提高临床病案检索质量

丰富的病案资料利用计算机管理为医院临床供了大量的科研病案,已经成为医院科研重要财富.在日常为临床进行病案检索,发现临床诊断与病案编码之间存在一些问题,影响病案检索的质量.产生问题原因如下:

从病案的社会法定作用谈对病案质量加强管理

病案是医院在整个医疗活动中的结晶产物,是医院的宝贵财富,也是社会地位的认可.它的用途广大,法定性强,人们在对它的使用中产生的保护意识以对权益的把握是一种公民文明和社会进步的体现,因而病历记录准确与否是社会效益的一项至关重要环节.良好的病案记录反映出医生的责任心和观察病人的细心程度,也反映了医生良好的文化素质及专业素养,并充分体现出医院在病案管理上的力度,当它在社会起到法定作用时,无不受到社会的充分关注.

病案借阅中存的问题及对策

2002年9月1日国务院颁发并实施的<医疗事故处理条例>,其中规定了患者有权复印或复制病案的客观内容,这就使病案的管理由封闭型转向开放型.因此,加强病案管理,尤其是加强病案借阅管理已成为医院管理的重要课题.现对本院病案借阅中存在的问题分析如下.

病案在医疗质量中的作用

几年来,我院在创建"医疗优质高效、百姓放心医院"活动中,不断重视和加强病案管理工作,采取了一系列行之有效的措施,使管理水平明显提高,从而对医院医疗质量的提高起到重要的促进作用.

复印病历中存在的问题与对策

随着<医疗机构病历管理规定>的出台,公众的法律意识有所提高,医疗纠纷时有发生,患者要求复印病案资料的人数逐渐增多.为了严格执行<医疗机构病历管理规定>针对患者在复印病案资料过程中存在一些问题及误解,本文对此做出分析与解答.

制定合理的制度切实保障病案安全

病历档案作为医疗活动信息的主要载体,它不仅在医疗教学科研工作、医疗质量,技术管理水平的综合评估上发挥了重要作用,而且成为处理医疗纠纷,技术鉴定必不可少的重要法律文件,是医院极其宝贵的财产.因此医院应保管所有病人的档案,以保护病人、医务工作者及医院的利益.同时医院要维护病案信息的安全,防止病案丢失、涂改、被篡改及被未经许可的人使用.

病案管理对生育保险新支付方式的作用

不同的支付方式在控制医疗费用和提高医疗服务质量等方面具有重要的作用.随着医疗费用逐年上升,为了防范医疗保险基金风险,2001年广州市企业职工生育保险费用结算一改以往按FFS的方式,实施DRGs-PPS新支付方式,病案管理在医院经济效益、医疗质量及经济管理工作中起着直接而重要的作用,对病案管理提出了新的挑战.

病案信息在保险理赔中的作用

随着社会主义市场经济体制的不断完善,保险公司在理赔过程中,为了证明事实,了解患者的住院情况,需到就诊医院核实病历资料.病案信息资料中真实地记载了发病的名称、发病时间、病情轻重、转归、治疗护理过程、医疗费用等等,对保险理赔工作起着十分重要的作用.

病案管理在医院管理中的作用

现代医学管理中,病案管理是医院管理的重要组成部分,病案是医疗、教学、科研信息的重要载体.一份高质量的病案,不仅能够真实地反映医院的医疗水平,科技管理的情况和服务质量,而且也是医疗行政部门制定诊疗标准、评价医疗质量、医院管理和经济效益可靠依据.随着医疗制度改革,医疗付款方式的变化,以及人们对医疗保护意识增加和医疗记录的依赖,病案作为医疗原始信息资料,对其进行科学管理将日益显示其重要性.因此,要做好病案管理工作,提高病案质量,以促进医院医疗工作的全面发展.

第十三届全国病案管理学术会议纪要

成人原位背驮式肝移植术中体、肺循环的变化

目的探讨背驮式原位肝移植术中体、肺循环血液动力学的变化.方法10例成人原位背驮式肝移植手术病人,采用Swan-Ganz漂浮导管监测术前、无肝期前10min、无肝期5min、无肝期10min、无肝期30min、新肝期前l0min、新肝期5min、新肝期10min、新肝期30min和术毕10个时期体、肺循环血液动力学的变化.结果与术前值相比,体循环平均动脉压(MAP)、心排血量(CO)和心脏指数(C1)在无肝期5min下降(P＜0.05),在新肝期5min明显下降(P＜0.01);肺循环平均肺动脉压(MPAP)、肺毛细血管楔压(PCWP)和中心静脉压(CVP)在新肝期10min明显增高(P＜0.01):CO和CI在新肝期10min有一定增加(P＜0.05):体循环阻力(SVR)在新肝期前增高,在新肝期5min降低(P＜0.05);肺循环阻力(PVR)在无肝期5min和新肝期5min明显增高(P＜0.01);心率(HR)在无肝期5min增快(P＜0.05),在新肝期5min明显增快(P＜0.01).结论背驮式原位肝移植术无肝期血动力学比较稳定,但新肝期初始和新肝早期仍有明显的体、肺循环参数变化.

