.6小时后宫口开全,胎头先露S+2,左枕横位,有一小的产瘤形成,胎心音146/min.2小时后胎心音不规则,胎头先露S+3,左枕横位,且产瘤增大至3 cm×4 cm,羊水呈暗绿色浑浊,考虑为胎儿宫内窘迫,即行胎头负压吸引术,同时腹部按压子宫,胎头负压吸引,娩出一3 500 g 重度窒息之男婴.当全力抢救新生儿时,产妇诉气促胸闷,尔后全身寒颤、发绀、呕吐,给予吸氧.胎儿娩出后20分钟胎盘尚未剥离,乃行徒手剥离胎盘,出血量300 ml.此时产妇呼吸困难,口唇发绀加重,口吐粉红色泡沫状痰,心率150/min,呼吸30/min,血压67/37 mmHg,并抽搐昏迷.即予地塞米松20 mg静脉注射,正压吸氧,氨茶碱250 mg加入5%葡萄糖液20 ml缓慢静脉注射,阿托品1 mg肌注,纠正酸中毒,均无效,产妇于产后36分钟呼吸心跳停止,行心肺脑复苏无效死亡.死后抽取少量右心室血液置试管内离心,上层呈絮状浑浊,涂片见角蛋白及脂肪细胞.尸体解剖:肺部明显水肿充血,肺泡出血;右心室显著扩大,心内血液不凝.死亡诊断:羊水栓塞;弥漫性血管内凝血.2 讨论羊水栓塞是一种罕见而又十分凶险的产科并发症,及时正确的诊断是防止羊水栓塞猝死的关键.据北京市1989~1993年统计,有29例羊水栓塞致孕产妇死亡,其中半数以上病例发病后未得到及时诊断[1].本例在胎儿娩出前后的短时间内发病,病情凶险,发病后半小时内死亡.结合临床表现及尸检结果,羊水栓塞的诊断成立.据文献记载羊水栓塞在胎儿娩出后发病者极少有呼吸循环衰竭表现,而主要表现为宫腔出血和休克[2],但本例整个产程出血量仅约300 ml,故非死于出血性休克.
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203例死亡婴儿临床诊断与尸检诊断对比分析
笔者收集了我院1980年4月~2000年4月因急危重症死亡的婴儿尸检资料203例,其中115例与临床诊断不符,占56.7%.现就临床诊断与尸解所见进行回顾分析.1 临床资料1.1 一般资料本组男120例,女83例;年龄:出生活产~1岁,其中新生儿死亡160例,占全部病例78.8%.新生儿中早产儿80例,低体重儿40例.1.2 临床诊断窒息93例,畸形40例,肺炎、败血症、弥漫性血管内凝血20例,颅内出血18例,硬肿症并败血症、化脓性脑膜炎各10例,肺透明膜病并肺发育不全、新生儿胆红素脑病各5例,胆汁性肝硬化伴肺炎及家族性婴儿肝内郁积症各1例.1.3 尸检情况有各种畸形者110例,其中心血管畸形32例,泌尿系畸形25例,神经系统畸形20例,消化系统畸形18例,肢体畸形5例,复合畸形10例;颅内出血51例,其中产钳分娩12例,胎头吸引助产20例,脐带绕颈16例,正常产3例;化脓性脑膜炎11例;肺炎14例;败血症13例;其他:先天性肝内胆管闭锁2例,有家族性肝内郁积症合并肝内囊肿、胆汁性肝硬化、肺炎并先天性胆管囊肿各1例.
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妇科急腹症误诊为急性阑尾炎21例分析
急性阑尾炎是外科常见的急腹症之一,但在临床工作中与其他急腹症容易混淆,特别是妇科急腹症,误诊为急性阑尾炎比较常见.我院自1996年1月~2000年12月共收治21例妇科急腹症误诊为急性阑尾炎的病人.现分析误诊原因如下.1 临床资料1.1 一般资料本组年龄24~45岁,平均33.9岁;就诊距发病时间4~68小时,平均24.9小时.
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注射海洛因致股动脉假性动脉瘤的误诊误治
部分海洛因成瘾者选用腹股沟部股动脉注射吸毒,反复地在同一部位穿刺导致血管壁破坏,可形成假性动脉瘤,常因合并感染或瘤体破裂就诊.我院1992~2000年共收治9例,其中4例在院外误诊,误诊率44.4%.现将病例资料报道如下.
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肝癌综合治疗的进展
原发性肝癌(HCC)是世界范围内常见的恶性消化道肿瘤之一,如今肝癌综合治疗的概念得到扩展,具有三个方面的含义:可切除性肝癌术前、术后的综合治疗,以预防肝癌术后复发;对无法根治性切除的肝癌做姑息性切除,术后进一步做抗癌治疗,以延长患者带瘤生存时间;对不能手术患者的综合治疗,可使部分患者的肿瘤缩小后获得二期切除或延长患者带瘤生存时间[1].本文对近年肝癌综合治疗的主要进展综述如下.
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少见上消化道结核病的诊断
上消化道结核一般指Treitz韧带以上消化道部位的结核病变而言.由于临床少见,且症状、体征多为非特异性,极易与溃疡或肿瘤混淆,造成诊治失误.现按其部位结合文献概述如下,供诊断参考.1 食管贲门结核(ET)1.1 发病率国外统计ET占胃肠道结核的0.14%~0.50%[1],结核病尸检的0.04%~0.20%[2].少见的原因为:①食管粘膜对结核菌有较强的抵抗力,只有当全身抵抗力下降,使粘膜失活时易受结核感染;②因食物在食管内迅速通过,时间短暂,结核菌不易在食管内生长繁殖[3~7].贲门结核更为罕见,常为继发性,可能为吞咽含结核菌的痰液而引起,也可能系经肺及贲门周围淋巴途经蔓延至贲门.
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颅脑手术后抗利尿激素分泌不当综合征
抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)可因多种病因引起抗利尿激素(ADH)持续不断地分泌,致细胞外液量增多而发生稀释性低钠血症.该征临床并不多见,但在临床表现和实验室检查上较易与脑性盐耗综合征(CSWS)及尿崩症相混淆,而引起误诊.现对我科2例颅脑手术后并发SIADH进行分析并复习文献,以增强对该病诊治的认识.1 病例资料[例1] 男,57岁.因发热、头痛、言语不利1个月入院.查体:体温38.5℃,精神差,言语不清,口角偏向左,右侧面部感觉减退,伸舌偏向右,余神经系统检查无异常.实验室检查:血钠144 mmol/L,钾3.4 mmol/L,氯95 mmol/L;红细胞压积0.420;尿比重1.070.磁共振显像(MRI)诊断:右桥小脑角区脓肿.全麻下行右枕下入路右下脑外1/3切除、右桥小脑角脓肿摘除术.术后第3天病人精神状态差,多尿.血钠133 mmol/L,钾4.6 mmol/L,红细胞压积0.367;尿钠450 mmol/24 h,尿比重1.030.给予0.9%氯化钠静脉滴注,尿量持续增加,多时5 200 ml/24 h;血钠继续下降,低钠血症不能纠正.术后第7天,病人出现嗜睡,血钠降至116 mmol/L,尿钠792 mmol/24 h;血钾3.6 mmol/L,红细胞压积0.307,尿比重1.020,中心静脉压1.96 kPa(正常参考值0.59~0.98 kPa),血浆渗透浓度225 mmol/L(正常参考值225~295 mmol/L).遂修正诊断为SIADH,立即调整治疗方案,限制入液量(1 000 ml/24 h),血钠逐渐回升,尿钠渐减少.术后第16天,意识恢复,各项检查正常,痊愈出院.
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西方国家血液安全的责任与赔偿
因输注血液及其相关制品导致受血者感染病毒以及由此引发的血液安全责任与赔偿,是当前关乎公共安全与健康的一个重要问题.文章回顾分析了西方主要国家输血后感染HIV事件的因果,及其由此而建立完善的血液安全管理制度及无过错赔偿方案的司法实践.作者提出:西方国家的经验对我国的血液安全及责任、赔偿制度的建立与完善可提供有益的借鉴.
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1995~2000年国内隐球菌性脑膜炎误诊文献分析
隐球菌性脑膜炎(隐脑)临床表现无特异性,较易误诊.为了解近年来国内隐脑的误诊情况,笔者对1995~2000年间国内文献中有关隐脑的误诊病例报道进行了复习,现就误诊情况及原因分析如下.1 资料来源
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糖尿病性肝损害相关因素分析
目的:了解糖尿病及伴酮症或酮症(DK)或酮症酸中毒(DKA)时肝损害的情况,进一步探讨糖尿病肝损害的相关因素.方法:在354例糖尿病患者中,把有肝损害的52例分为有或无DK或DKA两组,做丙氨酸转氨酶(ALT),天冬氨酸转氨酶(AST)及总胆红素(TB)值的比较.把伴DK或DKA的57例分为有或无肝损害两组,观察肝损害与二氧化碳结合力(CO2CP),尿素氮(BUN),血糖(GLU)及血浆渗透浓度(OSM)水平的关系.结果:糖尿病肝损害的发生率为14.68%,伴DK或DKA时发生率增至29.82%;伴DK或DKA组ALT,AST,TB升高显著高于无DK或DKA组 (P<0.05);伴DK或DKA者有肝损害组CO2CP明显低于无肝损害组;BUN,GLU,OSM明显高于无肝损害组,二组均有显著性差异 (P<0.01).结论:酸中毒和脱水是引起糖尿病肝损害的重要因素,肝功能损害程度与糖尿病病情严重程度相关.
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肝内胆管囊腺瘤三例误诊报告
肝内胆管囊腺瘤是一种极为罕见的肝脏良性肿瘤,随着影像学的进展,该类病种的发现较前有所增多.但由于本病无特异性诊断手段,术前误诊率甚高.我院近15年来收治3例,均误诊,现报告如下.1 病例资料[例1] 女,53岁.因寒战、高热、上腹痛1周入院,经B超、CT检查拟诊左肝脓肿,行肝脓肿切开引流术.2年后类似症状复发,B超示左肝内叶脓肿复发,再次行肝脓肿切开引流术,术后创口经久不愈.CT检查示:病灶缩小,边界清,呈蜂窝状,间隔增厚,其内见低密度影.诊断:慢性肝脓肿.2次手术后1年,准备行左肝内叶切除术,术中见左肝内叶有10 cm×6 cm×5 cm多房性囊性肿块,边界清,囊内为胶状粘液,内壁苍白不平,行囊肿剥除术.病理报告:左肝内叶胆管囊腺瘤.术后随访至今,未复发.
