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术后胆漏的综合处理
临床资料12年来术后胆漏患者26例,男19例,女7例; 年龄31~67岁;其中,肝创面胆管漏12例(其中原发性肝癌行肝叶切除6例,肝胆管结石行肝叶切除3例,胆囊癌附加肝叶切除的根治术2例),胆总管置放T管后漏4例(其中胆总管结石行胆总管切开取石T管引流2例,胆囊癌行胆囊癌根治加胆总管探查T管引流1例,慢性萎缩性胆囊炎行胆囊切除加胆总管切开T管引流1例),胆总管空肠吻合口3例(其中壶腹癌行胰十二指肠切除1例,肝内胆管结石行胆肠再吻合1例,反流性胆管炎、胆总管十二指肠吻合术后改行胆总管空肠吻合未置T形管1例),胆囊管残株漏3例(腹腔镜胆囊切除术1例,单纯胆囊切除2例)拔T管后胆漏2例(胆囊癌行根治术后1例,肝门部胆管癌行根治术后1例)胆囊床胆管瘘2例.
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保持胆道黏膜完整性的套入式胆肠吻合术式临床疗效
目的 比较套入式胆肠吻合术与传统黏膜对黏膜胆肠吻合术的临床疗效,并初步探讨其适用范围.方法 回顾性分析海军总医院2012年5月至2017年5月因各种原因行胆肠吻合术的患者共340例,男135例,女205例,年龄15~81岁,平均年龄58.8岁.根据吻合方式不同分为套入式胆肠吻合组(91例)与传统黏膜对黏膜吻合组(249例).比较在正常胆管与扩张胆管情况下,两种吻合方式间术中情况和术后并发症发生率的差异.结果 正常胆管条件下(直径≤10 mm),套入式吻合患者胆肠吻合时间短于黏膜对黏膜吻合(12.7±1.2)min比(25.2±5.8) min,胆漏、胆道感染、肝脓肿等并发症发生率均低于黏膜对黏膜吻合患者,术后半年吻合口狭窄率低于黏膜对黏膜吻合(1.6%比9.7%),差异有统计学意义(P<0.05).正常胆管以及胆管扩张情况下,套入式吻合术后吻合口缩窄程度优于黏膜对黏膜吻合(1.4±0.4)mm比(3.6± 1.2)mm,(2.9±0.6) mm比(4.2±1.2)mm,差异有统计学意义(P<0.05).胆管扩张时,两种吻合方式胆肠吻合时间、术后半年吻合口狭窄率比较,差异无统计学意义(P>0.05).结论 对于胆管未扩张的情况,套入式胆肠吻合术相对于传统黏膜对黏膜吻合术具有操作简便,术后并发症低的特点,有一定的临床应用价值.
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"治疗肝内胆管结石一定要切除胆囊吗"一文的复审意见
1.肝胆管结石病的胆囊病变与炎症比胆管要轻;在早期肝胆管结石或肝内型-肝外胆管正常时,首次手术可以不切除胆囊,但肝外胆管T管引流后不能保证胆囊以后不被感染及炎症发生;其肝外型与肝内外型的胆囊通常伴有炎症,有的可有结石.随着肝内结石的发展,肝外胆管的显著扩张、变厚;Oddi括约肌可松弛、硬化、功能失调致反流性胆管炎,此时需要胆管横断、胆肠Roux-Y吻合;当然需要切除胆囊.看来多数情况要切除胆囊,如首次手术不切胆囊,与肝门部胆管吻合修复胆管狭窄,取出狭窄以上结石而不切除肝叶(区域性分布)并将胆囊与腹壁固定作为内镜取石的通道,并不是大多数肝胆管结石病人的根治性治疗.肝内3~4级肝胆管多有相对狭窄及小结石残留,胆管腺体分泌多量黏液是结石复发的基础.
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带蒂胆囊瓣修复肝门胆管狭窄
良性高位胆管狭窄临床常见,多合并肝内胆管结石的炎症性狭窄[1],通常采用Roux-en-Y型胆管空肠吻合进行外科治疗.这种手术废弃了肝外胆道及Oddi括约肌的生理功能,带来的胆汁流向改变和消化道改建,易造成反流性胆管炎及胆管结石复发.为了保存胆道的生理功能,我们采用带血管蒂的胆囊瓣来修复肝门胆管狭窄与缺损,取得良好的效果.