316例社会因素剖官产指征统计分析

目的分析社会因素剖宫产率上升的原因.方法对1999年-2003年社会因素剖官产316例进行回顾性分析.结果社会因素剖官产率逐年上升,由1999年1.07%上升到 2003年的11.27%.结论减少社会因素剖宫产是降低剖官产率的关键.

中西医结合治疗更年期功能性子宫出血120例临床分析

目的探讨中西医药治疗围绝经期功能性子官出血的临床效果.方法将围绝经期功能性子官出血随机分为治疗组(诊断性刮宫+妇康片+中药归脾汤)和对照组(诊断性刮宫+妇康片),三个月为一个疗程,观察月经恢复,止血及复发情况.结果治疗组与对照组相比,在经量减少、复发,血止等情况的临床疗效效显著,分别为100%,100%,1.7%和32%.结论中西药治疗围绝经期功能性子官出血,具有完全止血,复发率低,月经恢复率高等优点.

肌注丙种球蛋白治疗特发性血小板减少性紫癜

目的探求治疗小儿特发性血小板减少性紫癜的新方法.方法87例11个月～13岁的本科住院患儿随机分为治疗组:57例,对照组:30例,治疗组应用国产人血丙种球蛋白注射液,＜2岁300mg/d,3～6岁600mg/d,＞7岁600～1200mg/d,肌肉注射,1～2次/d,疗程5～7天.结果治疗组血小板计数达到正常、出血症状消失所需时间较对照组明显缩短(P＜0.01).结论采用肌肉注射给药方法同样能达到静脉输注的疗效,且具有剂量小、费用少、安全性高、不良反应少等优点,尤其值得在基层医院推广使用.

正确性运用ICD-10恶性肿瘤分类编码

近年来收治的恶性肿瘤患者日渐增多,约占出院患者总数的15%,因此,正确进行恶性肿瘤疾病编码,对于编制国际疾病分类报表,为医疗、教学、科研等提供检索服务尤为重要.然而在实际操作中,由于恶性肿瘤患者病情复杂、多变,往往需多次住院,每次住院所进行的治疗方式根据病情会有所不同,有时临床医生对病历书写不够详细,甚至不规范,加上编码人员对ICD-10分类原则理解程度的差异,这些均可影响编码的准确性,在此,作者就自己在工作中的儿点体会与同行一起商椎.

上腔静脉综合征的ICD编码的探讨

目的探讨上腔静脉综合征的ICD编码,以提高按码的准确率,充分发挥病案信息资源的作用.方法对2002年3月至2003年2月期间所有上腔静脉综合征的患者进行回顾性分析.结果上腔静脉综合征的病人中,75.00%的病人是明确病因的,而当有明确病因时,一般则首先考虑病因情况作为主要情况,因此,上腔静脉综合征在不同的情况下,选择的主要情况不同而有不同的编码.结论能正确选择编码的主要情况,是正确编码的重要的环节.

损伤的编码方法和需要注意的问题

在ICD-10中,损伤包括的内容是一个较大而且复杂的一章.要做好损伤的编码,我们需要了解ICD-10类目和亚目对损伤的描述和要求,掌握它的编码方法,才能保证编码的准确.首先我们要了解:

对临床医师书写手术后诊断编码的探讨

在ICD-10编码中,术后编码,是按照患者术后住院治疗的不同目的等情况而给予分类编码的,目的不同,其对应的编码也就不同.如"气管造口术后",住院治疗的目的是关闭造口,其对应的编码为Z43.0;如果住院的目的是治疗其他疾病,并没有对气管造口进行治疗,则其对应的编码就是Z93.0.由于有的医生对ICD-10编码缺乏了解,对某些做过手术的病人在填写病案首页上的出院诊断时,只简单地写上某种手术后,而不写明与术后住院治疗相关的诊断情况,这就给手术后的分类编码工作增加了难度.为了保证编码正确,使术后编码能够准确地反映病人住院治疗的真实情况,编码员在对"手术后"进行编码时,首先要查看住院记录,了解病人住院的原因和目的,弄清手术后住院诊疗的相关情况,然后选择适当的主导词进行编码.

关于ICD-10中各类骨折的解释

闭合性骨折:又称无创骨折,单纯骨折:是指未在皮肤上造成开放性创伤的骨折.

病案信息在医院经营管理中的运用

通过阐述病案信息在医院成本核算、科室考核、医疗费用结算、医疗付款方式、单病种监控、医院营销中的运用,说明病案信息在医院经营管理中的广泛用途.因而要重视病案信息资源的开发使用,为医院的改革与发展服务.