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阑尾粘液囊肿误诊为阑尾炎
1 病例资料男,46岁.因反复右下腹痛1年入院.查体:体温36.5℃,血压112/90 mmHg,全身浅表淋巴结无肿大,心肺检查无异常.肝脾未触及,麦氏点明显压痛,无肌紧张及反跳痛,未扪及包块,肠鸣音4/min,无移动性浊音,结肠充气试验(-),腰大肌试验(±).血常规:白细胞5.1×109/L,中性粒细胞0.80,淋巴细胞0.20.诊断为急性阑尾炎,立即行阑尾切除术.术中见腹腔少量淡黄色渗液,回盲部充血水肿,其内后侧可见一8.0 cm×3.5 cm大小暗红色囊性肿物,表面光滑,充血水肿,张力高,穿刺抽出乳白色液体,与周围组织无明显粘连.遂于根部环形切开囊肿浆膜层,逐渐游离,完整切除.探查囊肿与盲肠腔无相通,附近淋巴结无肿大,空肠、回肠、结肠无异常,遂关腹.术后病理报告:阑尾粘液囊肿.术后7天痊愈出院.2 讨论阑尾粘液囊肿临床少见,发病率约0.2%~0.5%,临床表现酷似急性阑尾炎,术前易误诊,需经病理检查方能确诊.本病须与阑尾假性粘液瘤鉴别,因后者有恶变倾向,故术中要注意探查附近淋巴结、腹腔各脏器有无转移灶,如有则应采取根治手术.此外,术中勿使囊肿破裂,需完整切除,以免发生种植扩散.
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内窥镜检查对原发性十二指肠癌的诊断价值
原发性十二指肠癌临床少见,因其起病隐匿,临床缺乏特异性表现,常易误诊.我院1990~2000年共收治各种十二指肠疾病2 244例,其中原发性十二指肠癌仅11例,占0.49%,11例中9例误诊,误诊率81.8%.本文对其误诊原因进行分析.1 临床资料1.1 一般资料本组男5例,女4例;年龄34~78岁,平均52.3岁;病程11天~2年.
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易误诊为腮腺肿瘤的腮腺淋巴结核
我院1985年1月~2000年12月共收治腮腺淋巴结核53例,其中21例术前诊断为腮腺肿瘤或腮腺区淋巴结炎的患者,术后经病理证实为腮腺淋巴结核,误诊率39.6%.现就临床误诊原因及鉴别诊断问题加以讨论,以期引起同行重视.1 临床资料1.1 一般资料本组男8例,女13例,男女之比为1∶1.63;年龄34~71岁,平均51岁,其中35~55岁见,计14例.发病至就诊时间:短1个月,长6年.
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成人麻疹六例误诊原因分析
近年来,成人麻疹的发病明显增加,且症状不典型,尤其是早期仅有发热和上呼吸道感染症状,容易造成误诊.2001年4~5月我科收治6例成人麻疹,均曾误诊,现报道如下.1 临床资料1.1 一般情况 6例中男4例,女2例;年龄19~31岁,平均25.3岁.2例为部队战士,辽宁籍;4例为驻地郊区居民.既往均无麻疹病史,4~6年内均未接种麻疹减毒活疫苗.发病前均无服药史.1.2 临床表现 6例均有高热,体温39.0~40.3℃,持续6~10天.均有上呼吸道感染(上感)症状,并伴畏光、流泪及结膜充血等;5例口腔粘膜出现科氏斑.6例均于发病后2~5天出现全身玫瑰色斑丘疹,出疹顺序:5例由耳后、面部、躯干及四肢,1例由手、上肢、下肢及躯干部;皮疹直径2~4 mm,1例出现直径1~5 cm大小的斑片状皮疹,疹间皮肤正常.伴颈部淋巴结肿大2例,肝脾均未触及.
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斑疹伤寒误诊为流行性出血热原因分析
我院自1996年2月~2000年12月共收治斑疹伤寒72例,误诊18例,误诊率25%,其中12例误诊为流行性出血热(出血热),占误诊病例总数66.7%,现报告如下.1 临床资料1.1 一般资料 12例均为男性;年龄19~58岁,平均32.2岁.发病至就诊时间6~15天,就诊至确诊时间2~6天.均否认有虱或跳蚤叮咬史,均无基础疾病.
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以肢端麻木为主诉的神经性梅毒
1 病例资料男,26岁,未婚.2年前突然出现双足趾端对称性麻木感,逐渐向上蔓延并加重,并出现左眼视物模糊、头晕、下肢无力及全身不适.在当地多家医院的神经科、眼科就诊,诊断为"脑供血不足"等,对症治疗无效.5个月前发展至行走困难,步态不稳,左眼睑下垂,左瞳孔散大.1个月前在当地脑科医院就诊,经地塞米松等试验性治疗,症状未改善.3天前查梅毒快速血浆反应素(RPR)及梅素螺旋体血凝试验(TPHA)均阳性(未定量),考虑为"神经梅毒",遂转来我院.查体:体温37℃,脉搏82/min,呼吸18/min.左上睑轻度下垂,左瞳孔扩大(直径约5 mm),对光反射减弱,双下肢深感觉减退,痛觉消失,腱反射消失,昂白试验阳性.实验室检查:血RPR 1∶8,TPHA(+);脑脊液RPR 1∶8,TPHA(+).脑脊液检查:白细胞286×106/L,单核细胞0.77,多核细胞0.23;糖2.18 mmol/L,蛋白0.828 g/L,氯化物135 g/L.确诊为"梅毒性神经痨".立即行规范抗梅毒治疗,同时辅以口服小剂量泼尼松、丙磺舒、卡马西平及脊舒等对症治疗.疗程结束后,病人精神状态良好,症状减轻,出院.
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急性梗阻性化脓性胆管炎误诊病例报告
1 病例资料[例1] 男,66岁.因屡发右上腹疼痛10年,急性发作4天入院.病人10年前出现右上腹疼痛,呈阵发性剧烈绞痛,反复发作,间歇期无症状.4天前右上腹持续性疼痛,伴寒战、高热,呕吐数次,为胃内容物.外院诊为"胃十二指肠溃疡急性穿孔",治疗后腹痛无减轻,转入我院.查体:体温38.4℃,血压82/60 mmHg,精神萎靡,全身皮肤、粘膜、巩膜黄染,右上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张,莫菲征阳性,肝区叩击痛.血白细胞43.8×109/L,中性粒细胞0.92,血小板69×109/L.B超示胆总管直径2 cm,并探及强回声光团.入院后即在连续硬膜外麻醉下行手术治疗,术中见胆总管扩张,直径约2.5 cm,于胆总管下段取出一1.5 cm×1.5 cm×1.2 cm的结石,胆总管内充满脓液,胆囊增大.术中病人呼吸、心跳停止,行心肺复苏成功,故仅行胆总管切开取石和T型管引流.病人回病房10分钟,心跳、呼吸又一次停止,经抢救无效死亡.死亡诊断:急性梗阻性化脓性胆管炎.[例2] 女,60岁.因右上腹疼痛、呕吐3天收住中医科.7年前曾行胆囊切除术、胆总管切开取石术及T型管引流术.查体:体温37.4℃,血压105/75 mmHg.意识恍惚,巩膜黄染,剑突下压痛,腹肌紧张.血白细胞26.4×109/L,中性粒细胞0.96,血小板93×109/L.B超示:胆总管直径2 cm,其内探及蛔虫样反射,长约6.5 cm,宽约0.5 cm.临床诊断胆道蛔虫症.入院第3天因左季肋部出现约5 cm×1 cm的出血斑,血小板27×109/L,尿蛋白(+),以"流行性出血热"转入传染科.1天后腹痛加重,黄疸加深,全腹压痛,腹肌紧张,血压90/60 mmHg.复查血白细胞24.4×109/L,中性粒细胞0.92,血小板25×109/L,尿蛋白(2+).诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎,转入外科急诊手术.术中见胆总管扩张,直径约3 cm,从中取出2条蛔虫,行胆总管T型管引流.术后4小时死于多器官功能衰竭.
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重视与胆囊良性疾病并存的原发性胆囊癌
原发性胆囊癌缺乏典型的临床表现,又无特异检查方法,因此,临床上常只诊断为胆囊炎、胆石症、胆囊息肉等良性疾病,国内报告原发性胆囊癌漏误诊率高达83.5%[1].我院1991年1月~2001年1月共行胆囊切除术1 580例,确诊原发性胆囊癌37例,其中33例术前诊断为胆囊良性疾病,术中、术后病理确诊为原发性胆囊癌,误诊率89.2%.本文通过分析临床资料,探讨漏误诊原因.1 临床资料1.1 一般资料本组33例,男10例,女23例,男女之比约1∶2.3;年龄37~82岁,平均53岁,其中≥50岁27例(占81.8%).既往有胆结石者29例,病程5~10年21例,10年以上8例.1.2 临床表现本组病例多有长期胆系病史,本次入院均因发作性右上腹痛加重,10例右上腹部触及包块或饱满,8例剧烈腹痛、发热及黄疸.
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脑囊虫病误诊13例分析
我院1992年7月~1999年7月共收治84例脑囊虫病,其中13例曾误诊,占15.5%.现报告如下.1 临床资料1.1 一般资料本组13例,男9例,女4例;年龄14~45岁,平均29.3岁.来自农村10例,城镇3例.
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猫抓病10例误诊分析
猫抓病(Cat scratch disease,CSD)主要是由猫抓搔、咬伤而引起的一种亚急性局部肉芽肿性淋巴结炎.我院1998~2000年共收治猫抓病10例,初诊时均误诊.现将误诊原因分析报告如下.1 临床资料1.1 一般资料本组10例,男4例,女6例;年龄10~48岁,平均23岁.1.2 临床表现 10例均以局部淋巴结肿大为主要表现,位于颈部4例,腋窝及腹股沟各2例,颌下及左前臂各1例.肿块逐渐增大,直径1.8~5.0 cm,成串状或互相融合成结节状,质硬,无或轻微压痛,无红肿、发热.
