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关于医疗纠纷患者举证责任的探讨
王某于2008年6月因“间发上腹痛20余年,再发2天”入住A医院肝胆科。入院诊断为:肝胆管结石;胆管炎。6月11日CT诊断报告:肝内外胆道扩张原因待查,建议进一步检查。6月17日行“右半肝切除+T管引流”术,住院19天,于2008年6月28日带T管出院。出院诊断:肝胆管结石;胆管炎。王某于7月24日因“右半肝切除术后1月,上腹痛2天”第二次入住A医院。入院诊断:1.右半肝切除术后;2.胆管炎。予抗炎治疗。T管造影:无异常。十二指肠镜:十二指肠降部乳头未见异常。拨出T管。住院36天后,于8月29日出院。而后,王某于10月4日因“右半肝切除术后3月,腹痛2天”第三次入住A医院。出院诊断同入院诊断:急性胆管炎,予解痉抗炎治疗,病情缓解,王某于10月7日出院。11月6日又因“突发上腹部疼痛伴恶心呕吐2天”,王某第四次入住A医院,入院诊断:腹痛查因。1.缩窄型乳头炎;2.不完全性粘连性肠梗阻。予解痉抗炎治疗缓解。住院22天,于2008年11月28日出院,出院诊断为:不完全性粘连性肠梗阻。后王某又因腹痛第五次入住A医院,出院时诊断:不完全性粘连性肠梗阻。CT报告显示:左肝内胆管局限性扩张、总胆管扩张,原因待查。2009年10月,王某自行到北京就诊并得到对症有效治疗。
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左肝内胆管乳头状腺癌2例声像图分析
肝内胆管乳头状腺癌为少见病例,其声像图特征少见报道,本文报告2例经手术病理证实的左肝内胆管乳头状腺癌,并分析其声像图特征,以便提高该病的超声诊断率.
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左肝内胆管蛔虫1例的超声表现
患者女,60岁.因无诱因发生上腹部痛47 h,自服抗生素、止痛药无效后就诊.疼痛间歇性、进行性加重,无恶心、呕吐、腹泻及肩背部放射性痛,不发热.查体:一般情况可;心、肺听诊无异常;腹软,无压痛、反跳痛,Murphys征可疑阳性.实验室检查:WBC 10.2×109/L,N 75.3%.
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自发性左肝内胆管破裂的诊治
自发性肝内胆管破裂引起胆汁性腹膜炎,并发中毒性休克,在临床上属于少见的急腹症之一.笔者回顾性分析了我院1999-2005年期间收治自发性左肝内胆管破裂3例,其中1例误诊误治,2例为胆汁性腹膜炎并发中毒性休克,现报告如下.
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介入栓塞治疗胆道大出血
胆道大出血在临床上病死率高.近年来,随着介入放射技术提高,其疗效显著.本文总结近几年我院6例胆道大出血采用介入栓塞治疗的情况,取得了一些经验.现报告如下.临床资料:(1)一般资料:本组6例均为男性.年龄18~60岁,平均48.5岁.病史:急性化脓性胆管炎行胆囊切除、胆总管探查加胆肠吻合1例;阻塞性黄疸行胆囊切除加胆总管探查1例;胆囊切除加胆总管探查术后反复发热,左肝管及左肝内胆管多发结石,再次行肝左外叶切除加肝门部胆管空肠Roux-en-Y吻合术1例;肝外伤后肝脓肿引流术后1例;胆道置支撑架术后2例.出血距近期手术时间4~37 d,平均12.5 d.大多反复出血,呈周期性.特别是有1例肝外伤并肝脓肿行引流术后胆道大出血患者,反复出血近3个月,在当地靠输血维系生命.出血量均
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自发性左肝内胆管破裂二例
例1 男,10岁.因右上腹痛伴恶心、呕吐3 h,加重1 h入院.发病仞始为突发性右上腹剧痛,数分钟后又突然停止,伴恶心、呕吐、无畏寒、发热、无黄疸及腹泻,在农村卫生院对症治疗,1 h前腹痛呈持续性绞痛,发现皮肤、巩膜变黄,腹痛拒按,板状腹,肠鸣音消失.