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先天性胆囊肿术后再次手术19例临床应用
目的:探讨先天性胆囊肿术后再次手术的原因及相应处理措施。方法选取我院在2012年03月至2013年12月内收治的19例先天性胆囊肿术后再次复发的患者,对其临床资料进行回顾性分析。结果19例先天性胆囊肿术后再次复发的患者,其中胆总管结石并胆管炎9例,反流性胆管炎5例,肝门部胆管狭窄3例,残余胆囊2例,19例患者以行胆(肝)管空肠Roux-en-Y吻合术为主,其次以胆道探查取石、肝门部胆管整形、胆管囊肿彻底切除为辅进行治疗,所有患者均痊愈出院,随访效果良好。结论本次研究结果表明,胆总管结石并胆管炎和反流性胆管炎为先天性胆囊肿术后再次手术的主要原因,以以行胆(肝)管空肠Roux-en-Y吻合术为主,其次以胆道探查取石、肝门部胆管整形、胆管囊肿彻底切除为辅的治疗方法疗效显著,值得推广。
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肝胆管结石术中Oddi括约肌保护的意义及措施
Oddi括约肌为一受神经和体液支配的复杂的调节装置,在肝胆管结石的发生发展中起着重要的作用.损伤Oddi括约肌可导致严重的反流性胆管炎,肝胆管结石复发以及胆管癌的发病率升高.为保护Oddi括约肌的正常结构和功能,一定要严格把握内镜下括约肌切开术(EST)治疗肝外胆管结石的指征,禁忌应用EST治疗伴有肝内胆管狭窄的肝内胆管结石.谨慎应用胆肠吻合治疗肝胆管结石.
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胆肠吻合术——从纷繁走向简约
胆肠吻合术是许多消化外科疾病手术治疗的基本术式之一,也是消化外科医师必须掌握的基本手术技能.正确选择胆肠吻合术的适应证和术式常是决定整个消化外科手术成功的关键因素.手术适应证的选择须综合考虑胆道生理性重建的可行性、Oddi括约肌的功能状态以及近侧胆管病灶能否去除等因素.虽然胆肠吻合术的手术方式经历过纷繁复杂的演变和改良,但胆管空肠Roux-en-Y吻合仍是适用范围为广泛、疗效为确切的术式,应作为胆肠吻合术的标准术式.预防胆管空肠吻合术后反流性胆管炎的关键仍在于通过良好的手术设计和精准的手术操作保证吻合口及近侧胆管的畅通.
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对胆肠吻合术的再认识
胆肠吻合术是治疗胆道外科疾病、重建胆汁引流的重要方法,是胆道外科常应用的手术方法之一.在多年的临床实践中,胆肠吻合的术式不断改进,在不同的历史时期均有其代表性术式.
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胆肠ROUX-Y吻合在胆总管囊肿切除术中的疗效分析
目的:研究分析ROUX-Y 吻合在胆总管囊肿切除术中的临床经验.方法:选取2007 年3 月-2011 年4 月笔者所在科收治的30 例胆总管囊肿切除、胆肠ROUX-Y 吻合患者,对其进行疗效分析.结果:全组病例的上行肠袢取30~35 cm,近侧的空肠取15~20 cm,同步缝合长度8~10 cm,并加以上行肠袢套叠缝合.有1 例10 岁患者因胆总管囊肿壁薄,术后因为并发吻合口漏以及腹腔感染而死亡.治愈率为96.7%,手术的死亡率为3.3%.结论:ROUX-Y 吻合术在胆总管囊肿切除术中具有比较好的抗反流作用.选择好y 形瓣长度以及吻合口形态,便可有效防止反流性胆管炎发生.
