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胆管空肠Roux-Y吻合术后胆胰管同时逆行显影1例
患者女,54岁.10年前在外院诊断慢性胆囊炎、胆石症行胆囊切除、胆总管探查取石,术后症状改善不明显.8年前因右上腹反复疼痛伴畏寒、发热、巩膜黄染,做B超、CT检查显示肝右叶萎缩,肝内胆管多发结石、肝内胆管扩张.随后在我院行肝右叶部分切除,胆总管空肠Roux-Y吻合术(高位横断胆总管),术后恢复良好.4年前开始,患者经常出现右季肋区胀痛,伴间断性发热,半年来进行性加重,行B超检查诊断:胆管内多发结石;胃肠造影:食管、胃未见病变,十二指肠球后段肠管扩张度略差,透视下观察,十二指肠降部内侧见钡剂逆行流入胆胰管,总胆管远端呈痉挛状狭窄,近端胆管内见多个卵圆形充盈缺损区(图1),于十二指肠球后段走行中断,远端局部呈囊袋状突出,胰管呈"树丫"样走行,纤细光滑,无过度扭曲及僵直表现(图2).
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腹腔镜胆总管取石的入路选择
胆囊结石合并胆总管结石的治疗方式有很多种,包括传统的开腹胆囊切除及胆总管切开取石、内镜下Oddi括约肌切开取石术(EST)随后行腹腔镜胆囊切除术(LC)、腹腔镜一期胆囊切除+胆总管探查取石(LC+LCBDE).但是目前对于胆囊结石合并胆总管结石理想的治疗方法仍存在争议[1-3],LCBDE联合LC能够在一次操作中同时处理胆囊结石和胆总管结石,有住院时间短、治疗费用低、保留Oddi括约肌功能和远期并发症率低等优点,结石清除率、早期并发症发生率和死亡率优于EST联合LC[1,4-9].随着腹腔镜技术的提高和设备的发展,LCBDE的应用逐渐增加,对于合适的患者被认为是比EST联合LC更有效和更可取的方法,并且适用于绝大部分胆囊结石合并胆总管结石[1,5].在一些胆道疾病治疗中心,LCBDE联合LC成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的标准方法.本文就腹腔镜胆总管探查的技术及入路选择做一阐述.
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Mirizzi综合征的诊治分析38例
目的:探讨Mirizzi综合征的病理特点及合理的诊断与治疗方法.方法:回顾性分析经手术证实的Mirizzi综合征38例的临床资料.结果:38例均采用手术治疗,手术方式分别采用胆囊次全切除和胆囊切除术、胆囊切除加直接瘘口修补或胆囊壁补片修补、胆囊切除加胆总管或肝总管探查T型管引流术、Roux-en-Y胆肠内引流术.所有患者均治愈出院,无围手术期死亡.其中2例Csendes Ⅱ型,1例胆囊切除加直接瘘口修补术后3 a再次出现结石改行肝总管空肠Roux-en-Y内引流术;1例胆囊切除加胆总管或肝总管探查T型管引流术,术后2 a复发胆总管结石行胆管探查取石术后痊愈.1例Csendes Ⅳ型患者行肝总管空肠Roux-en-Y内引流术后4 a内胆道感染发作3次,经抗生素和利胆治疗后缓解.结论:Mirizzi综合征病理类型不一,术前诊断困难,需借助多种影像学技术,术前明确诊断可减少Mirizzi综合征术中胆道损伤的发生率.对不同病理类型的Mirizzi综合征应采取不同的手术方法.
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腹腔镜胆总管切开探查取石术后胆漏四例诊治体会
胆漏是肝胆外科并不少见的并发症,随着腹腔镜胆总管手术的开展,胆漏发生的几率明显增加,我院自2004年3月至2006年6月完成腹腔镜胆总管切开探查术(LCBDE)36例,术后发生胆漏4例,现报告如下.