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术后胆管残留结石的分析与对策(附17例报告)
我院从1991~1999年行胆道探查取石手术106例,术后残留结石17例,17例中8例为急诊手术,其余为择期手术,手术方式均为胆总管切开取石,支架管引流,其中"T"管引流16例,"U"管引流1例,术中应用胆道镜1例.残留结石部位:胆总管5例,左肝内胆管23例,右肝内胆管6例,胆总管及左肝内胆管2例,左右肝内胆管2例;诊断残留结石手段:单纯T管和U管造影4例,单纯B超2例,单纯胆道镜1例,综合方法10例;残留结石类型:泥沙样结石7例,多发结石3例,单纯结石2例.
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腹腔内脏反位并肝内外胆管结石左半肝切除术1例
患者男性,43岁,因反复发作性右上腹痛伴寒颤发热20余年为主诉入院,经CT检查发现胆总管及左肝内胆管大量结石并左肝内胆管扩张,同时发现该患者脾及胃大部位于左侧肝下,胰呈半环状位于中腹部(见图1),胸片未发现心脏反位.择日手术,术中发现胃大弯位于左上,贴于左外叶下方,脾位于肝门后下方.门静脉位于胆总管前方,胰腺位于门静脉及胆总管后方.切除左半肝,利用剥离的胆囊自门脉下方提出胆总管,侧方切开取石后胃入T管,术后恢复良好.
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胰头部恶性淋巴瘤一例
患者男,66岁,因皮肤、巩膜黄染伴发热、消瘦2月于2002年11月12日入院.患者于2个月前无明显诱因出现右上腹部闷胀不适,伴有乏力、纳差,皮肤、巩膜黄染,小便色深,如浓茶样,大便为陶土样,并有皮肤瘙痒,午后低热(具体体温不详),无盗汗,无咳嗽、咳痰,无尿频、尿急、尿痛等.于外院B超提示:胆总管及肝内胆管壁增厚,伴局部胆管狭窄扩张,胆总管内胆泥淤积,胰腺光点增粗;CT提示:胆总管下段狭窄,胰头增大;肝功能示丙氨酸转氨酶(ALT)102 U/L,天冬氨酸转氨酶(AST)76 U/L,乳酸脱氢酶(LDH)185 U/L,总胆红素(TB)53.5 μmol/L,直接胆红素(DB)36.1 μmol/L.经消炎利胆治疗病情无好转,进一步行逆行胰胆管造影(ERCP)检查提示:胆总管胰头段偏心性充盈缺损、胰头段胰管狭窄,肝内胆管细线样狭窄.诊断为胰腺癌致阻塞性黄疸可能.放置鼻胆管于左肝内胆管,引流通畅,但黄疸进行性加深,一般情况差而收入我院.
