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关于医疗纠纷患者举证责任的探讨
王某于2008年6月因“间发上腹痛20余年，再发2天”入住A医院肝胆科。入院诊断为：肝胆管结石；胆管炎。6月11日CT诊断报告：肝内外胆道扩张原因待查，建议进一步检查。6月17日行“右半肝切除+T管引流”术，住院19天，于2008年6月28日带T管出院。出院诊断：肝胆管结石；胆管炎。王某于7月24日因“右半肝切除术后1月，上腹痛2天”第二次入住A医院。入院诊断：1.右半肝切除术后；2.胆管炎。予抗炎治疗。T管造影：无异常。十二指肠镜：十二指肠降部乳头未见异常。拨出T管。住院36天后，于8月29日出院。而后，王某于10月4日因“右半肝切除术后3月，腹痛2天”第三次入住A医院。出院诊断同入院诊断：急性胆管炎，予解痉抗炎治疗，病情缓解，王某于10月7日出院。11月6日又因“突发上腹部疼痛伴恶心呕吐2天”，王某第四次入住A医院，入院诊断：腹痛查因。1.缩窄型乳头炎；2.不完全性粘连性肠梗阻。予解痉抗炎治疗缓解。住院22天，于2008年11月28日出院，出院诊断为：不完全性粘连性肠梗阻。后王某又因腹痛第五次入住A医院，出院时诊断：不完全性粘连性肠梗阻。CT报告显示：左肝内胆管局限性扩张、总胆管扩张，原因待查。2009年10月，王某自行到北京就诊并得到对症有效治疗。
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Belghiti悬挂法右肝叶切除术的临床初步应用
悬挂法(liver hanging maneuver)切肝技术由法国Belghiti首先报道,适用于一些较困难的右半肝切除,如右肝肿瘤巨大,或已经侵犯膈肌与腹壁,或伴有较多的侧支循环建立等.其手术关键步骤是切肝前在肝后下腔静脉(inferior vena cava,IVC)前壁与肝组织之间引过一条悬吊带,提起悬吊带可使切肝平面离开肝后IVC[1].我们在解剖学研究[2]基础上,运用该法并做出部分改进施行右半肝切除9例.
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肝动脉化疗泵导管穿透十二指肠一例
患者男,54岁.1997年因"肝癌"在外院行右半肝切除并通过肝动脉置入化疗泵治疗,具体手术方式不详,术后恢复好.因是外院资料,患者肝癌诊断是否确切不便查询,化疗泵灌注药物的种类、时间和剂量亦不详.2007年开始出现反复消化道出血,无腹痛,经保守治疗出血可暂时停止.腹部X线钡餐检查,怀疑化疗泵导管穿透十二指肠.胃镜检查发现十二指肠球部和降段内有黑色异物.于2009年在我院手术取出化疗泵后复查腹部X线钡餐检查,未见异常.随访两年,未再发消化道出血.因腹腔粘连严重,十二指肠周围被炎性组织完全包裹,术中未作强行分离,故化疗泵导管放置的部位及其进出十二指肠的确切位置未能探明.
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巨大晚期肝癌手术切除体会(附6例报告)
我科于1993年9月至1996年9月手术切除巨大晚期肝癌6例.现报告如下:临床资料本组男性5例,女性1例,年龄26～56岁,平均45.6岁.确诊至手术短时间为1.5个月,长时间为4个月,平均2.5个月.6例病人其肿瘤从确诊到手术时,均有不同程度的增大,其中1例确诊时肿瘤直径5 cm,3个月后增大至17 cm.本组病人均无腹水、黄疸,其中3例有发热,4例有间歇性腹痛.术前均在外院行非手术治疗.6例病人中右半肝切除2例,左肝外叶切除1例,左半肝切除1例,Ⅵ～Ⅶ段切除2例.切除的肿瘤重量少1 050克,大1 500克,平均1 250克.病理诊断均为肝细胞癌.手术并发症肝功能衰竭1例,腹水4例,黄疸2例,右侧胸腔积液3例,术后持续发热3例.本组无手术死亡.3例至今仍存活,已分别生存8个月,10个月和18个月.死亡2例,术后生存20个月和26个月,分别死于肝癌复发肝功衰竭和肝硬化、门静脉高压症上消化道大出血.1例术后9个月失访.
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前入路绕肝悬吊解剖性右半肝切除(附视频)
前入路肝切除是指先离断肝实质后游离肝脏的肝切除方法,具有避免肿瘤破裂出血、肿瘤细胞播散、撕裂肝静脉和(或)下腔静脉、健侧肝脏缺血和(或)淤血等优点[1].绕肝悬吊指在肝后、下腔静脉前方放置一条带子,在切肝过程中提起肝脏,指引肝切除的方向,有利于控制深部肝实质离断时遇到的出血和避免损伤下腔静脉[2].前入路绕肝悬吊技术常用于右半肝切除,尤其适用于切除巨块型肝细胞肝癌(肝癌)、侵犯右侧膈肌或右肾包膜的肝癌.我们以1 例采用前入路绕肝悬吊解剖性右半肝切除患者的手术过程视频为例,初步探讨该技术的操作方法、适应证和优缺点.