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上消化道金属异物延误治疗的教训
上消化道金属异物临床较多见,因上消化道长,尖锐形金属异物不能得到及时有效的治疗,而加重患者痛苦的情况时有发生.我院近2年来接诊4例,曾在外院延误诊治,造成不良后果,现报告如下.1 病例资料[例1] 男,28岁.因误吞入鞋底钢板1周就诊.1周前与他人争执后将一鞋底钢板吞入腹内,当时仅有胸骨后疼痛及上腹部不适.2天后上腹痛稍加重,先后在当地私人诊所及某医院就诊,医生嘱其大量进食韭菜以促进钢板排出.但未能如愿,上腹痛进一步加重,尤以进食后为著,故来我院.查体:腹平坦,右上腹局部有压痛及反跳痛.腹部X线平片示右上腹一板状金属异物;胃镜检查示十二指肠降部金属异物嵌顿.考虑有不全性肠穿孔及局限性腹膜炎存在,行外科手术将钢板取出.[例2] 男,24岁.因吞入鞋底钢板3天就诊.患者3天前将一鞋底钢板吞入体内,即感胸骨后疼痛及上腹部不适,在当地医院求治,遵医嘱试食用富含粗纤维食物2次,欲将钢板排出,但未遂,来我院.查体见右上腹有压痛,无反跳痛.腹部X线平片示右上腹一板状金属异物;胃镜检查见十二指肠降部金属异物嵌顿,用异物钳钳取失败,行外科手术将钢板取出.
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口腔粘膜结核一例误诊误治
1 病例资料女,72岁.主因腭部粘膜溃烂6个月入院.6个月前因咳嗽、咳痰静脉滴注青霉素、吉他霉素(白霉素)后出现腭部粘膜溃烂,曾在他院诊断鹅口疮,对症治疗略有好转.此后溃疡逐渐加重,疼痛明显,严重影响进食,而求诊我院.无结核病史及结核病人密切接触史.查体:体温36.2℃,呈恶病质,双肺呼吸音粗糙.腭部、舌、咽腭弓及腭垂粘膜呈弥漫性溃烂,表面凹凸不平,覆盖淡黄色分泌物,无明显充血,右上颌磨牙移行部有一约2 cm×1 cm结节性溃疡,明显触痛.初步诊断:腭部糜烂原因待查.血白细胞13.8×109/L,红细胞沉降率87~95 mm/h.于右上颌移行部结节取活检,病理报告为腭部粘膜结核伴化脓性感染.X线胸片示:①双肺炎症,慢性支气管炎,肺气肿;②双上肺结核.经抗感染及抗结核治疗后,症状好转.2 讨论2.1 误诊原因分析①对口腔粘膜结核的重视程度不够.近年来随着人民生活水平的改善,结核发病率降低,口腔结核更为少见,医生对该病从思想上没有引起足够的重视,只考虑常见病.②询问病史不详细,查体不够仔细.患者为老年女性,消瘦,伴咳嗽、咳痰,以口腔溃疡为第一主诉就诊,门诊医生先入为主,不再详细追问病史和查体,连右上颌移行部结节性溃疡亦未能发现.③忽视必要的辅助检查.对于长期不愈的口腔粘膜疾病仅凭肉眼是很难做出正确诊断的,其可能是局部因素引起,也可能是全身性疾病的局部表现,故应做必要的辅助检查及进一步全身检查.
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粪类圆线虫病误诊误诊的严重教训
1 病例资料男,53岁.因反复关节肿痛7年,加剧伴喘息7天,于1998年6月11日入院.发病后在院外长期持续不规则使用糖皮质激素.查体:血压142/90 mmHg.满月脸,双肺闻及散在哮鸣音,心脏未见异常.腹部膨隆,腹壁脂肪厚,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性.耳廓及四肢关节见大量不等大结节,从米粒至鸡蛋大小,黄白色或淡红色,质软或质硬,四肢关节肿胀、畸形、活动受限.辅助检查:血尿酸515 μmol/L;血白细胞24.8×109/L,中性粒细胞0.86,淋巴细胞0.10,嗜酸性粒细胞0.04.入院诊断:痛风,支气管哮喘,外源性库兴综合征.予以消炎镇痛、降尿酸、抗感染、平喘等治疗.因外源性库兴综合征,予泼尼松晨服并逐渐减量.入院8天时一度咯少量血痰,X线胸片检查示双下肺肺炎.第20天出现腹泻,粪常规见满视野大量肠道线虫(但未明确诊断),粪便中肉眼可见大量微小物蠕动.再次粪便检查仍发现不明肠道线虫,给予噻嘧啶口服共4天,病人逐渐出现腹痛,腹泻及便秘交替,第31天时突然频繁呕吐黄色胃内容物,腹部迅速膨隆,半天后突然大量呕血,随后血压下降、意识丧失,心跳呼吸骤停,经抢救无效死亡.死后腹腔穿刺抽出黄色浑浊液体,镜检见大量线虫.死亡诊断:肠梗阻,肠穿孔,循环衰竭.腹水标本经县防疫站检查考虑为粪类圆线虫,后送省防疫站检查亦证实.此为本县发现的首例病例.2 讨论粪类圆线虫病较其他寄生虫感染少见,且多为轻症感染,往往不被医务人员所认识.但严重感染或免疫功能低下者感染该病后,易造成肠、肝、肺及其他内脏播散性损害,预后较差.本例粪检验时发现大量肠道线虫,检验人员不知为何物,亦未进一步探究,临床医生也未能引起足够重视,及至病人出现消化道大出血、肠梗阻、肠穿孔时已抢救不及.
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先天性梅毒误诊为大疱性表皮松解症
1 病例资料女,出生1天新生儿,体重1.6 kg.出生时即发现全身皮肤散在大小不等白色皱缩干疱,以四肢、掌蹠部多见,有的干疱周围有红晕,部分疱皮剥脱,无大片表皮剥脱.无发热.初步诊断:大疱性表皮松解症.其母既往有2次妊娠史,第1次于3年前,孕24周,因死胎而引产;第2次于1年前,孕36周早产,胎儿娩出后全身皮肤有类似干疱及疱皮剥脱,3天后夭折;此次为孕36周早产.根据以上病史,母、女同行血清梅毒快速血浆反应素(RPR)检查,结果均为阳性.追询病史得知,其父3年前曾患梅毒.遂修正诊断为先天性梅毒.给予青霉素40万单位1日2次静脉滴注,2周后全身皮损消退,临床治愈.
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警惕散发新发麻风病例
近年来,随着麻风发病率的下降,临床上麻风误诊的现象极为常见,但有关麻风误诊的文献报告不多.1993~1999年我市四县区经过麻风病防治(麻防)专业机构新确诊的麻风病人48例,其中31例误诊,误诊率64.6%.现分析误诊原因如下.1 临床资料1.1 一般资料 31例中男22例,女9例;首发症状时年龄24~75岁,中位数年龄为46岁;确诊时年龄25~75岁,中位数年龄为47.5岁.31例中农业人口23例,非农业人口8例;病程平均为2.44年.1.2 诊断标准和分类①有皮损,并伴有浅感觉障碍及闭汗,或仅有一麻木区;②周围神经干或皮支神经粗大;③皮损组织切片内查到麻风杆菌;④活检病理组织学检查可见到特异性改变.以上4项中除第③点具有单独确诊意义外,余3项中有两项或两项以上者,一般可确立诊断[1].本组病例均符合以上诊断标准.按照世界卫生组织麻风控制规划化研究组的分类法,本组多菌型16例,少菌型15例.
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白线疝21例误诊分析
我院外科1983年7月~1999年6月共收治白线疝39例,误诊21例,误诊率高达53.8%.为提高对本病的认识,现将误诊原因分析如下.1 临床资料1.1 一般资料本组21例,男17例,女4例;年龄15~80岁,其中20~50岁之间13例,占61.9%.病程短者2个月,长达32年.1.2 临床表现上腹部局限性轻度隐痛18例(85.7%),伴恶心、呕吐4例.均可在腹白线处触及肿物,位于脐上20例,脐下1例,压之可消失者4例.
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乡镇医院误诊腹膜后位阑尾炎致患者死亡
1 病例资料女,42岁.因下腹坠痛、发热20天伴腰腹部胀痛7天入院.发病时下腹呈阵发性坠痛,伴低热,每日2~3次稀便,3天后入住乡医院,诊为肠炎,抗感染、输液6天,腹痛略减轻,但体温升至38℃以上.出院后由村医生继续按肠炎行针灸、按摩治疗5天.因出现右腰胀痛,腰背及腹部皮下气肿,高热,于发病后第16天入住当地市医院.因皮下气肿范围明显增大,意识恍惚,于第20天夜间转我院.查体:体温38℃,脉搏120/min,呼吸42/min,血压67/52 mmHg.意识不清,双侧瞳孔5 mm,对光反射存在,双肺呼吸音清晰,心率120/min,律齐.腹部膨隆,双乳至髂嵴水平之间的腰背部明显隆起,可见淤血斑,有明显捻发音,腹肌软,压痛及反跳痛不清,未触及肝脾及腹部包块,无移动性浊音,肠鸣音减弱.血白细胞14.6×109/L,中性粒细胞0.5.血糖26.1 mmol/L;尿常规:糖(4+),蛋白(+),淀粉酶3 000 U.腹部X线平片未见异常.双侧腹腔穿刺阴性.腰部肿胀明显处穿刺抽吸出脓液,检验有大量红细胞、白细胞.诊断:①中毒性休克;②急性胰腺炎;③腰腹部软组织化脓性感染.在抗休克、纠正酸中毒及抗感染治疗的同时,准备行剖腹探查.次日上级医生查房后,考虑可能是阑尾炎穿孔所致急性腹膜炎.手术取右腹直肌旁切口,探查肝、胆、脾、胰腺均正常,腹腔无渗液,大网膜与右下腹结肠旁沟粘连,回肠末端与右髂窝粘连,轻度充血.阑尾腹腔段正常,远端伸入后腹膜,轻剥阑尾时,后腹膜破裂,大量恶臭脓液溢出,吸尽脓液后,见腹膜后阑尾长约6 cm,远端已坏疽,将近端切除,远端旷置,置腹腔引流.术中血压开始下降,经多方抢救无效,于术后2小时死亡.术后复查尿淀粉酶为32 U.
