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罕见胆囊良性肿瘤2例报道
1病例介绍(1)例 1.胆囊囊肿合并慢性胆囊炎.患者男,49岁,已婚.1年前无明显诱因感右上腹不适,伴后背部放射性疼痛,1月前体检发现胆囊息肉.于2015年11月以“间断性右上腹不适1年”主诉住院诊疗.入院查体:皮肤巩膜无黄染,心、肺未见明显异常,腹平软,肝脾肋下未及,右上腹压痛(-),反跳痛(-),莫非氏征阴性.辅助检查:血、尿、粪常规大致正常,肝功、肾功、电解质无明显异常,癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖类抗原CA19-9均正常.
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对临床医师书写手术后诊断编码的探讨
在ICD-10编码中,术后编码,是按照患者术后住院治疗的不同目的等情况而给予分类编码的,目的不同,其对应的编码也就不同.如"气管造口术后",住院治疗的目的是关闭造口,其对应的编码为Z43.0;如果住院的目的是治疗其他疾病,并没有对气管造口进行治疗,则其对应的编码就是Z93.0.由于有的医生对ICD-10编码缺乏了解,对某些做过手术的病人在填写病案首页上的出院诊断时,只简单地写上某种手术后,而不写明与术后住院治疗相关的诊断情况,这就给手术后的分类编码工作增加了难度.为了保证编码正确,使术后编码能够准确地反映病人住院治疗的真实情况,编码员在对"手术后"进行编码时,首先要查看住院记录,了解病人住院的原因和目的,弄清手术后住院诊疗的相关情况,然后选择适当的主导词进行编码.
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住院诊疗质量实时控制研究
住院诊疗质量实时控制是一项旨在提高住院诊疗质量的系统工程,其核心在于突出"预防为主",实现控制方式的"四个转变".它由控制目标、控制主体、控制对象、控制手段及工具系统四要素组成,通过前馈控制、现场控制、反馈控制而实施,并经持续质量改进而达到住院诊疗质量的循环上升.住院诊疗质量实时控制的实现有赖于四个方面:以过程方法、持续质量改进和控制论为理论根据,以标准的建立和完善为基础,以计算机实时监控系统为保障,以全员参与、病人监督为更高要求.
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临床路径管理方法的建立
我们依据医疗质量实时控制前馈、反馈、现场控制方法[1,2],结合医院本身实际情况,将路径管理方法与医院现有住院诊疗管理制度和模式有机地结合起来.
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临床路径制订与住院诊疗质量实时控制中的应用
近年来,美国、澳大利亚等国将一种包融了质量保证、循证医学以及质量改进思想的质量管理方法--"临床路径"(clinical pathways,CP)[1-3]应用于诊疗规范化管理.借鉴国外CP的方法,并将其运用于住院诊疗质量实时控制中,旨在探索一种更好的住院诊疗质量管理方式,促进住院诊疗质量持续性改进[4-5],达到质量效益大化.
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克-雅病误诊为癔症一例
患者 男,52岁,已婚,农民.渐起进行性视力下降2个月,行为怪异,四肢痉挛近1个月,于2010年7月入住我院.患者在2个月前因患感冒而出现头痛,头昏,全身乏力,失眠,在当地市人民医院诊疗(具体诊断和治疗不详),一度好转,头痛症状稍有改善.不久又出现视物变形,自称外界的事物都变歪了,直的变曲了,圆的变成了方的,当时测视力为1.0,诊断为脉络膜视网膜病变.后来因为视物不清而转厦门某医院住院诊疗,检查视力为右眼0.6,左眼为0.5,诊断为双眼缺血性视神经病变.住院期间,患者得知同室病友因脑瘤术后致失明,因此感到恐惧害怕,烦躁不安,彻夜不眠,认为自己患了脑瘤,很担心自己也会失明,并出现摸索动作,视力进行性下降,2d后右眼视力为0.25,左眼为0.3,头颅CT和核磁共振结果正常.半个月后出现行为紊乱,不停地打墙,讲话含混不清等症状而转我院就诊.