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腹腔镜解剖性右半肝切除术(附视频)
手术微创化是当今外科学发展的一大趋势,腹腔镜技术作为微创外科的代表,已涉及腹腔各个脏器的手术.近年来,随着腔镜器械发展和手术技术进步,腹腔镜肝切除已从早期的不规则切除,发展到解剖性肝切除、特殊部位肝切除及肝脏移植物切取等多种术式[1￣5].随着医师手术经验积累和技术日益成熟,腹腔镜下右半肝切除的报道逐渐增多[6￣7].然而,肝右叶位于膈下较深的部位,受肋弓的影响,术野显露困难,术中一旦出血难以控制,因此,腹腔镜下右半肝切除仍被视为一种风险极高的手术.我们以1例腹腔镜下解剖性右半肝切除的手术过程视频为例,探讨其在治疗肝内胆管结石的手术操作方法及安全性.
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胆漏试验在肝切除术中的应用
胆漏是肝切除术后的常见并发症,严重影响患者术后生活质量,处理有些困难.因此术中及时发现胆漏而采取有效措施予以修补,尽量降低胆漏发生率是大家一直努力的目标.我们在术中行胆漏试验以发现渗漏点并予以修补,研究脂肪乳(无菌)术中胆漏试验对预防肝切除术后胆漏的作用,取得满意效果,现报道如下.资料与方法1.临床资料:2005-2010年吉林大学第四医院普外科行肝切除术患者135例,符合分组条件的107例,其中男69例,女38例,年龄32 ～ 77岁,中位年龄54岁.将107例患者分成2组,对照组54例,试验组53例.分组要求:本组包括肿瘤,转移灶,准备肝切除术病例,除外以下情况:①需要胆管重建者.②有上腹手术史者.③肝切除和并其他脏器切除者.④急诊手术.本试验经过我院道德伦理委员会批准.两组疾病种类、合并疾病、手术方式差异无统计学意义(P＞0.05).本组107例患者中原发性肝癌45例,肝内胆管结石17例,肝转移癌19例,肝良性肿瘤26例.合并有肝硬化46例,糖尿病29例,高血压19例,心脏病25例.行左外叶切除34例,左半肝切除18例,右半肝切除13例,肝中叶切除5例,肝局部切除35例,左三叶切除2例.
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模式化腹腔镜右半肝切除术
目的 腹腔镜肝脏切除术近年来已经取得了迅速发展,但是腹腔镜右半肝切除仍被普遍认为是一项高难度、高风险手术,未广泛推广和开展.解放军总医院肿瘤外二科团队总结了模式化右半肝切除术的方法,并将其进行了初步应用.方法 回顾性分析2012年7月至2014年12月于解放军总医院肝胆胰肿瘤外科行模式化腹腔镜下右半肝切除术的患者资料,分析其手术时间、术中出血量、术后住院时间等指标.结果 共入选23例患者,其中男性13例,女性患者10例,平均年龄(52.96±11.37)岁,肿瘤平均直径(9.27±4.96)cm,平均手术时间(256.17±71.16)min,平均出血量(493.48±239.94) ml,术后平均住院时间(8.91±3.6)d.1例术后出现胆瘘,1例出现切口感染,其他患者恢复顺利,无术后并发症.结论 模式化右半肝切除术安全可行,对腹腔镜右半肝的推广可起到积极作用.
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完全腹腔镜下右半肝切除术的体会
目的 探讨完全腹腔镜下右半肝切除术的操作要点和注意事项.方法 分析 3 例完全腹腔镜下右半肝切除术患者的临床资料、手术操作要点及治疗效果.结果 2 例患者顺利完成完全腹腔镜下右半肝切除术,手术时间分别为 130 min 和 150 min,术中出血量分别为 200 ml 和 450 ml,术后住院时间均为 5 d.1 例因术中血管瘤破裂出血而中转开腹,中转开腹前出血量约 800 ml.3 例患者术后均顺利恢复,无出血、胆漏等相关并发症发生.结论 合理选择患者、术中细致操作、果断中转开腹,完全腹腔镜下右半肝切除术是安全可行的.
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2009年我国外科学术研究进展
普通外科学一、肝脏外科近年来,微创技术在肝脏外科的应用越来越广泛,主要包括腹腔镜肝切除和各种经皮经肝的消融治疗技术.这些技术的不断发展与应用,使微创外科技术与肝脏外科的联系更加紧密并显著提高了肝脏外科的治疗水平.腹腔镜肝切除已从原来的仅行肝边缘小肿瘤的切除,发展到可行左半或右半肝切除.