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浅谈特发性腹膜后纤维化的诊断与治疗
1 病例资料[例1] 男,57岁.因腹痛伴体重下降1年,加重1个月入院.查体:腹膨隆,腹软,肝右肋缘下10 cm,表面可触及结节;脐平面以下腹部可扪及5 cm×6 cm包块,质硬不活动,无触痛.肝功能示低蛋白血症,但丙氨酸转氨酶正常.CT示:肝右叶巨大囊性肿瘤;腹膜后巨大转移性病变.诊断为肝癌并腹膜后转移,行剖腹探查术.术中见肝脏无明显异常,腹膜后有多发巨大肿块,均为较硬的实质性肿块,大达22 cm×20 cm×15 cm,小者10 cm×5 cm×2 cm,各肿块间有较完整的隔膜相连.切除大部分肿块,小部分因粘连严重无法切除.病理诊断:特发性腹膜后纤维化.术后15天行B超检查,肝、胆、脾、胰未见异常,痊愈出院.[例2] 男,33岁.因左腰疼痛1个月,CT发现左下腹肿块入院.查体:腹平软,左下腹可触及4.0 cm×3.5 cm肿块,边界不清,不活动,质硬,无结节感,有压痛,无反跳痛.B超示:左下腹实质性包块,左肾积水.CT示:左腹膜后一囊状低密度影,与左侧腰大肌及腹主动脉分界不清,考虑为左侧腰大肌炎性包块.输尿管逆行造影示:左输尿管内移,左腰大肌呈弧形向外膨隆.诊断为左腹膜后炎性包块,经抗感染治疗无效,行剖腹探查.术中见腹膜后肿块呈鱼肉状,内与左输尿管和腹主动脉、后与腰大肌紧密相连,分界不清,质硬而固定,无法全切.分离出输尿管并以腹膜包裹之,取部分肿块送病检.病理诊断:特发性腹膜后纤维化.
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胆道术后并发急性胃扩张误诊报告
1 病例资料女,54岁.因胆石症、胆系感染,于1997年4月10日行胆囊切除、胆总管探查、T型管引流术.术中因组织粘连及广泛水肿,操作较为困难,手术历时4小时之久.术后予禁食、补液、抗感染等支持治疗.术后第2天,患者感恶心,上腹饱胀、烧灼感,胸背部疼痛,随之呕吐,呕吐物呈黄绿色.查体:上腹胀满,振水音(+),压痛不明显,肠鸣音正常.查血电解质:钾4.5 mmol/L,钠136 mmol/L,氯102 mmol/L.初步考虑术后胃肠功能不良,给甲氧氯普胺(胃复安)静脉滴注,症状无明显好转.术后第8天再次呕吐大量咖啡样物,粪隐血试验(3+),经全院紧急会诊,诊断为应激性溃疡,行胃肠减压,并静脉滴注甲氰咪呱等治疗.3天后症状缓解,停用胃肠减压.但次日症状复发,被迫第2次行胃肠减压.再次组织院内会诊,仍考虑为应激性溃疡.为排除胃远端的梗阻而行胃镜检查,镜下显示:据门齿25 cm处食管粘膜糜烂,易出血,并有表浅溃疡形成,幽门及十二指肠小弯侧前后壁粘膜明显红肿,亦有溃疡形成,粘膜下广泛出血.胃镜诊断:反流性食管炎,十二指肠壶腹部溃疡并糜烂,排除胃远端及十二指肠机械性梗阻.故继续留置胃管行胃肠减压,静脉滴注甲氰咪呱以拮抗H2受体,胃管注入西沙必利(普瑞博思)以促进胃肠蠕动.2次留置胃管7天后,症状好转,而停用胃肠减压,恢复饮食,病情逐渐缓解,后痊愈出院.根据临床表现、胃镜所见及治疗结果,出院诊断为急性胃扩张伴急性胃粘膜病变.
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减少阑尾手术中对结肠癌的漏诊
阑尾炎与结肠癌均是腹部外科的常见病,在临床上二者有时并存,容易造成漏诊和误诊.1994~2000年我院共行660例阑尾炎手术,其中4例并存结肠癌.但因手术前的检查不够完备,手术中探查不仔细,而造成漏诊,2次手术方证实为结肠癌.现总结教训如下.1 临床资料1.1 一般资料 4例均为男性;年龄40~50岁,平均44岁.入院诊断均为急性阑尾炎,行急诊手术.
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首发肝外症状的原发性肝癌
原发性肝癌起病隐匿,早期临床表现缺乏特异性,部分病人常以其转移灶、伴癌综合征的症状和体征为首发,易导致误诊.本文结合典型病例及文献,试图从肝癌的解剖及病理生理表现为基础,对以肝外症状为首发的原发性肝癌的误诊原因进行分析.1 病例资料1.1 以慢性腹泻为首发男,47岁.因无痛性腹泻1个月就诊.近1个月来反复腹泻水样便,每日7~8次,每于进食半小时后即感便意,发病以来伴乏力,无畏寒、发热及里急后重.既往无肝炎病史.查体:心肺未见异常,腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,肝脾未触及,肠鸣音活跃.血常规未见异常;粪常规:镜下见大量未消化食物残渣及脂肪球.门诊拟诊胃肠道感染,治疗2个月后感肝区不适.肝功能:总蛋白58 g/L,白蛋白32 g/L,球蛋白26 g/L;丙氨酸转氨酶(ALT)<30 U/L;碱性磷酸酶(ALP)300 U/L,乳酸脱氢酶(LDH)420 U/L;甲胎蛋白(AFP)500 μg/L;乙肝表面抗原(HBsAg)(+);肝脏B超提示左肝小肝癌.入院行左肝外侧叶切除,术后病理诊断:原发性肝细胞癌.术后1年出现右肝叶转移,1年8个月后死亡.
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结肠癌致类白血病反应误诊为骨髓增生异常综合征
炎症、感染、组织损伤、肿瘤浸润等病理状态均可刺激骨髓引起中性粒细胞增多.当外周血白细胞计数高于25.0×109/L,以成熟的中性粒细胞为主,同时出现中幼粒细胞和晚幼粒细胞时,即称中性粒细胞类白血病反应.我院近年收治1例以类白血病反应为主要临床表现的结肠癌,曾被误诊为骨髓增生异常综合征.现报道如下.1 病例资料男,67岁.2000年9月因牙痛查血常规发现全血细胞增多而入院.白细胞22.0×109/L,中性粒细胞0.85,红细胞6.85×1012/L,血红蛋白185 g/L.既往于30年前曾患前间壁心肌梗死.入院后经抗感染治疗,牙痛消失.5个月后复查血白细胞26.0×109/L,出现肝脾大,消瘦,面色异常红润,食欲好,无发热、乏力、出血及腹痛、腹泻,转上海某医院就诊.血白细胞28.0×109/L,中性粒细胞0.92,红细胞8.20×1012/L,血红蛋白223 g/L.骨髓象:骨髓增生明显活跃,造血组织80%,脂肪组织20%;粒系增生总占63%,各阶段细胞均见,以成熟分叶核细胞多见,嗜酸性粒细胞占4.5%;红系增生正常,占21%,以中晚幼红细胞为主,成熟红细胞形态尚正常.巨核细胞35个,淋巴细胞、浆细胞少见;基质网状染色(-),符合增生性骨髓象.外周血中性粒细胞碱性磷酸酶积分(NAP)386分,骨髓NAP 373分.染色体检测结果正常.诊断为慢性骨髓增生异常综合征.经羟基脲治疗1天后,病人无意中发现右上腹有一包块.查体:右上腹触及一核桃大肿块,包块活动度差,质韧,压痛.随即行CT及钡灌肠检查,确诊为右侧结肠占位性病变,行结肠癌根治术,术中局部应用化疗药物.病理证实为结肠管状腺癌浸润型.术后10天复查血白细胞14.4×109/L,中性粒细胞0.87,红细胞5.31×1012/L,血红蛋白155 g/L.经5-氟尿嘧啶、丝裂霉素化疗两疗程,术后2个月复查血常规:白细胞10.5×109/L,中性粒细胞0.87,红细胞4.66×1012/L,血红蛋白147 g/L.
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小儿甲型副伤寒26例临床分析
小儿甲型副伤寒是由甲型副伤寒沙门菌所致的急性肠道传染病.我院2000年7~10月收治小儿甲型副伤寒26例,误诊10例,误诊率38.5%,现报告如下.1 临床资料1.1 一般资料男18例,女8例;年龄7~14岁,平均10.04±2.06岁;来自流行疫区患者21例,占80.8%.
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青年人食管癌的临床特点及误诊分析
近年,青年人食管癌发病率有明显上升趋势[1],误诊也相当多见.我院1997年1月~2001年9月共收治食管癌1 327例,其中40岁以下青年人37例,误诊11例,误诊率29.7%.本文回顾性分析此11例的临床特点及误诊原因,旨在提高青年人食管癌的早期诊断率.1 临床资料1.1 一般资料本组男9例,女2例;年龄18~35岁,其中18~24岁6例,25~30岁3例,31~35岁2例.从出现症状到就诊时间1~7个月.
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易与呼吸道感染混淆的青少年麻疹
青少年麻疹症状重且不典型,易造成误诊.我院1996~2000年共收治青少年麻疹216例,误诊52例,占24.1%,现分析误诊原因如下.1 临床资料1.1 一般资料本组男32例,女20例;年龄14~20岁7例,21~30岁35例,>30岁10例.本市常住居民37例,流动人口15例.12例有明确麻疹患者接触史.