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149例慢性肺源性心脏病急性发作期动态心电图分析
为了进一步提高对肺源性心脏病急性发作期心律失常的认识,将我院近两年来149例住院诊疗的肺源性心脏病患者急性发作期动态心电图检查分析如下:
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38例非胰岛素依赖型糖尿病浅析
随着人民生活水平的提高,近年来,城市糖尿病的发病率明显增高,且年龄在40~50岁较多见.糖尿病人由于脂质代谢紊乱,常可导致高脂蛋白血症,促进动脉粥样硬化的形成.本文对我院2000年2月至2003年2月经门诊及住院诊疗的40~50岁的非胰岛素依赖型糖尿病38例进行分析,同时与门诊查体中非糖尿病者的血脂进行比较分析.
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胸腺瘤合并单纯性红细胞再生障碍性贫血1例
患者,男性,48岁.因胸闷气短,于2000年8月17日来我院住院诊疗.血常规RBC:1.78×1012/L,Hb:54g/L,PLT:282×109/L,WBC:9.5×109/L,EPO正常.腹部B超示:肝大、脾大,左侧胸腔积液.胸部CT示:浸润性胸腺瘤,纵隔型肺癌不除外,并伴胸腔及两肺转移.骨髓穿刺示:单纯性红细胞再生障碍性贫血.8月22日在CT引导下行针吸活检涂片,细胞学检查报告:低度恶性胸腺瘤.诊断:侵袭性胸腺瘤合并单纯性红细胞再生障碍性贫血,肺转移、胸膜转移、左侧胸腔积液.9月26日转北京协和医院行胸腺瘤切除术.手术所见:壁、脏层胸膜广泛结节,前上纵隔肿物广泛侵及左肺上叶内侧,肿物表面结节状,质硬,欠活动,侵及心包、无名静脉、膈神经及主、肺动脉窗.行胸膜(壁层)剥脱术及前上纵隔肿物大部分切除术并送检.镜下见:肿瘤由肿瘤性上皮成分与非肿瘤性淋巴细胞混合组成,两种成分比例大致相等.上皮细胞呈圆形、卵圆形及梭形,核大,部分细胞核仁清楚,部分上皮细胞呈实性团,未见哈氏小体.病理诊断:浸润性胸腺瘤(混合型).术后诊断:侵袭性胸腺瘤合并单纯性红细胞再生障碍性贫血,双胸腔、肺转移,左侧胸腔积液.一个半月后从北京协和医院回到我院.Hb波动在67~79g/L之间,胸腔积液明显减少,患者乏力自汗、心悸气短、纳差,大便调,苔薄白,面色苍白.舌质淡红,舌体胖,舌苔薄白,脉沉细无力.中医辨证:气血两虚.立法:益气养血.中药以十全大补汤加减治疗.处方:党参20g、白术10g、茯苓12g、当归10g、川芎8g、白芍12g、熟地15g、黄芪40g、肉桂10g、焦三仙15g、大枣12g、陈皮10g,水煎服,日1付,日2次.若血红蛋白低于4g,静脉输压积红细胞.
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2000年~2002年慢性非传染性疾病发病率调查汇总分析
1资料来源根据我院各门诊和住院诊疗病人经过临床医生诊断确诊后的报告进行统计,详见情况如下表.
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护理行为缺失与防范
随着人们对法律意识的提高,自我保护意识也不断的增强,社会对医院的要求也越来越高.在医院的医疗过程中,护理工作是医院医疗工作的一部分,护理行为是护理工作中重要组成部分,并贯穿于住院诊疗的全过程,而护理行为存在于护理活动过程中,护理过程中出现的并发症、差错、事故及纠纷,涉及各个环节和参与护理活动的每个成员,表现在护患之间、医护之间及护理文书的各项记录中,护理行为的缺失是医患双方关注的焦点之一,是医疗机构在诉讼中需要举证的,证明医疗机构没有医疗过错的重要环节.
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医院住院业务流程的优化重组
住院诊疗是医院整体医疗水平的保障,也是医院医疗质量的集中体现.住院业务流程涉及医疗、护理、检验检查、药房、收费和病案管理等医院多个部门,利用先进的卫生信息技术进行住院业务流程的优化与再造,可以从整体上提高医院的工作质量和工作效率,使病人获得更为适宜、便捷和质优价廉的医疗服务.