院内感染病例经济损失调查分析

在我国市场经济建立与发展条件下,医疗费用过快增长已成为社会关注的热点之一,尤目前社会统筹资金不很充足,国家卫生资金投入有限的情况下,医院应调查分析影响医疗费用增长的因素,通过加强成本核算降低医疗成本,切实减轻社会负担.在提高综合效益的前提下,以较少的卫生投入,求得更好地医疗效果.本文通过医院感染的一个侧面,对我院2003年6月发生的59例医院感染病例进行了调查分析.

新形势下医疗纠纷处理工作三环节接待、调查和处理

结合我院日常处理医疗纠纷的实际情况,探讨在新形势下医院医疗纠纷处理工作中三个环节:接待、调查和处理的具体做法,提出见解,促进医院医疗纠纷处理工作顺利开展,防范医疗差错、事故发生.

走向法治的医疗必将是高素质的医疗

<医疗事故处理条例>对于妥善解决医疗纠纷,保护医患双方合法权益,维护医疗秩序具有重要意义.笔者作为医务人员中的一员,试从下列几个方面提出应重视的问题:必须重视树立程序为先,治疗列后的医疗价值取向;必须尊重当事人主义,弱化医疗职权主义;必须强化医务人员的工作责任感和提高医疗水平,并且通过向广州市越秀区人民法院了解到的<条例>实施前后一年的医疗纠纷案件数的对比,说明医院和医务人员提高自己素质的迫切性和现实意义.

充分发挥统计信息在医院管理中的作用

我院是一所拥有700张病床集医疗、预防、教学、科研为一体的综合性"三乙"医院.随着医院改革不断向纵深发展,统计工作在医院管理中发挥着越来越重要的作用,现就近几年来统计工作在医院管理中所起的作用简述如下:

加强医院医疗保健工作

2003年我院职工2500多名,各项业务以中青年人(59以下)为主力,每天担负着高达4000多人的门诊量,全年2.7万住院病人的工作量.这个各年龄段的正处在肩负着单位业务工作和家庭负担的重任.长期处于工作强度压力大、精神高度紧张,工作时间延长饮食不规律的环境下,生理机能也开始由盛转衰,进入"多事之秋".近年来高血压、腰腿痛、颈椎病已成为我院职工常见病,脂肪肝、乳腺增生不断增加.据有关资料调查,国内一些老年病心血管、脑血管、癌症在中青年的发病率呈上升趋势.以高血压为例,40-49岁的中青年约有40%的人已患高血压但没有任何不适,大多不知自己患有高血压.因此,从中青年开始重视健康普查是十分重要的,职工的健康,关系着医院的发展."健康并不代表一切,失去健康将失去一切."

医疗质量监控实行分级管理的做法与体会

医疗质量是一个涉及面宽、影响面大的综合概念,是医疗机构综合服务水平的标志,随着现代医学模式的转变和医疗需求的变化,医疗质量已涉及多方面因素[1].究竟该如何抓好医疗质量根本环节,我院通过健全医疗质量管理三级网络,狠抓制度、计划的制订、实施和落实,规范医疗服务,对医疗过程的基础质量、环节质量和终末质量进行全程监控与分级管理,促进了医疗质量的提高,确保医疗安全.

谈医院财务工作者的服务意识

近一个时期以来,我院的领导班子在全市卫生系统中率先将"形象工程"建设提上了工作日程,并将其置于关系到整个医院发展大局的重要位置上.全体员工一致认为,这是我院为贯彻"三个代表"重要思想,弘扬"公、慈、勤、和"的优良传统,建立充满关爱的新型医护关系,实现医院各项工作的全面现代化和与国际接轨而设定的具有现实意义的目标.

计算机在病案管理中的应用

随着计算机软硬件技术、网络技术、通信技术的飞速发展,以计算机技术为基础的信息管理系统也正经历着从组成、开发方法到管理等各方面的变革.

数码存储技术在医院病案管理中的应用

1研究背景医院的全部医疗活动都集中反映在日常记录的各种医疗信息中,这些信息包括:病案的文书文档(各类检查检验报告单、护理记录)、图象资料(X光片、CT、MRl)、B超图像、病理图片、内窥镜、心导管、手术录象资料等等.每所医院有多少份病案?每位医生诊治了多少病人?如何充分利用这些病案信息?日积月累越来越多的病案如何保存?面对这些不容回避的现实问题,医院的医生、管理者、决策者们一度感到困惑.近年来,为了寻找解决的办法,医院管理者和信息存储技术学界进行了大量研究.