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妊娠期胃癌二例报告
1 病例资料[例1] 25岁,甘肃籍.因上腹隐痛半月余,B超示肝脾大、腹水,以"结核性腹膜炎?"收住院.既往有7年上腹痛史,曾行X线钡餐造影诊断为十二指肠壶腹部溃疡.5个月前足月剖宫产一女婴,于妊娠30周时曾出现呕咖啡样物、排黑便及贫血,血红蛋白75 g/L,对症治疗后症状缓解.20个月前有一次死胎流产史.其母患乳腺癌,已去世.查体:浅表淋巴结未触及,心肺无异常,腹软,肝大剑突下4.5 cm,质软,边界清,移动性浊音(+).辅助检查:血红蛋白125 g/L,粪隐血试验(+),肝肾功能正常.胃镜检查:距门齿40~47 cm处见胃粘膜广泛粗糙,凹凸不平,质脆,触之易出血,蠕动差;胃体前壁见一直径2 cm大小溃疡,周边呈环堤状隆起,底覆厚白苔.胃镜诊断:胃体胃癌.病理诊断:低分化腺癌.确诊2个月后死亡.[例2] 36岁,甘肃籍.近3个月来恶心、食欲减退、腹胀,体重减轻11 kg.半月前发现盆腔包块,B超提示"卵巢癌",收入妇产科,拟行手术治疗.既往5年前因"难免流产"行"清宫术",入院前18个月剖宫产一男婴.其母因直肠癌已去世.妇科检查:于后穹隆触及数个固定不规则结节,质硬,右侧附件触及8 cm×7 cm大小肿块,质硬.入院5日后发生上消化道大出血,转入内科.查体:体温37.4 ℃,脉搏108/min,血压120/90 mmHg.精神差,左锁骨上窝触及花生米大小淋巴结,腹膨隆,肝脾触诊不满意,右下腹触及8 cm×7 cm包块,质硬,活动差,移动性浊音(+).辅助检查:血红蛋白73 g/L;X线胸片示:两肺纹理模糊,可见小斑片状阴影,肺门影增大;B超示脾脏增大,腹水;胃镜示:胃底体粘膜表面覆大量黑痂,粘液呈咖啡色糊状.距门齿50 cm处见粘膜糜烂,不规则隆起,约4 cm×3 cm大小,并延伸至小弯侧,底覆白苔,质脆.诊断:胃体癌(进展期).病理诊断:胃粘液细胞癌.7日后死亡.
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先天性食管裂孔疝误诊原因分析
先天性食管裂孔疝(Congenital hiatus hernia,CHH)是因食管裂孔发育缺陷所致.因发病率低,症状无特异性,极易误诊.1990年1月~2001年4月我院手术治疗的34例CHH中,院外及门诊误诊13例,误诊率38.2%.现分析误诊原因如下.1 临床资料1.1 一般资料本组男8例,女5例;年龄7个月~4岁,平均22.8个月.1.2 临床表现反复呕吐,呕吐物为血性、咖啡色液体9例;反复发生呼吸道感染8例;排柏油样黑便3例;重度贫血,血红蛋白45~65 g/L者4例.
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胃神经鞘瘤13例误诊原因分析与防范对策
胃神经鞘瘤比较罕见,其临床表现与常见胃病相似,极易误诊.我院1990~1999年共收治胃神经鞘瘤2例,术前均误诊.现结合国内文献报道的11例[1~4]共13例,探讨其误诊原因,并提出相应对策.1 临床资料1.1 一般资料本组13例,男8例,女5例;年龄38~75岁,平均55.9岁,其中<50岁4例,50~60岁4例,>60岁5例.13例中2例为本院病例,11例为文献报道,文献来源见表1.
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结肠巨大淋巴结增生误诊为溃疡性结肠炎
1 病例资料男,29岁.因反复腹痛、腹泻及不规则发热3年余,曾在某医院诊断为溃疡性结肠炎,长期服用泼尼松治疗,病情无缓解。
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肾移植术后并发结核感染的误诊误治
肾移植患者由于长期应用糖皮质激素及免疫抑制剂使机体免疫功能低下,易并发结核感染.近我院连续收治2例肾移植术后并发粟粒性肺结核,来院前均误诊误治,造成了严重后果.本文结合典型病例及文献,分析肾移植术后并发结核感染的临床特征及误诊原因.
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提高对老年人急性血管阻塞性缺血性肠病的认识
急性血管阻塞性缺血性肠病是严重的急腹症之一,近年来随着人口的老龄化和心血管疾病的增多,其发病率逐渐增加.由于本病缺乏特异性症状和体征,临床上易误诊误治.本文就我院1991年9月~2000年3月所收治的12例进行分析,以提高对本病的认识.1 临床资料1.1 一般资料本组男8例,女4例;年龄61~89岁,平均74.6岁.原发基础疾病:12例均有冠心病,其中合并有心房纤维震颤(房颤)9例,陈旧性心肌梗死(心梗)2例;同时合并糖尿病和高血压5例.
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新型隐球菌性脑膜炎24例误诊分析
新型隐球菌性脑膜炎(隐脑)是由隐球菌属中的新型隐球菌及其变种引起的中枢神经真菌感染,早期诊断困难,预后严重.我院1978~1995年共收治隐脑24例,其中21例入院时误诊,误诊率87.5%,现分析误诊原因如下.1 临床资料1.1 一般资料 24例中男11例,女13例;年龄2.5~65岁,平均32.4岁,以青壮年为多.同时合并免疫功能低下疾病3例,分别为腰椎结核、慢性贫血及慢性肾炎并肾功能不全各1例.1.2 临床表现本组病例以亚急性或慢性起病为主,均有头痛、呕吐、颈部抵抗感,低至中度发热16例,高热6例.表情淡漠4例,右侧巴宾斯基征阳性与抽搐各3例,欣快感2例,右侧轻偏瘫1例.18例查眼底,16例有视神经盘水肿(88.9%).
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症状不典型的青少年麻疹误诊病例分析
随着麻疹疫苗的广泛接种,儿童麻疹的发病率逐渐下降,而青少年麻疹的发病率则逐渐增多,预示麻疹将由儿童病转为成人病[1].青少年麻疹临床表现多不典型,容易误诊.我院1996~2000年共收治青少年(年龄≥14岁)麻疹48例,其中18例误诊,误诊率37.5%.现就误诊原因分析如下.1 临床资料1.1 一般资料本组男13例,女5例;年龄16~28岁,平均20.4岁.外来务工人员7例,农民4例,教师、学生各3例,工人1例.发病季节:春季7例,夏季5例,秋季、冬季各3例.有麻疹疫苗接种史12例,患病前有麻疹患者接触史10例.
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十二指肠结核性溃疡穿透下腔静脉致大出血
1 病例资料男,40岁.1995年10月开始出现腹胀、低热、盗汗、食欲不振、乏力,上腹部烧灼感、隐痛,与饮食无关,亦无规律性.症状逐渐加重,时伴背部疼痛,按胃病治疗无好转.1996年9月25日呕鲜血约50 ml,拟诊胃、十二指肠溃疡伴上消化道出血,收治内科.查体:体温37.3℃,脉搏120/min,血压105/60 mmHg.消瘦,轻度贫血貌,心肺未见异常,胸腹壁未见静脉曲张,腹软,剑突下轻压痛,肝右肋下可触及,脾未触及,移动性浊音阴性.血红蛋白70 g/L,红细胞沉降率40 mm/h,肝功能正常.X线胸透正常;B超提示肝回声粗糙.入院后相继呕血、便血3次,予止血、输血等对症治疗.18天后出血量增大,脉搏140/min,血压79/40 mmHg,血红蛋白45 g/L.急诊剖腹探查,术中见腹膜、腹腔脏器表面有广泛且较密集的粟粒样结核结节,肠系膜上有多个肿大淋巴结,胃冠状静脉及分支无曲张,胃、十二指肠壶腹部无溃疡.切开胃前壁,胃粘膜表面无异常,见十二指肠腔内不断有新鲜血溢出,手指触及十二指肠降部与横部交界处有一息肉状物,探查时突然涌出大量鲜血并冲出一2.0 cm×1.2 cm锥状血栓.病人血压测不到,用手指压迫止血,游离十二指肠,沿肠管纵行由壶腹部切开至十二指肠降部,见内后壁有一直径约1.5 cm不规则溃疡,其内有干酪样物质及坏死组织,溃疡穿透下腔静脉.因出血汹涌,周围粘连较重,无法游离下腔静脉,被迫将切开之十二指肠两侧壁重叠加压缝合止血,十二指肠近端置T管外引流,胃、空肠吻合.术后将十二指肠溃疡处的部分坏死组织、干酪样物及两枚肠系膜上肿大淋巴结送病理,病理报告为十二指肠结核、淋巴结结核.术后经抗结核及营养支持等治疗,病情稳定,可进流食.术后17天病人突然大量呕血、休克,拟再次剖腹止血,但未能进入腹腔,即死亡.
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肝巨大腺瘤破裂一例报告
1 病例资料男,65岁.2小时前淋浴时突然晕厥,无抽搐及大小便失禁,收入内科.4年前诊断为原发性高血压、糖尿病.查体:体温不升,呼吸52/min,脉搏120/min,血压85/65 mmHg.浅昏迷,左侧瞳孔直径2.5 mm,对光反射灵敏,右侧为义眼.全腹膨隆,移动性浊音阳性.四肢肌张力正常,病理征未引出.行头颅CT检查未见异常,入院诊断为脑血管意外.腹部B超示:肝实质混合性占位病变,大量腹水.血红细胞2.6×1012/L,血红蛋白62 g/L.腹腔穿刺抽出血性液体.即转外科剖腹探查.术中见腹腔积血4 000 ml,肝右前叶有一7 cm×9 cm×12 cm肿块,其下方有7 cm×3 cm破裂口,内被血块充填,出血已停止;肿块无明显包膜,质软.肝左叶无异常,肝门淋巴结无肿大,门静脉无癌栓.术中诊断肝癌破裂,行肝修补术.术后病理诊断:肝细胞腺瘤.术后1个月再次行肝右叶腺瘤切除,痊愈出院.随访18个月,恢复良好.
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猫癣误诊二例
1 病例资料[例1] 男,21岁.全身多处起鳞屑性斑丘疹伴瘙痒半月,曾于当地县医院诊断为"玫瑰糠疹",口服阿司咪唑(息斯敏)及外用皮炎平软膏,皮损无好转,反逐渐扩大、增多,来我院皮肤科门诊.专科查体:面颊、颈、双上肢及躯干多处大小不等的圆形或椭圆形红色、淡红色斑丘疹,边缘稍有隆起并覆较薄鳞屑,部分中央可见正常皮肤.追问病史,家人有类似皮肤改变,且家中养猫.皮损处真菌学涂片检查可见菌丝,确诊为猫癣.予灰黄霉素口服2周痊愈.[例2] 女,32岁.颈项及躯干起散在斑丘疹伴瘙痒20天,于外院多次按普通皮炎予多种药膏外搽,效果不佳,来我科就诊.专科查体:颈项及躯干共4处圆形、椭圆形斑丘疹,边界清,边缘可见鳞屑,中央皮肤趋愈.追问家中有无养猫史,诉2个月前家中曾养猫,因发现猫身掉鳞屑遂弃之.皮损处真菌学涂片检查阳性,确诊为猫癣.予伊曲康唑(斯皮仁诺)胶囊口服1周痊愈.