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胆囊切除胆总管探查取石术后腹膜后感染一例
患者,男,38岁。因胆道术后反复发热、呕吐41 d于2009年3月3日入院。患者于2009年1月23日在当地医院因胆囊结石、胆总管结石行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。术后4d起出现发热、恶心及呕吐。体温每天波动于37.5~39.5℃,有时伴寒颤。经酒精擦浴、应用降温药等对症处理,体温可降至正常。另一突出症状为反复、频繁、剧烈的恶心呕吐。呕吐物为胃内容物。患者体重由术前的70 kg下降至41 kg。当地医院曾怀疑“胆道梗阻”,于术后3周行T管胆道造影,发现胆道通畅,未见异常表现,遂拔除T管。窦道不愈,持续漏胆,义在窦道内放置一根尿管,每天经引流出胆汁500 ml左右。患者发热、呕吐不缓解,后来又怀疑“肺部感染”、“切口感染”、“风湿病”等,予对症处理及抗生素、激素等治疗,病情无好转。遂转来我院。
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胆囊切除后胆总管创伤性神经瘤一例
病人,女,54岁.因反复右上腹痛、畏寒发热及巩膜黄染1年,复发1 d入院.2年前曾因急性胰腺炎、胆石症在我院行胆囊切除、胆道探查取石及胰腺被膜切开减压术,术后恢复好.
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在DSA下插管成功救治胆总管远端穿通伤一例
病人,男,58岁.因间断右上腹绞痛6年,加重伴发热、黄疸半年入院.后于2005年5月25日在全麻下行胆囊切除,胆总管探查取石,"T"型管引流术.
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经T管介入治疗胆道术后残留结石的方法探讨
胆道残留结石是胆道探查取石术后常见的后遗症.临床上虽采取多种措施,但国内文献报告肝胆管术后残余结石率仍高达30%[1].近2年来我院对9例胆道术后残留结石病人,应用介入技术在DSA监视下经T管取石治疗,取得了满意的疗效,现报告如下.
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胆道术后急性胰腺炎的特点及诊治
我科于1995.1~1997.11月胆道探查术后并发急性胰腺炎病人12例,男4例,女8例,年龄42~63岁.平均52岁.原发疾病中3例为肝内外胆管结石并梗阻性黄疸,4例为胆囊结石,胆总管结石.5例合并重症胆管炎.手术方式:胆囊切除,胆总管探查,"T"管引流6例,二次胆道手术行胆总管切开取石及胆肠吻合术3例.肝左外叶切除及不规则肝叶切除+胆总管探查取石3例,其中胆道泥沙样结石8例.
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输尿管镜联合腹腔镜在肝外胆管结石治疗中的应用
肝外胆管结石是胆道外科的常见病和多发病,手术探查取石是主要的治疗手段[1,2].随着腹腔镜技术的不断进步和发展,各种微创方法治疗肝外胆管结石的报道越来越多[3,4].传统胆道镜进出胆管容易损伤胆管内壁,而进入胆管后未改变胆管原有的弯曲度,碎石不易从弯曲管道流出,且传统胆道镜无气压弹道碎石装置,对一些胆石难以击碎,影响取石.我院2008年9月~2009年2月应用腹腔镜联合输尿管镜治疗肝外胆管结石13例,疗效满意,现报道如下.
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腹腔镜胆囊切除术中联合内镜乳头肌切开胆总管探查取石的应用
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)已成为胆囊良性疾病手术的"金标准",对于胆囊结石合并胆总管结石的术式一直有争议.通过内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP),乳头肌切开(endoscopic sphincterotomy,EST)治疗胆总管结石已有很多报道,通常于LC术前或术后进行,但仍为两次手术完成.我院2008年2月~2009年3月在LC术中联合应用EST进行胆总管探查取石7例, 均为一次手术完成,术后随访4~14个月,胆总管无结石残留和复发.
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腹腔镜技术在肝内外胆管结石治疗中的应用:附682例临床分析
随着腹腔镜、胆道镜技术的日益成熟,腹腔镜治疗肝内外胆管结石的应用越来越广泛,手术方式主要包括腹腔镜胆总管切开取石T管引流术、腹腔镜胆总管探查一期缝合术、腹腔镜胆囊切除术经胆囊管行胆总管探查取石等,并逐渐取代了传统的开腹手术.我院自1992年6月至2008年4月应用腹腔镜技术治疗肝内外胆管结石共682例,效果满意,报道如下.
