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关于医疗纠纷患者举证责任的探讨
王某于2008年6月因“间发上腹痛20余年，再发2天”入住A医院肝胆科。入院诊断为：肝胆管结石；胆管炎。6月11日CT诊断报告：肝内外胆道扩张原因待查，建议进一步检查。6月17日行“右半肝切除+T管引流”术，住院19天，于2008年6月28日带T管出院。出院诊断：肝胆管结石；胆管炎。王某于7月24日因“右半肝切除术后1月，上腹痛2天”第二次入住A医院。入院诊断：1.右半肝切除术后；2.胆管炎。予抗炎治疗。T管造影：无异常。十二指肠镜：十二指肠降部乳头未见异常。拨出T管。住院36天后，于8月29日出院。而后，王某于10月4日因“右半肝切除术后3月，腹痛2天”第三次入住A医院。出院诊断同入院诊断：急性胆管炎，予解痉抗炎治疗，病情缓解，王某于10月7日出院。11月6日又因“突发上腹部疼痛伴恶心呕吐2天”，王某第四次入住A医院，入院诊断：腹痛查因。1.缩窄型乳头炎；2.不完全性粘连性肠梗阻。予解痉抗炎治疗缓解。住院22天，于2008年11月28日出院，出院诊断为：不完全性粘连性肠梗阻。后王某又因腹痛第五次入住A医院，出院时诊断：不完全性粘连性肠梗阻。CT报告显示：左肝内胆管局限性扩张、总胆管扩张，原因待查。2009年10月，王某自行到北京就诊并得到对症有效治疗。
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病案首页二十年三次修订之对比
卫生部为医疗信息的标准化,分别于1990年、2001年和2011年3次修订定了全国统一的住院病案首页.从新版的病案首页增加的内容,如:组织机构代码、入院途径、入院情况等内容可见卫生部配合深化医改的决心;从删除出院情况、"HBsAg"、"HCV-Ab"、"HIV-Ab"等项目,又可见其简化统计内容,减少主观判断的良苦用心.医疗机构填写好病案首页责无旁贷,利国、利民,也有利于医院自身信息化建设.
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品管圈在降低住院病案首页出院诊断漏填中的应用
目的 探讨品管圈方法在降低住院病案首页出院诊断漏填中的应用效果.方法 成立品管圈小组,选定“降低住院病案首页出院诊断漏填率”为活动主题,将活动目标值设定为7.4％,遵循PDCA循环,按照品管圈十大步骤进行主题改善活动.并对比活动前后住院病案首页出院诊断漏填率,计算改善幅度,评价活动的有形及无形成果.结果 通过3个月的活动,住院病案首页出院诊断漏填率明显低于活动前,漏填率由16.6％降至6.17％,完成目标值7.4％,改善幅度为63％.结论 品管圈活动提升了工作人员的管理水平,规范了工作步骤,降低了住院病案首页出院诊断的漏填率,进而有效提高病案质量.
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病案首页中出院诊断填写缺陷分析
目的：对住院病案首页中出院诊断填写存在的问题进行分析，探寻正确书写出院诊断的有效措施。方法回顾性调查并分析2014年7月至9月住院病案首页出院诊断填写情况。结果15335份出院病案首页中，出院诊断填写缺陷率为9.8%。出院诊断书写存在的主要问题是：主要诊断选择错误，疾病名称不规范，遗漏次要诊断，出院诊断与病案内容不符。结论针对部分医师主要诊断选择原则不清楚，疾病诊断命名不规范，组织临床医师开展专题培训与研讨；增强医生的责任意识，重视病案首页出院诊断的价值；发挥好编码人员与质控医师的双重把关作用，以提高出院诊断书写正确率。
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出院诊断的填写对ICD-10编码准确性的影响
为了提高ICD-10的疾病编码准确性，分析了某院临床医师出院诊断填写有诊断书写随意化、诊断书写不详尽、相关诊断分解书写、术后诊断书写和肿瘤化疗科诊断书写不规范、主要诊断填写错误和出院诊断用英文书写等几项缺陷。由于以上缺陷导致了疾病分类编码错误，影响了病案检索查询和统计数据上报的准确性。准确的疾病编码首先来源于疾病诊断的正确书写，其次是编码员自身编码水平。要想提高疾病编码准确性，必须从临床医师和编码员两个方面进行改进。加强临床医师对 ICD-10分类知识的了解及出院诊断书写培训，加强编码员专业素质、临床医学知识和阅读病案等各方面能力的培养，是提高ICD-10编码准确性的有效措施。
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疾病编码的缺陷分析及对策
目的：分析住院病案首页出院诊断编码的常见错误，以提高编码的准确性。方法随机抽取2014年病案，进行疾病编码检查，分析错误原因。结果500份病案共有出院诊断2825条，检查出出院诊断和编码错误共791条，错误率为28%。其中漏编码的错误比例大，占错误率的50.06%，漏编的主要原因是由于编码员没有详细的阅读病案。结论加强编码员阅读病案的能力、熟练掌握ICD-10编码原则、熟悉ICD-10电子字典库的内容及提高临床知识水平、增强编码员责任心、并制定奖惩措施是提高编码准确性的有效措施。
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对临床医师书写手术后诊断编码的探讨
在ICD-10编码中,术后编码,是按照患者术后住院治疗的不同目的等情况而给予分类编码的,目的不同,其对应的编码也就不同.如"气管造口术后",住院治疗的目的是关闭造口,其对应的编码为Z43.0;如果住院的目的是治疗其他疾病,并没有对气管造口进行治疗,则其对应的编码就是Z93.0.由于有的医生对ICD-10编码缺乏了解,对某些做过手术的病人在填写病案首页上的出院诊断时,只简单地写上某种手术后,而不写明与术后住院治疗相关的诊断情况,这就给手术后的分类编码工作增加了难度.为了保证编码正确,使术后编码能够准确地反映病人住院治疗的真实情况,编码员在对"手术后"进行编码时,首先要查看住院记录,了解病人住院的原因和目的,弄清手术后住院诊疗的相关情况,然后选择适当的主导词进行编码.