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本例司法鉴定羊水栓塞的认定不可成立
关键词: 司法鉴定 -
结节性脂膜炎并发上消化道出血误诊
[病例] 男,33岁.因反复上腹痛伴黑便10天,呕吐咖啡色样物5小时入院.3年前无明显诱因出现发热与全身多处皮肤硬结性红斑,硬结破溃后流出油样棕黄色液体.当地医生给予泼尼松20 mg 1日3次口服有效,渐减量至停药.病情好转后遗留皮肤色素沉着.此后患者每次出现皮肤硬结性红斑时均发热,静脉注射地塞米松5 mg后可缓解.近10日出现黑便,5小时前呕血,急诊入院.查体:体温36.3℃,脉搏92/min,呼吸20/min,血压120/70 mmHg.重度贫血貌,头面部、躯干和四肢皮肤见大量大小不等、形状不规则的萎缩性高色素沉着瘢痕,未扪及硬结.心肺未见异常.腹平软,全腹轻压痛,以上腹部为甚,无肌紧张及反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音活跃.血白细胞28.3×109/L,中性粒细胞0.80,红细胞1.68×1012/L,血红蛋白54 g/L.胃镜示:慢性十二指肠壶腹部溃疡A1期伴假憩室形成.入院诊断:十二指肠溃疡出血,重度失血性贫血.住院期间患者又出现发热,体温高达41℃,头面部、躯干、四肢皮肤瘢痕处出现红斑,皮温升高,有触痛.行皮肤组织病理活检示:小叶性脂肪炎性变,脂肪被组织细胞吞噬形成泡沫细胞,血管炎,纤维结缔组织增生.确诊为发热性结节性非化脓性脂膜炎.经输血、抑制胃酸分泌、保护胃粘膜及糖皮质激素等治疗,病情好转出院.结节性脂膜炎是一组以皮下结节和脂肪小叶炎症为特点的综合征,病因不明,其确诊常须靠深部皮肤活检.本例长期未能明确诊断的原因如下:①结节性脂膜炎临床少见,临床医生缺乏诊治经验.②该病在未行深部皮肤活检时难以确诊,但本例3年间在外院多次就诊,均忽略了皮肤结节活检,以致始终未明确诊断.③该病例每次发作均能用糖皮质激素控制,故临床医生满足于现状,对病情反复发作的原因未作深入剖析.本例误诊提示:①临床怀疑结节性脂膜炎者应早做皮下结节病理活检.②结节性脂膜炎患者在长期反复使用糖皮质激素治疗时,应警惕和防范药物所致的消化性溃疡.
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罕见的隐蔽性颅内转移癌
[病例] 男,47岁.因头痛、头晕伴恶心5个月,右耳痛、耳鸣1个月,右侧面瘫20天,于2000年7月17日入院.系统查体未见异常.神经系统检查:右眼睑闭合不全,右额纹变浅,可见水平眼震,颈无抵抗,双侧肌力、肌张力正常,Romberg征(+),轮替运动及指鼻试验右侧稍差,双侧腱反射正常存在,病理反射未引出.专科检查:右耳廓及耳周围、右颞部及顶枕部明显水肿,无明显压痛.右外耳道狭窄,鼓膜浑浊内陷.音叉试验:任内试验右耳阴性,左耳阳性;韦伯试验偏右.纯音测听:右耳传导性聋.鼓室曲线:双耳A型,双侧声反射未引出.白细胞10.38×109/L.颞骨骨窗位CT扫描示:右中耳乳突炎伴颞骨骨髓炎.颅脑CT示:硬脑膜下积脓,头皮及软组织感染.头颅MRI示:右颞顶部硬脑膜下、头皮下占位病变,右乳突炎,右硬脑膜下广泛炎性病变.入院诊断:急性中耳乳突炎(右);耳源性颅内外并发症;乙状窦血栓性静脉炎;周围性面瘫;硬脑膜下脓肿.
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膈上含气疝囊误诊为肺炎性气囊肿
[病例] 男,80岁.有慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史30余年.近1月余来出现咳嗽、咳痰,并逐渐加重;3天前出现左胸痛、发热收住院.查体:体温38.5℃,脉搏96/min,呼吸22/min,血压140/82 mmHg.意识清楚,双肺呼吸音粗糙,左肺呼吸音减弱,左中、下肺野可闻及湿罗音,心脏及腹部未见异常,双下肢无水肿.血白细胞33.3×109/L,中性粒细胞0.90.X线侧位胸片示心脏后平胸9,可见一液平面,考虑"肺气囊肿".痰培养有金黄色葡萄球菌生长.经抗感染治疗后血象及体温下降至正常,临床症状明显缓解.9天后复查X线胸片示炎症病灶明显吸收,但液气腔较前明显增大.胸部CT扫描及食管钡餐透视均诊断为"食管裂孔疝".该病人有30年的COPD病史,第一次X线胸片即见到一液气囊肿,痰培养有金黄色葡萄球菌生长,且抗感染治疗有效,使人很易想到肺液气囊肿合并感染.但复查X线胸片却发现液气囊肿明显增大,液平增宽,显然与临床不符,故进一步行胸部CT扫描示食管下段逐步扩大,近膈面上方可见粗大的胃粘膜纹,遂诊断为"食管裂孔疝",并经X线钡餐造影证实.先前2次X线胸片所谓的"液气囊肿"实为食管裂孔疝的膈上含气疝囊.追问病史,病人有恶心多年,平卧时诱发或加重,坐位或立位时减轻.考虑病人系高龄老人,膈肌萎缩、变性,加之长期慢性咳嗽,使腹内压增高,致使胃的一部分经膈肌的食管裂孔进入胸腔,导致食管裂孔疝发生.由于临床医师仅注重病人COPD病史,忽略长期恶心的病史,加之影像学误导,导致误诊误治.
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支气管内残牙异物一例长期误诊
[病例] 男,77岁.因反复咳嗽、咳痰2年,加重伴痰中带血3个月入院.2年前患者出现咳嗽、咳痰,在外院多次摄X线胸片诊断为"慢性支气管炎",经多种抗生素及对症治疗无效.3个月前咳嗽、咳痰加重,痰中带血伴胸痛,就诊于我院,诊断为慢性支气管炎、右侧肋间神经痛,予抗感染、止血、镇痛治疗2周后,咯血停止,胸痛好转,但咳嗽、咳痰无好转,出院.1周后再次出现咯血,2次入院.查体:体温36.7℃,呼吸20/min,右胸腋前线至锁骨中线第3,4肋间压痛,第4肋间尤甚,右中上肺野呼吸音消失.X线胸片示双肺纹理增多、紊乱.CT示:①右主支气管腔内钙化斑,异物?②右下肺局限性炎症.纤维支气管镜(纤支镜)检查示右肺上叶支气管开口处可见一残牙,周围肉芽组织明显增生,有脓性分泌物,残牙未取出.取肉芽组织送病理检查报告"支气管鳞癌".1周后在胸外科行右支气管切开异物取出术.术中见右上肺叶与胸腔有粘连,右肺及肺门未见肿瘤及结核病灶.切开右支气管,见一约0.5 cm×0.9 cm不规则磨牙,右上肺叶及中叶支气管内滞留大量脓液.取活检病理诊断:支气管粘膜慢性炎症伴鳞状上皮化及中度非典型增生.术后经抗感染、对症治疗痊愈.支气管异物并不罕见,但该患者先后被误诊为慢性支气管炎、肋间神经痛、肺癌,时间长达2年,其主要原因有以下几点:①诊断思路狭窄.认为患者年龄大,忽略支气管异物,而过多地考虑支气管炎、肺癌或结核.②查体不细.2年前患者即发现右下第2磨牙缺损大半,而多名医生却未发现,更未追问其去向;患者后1次入院时右中上肺呼吸音已消失,而前3次入院时均未发现右上肺呼吸音减弱的体征.③对临床表现、诊断和疗效三者不一致,未进一步查找原因.本例提示,对有咳嗽、咳痰或胸痛、咯血症状,X线胸片无明显异常,而抗感染疗效差的老年人,应想到支气管异物的可能,尽早行纤支镜或CT检查以确诊.
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以下肢水肿为主要表现的骨髓纤维化长期误诊
[病例] 男,64岁.主因间断性双下肢水肿10年,加重伴腹胀1个月,于2000年6月22日入院.患者于10年前出现双下肢水肿,外院诊断为早期肝硬化,对症治疗2个月后病情好转.1个月前又出现上述症状,伴腹胀、尿少,仍按"肝硬化"给予中药治疗无效,转我院.既往无传染病、心肾疾病史.查体:营养中等,无肝掌、蜘蛛痣,浅表淋巴结无肿大.眼睑轻度水肿,巩膜无黄染,K-F环阴性.心肺未见异常.腹部膨隆,可见腹壁静脉曲张;肝于右肋下9 cm、剑突下15 cm可触及,质硬,边圆钝,表面凹凸不平,无触痛;脾于左肋下22 cm可触及,质硬,边圆钝,无触痛;移动性浊音阳性,双下肢中度凹陷性水肿.实验室检查:白细胞40.9×109/L,中性粒细胞0.94,淋巴细胞0.06;血红蛋白130 g/L,红细胞4.19×1012/L;血电解质、肾功能、凝血酶原时间、蛋白电泳、甲胎蛋白、铜蓝蛋白等均在正常范围内;丙氨酸转氨酶正常,白蛋白45 g/L,球蛋白30 g/L;乙型及丙型肝炎病毒标记物均阴性.腹水为漏出液,未见癌细胞.尿、粪常规无异常.心电图、超声心动图及X线胸片无异常.B超示:肝回声增强,网状结构不清,门静脉主干直径1.4 cm,肝脾均大,大量腹水.入院后3次行骨髓穿刺术,前2次于髂前上嵴穿刺均为"干抽",第3次于髂后嵴穿刺,抽出约0.3 ml骨髓,骨髓象提示粒系、红系增生明显低下.骨髓活检病理报告:胶原纤维、网状纤维增生,部分区域造血组织轻度增生活跃,并见少量死骨.根据临床表现及辅助检查结果,除外肝硬化及肾病,结合白细胞数明显升高及骨髓检查所见,确诊为骨髓纤维化.经对症治疗后症状缓解,转入综合医院血液科治疗.骨髓纤维化是指骨髓中成纤维细胞增殖,胶原纤维沉积,伴有肝、脾等器官髓外造血的一组疾病[1].临床以幼粒-幼红细胞性贫血、骨髓外造血现象及骨髓穿刺时"干抽"为三大特征[2].本病发病机理尚不明确,目前认为可能与骨髓的正常调节机制障碍,多能干细胞异常增殖及异常造血细胞增殖有关[1].