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术后胆管残留结石的分析与对策(附17例报告)
我院从1991~1999年行胆道探查取石手术106例,术后残留结石17例,17例中8例为急诊手术,其余为择期手术,手术方式均为胆总管切开取石,支架管引流,其中"T"管引流16例,"U"管引流1例,术中应用胆道镜1例.残留结石部位:胆总管5例,左肝内胆管23例,右肝内胆管6例,胆总管及左肝内胆管2例,左右肝内胆管2例;诊断残留结石手段:单纯T管和U管造影4例,单纯B超2例,单纯胆道镜1例,综合方法10例;残留结石类型:泥沙样结石7例,多发结石3例,单纯结石2例.
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腹腔镜胆总管探查取石53例临床分析
腹腔镜胆囊切除术中行胆总管切开探查术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE),尤其腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜联合治疗胆总管结石以及胆总管探查不置"T"管引流一期缝合是腹腔镜胆道外科手术的讨论热点[1],2003年1月~2005年12月我科和市一医院外科共对53例胆囊结石合并胆总管结石施行腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开联合胆道镜取石及十二指肠镜、胆管一期缝合或"T"形管引流术,效果良好,现报道如下.
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先天性胆囊肿术后再次手术19例临床应用
目的:探讨先天性胆囊肿术后再次手术的原因及相应处理措施。方法选取我院在2012年03月至2013年12月内收治的19例先天性胆囊肿术后再次复发的患者,对其临床资料进行回顾性分析。结果19例先天性胆囊肿术后再次复发的患者,其中胆总管结石并胆管炎9例,反流性胆管炎5例,肝门部胆管狭窄3例,残余胆囊2例,19例患者以行胆(肝)管空肠Roux-en-Y吻合术为主,其次以胆道探查取石、肝门部胆管整形、胆管囊肿彻底切除为辅进行治疗,所有患者均痊愈出院,随访效果良好。结论本次研究结果表明,胆总管结石并胆管炎和反流性胆管炎为先天性胆囊肿术后再次手术的主要原因,以以行胆(肝)管空肠Roux-en-Y吻合术为主,其次以胆道探查取石、肝门部胆管整形、胆管囊肿彻底切除为辅的治疗方法疗效显著,值得推广。
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腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石15例诊疗分析
目的:分析腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石手术特点及手术后的措施。方法选取我院从2010年11月至2012年12月间收治的15例胆囊结石合并胆总管结石患者,对其临床资料进行分析。结果平均手术时间(143.9±13.1)min,平均出血为(103.9±10.1)ml,平均住院时间为(10.2±1.1)d。以上患者均痊愈出院,在随后的6个月随访调查发现,仅有1例患者出现了胆汁渗漏,其他14例患者都没有出现胆道狭窄、结石残留、黄疸等术后的并发症。结论腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石效果理想,微创、安全高效、恢复非常快等优点,还能够有效地降低术后并发症的发生率,非常值得临床上推广应用。
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残株胆囊误诊误治1例