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5000例病案编码错误原因分析
目的 了解出院诊断ICD-10编码的准确性,分析造成编码错误的原因,探讨提高ICD编码准确性的方法和对策.方法 随机抽取2009年产科、肿瘤科、创伤科、传染科及儿科各1000份出院病案进行ICD-10编码的核查分析.结果 5000份病案中主要诊断选择错误的就有84份,错误率为1.6%;其他诊断编码错误的有1053个,错误率为5.7%.其中产科的ICD-10编码错误率高为6.6%;肿瘤科6.2%;创伤科6.1%;传染科5.0%;儿科3.9%.结论 医师准确、规范、完整书写出院诊断,病案编码员认真执行编码原则和仔细阅读病案内容,以确保编码的准确性.
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8561例门诊诊断与出院诊断符合率的分析
统计2003年1月1日至12月31日本院出院病例8561份,对照病案首页,门诊诊断与出院诊断,发现7951例首诊与出院确诊完全符合,610例首诊与出院确诊不符合,在不符合病例中内科系统393例,占不符合例数的64.43%,外科系统217例,占不符合例数的35.57%.现对门诊诊断与出院断符合率较高的情况及门诊诊断与出院诊断不符合的相关原因作如下分析.
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ICD-10疑难编码分析
我院于2002年起正式使用ICD-10进行疾病分类.在分类编码过程中遇到不少难题,也积累了一些经验.现就对几种不易编码的实例进行分析如下:(所有疾病名称均为我院病案首页的出院诊断).
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不规范出院诊断对ICD-10编码的影响
目的研究不规范出院诊断对ICD-10编码的不同影响.方法对不规范出院诊断进行分析,找出其对ICD-10编码的影响.结果有十种类型的不规范出院诊断影响了ICD-10编码工作.结论规范的出院诊断是正确进行lCD-10编码的保证,临床医生应正确书写出院诊断.
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一例ICD-10肿瘤疾病编码分析
病案号:171324,62岁.患者于2003年5月20日全麻下行喉联合根治术.病理诊断:(喉)癌证Ⅱ级,出院诊断为喉鳞状细胞癌.
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结合药理作用与疾病结构制定药品采购计划的尝试
目的：根据药品的药理作用和医院疾病结构制定采购计划，以调整药品结构、促进合理用药。方法：选择急性缺血性脑卒中和急性颅脑创伤两种疾病，统计上月和上年同期出院人数，根据药品的药理作用、适应症、用法用量和疾病的病理特点，参考诊疗指南，制定当月药品的采购计划。结果：通过规范采购计划，超说明书用药现象减少，药品结构逐步得到调整，药品比例明显下降。结论：部分药品说明书和诊疗指南存在一定的局限性，临床用药应该掌握疾病的发病机制，了解药品的作用机理，才能做到合理用药。
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我院规范电子病历出院诊断的实践
按照等级医院评审工作的要求，临床医师应熟悉国际疾病分类和手术分类，而医院信息系统也应支持国际疾病分类和手术分类工作。为进一步规范电子病历出院诊断填写，保证疾病分类编码的准确性，同时考虑到临床医师对规范电子病历出院诊断重要性认识不足[1]、简单采取从国际疾病分类字典库中直接选择疾病再行电子病历出院诊断修改模式[2]漏洞较大等问题，我院采取临床医师书写电子病历出院诊断与病案人员进行国际疾病分类工作分开操作，再行端口对应的操作模式，以满足临床及医院管理各项工作的需求。经过近半年的运行调试，达到了预期效果，临床各科反映良好，系统操作简单、快捷、规范。现将具体情况介绍如下。
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浅析DRGs应用于医院绩效评价的基本条件
诊断相关组(DRGs)是一种病例组合方式,以出院诊断为基础,综合考虑手术、操作、并发症(合并症)、年龄、性别以及出院转归等诸多因素,对病例进行分类和组合.DRGs研发于20世纪70年代的美国,开始主要用于医疗成本控制方面,后来被引用到欧洲,由于其良好的同质性,在当地将之应用到医疗服务绩效评价方面,作为针对医疗服务绩效评价标准化的基础[1-2].