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腹腔镜辅助活体供者右半肝切取临床应用(附视频)
目的 探讨腹腔镜辅助技术在活体肝移植供者右半肝切取中的应用.方法 从2011年7月4日至11月1日,四川大学华西医院已完成7例腹腔镜辅助活体肝移植供者右半肝切取(不包括肝中静脉)手术,总结手术方法及其要点.结果 7例供者均未中途转为开放手术.腹腔镜辅助活体供肝切取平均手术时间(6.04±0.36)h,术中平均出血量(150±40) mL.1例供者围手术期出现右侧肋缘下穿刺孔肌肉出血,术后8h予以手术止血成功.余6例供者未发生Clavien- Dindo外科并发症分级二级以上并发症.供者住院费用无明显增加.未观察到腹腔镜辅助手术对移植物的不良影响.结论 腹腔镜辅助部分供肝切取明显减少了供者手术创伤,缩短了供者住院时间,值得在活体肝移植供者手术中推广.
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绕肝提拉技术及半肝阻断在右半肝切除术中的联合应用
目的 探讨肝脏手术血流阻断技术,以减少术中出血,预防术后肝功能不全的发生.方法 对14例行右半肝切除患者采用绕肝提拉技术及半肝阻断.结果 术中出血量少,术后肝功能恢复快,全部病例均未出现肝功能不全,无手术死亡.结论 绕肝提拉技术及半肝阻断在右半肝切除术中的联合应用,是减少术中出血、防止术后肝功能衰竭的一种有效方法.
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前下入路肝后间隙解剖法处理肝短静脉在腹腔镜右半肝切除中的应用
目的 探讨腹腔镜右半肝切除中采用前下入路肝后间隙解剖法处理肝短静脉的安全性和可行性.方法 部分游离右肝,打开下腔静脉前腹膜,前下入路解剖肝后间隙,建立部分肝后隧道,向隧道右侧暴露第1支右侧部肝短静脉,游离后夹闭、离断,同法继续解剖肝后间隙,直至部分或完全离断右侧部肝短静脉,部分或者完全阻断右侧部第三肝门血流.应用这种技术,再采用腹腔镜多功能手术解剖器刮吸断肝技术行腹腔镜右半肝切除术7例.结果 6例在腹腔镜下完成右半肝切除,1例肝血管瘤患者因肝中静脉属支出血难以控制,行小切口辅助止血而完成手术.7例患者均进行了部分右侧肝短静脉的解剖,其中2例完全游离右侧部肝短静脉,解剖并且阻断右肝静脉,控制第二肝门出肝血流,做到了解剖性右半肝切除术.手术时间300～540(399±75)min,其中解剖第一肝门时间30 ～75(51±16) min,解剖肝短静脉时间35～ 95 (57±22) min,切肝时间60 ～160(116±32) min,术中出血600 ～3000(1486±809) ml,术后住院时间10～ 18(12.4±2.6)d,术后2～4d下床,术后1～4 d进食,术后2～4d肛门排气,无严重并发症发生.结论 腹腔镜右半肝切除中采用前下入路肝后间隙解剖法处理肝短静脉是安全可行的.
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精准理念下指导腹腔镜右半肝切除治疗肝肿瘤效果观察
目的：探讨精准理念下微创右半肝切除对肝脏肿瘤的治疗效果。方法回顾性分析2010年1月-2015年6月医院收治的16例右肝肿瘤患者，行腹腔镜右半肝切除术的临床资料，观察术中出血量、手术总时间及术后并发症等情况。结果术后病理证实肝血管瘤6例，原发性肝癌9例，肝炎性包块1例；手术耗时240~460min，中位数320min；术中出血量280~1200ml，中位数450ml；2例术后腹腔引流管引流出少量胆汁，充分引流后2例均在2~3周后胆漏情况消失；患者于术后6~14d，中位数8d，康复出院。随访1年，再次出现肝脏占位1例。结论精准理念下微创右半肝切除术不仅有创伤小、术后恢复快等优点，对恶性肿瘤的治疗效果也较为满意。
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右半肝切除术的手术护理配合
对18例病人行右半肝切除术,术前访视熟悉和评估病人情况,做好心理护理,复习肝脏解剖以及手术方式,术中准确配合,密切观察,做好应急准备,结果18例病人手术均获得成功.