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表现为骶部疼痛的腹主动脉夹层
[病例] 男,61岁.因畏寒、发热、头痛、呕吐伴骶部疼痛1天,于2001年3月31日入院.既往有糖尿病史.查体:体温38.9℃,脉搏101/min,呼吸20/min,血压158/75 mmHg.心肺检查未见异常.腹软,无压痛及反跳痛,未触及包块.脊柱活动自如,骶部无压痛.实验室检查:血白细胞7.5×109/L,中性粒细胞0.85,淋巴细胞0.15,血红蛋白130 g/L,血小板124×109/L;红细胞沉降率80 mm/h;尿常规:糖(4+),蛋白(+),酮体(4+);粪常规正常.空腹血糖11.4 mmol/L,尿素氮2.93 mmol/L,肌酐99.1 μmol/L.X线胸片正常.临床诊断:糖尿病酮症酸中毒;急性上呼吸道感染.入院后给予降糖、补液、抗病毒治疗,3天后患者体温降至正常,精神稍好转,但骶部疼痛不减.复查尿常规:糖(2+~3+),酮体阴性;空腹血糖9.8 mmol/L.B超示:轻度脂肪肝.7天后患者出现畏寒、午后低热,体温37.4~38.6 ℃,予抗生素治疗.入院第10天摄腰部X线片,示第1~5腰椎椎体骨质增生.复查胸部X线片示右上肺小片状阴影,边界模糊.经抗感染治疗10天后患者体温渐正常,但仍诉骶部持续性胀痛.入院第20天行胸、腹部CT扫描示:冠状动脉可见钙化影,腹主动脉平第3腰椎水平以下增宽,约4.5 cm×4.1 cm,弧形钙化斑内移.CT诊断:冠状动脉、腹主动脉粥样硬化;腹主动脉夹层.临床诊断:腹主动脉夹层.腹主动脉夹层是腹主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入腹主动脉壁中层,并沿腹主动脉壁延伸形成夹层,是一类严重的心血管急症,常在动脉粥样硬化的基础上发生.
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POEMS综合征误诊一例
[病例] 男,60岁.因腰痛半年,双下肢无力1周入院.半年前病人出现腰痛,理疗后症状消失,1个月后复发,且逐渐加重.近1个月不能平卧,同时伴双肩、背、胸及大腿痛,双下肢无力,尿频、排尿迟缓及低热.近1周双下肢无力以至不能行走,伴言语不清.查体:体温38.5℃,双侧肢体皮肤呈黑红色,粗糙,色素沉着;左侧周围性面瘫,伸舌偏右;乳房发育;肝右肋下3 cm,脾未触及;左下肢肌力Ⅳ级,右下肢肌力Ⅲ级,肌张力减低,腱反射消失,病理征未引出.尿常规:蛋白(2+),本周蛋白多次阴性.血常规:白细胞9.5×109/L,中性粒细胞0.85,淋巴细胞0.15,血红蛋白104 g/L,血小板103×109/L.尿素45 mmol/L,肌酐366 μmol/L;总蛋白90 g/L,白蛋白28 g/L,球蛋白62 g/L;血清蛋白电泳:α1 2.7%,α2 4.4%,β 8.5%,γ 50.9%;IgG 2.0 g/L,IgM 0.3 g/L,IgA 4.5 g/L.腹部B超:肝弥漫性增大,脾大.脊椎MRI:胸4左侧椎旁肿块,胸10~胸11椎管内髓外硬膜下肿瘤.骨髓象(胸骨):晚幼粒细胞0.005,杆状核细胞0.015,分叶核细胞0.01;淋巴细胞0.005;原始浆细胞0.155,幼稚浆细胞0.555,浆细胞0.255.全片共计有核细胞200个,巨核细胞缺如.有核细胞增生明显活跃,浆细胞系统极度增生,分类以幼稚细胞增生为主,所见胞体明显大小不匀,部分细胞核仁大且清晰,双核、多核及有丝分裂相对多见,部分退行性改变明显.成熟红细胞呈凝集状分布,粒、红、巨核细胞系统增生受抑,血小板可见.诊断:多发性骨髓瘤.予VP方案化疗,4天后患者死于尿毒症、高血钾症.死亡诊断:POEMS综合征.POEMS综合征发病机理不清,可能与M蛋白或浆细胞分泌的淋巴活素对周围神经系统、内分泌腺、骨骼、网状内皮组织和免疫造血系统的毒性作用有关.主要临床表现可概括为5个方面:①慢性进行性多发性周围神经病变;②肝脾及全身淋巴结增大;③内分泌功能障碍,如闭经、男性乳房增大、阳痿等;④异常球蛋白血症,如M蛋白、骨髓浆细胞增多或骨髓瘤;⑤皮肤弥漫性色素沉着,皮肤增厚、粗糙、多毛[1].此外还可有发热、出汗、水肿等表现,其中多发性神经病变及浆细胞病一般总是存在的.本病例骨髓片中有大量浆细胞存在,基本具备上述表现,符合该综合征的诊断.
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支气管异物滞留22年一例
[病例] 女,29岁.患者于7岁时曾突然出现剧烈呛咳,咯血(量不详),不伴发热及盗汗,在当地医院给予止血等对症治疗病情好转.嗣后,病情反复发作,时轻时重.8岁时又出现咳嗽、咯血及发热,诊断为"结核性胸膜炎",予以胸腔穿刺及抗结核治疗,病情好转后停药.18岁时病情复发,行X线胸片检查提示"支气管扩张".23岁时因行X线胸片检查提示"阻塞性肺不张",诊断为"肺结核",再次行抗结核治疗3个月.近半月来因病情复发,呼吸困难、咳嗽、乏力,咯血1次(量约50 ml),入我院.入院查体:体温39℃,脉搏100/min,呼吸26/min,血压120/75 mmHg.轻度贫血貌,气管略向左移,左下肺语颤减弱,听诊呼吸音消失,语音传导减弱,心脏及腹部未见异常.血白细胞15.0×109/L,中性粒细胞0.86,淋巴细胞0.14.血结核抗体(+),痰涂片3次均未找到抗酸杆菌,结核菌素试验阴性.予以抗感染及止血治疗无效,即转至华西医科大学附属医院行肺部CT检查,诊为:支气管内膜结核?支气管内膜结石?阻塞性肺不张.纤维支气管镜(纤支镜)检查示左主支气管异物阻塞.经反复追问病史,患者隐约回忆起刚上小学时曾有一次呛咳及咯血史.手术行左肺切除术,在左主支气管处发现一长2.5 cm的圆锥形塑料圆珠笔笔帽.术后恢复顺利,痊愈出院.
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拔除下颌阻生齿误入下颌骨囊肿
[病例] 男,40岁.两年来右下颌后牙区反复肿痛,间断流脓,于2001年2月20日就诊.查体:7牙冠完好,叩痛(-),无松动,牙龈微红,无肿胀,右侧磨牙后区微隆起,不红,触痛(-),挤压无脓液流出.探诊其下有一牙体,无松动.双侧面部对称,触之无"乒乓球"感.X线根尖片示:8近中水平阻生,其下骨密度减低,骨小梁清晰;8距下齿槽神经管较近,神经管边界清晰、延续;7根尖周未见异常.手术拔除8,但8挺松后消失.又摄右下颌升支X线侧位片,见右下颌体部及角部有直径3 cm之圆形密度减低影,边界清晰、光滑,7根尖被累及,8倒置其中.诊断:8冠周炎,8近中水平阻生,右下颌体部囊肿,8落入囊中.处理:在2%利多卡因局麻下切开囊肿取出8,并行右下颌囊肿搔刮术.病理报告:骨性囊肿.