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中医药治疗传染性非典型肺炎的认识
传染性非典型性肺炎(以下简称"非典")作为烈性传染病,其病情险恶,变化极快,严重地威胁人们的健康和生命.千百年来中医药在防治急性传染病方面积累了丰富的认识和实践经验,有其独特的优势,在卫生部疾病控制司制定的"非典型肺炎病例或疑似病例的推荐治疗方案和出院诊断参考标准(试行)"等防治技术的基础上,可采取中西医结合的方法进行治疗,现就笔者对该病的认识谈一些看法.
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胰腺巨大假性囊肿案
李××,男,36岁,博士.初诊日期:1999年4月21日.主诉:上腹部肿大8日.患者于5周前大量饮酒后突发上腹部剧烈疼痛,伴恶心呕吐、发热,于千佛山医院急诊,化验血淀粉酶明显升高,诊断为急性胰腺炎,经内科抢救2周病情好转.出院诊断为急性胰腺炎合并胰腺巨大假性囊肿.近8日来感觉上腹部胀痛,有肿块进行性胀大,伴有恶心、食欲下降,故来我院就诊.查体:上腹部触及约15 cm×13 cm大小的球状包块,表面光滑,有弹性感,不活动.B超示:上腹部偏左探及14.5 cm×11.0 cm的囊性肿物,边界清,壁厚0.4 cm×1.2 cm,囊中液性暗区内见斑点状略张回声区,范围6.2 cm×3.5 cm,此肿物与肝、胆、脾及肾无明显关系.胰腺显示不清,脾脏受压上移,体积增大,厚5.5 cm,肝、胆、双肾未见异常.
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超声诊断Peutz-Jeghers综合征并发小肠5处套叠1例
患者男,11岁.因反复腹部绞痛并黑便2年、加重1月入院.2年前始发腹痛,呈刀割样,每月1～2次,每次持续时间数分钟至半小时,可自行缓解,随后大便呈柏油色.近1月来腹痛次数增多、约3～4天1次,时间延长达1～2小时.既往史:患儿1岁时口唇出现点状黑斑.家族史:经调查(三代系谱见图1),其祖母、父亲、弟弟口唇、口周及指掌见有点状黑斑沉着.祖母、弟弟无症状,父亲曾于1989年12月因腹部绞痛、便血收住本院并给予手术治疗,出院诊断为小肠、结肠多发性息肉并发回、盲升结肠套叠.查体:口唇、口腔粘膜、双手掌、掌见褐色斑点沉着,小如针尖、大如黄豆,边界清楚,无隆起.全腹膨隆,可见肠型,上腹压痛,无反跳痛,未扪及包块.实验室检查:大便潜血().临床诊断:黑斑息肉病并消化道出血.
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334例急诊误诊病例的临床分析
正确的急诊入院诊断对急诊患者的救治尤为重要，同时，它也是衡量急诊科医疗质量的关键指标。由于受种种主客观因素的影响，急诊诊断难免发生错误[1]。本文回顾分析2006年1月~2012年12月7年所有急诊入院患者中诊断不符的病例，探讨急诊误诊发生的影响因素，为提高急诊诊疗质量提供参考。
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精神分裂症早期以强迫症表现一例报道
患者,男,18岁,学生.患者于3年前无明显原因逐渐出现反复洗手;出门时反复检查是否锁上门;走路时反复回头看,怕掉东西;放学时反复检查书包,担心遗忘东西,经用氯丙咪嗪治疗,曾有所缓解.近1年来因停药又逐渐出现站立、走路时总叉腰;反复抬脚看自己鞋底,饭后不停吐痰,怕吃进草、针之类东西;喝水时总从碗中间喝,嘴唇不敢粘染碗边,以"强迫症"收入院,入院后用氟西汀治疗,初始量20mg/d,1周后加至40mg/d,1月后加至60mg/d,维持治疗1月,大部分症状消失,仍顽固存在喝水时从中间喝,嘴唇不敢粘染碗边.患者自述"害怕吃进细菌".考虑患者思想荒谬,加用舒必利,0.2g/d始,逐渐递增至0.9g/d.2周后在该症状逐渐缓解的同时,出现"能听见家里说话声","认为自己有本事"等.考虑患者具有幻听、夸大妄想等精神分裂症的症状,遂加用氯丙嗪,以150mg/d起,7天后加至450mg/d时幻听、妄想消失.继续治疗3周达痊愈.出院诊断:精神分裂症.