信息在医院管理中的作用及发展趋势

医院信息系统是对医院信息执行分散收集、统一管理、集中使用、全院共享的计算机网络系统.有效的管理离不开信息系统的支持,信息系统效能的充分发挥有助于管理模式和工作流程的变革.医院信息系统的应用,对医院原有的管理模式和工作流程进行重组、改革.在计算机网络管理模式下,医院原有的手工作业方式得到很大的改进甚至废弃,既加快了医院内部的信息的信息流动,提高了信息资源的利用率,又减轻了医护人员的劳动强度.医院管理又与医院信息系统的建立有着极为密切的关系.事物之间的联系和发展,本质上就是物质、能量和信息的流通.而管理正是通过信息化策动能量和物质作正确方向的高质量、高效率的流通.因此,可以说,信息是管理的一个基本的工具和内容.在医院信息系统建立成熟的基础上,将进一步完善和发展.电子病案,远程医疗是医院信息管理发展的趋势,也是提高医院竞争能力的有利保障.

病案管理子系统在医院管理信息系统的应用

目的对医院管理信息系统的病案管理子系统进行更新升级.方法由病案管理人员对运作中的病案子系统提出更新要求,计算机专业人员进行编程升级后再交回病案管理人员使用.结果更新升级的病案管理子系统更适应现代医院病案管理对病历信息的管理和利用.结论医院管理信息系统中的病案管理子系统应随着医院业务功能的需要而不断更新.

病案质量管理规范化

<医疗机构病历管理规定>和<医疗事故处理条例>的颁布实施,新病案首页、新软件、ICD-10疾病分类编码的使用,使病案管理更加科学化,但我们在两年多的实践过程中,发现了一些问题,针对这些问题采取了切实可行的措施使病案质量逐步提高.

护理病案中的问题分析与对策

随着社会主义法制的不断完善,广大人民群众的法律意识越来越强,人们在享受医疗服务过程中,对维护自身的权益提出了更高的要求.特别是新的<医疗事故处理条例>中规定了患者对诊疗过程有知情权,有权复印公开部分的病历[1].医院在发生医疗纠纷时承担"举证责任",而护理文件是病案中的重要组成部分,在<医疗事故处理条例>中被列为举证项目之一.如果护理人员的护理病案书写不规范,将为医院的举证责任埋下隐患.因此,护理人员在书写护理文件时一定要提高法律观念,客观、真实、准确、完整、规范地写好护理病案.

浅谈病案质量控制及提高病案书写质量的体会

病案是医务人员在诊疗护理活动的原始记载,记载着有关疾病的发生、发展及变化过程,是诊疗经过和效果诸方面的重要资料.病案书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量和医护人员的业务素质,也是临床教学、科研、信息管理不可缺少的资料,更是重要的医疗法律文书,也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心.因此,必须严格按规范的病案书写标准书写.加强病案书写管理,提高医疗质量已经成为广大医院管理者、医疗工作者的共同目标.

新形势下我院病历书写规范新要求

随着<医疗事故处理条例>和高人民法院<关于民事诉讼证据的若干规定>中第四条医疗过失实行举证责任倒置的司法解释的施行以及社会医疗保险制度的改革和人们法律意识的增强.病案公开后不仅对医疗工作提出了新挑战,而且对病历书写提出了新的要求[1].为此,国家卫生部、中医药管理局也首次就病历书写问题制定颁发了<病历书写基本规范>(试行)版,我省卫生厅也于去年7月份编印了<病历书写规范>一书.

外科手术切口愈合等级及医院统计

目的加强医院手术统计.方法介绍手术统计指标的概念,统计指标值的计算,切口分级方法、愈合类别和愈合意义,运用ICD-9-CM-3手册填写手术切口愈合情况.结果达到手术统计规范要求,能与国际接轨.结论手术切口愈合等级的正确分类与统计是否准确,是关系医院统计的质量及手术的效率,关系到医务人员的医学论文和科研成果,是否能与国际交流的大事,应该引起医院领导和有关人员的高度重视.

近三年住院病人前五位病种统计分析

我院地处闽北山区,由于医疗市场竞争激烈,有必要对我院住院病人疾病谱的变化情况做一分析讨论,有助于加强医疗护理工作,提高疾病的治愈率,有效控制疾病的发生、发展,更好满足社会的需求.

试论病案所有权的归属

病案中所包含的医疗信息是医院活的灵魂.病案资料是医、教、研的重要基础,是医院的三大宝库之一.随着社会的发展,人们的法律意识、保险意识的增强,人们对病案资料真实性、科学性的认识有了很大的提高,社会各方面对病案信息资料的依赖日益增强,很多事务的处理都要调阅病案,特别是在医患纠纷中,病案产生的相关问题,如病案归谁所有、病案的复制、保管、完整性等,一度成为医患双方争论的焦点.而卫生部<医疗机构病历管理规定>中明确规定了医疗机构有权保管和保存病案,患者可以复制病历,但该规定回避了病案的所有权问题.因此本文试着从以下几种说法来阐释病案所有权的归属问题.