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肺非霍奇金淋巴瘤误诊为结核性胸膜炎
[病例] 男,54岁.无诱因干咳、胸闷、活动后气紧,伴午后潮热、夜间盗汗4月余,在我市某医院经X线胸片及CT发现左侧胸腔积液,先后行胸腔穿刺(胸穿)8次,诊断为"结核性胸膜炎",予泼尼松及四联抗结核治疗50天,胸水减少,症状减轻出院.数天后症状加重,住另一家医院.住院期间停用抗结核药物,先后4次胸穿抽液送检,未查见癌细胞,胸水pH值8,腺苷酸脱氨酶25.6 U/L.胸水LDH/血LDH为1.4;血清铁蛋白2 760 mmol/L.CT示左上叶尖段、下叶背段炎症改变.纤维支气管镜检查未见异常,活检未见癌细胞.住院20天后转某医科大学附属医院诊治,3次胸穿抽出草黄色胸水,见大量淋巴细胞,未见癌细胞,PPD试验(2+),诊为"Ⅴ型结核",予四联抗结核治疗10天出院.继续服药20天后,患者因恶心、呕吐不能忍受而停抗结核药.继之因胸闷、气促再次住某医院治疗,胸穿发现血性胸水,经抗炎、对症处理无效,转我院.既往无肺结核史,其父曾患肺结核,30年前因咯血而死亡.患者本次发病以来体重下降3 kg,病程中无胸痛、咯血,无畏寒、高热.查体:体温36.9℃,脉搏100/min,呼吸20/min,血压125/80 mmHg.浅表淋巴结未触及,气管右偏.左胸饱满,左中下肺叩诊浊音,呼吸音消失.心界不大,心律齐,无杂音.腹软,肝右肋下3 cm,脾左肋下3 cm,质中,无压痛.无移动性浊音,双下肢无水肿.血常规:红细胞3.36×1012/L,血红蛋白113 g/L,白细胞8×109/L,中性粒细胞0.86,淋巴细胞0.14,血小板280×109/L;肝功能:总蛋白50 g/L,白蛋白25.7 g/L,余未见异常;免疫球蛋白均在正常范围.红细胞沉降率15 mm/h;胸水常规显示为渗出液,未见抗酸杆菌,沉渣病理涂片见较多红细胞及散在淋巴细胞,无异型细胞.X线胸片示左胸大量积液;胸部CT示:左胸大量积液,左侧压缩性肺不张,左侧肺门部(左主支气管前方)软组织密度肿块影,CT值约34 Hu,考虑实质性占位病变.入院后予以抗结核治疗20天无好转,患者持续中等到高度发热,午后为甚,夜间汗多,多次胸穿,胸水呈血性且生长快,逐渐出现左腋下及锁骨上淋巴结肿大,取左锁骨上淋巴结活检,病理结果为非霍奇金淋巴瘤(NHL).本例系原发于肺部的NHL.NHL原发于肺部者罕见,且多为外周性表现,早期纤支镜检查不能发现,血象及骨髓象均无特异表现,缺乏NHL之常见的无痛性、进行性淋巴结肿大的特征.本例病变在左上肺尖后段及下叶背段,均为结核的好发部位,胸腔积液多为结核性胸膜炎表现,加之多次胸水检查未见恶性肿瘤细胞,是造成误诊的重要原因.肺部少见的原发性恶性肿瘤中,以外周性表现者为主者有淋巴瘤、肉瘤、神经肉瘤及肺母细胞瘤4类.对于肺部外周性病变,胸腔积液生长快,抗结核无效者,应考虑恶性肿瘤的可能.如果伴肝脾大,肝功能及外周血象无特殊改变,应考虑原发于肺部的淋巴瘤.
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酷似肺转移瘤的肺原发性恶性淋巴瘤
[病例] 男,45岁.以间断性胸痛1年、咯血2个月收住院.1年前无明显原因出现持续性胸部钝痛,无明确范围,休息后可缓解,未诊治.此后每遇受凉即出现双侧肩背部及前胸疼痛,按"感冒"自服解热镇痛药后,胸痛可缓解.2个月前因受凉再次出现肩背部及胸部疼痛,同时伴咳嗽,痰中带血.2周前上述症状加重,反复咯血痰,在我院门诊摄X线片示两肺多发肿块影.查体:体温36.8℃,全身浅表淋巴结未触及,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音减弱,未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音.X线胸片示:左肺中上野及双肺下野分别见多发性大小不等之肿块影.胸部CT示:前上纵隔可见5.0 cm×7.0 cm×4.5 cm大小软组织块影,呈分叶状,边缘光整,境界欠清晰.两次纤维支气管镜(纤支镜)检查示:左上叶支气管管口可见一肿物,将管腔大部分阻塞,表面有坏死物附着.病理报告:左上叶支气管管口粘膜炎伴局限性鳞化及小块坏死组织,高度怀疑双肺转移瘤.CT引导下行经皮右肺穿刺活检术病理报告:粘膜相关性淋巴组织(musoca-associated,Lymphoid tissue,MALT)淋巴瘤.非霍奇金淋巴瘤是原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤.近年来由于免疫病理学的进展,形成了MALT淋巴瘤的新概念.MALT淋巴瘤多见的是鼻及鼻型NK/T细胞淋巴瘤及消化道的胃肠MALT淋巴瘤,而原发于肺者少见[1].肺MALT淋巴瘤常见表现为咳嗽、咯血、胸痛、胸闷、体重减轻等非特异性症状,部分病人出现间歇性发热、皮肤搔痒等与普通肺癌不同的症状.X线表现以肺外周型的肺内块影为多见,易误诊为肺内多发性转移瘤,有时可见肺泡浸润型及支气管淋巴型.后期可伴肺门、纵隔淋巴结肿大[2].其确诊须经纤支镜、CT及B超引导下肺穿刺获得病理诊断.本例初误诊为肺转移瘤,后通过经皮肺穿刺活检而得以确诊,提示临床医师应提高对肺原发性恶性淋巴瘤的诊断意识,对肺内肿块患者,应将肺原发性恶性淋巴瘤列为鉴别诊断之列.
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以骨关节病变为首发的中枢神经系统淋巴瘤
[病例] 女,13岁.2年前开始出现双膝关节疼痛,无红肿、畏寒、发热,在当地医院按风湿病治疗无效,症状渐加重,并出现双侧髋关节、腰部疼痛,但可行走.半个月前关节疼痛加剧,拟诊关节炎收住院.B超检查示:肝、胆、脾、双肾、腹腔淋巴结未见异常.脊柱及股骨、膝关节X线摄片示:双侧股骨干骺端各见一1.0 cm×1.5 cm骨质透亮区,周围可见硬化灶,双膝关节骨质未见异常.CT检查示:腰2椎体骨质缺损,性质待定.骨髓穿刺检查未见异常.拟诊双侧股骨干骺端低毒感染.经消炎及对症治疗,症状无缓解,双下肢不能行走,伴麻木感.脊椎MRI检查示胸7,9及腰1,2椎体转移瘤.临床拟诊为局限性骨脓肿(低毒感染),转入骨科.查体:全身浅表淋巴结无肿大,脑神经检查未见异常.额顶部有一3 cm×4 cm肿物,边界不清,质硬,固定,无压痛.胸7~腰2椎体有压痛,无放射痛.双下肢肌力Ⅲ级,肌张力正常.头颅及腰椎X线摄片示:额顶部及胸5,9椎体骨质破坏,性质待定,考虑多发性骨髓瘤或骨转移癌.头颅CT检查:额顶区病灶呈均匀性明显强化,大径为4.4 cm×2.1 cm,相邻额顶骨质增厚,相应区域可见增粗血管,余脑质密度未见异常,中线结构居中,考虑脑膜瘤.转颅脑外科行肿瘤切除术.病理组织经中山医科大学病理教研室会诊:瘤细胞LCA(白细胞共同抗原)(+),L26(+),UCHL-1(-),EMA(上皮膜抗原)(-),Vimentin(波形蛋白)(-).结合光镜检查,符合非霍奇金淋巴瘤(NHL)B细胞型.术后复查骨髓象未见异常.原发性中枢神经系统淋巴瘤指发生于大脑、小脑、脑干、眼、软脑膜和脊髓等部位的非霍奇金淋巴瘤[1],临床少见.本例病灶位于额顶区,并出现胸、腰椎及股骨等多处骨质侵犯,LCA(+),L26(+),UCHL1(-),EMA(-),Vimentin(-),结合光镜可诊断为原发性中枢神经系统NHL B细胞型.本病占颅内肿瘤的0.5%~1.6%[2],临床表现可有颅内压增高症状、脑神经瘫痪、轻偏瘫和癫NFDA1发作[1],极易误诊.本例首发症状为膝关节、髋关节及腰部疼痛等转移灶症状,曾先后误诊为风湿病、关节炎、局限性骨脓肿、双侧股骨干骺端低毒感染、多发性骨髓瘤、骨转移癌等多种疾病.虽额顶部头皮下有肿物,但无自觉症状,故未引起患儿及家长注意,临床医生又未进行系统全面的体格检查,仅凭CT提示额顶区占位性病变考虑常见的脑膜瘤,致使误诊时间长达3年之久.本病的主要治疗方法为手术及术后放射治疗,在综合治疗方案中加入化疗可提高生存率[1].本例因出现多处骨侵犯,故术后行化疗以期使病情得到缓解.
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第一讲我国风湿性疾病误诊误治现状及对策
开栏语终身学习是一个永恒的话题.走进21世纪,临床医生面临着两方面的学习压力.一方面是知识更新速度的加快,要求医生不断充实自己的业务知识.另一方面是人民大众对健康服务水平的要求越来越高,医疗服务走进市场经济,如果没有良好的医疗技术水平,也会被病人所淘汰,而诊治水平的提高,来自理论和实践相结合.但是许多临床医生,尤其是基层医生和边远地区的医生,没有更多的机会进行系统的进修或学习,因此,在工作岗位上的继续教育愈发显得重要.为满足广大读者的需求,本刊自2002年起推出"继续教育学苑"专栏,每年以一专科为主题,邀请知名专家系统讲解该专科疾病的诊治经验,结合误诊病例,理论联系实际,以求深入浅出,反映该专科领域重要疾病的诊治进展.今年本专栏主题为"怎样防范风湿性疾病的误诊误治",特请我国风湿病治疗领域知名专家、解放军总医院风湿科主任黄烽教授担任主讲专家.
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急诊手术中麻醉师的潜在法律责任
急诊麻醉工作的特殊性赋予了麻醉师重要的法律责任,体现在麻醉记录单的书写、医嘱的下达与执行、麻醉药品的管理、医疗器械的使用以及带教实习进修人员等诸多方面.因此,麻醉师应严格执行规章制度,切实履行自己的责任,不断提高专业技术水平,在工作中用法律来约束和保护自我,保障病人安全和利益.
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第三讲导致误诊的思维原因
编者按刘振华、陈晓红两位作者是国内首次提出误诊学理论,主编第一部<误诊学>专著,并创建了"中国误诊文献数据库"的学者.在10年的误诊学理论与误诊文献调查研究工作的基础上,总结提出了导致误诊与避免误诊的系统思维方法.本刊特辟专栏陆续刊登系列讲座,供临床医生参考.
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误诊研究十年评述
国内将误诊现象作为分支学科进行理论研究已有十年历史,第一届全国临床误诊学术研讨会拉开对误诊现象全面研究的序幕,<误诊学>的出版建立了误诊理论研究的基本框架,进而掀起了误诊研究的热潮,活跃了学术交流.十年来,研究者运用循证方法对误诊现象理论、实用性研究的发展及其取得的成果,对临床医学的发展产生了重要促进作用.
年 | 期数 |
2019 | 01 02 |
2018 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2012 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2011 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 z1 |
2010 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 z1 |
2009 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 z1 z2 |
2008 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2007 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2006 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2005 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2004 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
2003 | 01 02 03 04 05 06 |
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