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胃镜取石术治疗胆肠吻合术后肝外胆管反复复发结石一例
患者女,45岁。12年前因胆囊结石、胆总管结石行胆囊切除+胆总管切开取石术;9年前因胆总管多发结石行胆总管切开取石术并胆总管十二指肠吻合术;6年前开始反复出现腹痛发热,由于病情复杂、手术难度大,前后在多家医院接受内科保守治疗,未行胆管结石外科手术治疗,病情虽有缓解,但患者生活质量差;4年前再因上腹痛4d入院接受治疗,B超示胆囊切除术后,左肝内胆管、胆总管多发结石,结石大18 cm×11 mm,其他相关检查未发现阳性指征,终诊断为肝内外胆管多发结石、胆肠吻合术后,征得患者及其家属同意后拟行十二指肠镜下取石术,术前常规胃镜检查中发现胆肠吻合口位于十二指肠上曲部前壁近大弯侧处,吻合口处嵌钝—黑褐色结石,其下方见一大小约1.0 cm×1.5 cm×1.5 cm假憩室,内有数颗米粒大小结石,当即给患者及其家属解释病情,征得患者及其家属同意后试行胃镜下胆肠吻合口结石取石术,如有可能直接入胃镜到胆管进行直视胃镜下胆管结石取石术,术中尽可能将胆总管、左右肝管内结石取净(图1~4),耗时约90 min,直视下见胆总管及左肝管结石已取净,而右肝管仍余留部分结石,考虑结石过多难以一次性取尽,故拟5d后再次行经口胃镜下取石术,第2次术中见胆总管、肝管散布多个结石,用上一次方法反复碎石取石,将肝外胆管结石取尽,术中患者较安静平稳,期间有结石退出吻合口时牵拉疼痛不适,但能忍受,术后3d病情恢复满意出院,术后追踪近3年,未发作胆管结石腹痛,患者工作生活良好,无明显不适。
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段或亚段肝切除术治疗原发性肝内胆管结石伴狭窄60例
原发性肝内胆管结石常伴肝内胆管狭窄,尤其是Ⅲ级以上的肝内胆管,这是肝内胆管结石残留或复发的主要原因之一.对肝内胆管结石的外科治疗报道甚多,但对肝内胆管狭窄的处理未能引起应有的重视.我们从1994年4月至1999年12月对60例原发性肝内胆管结石伴狭窄者行段或亚段肝切除术,取得较满意效果,现报道如下.临床资料1.一般资料本组60例,男29例,女31例;年龄16~85岁,平均50.2岁.反复右上腹疼痛51例,发热30例,黄疸10例.肝功能异常40例,糖类抗原19-9明显异常者4例.有胆道手术史15例.2.诊断方法术前均通过有关影象学检查明确诊断,其中B超检查60例、CT检查30例、MRI检查7例、T管造影检查5例,明确结石位于左肝内胆管36例(60.0%),右肝内胆管10例(16.7%),双侧肝内胆管13例(21.7%),尾状叶胆管1例(1.7%).
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肝内外胆管结石伴左肝内胆管-残胃瘘1例
患者男,59岁.缘于34年前患者因上腹部疼痛伴发热在外院行手术治疗(自诉术中发现胆结石、胆瘘,未切胆囊,行胃空肠吻合术,具体不详).出院后上述症状反复发作,遂于15年前就诊于另外一家医院,予手术治疗(称仅取结石,仍未切胆囊,具体不详).但出院后症状仍反复发作,每年发作至少3~4次,均需抗生素治疗.12d前患者再次出现右上腹疼痛,呈持续性胀痛,伴发热及寒战,高体温40.6℃.
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肝内胆管空肠双口非缝合吻合胆汁外、内引流治疗Ⅳ型胆道闭锁1例报道
胆道闭锁临床少见,治疗困难,死亡率高.1968年葛西森夫(kasai)创用肝门部与肠道吻合术获得成功,才改变了过去认为胆道闭锁无法治疗的观念[1].作者参考日本学者船曳孝彦等的"肝内胆管空肠非吻合术式"[2],采用空肠黏膜双口插入左肝内胆管,肝内胆管空肠非缝合吻合,近期胆汁外引流,3个月后胆汁内引流,治疗1例婴儿先天性Ⅳ型胆道闭锁获得成功,随访15年效果良好,现将手术方法、适应证和笔者体会报道如下.
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先天性胆囊缺如
1 临床资料患者女,61岁.因反复右上腹疼痛4个月,加重伴皮肤、巩膜黄染15 d于2009年5月2日入院.2009年1月4日,患者无明显诱因出现右上腹疼痛伴恶心、呕吐、畏寒、发热(体温39℃).B超检查:(1)右肝内胆管结石伴局部胆管扩张,左肝内胆管积气;(2)肝门部结构紊乱,胆总管内径稍增宽,管壁毛糙;(3)胆囊显示不清,见图1.胰腺形态饱满.诊断为肝胆管结石伴急性胆管炎.患者拒绝住院,门诊输液治疗(具体药物不详)后缓解.