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右半肝切除术在肝胆管结石治疗中的应用(附48例报告)
目的 探讨右半肝切除术在治疗局限于右肝或以右肝分布为主的肝胆管结石病人的安全性及临床疗效.方法 回顾性分析2010年1月至2014年12月于中山大学附属第一医院接受右半肝切除术治疗的48例肝胆管结石病人临床资料.结果 共有48例肝胆管结石病人接受右半肝切除术,其中男性17例,女性31例.中位年龄56岁.16例(33.3％)病人有既往胆道手术病史.在48例病人中,单纯右半肝切除术2例,33例联合胆总管探查术、T管引流术,13例联合胆肠吻合.无围手术期死亡,并发症发生率为25.0％(12/48),包括胆漏6例(12.5％),腹腔感染4例(8.3％),手术切口感染4例(8.3％),轻度肝功能不全1例(2.1％),胸腔积液1例(2.1％).9例(18.8％)病人术后残留结石,其中7例经术后胆道镜取净结石.42例(87.5％)病人获得随访,平均随访33.3个月;39例(92.8％)病人无再发胆管结石.结论 在治疗局限于右肝或以右肝分布为主的肝胆管结石病人,右半肝切除术具有术后结石残存率低、复发率低的优点,是安全、有效的治疗手段.
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胸腹联合手术切除原发性肝癌合并肝上下腔静脉癌栓1例
我院收治原发性肝癌合并肝上下腔静脉癌栓并突入右心房病人1例,经采用胸腹联合手术于体外循环并常温心脏不停跳下行右半肝切除联合右心房、肝上下腔静脉切开取癌栓获得成功.现报道如下.
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完全腹腔镜下右半肝切除
腔镜技术的发展已经在很大程度上改变了外科手术的方式,位于密闭体腔内的手术正越来越多地通过微小戳孔和应用腔镜来实施.腹腔镜外科技术已逐渐进入成熟阶段,并被用于腹腔大多数脏器的手术,但由于肝脏的体积特点、复杂的管道系统和丰富的血供特征,使得肝脏成为腹腔镜外科发展的后阻力[1].这一世界性难题吸引了众多腹腔镜外科医师积极尝试.在早期文献中腹腔镜肝切除病例多属于外周肝段(S2～S6)、小病灶(直径<5cm)的局限性切除.近年来在腹腔镜下行大范围肝切除的报告逐渐增多,但多数也是对左肝病灶的非规则切除,只有少数肝叶切除的病例.自Azagra等[2] 于1996年报告了首例解剖性左外叶切除后,腹腔镜肝脏外科取得了一系列令人瞩目的成就.Cherqui等[3]甚至成功地在腹腔镜下实施了活体肝移植的供肝(左外叶)切取.Huscher等[4]先在1997年报告了腹腔镜下右半肝切除的病例,但由于腹腔镜下右半肝的切除所存在的技术难度,所以至今没有获得广泛开展,文献中只见到零星报道.澳大利亚布里斯班皇家医院的Nicbolas自1999年开始对12例病人试行了腹腔镜下的右半肝切除,其中5例获得成功,5例在手助下完成,2例中转开腹,是目前惟一的一组多病例报道[5].
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巨大右半肝肿瘤切除术时的出血控制
巨大右半肝肿瘤切除过程中的出血量是决定手术能否成功的关键因素,控制手术过程中出血的技术也是右半肝切除术中的重要的技术,有效控制术中出血的方法贯穿于整个手术过程中:良好的术前评估,术中于第一肝门处选择性阻断支配右半肝的入肝血流,于第二肝门处切断肝右静脉,于第三肝门处切断肝短静脉,在无血条件下用超声吸引刀切除预定的右半肝以及肝断面的处理等.此方法能有效控制手术过程中出血,保证左半肝血液供应,减轻肝脏缺血/再灌注损伤,减少术后肝功能不全的发生,保证了胃肠道血流的通畅,避免了黏膜屏障受损,全身血流动力学平稳,对其他脏器功能影响小,缩短了手术时间,极大地提高了手术的安全性.
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腹腔镜右半肝切除联合胆道探查取石T管引流治疗肝内外胆管结石1例
1 病例资料 患者,女性,21岁,因“内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)术后5个月、右上腹反复疼痛1个月”于2017年4月21日入院.体格检查:皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,朱见腹壁静脉曲张;右上腹压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及.Murphy征阴性,腹部叩诊鼓音,肝区叩痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音约3～4次/min.磁共振胆胰管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)示:右肝内胆管扩张伴结石,胆总管多发结石,可见低信号影(图1A).肝脏增强CT 扫描示:沿右肝管走行区片状稍低密度影,增强后轻度持续强化,延迟期呈等密度;右肝内胆管扩张,胆管内未见异常密度影(图1B).其余各项实验室检查均末见明显异常.结合病史、体格检查及辅助检查,诊断为肝内外胆管结石、胆管炎、ERCP术后,计划行腹腔镜右半肝切除+胆道探查取石+T管引流术.