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内镜下十二指肠乳头括约肌小切开联合气囊扩张术治疗胆总管结石的价值
十二指肠镜下行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)或气囊扩张术(EPBD)治疗肝外胆管结石,由于其微创性、安全性、有效性以及并发症少等优势,得到了人们的广泛认可。但是 EST 治疗胆总管结石所引起的并发症,如出血、穿孔、胰腺炎、胆管炎和十二指肠乳头括约肌受损导致的反流性胆管炎和结石复发等,发病率仍较高。而 EPBD 虽可以保护十二指肠乳头括约肌功能,具有较高的取石成功率,术后并发症如出血、穿孔等亦较 EST 少,但因气囊压迫胰管开口,术后急性胰腺炎的发生率相对较高[1],使其应用受到一定限制。如何在胆总管结石内镜取石中取得更好的疗效,并减少术后并发症已经成为广大临床工作者的研究重点。本文采用内镜下乳头括约肌小切开联合 EPBD 治疗胆总管结石,旨在探讨该方法的应用价值。
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胆肠吻合术后胆管结石复发的内镜外科治疗进展
胆管结石是临床上的常见病、多发病,可分为肝内胆管结石、肝外胆管结石及肝内外胆管结石。肝内胆管结石因其复发率及残石率高,是肝胆外科常遇到的复杂问题之一,国内研究报道其术后残石率为60%~70%[1]。肝外胆管结石以胆总管结石为主,约占胆石症总数的15.3%~31.7%[2]。近年来肝内外胆管结石术后结石的复发呈上升趋势,其复发率为30%~70%[3]。胆管结石的治疗方法包括开腹及腹腔镜下的胆总管切开探查、取石、引流术,肝切除术,胆肠及肝肠吻合等术式,手术创伤大,术后患者恢复时间长,并发症发生率高,然而对于胆肠吻合术后患者胆管结石复发的处理,传统治疗以再次外科手术为主,其术后易出现结石复发、反流性胆管炎、胆管狭窄、诱发癌变[4]等并发症,随着手术次数的增加,手术难度逐渐加大,手术费用及手术风险较高。
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胆肠吻合术后再手术原因及防治
胆肠吻合术是胆道外科常用手术方式之一,但术后易出现肝胆管结石残留或复发、吻合口狭窄、反流性胆管炎等并发症,再手术率高,应引起重视.本院1995年6月至2007年12月收治胆肠吻合术后再手术患者21例,现对其再手术的原因及防治对策作一分析、探讨,旨在提高胆道手术质量及减少再手术发生率.
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原位拆建术治疗胆总管十二指肠吻合后反流性胆管炎
胆总管十二指肠吻合术曾在胆道梗阻的外科治疗中发挥了积极作用,时至今日,如能合理地选择适应证,该手术在治疗胆道梗阻的众多术式中仍占有一席之地.然而,行胆总管十二指肠吻合术的病人,尤其是胆道良性疾病患者,常因反流性胆管炎而反复住院治疗.
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胆肠吻合术后返流性胆管炎的防治
目的探讨胆肠吻合术后反流性胆管炎的预防和合理治疗.方法分析14例反流性胆管炎的临床表现、影像学特征以及外科治疗的效果.结果寒战、高热和右上腹疼痛是反流性胆管炎的典型临床表现,部分患者可见钡剂反流.采用离断幽门加胃肠吻合、拆除原吻合口、以及适当延长胆肠Roux-en-Y吻合肠袢的长度等方法治疗后,所有病例的临床症状消失,反流治愈.结论慎用胆总管十二指肠吻合术和保留适当长度肠袢的Roux-en-Y吻合术是预防反流性胆管炎的有效措施.
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自制抗返流瓣支撑管在胆管手术中预防反流性胆管炎的应用体会(附47例报告)
胆管恶性肿瘤、胆管结石和胆管囊肿(choledochal cyst)等是我国常见病、多发病之一,其中,大多数的胆管疾病需要行胆肠吻合术,虽然,对于一个肝胆外科医生来说不是一个困难的问题,但是,胆肠吻合术后发生反流性胆管炎的患者屡见不鲜,反复的寒战、高热,严重影响这一类病人的生活质量,临床处理比较棘手.本文总结我院2009年12月~2013年4月收治的47例胆管手术患者,术中将自制抗返流瓣支撑管植入胆肠吻合口,有效的减少了反流性胆管炎的发生,效果满意,现报道如下.
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降钙素原在内镜下乳头括约肌切开术后反流性胆管炎中的诊治价值
目的 探讨降钙素原(procalcitonin,PCT)在内镜下乳头括约肌切开术后反流性胆管炎中的诊治价值.方法 对30例反流性胆管炎患者行血培养、胆汁细菌培养检查,检测治疗前及治疗后PCT、C反应蛋白(creaction protein,CRP)、白细胞(WBC)值,比较各项指标的阳性率并分析PCT、CRP和WBC的比值变化与感染是否控制的关系.结果 PCT的阳性率为96.67%,CRP的阳性率为93.34%,WBC的阳性率为70.00%,血培养的阳性率为40.00%,胆汁培养的阳性率为100%.其余4种检查阳性率均高于血培养阳性率(P <0.05);PCT、CRP、胆汁培养阳性率比较差异无统计学意义(P =0.355),但均高于WBC的阳性率(P<0.05).治疗前后,PCT及CRP的变化差异有统计学意义(P =0.030,P<0.001),WBC的变化差异无统计学意义(P =0.132).PCT比值对感染控制的判断优于CRP,ROC曲线下面积为0.847(95% CI:0.687 ~1.007,P=0.010),其判断感染控制的阈值为0.847(灵敏度为70.8%,特异度为83.3%).结论 PCT的检测在内镜下乳头括约肌切开术后反流性胆管炎诊断中是一个灵敏度很高的炎症指标,同时PCT比值的变化可以判断感染是否控制.