1 病历报告 患者男,40岁,4年前因急性胆囊炎、胆囊结石,急诊行胆囊切除术。术后一年再次发生腹痛并伴黄疸,经B超检查诊断为胆总管结石,行胆总管探查取石。2个月后腹痛、黄疸再次出现,复查B超后诊断为复发性胆总管结石,拟行肝胆管空肠ROUX-Y吻合术,术中探查肝脏表面光滑,未扪及肝内结石,分离肝门部粘连,显露胆总管,见其直径约1.2 cm,其内扪及直径约0.5cm的结石1枚,横断十二指肠上段胆总管,取出几何形状的胆固醇结石1枚,沿胆总管向肝门部解剖,在肝门右侧肝脏脏面,有一约1.5cm×2.0cm×4.0cm大小的残株胆囊,内充满直径0.2~0.5cm的结石。此时考虑胆总管结石为残株胆囊结石排入胆总管所致,由于这时胆总管已横断,切除残株胆囊后,行肝胆管空肠端侧侧ROUX Y吻合,T形管支撑,3个月后造影检查无结石及胆管狭窄,拔管。随访2年无不适症状。2 讨论 残株胆囊系由于胆囊管残留过长所致,残株胆囊及其并发症危害性众所周知,特别是近年开展腹腔镜胆囊切除术以来有增多之趋势,比较多见的是残株胆囊炎、残株胆囊结石、继发性胆总管结石,甚至残株胆囊癌。残株胆囊常常是因并发症再次手术时才发现,及时确切地处理后,一般不必进行第3次手术,以免延误治疗。 本例第1次手术由于是急诊,解剖关系欠清楚,在胆囊管与胆总管汇合部未暴露清楚情况下切除胆囊,实为颈部断离,造成胆囊残株,并残余结石。这是后2次发病的根本原因,而且在诊断上起了误导的作用。第2次手术时,仅满足于胆总管结石的诊断,取出结石后,未仔细解剖肝门部,也未对结石的性质和成因作分析,致残株胆囊仍然存在,导致再次继发胆总管结石的形成。第3次手术时,未对既往病史作进一步的分析,也未作必要的检查,先横断胆总管,当诊断明确时,过失已无法挽回,被迫行了胆肠吻合术。 该患者3次误治的共同特点是在未探查、解剖不清楚的情况下进行手术。3次手术是分别由3位医生完成的,后2次均对前次的病史、病例资料未作详尽的研究分析,主观臆断,教训深刻,令人发省。
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腹腔镜胆道探查取石术中纤维胆道镜入路的选择
目的:探讨腹腔镜胆囊切除术中应用纤维胆道镜治疗胆总管并发结石的入路及临床意义.方法:采用Olympus P20胆道镜对64例胆囊结石并发胆总管结石选择性施行胆道探查取石术,其中经胆囊管入路26例,胆总管前壁切开入路38例.结果:①经胆囊管入路取净结石24例,残留结石2例,术后经内镜十二指肠乳头肝胰壶腹括约肌切开(EST)取石成功.②经胆总管前壁切开入路取出结石34例,推入十二指肠3例,阴性探查1例.一期缝合17例,术后胆漏2例,引流1周内愈合;置放T形管21例,术后无胆漏.残留结石1例,经T形管窦道取石成功.结论:腹腔镜术中经胆囊管入路胆道镜胆总管探查取石,创伤小、痛苦轻、恢复快,但对不适宜的患者仍应坚持切开胆总管前壁,探查取石后酌情行一期缝合或置放T形管引流.
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胆道镜配合取石网篮在胆总管探查取石术中的临床应用分析
目的:探讨胆道镜配合取石网篮在胆总管探查取石术中的临床效果.方法:选取我院于2007年1月至2011年12月收治的行胆道镜配合取石网篮胆总管探查取石手术患者460例,对其临床资料进行分析.结果:本组460例均顺利完成手术,手术时间30-120 min,平均80±12 min,术中出血量60-100mL,平均86±14mL,所有患者术后均放置T管引流.术后无出血、严重感染及胆漏等并发症,住院时间10-14 d,平均12±2.2 d,T管引流量每天300-1100 mL,平均750±101.3mL.术后2周行T管造影,术后3周行胆道镜检查,122例结石残留,带管出院,术后6周再行胆道镜配合取石网篮取胆总管残余结石.术后随访6-12个月,行肝功能、B超或CT检查,无黄疸,未见胆管残留结石和胆管狭窄.结论:开腹胆总管探查术胆道镜配合取石网篮取石具有操作较为简单,手术并发症少,住院时间短,医疗费用低等优点,本研究为胆道镜配合取石网篮胆总管探查取石术在基层医院应用提供了临床依据.
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胆管变异致胆管结石残留1例
患者,女,72岁,主因胆囊切除、胆总管探查取石、T管引流术后,间断性上腹部疼痛27年入院.B超示:"胆总管结石伴肝内外胆管扩张";ERCP显示:"肝内外胆管充盈欠佳,左右肝外胆管分杈较低,右肝管可见一约2.5cm×1.0cm结石阴影,胆总管扩张直径约2.1cm,其内可见一约2.6cm×3.0cm椭圆型结石影".