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血清降钙素原在EST术后反流性胆管炎胆汁病原菌构成改变中的表达及临床意义
目的 了解经内镜乳头括约肌切开术(EST)后反流性胆管炎患者胆汁病原菌的分布及抗菌药物的敏感性,并重点探讨血清降钙素原(PCT)浓度在行EST后反流性胆管炎患者胆汁病原菌构成改变中的表达及临床意义.方法 回顾性分析227例在龙岗区坪地人民医院行EST后发热的患者,对其中85例确诊为EST后反流性胆管炎患者的胆汁标本进行细菌培养及药敏实验,并检测所有行EST后发热患者的血清PCT浓度、白细胞(WBC)总数及C-反应蛋白(CRP)浓度.结果 85例行EST后反流性胆管炎患者共检测出病原菌93株,其中革兰阴性杆菌65株(69.9%)、革兰阳性菌25株(26.9%)、真菌3株(3.2%).药敏结果显示,病原菌对β-内酰胺类复合制剂、碳青酶烯类、三、四代头孢菌素、氨基糖苷类抗菌药物敏感性高,对喹诺酮类、青霉素类、磺胺类抗菌药物敏感性低.PCT、WBC、CRP检测结果显示,PCT检测佳阳性临界值为0.25 ng/ml,此时敏感度为95.2%,特异度为66.7%;WBC检测佳诊断临界值为10.09×109/L,此时敏感度为81.0%,特异度为50.0%;CRP以77.35 mg/L为佳阳性临界值,此时敏感度为81.0%,特异度58.3%.结论 血清降钙素检测是行EST后反流性胆管炎诊断的有效指标,EST后反流性胆管炎胆汁病原菌种类繁多,临床应依据药敏结果选择合适的抗菌药物.
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用幽门括约肌替代Oddi括约肌行胃窦胆囊吻合术的动物研究
目的探讨能否利用幽门括约肌来替代oddi括约肌.方法选取草原犬15只,随机分为对照组5只,实验组10只.对照组行开腹关腹术.实验组手术方式为:保留胃窦神经支配,胃窦与胃体离断后,行胃窦胆囊吻合、空肠胃体吻合术.并分别在胃窦和十二指肠置造影用塑料管;采用放射免疫法测定对照组术前、术后4周及实验组术前、术后1周,4周血浆胃泌素(Gn),生长抑素(SS),神经降压素(NT),β-内非肽(β-EP)浓度;在透视下经十二指肠造瘘管、胃窦造瘘管分别注入20%泛影葡胺,观察有无反流及胃窦内容通过幽门情况;采用石蜡包埋切片HE染色光镜观察实验组术前及术后4周肝、胆囊、胆管、胃窦、胃组织学变化.结果造影结果显示无造影剂反流入胃窦,造影剂可从胃窦进入十二指肠.定量结果显示实验组术前与术后Gn、NT、SS、β-EP血浆浓度无明显差异(P>0.05);对照组与实验组术后Gn、NT、SS、β-EP血浆浓度无明显差异(P>0.05).光镜下观察实验组术前与术后4周肝,胃窦,胆管组织学无明显改变.结论用幽门括约肌来代替Oddi括约肌行胃窦胆囊吻合术具有防止肠液向胆道反流的作用.
关键词: 胃窦 反流性胆管炎 Oddi括约肌 幽门括约肌 Gn、SS、NT、β-EP -
胆肠内引流术50年术式衍变与临床应用体会
青岛市市立医院肝胆外科由王训颎教授创建于1969年.依据王训颎教授发表论文的时间考证,开展胆肠内引流术已经有近50年的历史.现将胆肠内引流手术多年的应用,做一个历史衍变的回顾,总结临床应用的经验与体会.