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综合医院急性心肌梗死住院诊疗的过程质量分析
目的 分析上海市浦东新区区属综合医院急性心肌梗死(AMI)住院诊疗的过程质量.方法 按照原卫生部发布的AMI单病种质量控制指标,对浦东新区7所区属公立综合医院随机抽取的97份病案进行评价.结果 被调查患者中,到院即刻使用阿司匹林并有病史记录的占70.53%,24小时内接受了β受体阻滞剂治疗的占66.67%,患者住院与出院用药较一致;三级医院在左心室功能评价、再灌注治疗、血脂控制与健康教育等方面表现优于二级医院.结论 综合医院临床医师需遵照原卫生部发布的AMI单病种质量控制指标,例如规范AMI住院患者的阿司匹林和β受体阻滞剂的使用与记录,加强二级医院AMI治疗能力.
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综合医院社区获得性肺炎住院诊疗的过程质量分析
目的 分析上海市浦东新区区属公立综合医院社区获得性肺炎(CAP)住院诊疗的过程质量.方法 根据国家卫生和计划生育委员会对社区获得性肺炎(CAP)质量控制的要求,对浦东新区7所区属公立综合医院随机抽取的151份CAP病案进行评价.结果 浦东新区区属公立综合性医院社区获得性肺炎(CAP)住院诊疗基本符合国家卫生和计生委对社区获得性肺炎(CAP)质量控制的要求,但在检查规范性和抗菌药物合理使用方面,三级医院、北区二级医院和南区二级医院表现不一.结论 卫生行政部门和医院应进一步加强社区获得性肺炎(CAP)质量控制,改进检查和抗菌药物使用.
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综合医院心力衰竭住院诊疗的过程质量分析
目的 分析上海市浦东新区区属综合性医院心力衰竭住院诊疗的过程质量.方法 根据原卫生部对心力衰竭质量控制的要求,对浦东新区7所区属公立综合医院随机抽取的145份病案进行评价.结果 病人入院24小时内进行左心室功能首次评价的比例为77.44%,且住院期间都得到较好的健康教育;但部分心衰住院患者未能得到适宜的药物治疗,或使用后来记录.结论 医院加强对员工培训,强化对关键过程环节(如心力衰竭住院患者的心功能评价、药物治疗与病案记录)的监控与良好医疗行为的激励,以提高医疗质量水平.
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新生儿艾滋病一例
患儿,女,1个月24 d.因"反复腹泻、渐进性消瘦17 d"于2003年10月12日入我院.患儿于2003年9月25日无明显诱因出现腹泻,每日约10余次,性状多为黄色蛋花样或水样便,量较少,含有少量黏液,曾在当地医院就诊,诊断为"生理性腹泻",间断给予"健脾婴儿散"口服治疗10 d,患儿病情无好转,于2003年10月6日到重庆某医院住院诊疗,超声心动图示,房间隔卵圆孔未闭,诊断为"腹泻病、肺炎、酸中毒、低钾血症、营养不良、卵圆孔未闭、心肌炎",给予静脉滴注"庆大霉素、青霉素"等药物治疗5 d,腹泻明显好转,解黄色糊状大便,每天3~5次,无黏液脓血,但患儿逐渐消瘦,于2003年10月11日出院.
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先天性红细胞生成性卟啉病一例
患儿女,6岁.因头面部,双手、足背反复起水疱伴痒5年余,于2008年7月来我院住院诊疗.患者自出生后尿液为粉红色,头发稀疏,出牙时发现齿为粉红色,后逐渐变为棕红色.5月龄时而部、双手背、足背等暴光部位起米粒大小水疱,部分水疱逐渐增至黄豆或蚕豆大小,间或可见血疱.水疱1周左右可自行干洞,结痂,痂脱后中央遗留萎缩性瘢痕.
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29例肺心病意识障碍病因分析
肺心病是COPD终末期,合并症并发症多,院外和住院诊疗均可发生,院内治疗发生与医源性有关,危险性大,症状多样化易误诊漏诊,作者回顾9年来287例次肺心病住院治疗中发生29例次意识障碍,分析其并发症病因,供临床医师参考.
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健康档案管理在社区卫生服务中的应用
提到健康档案,大多数人会想到在医院看病时所用的病历,其实病历仅仅是与疾病有关的医疗记录(Medical Record).在我国,门诊病人通常建立简易的俗称"小本"的病历,只有住院诊疗的病人、医疗保险的病人,指定治疗的医院才能为其建立正规病历.
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某医院2005-2008年病历档案利用分析
病历档案是医院医疗工作的重要的信息,是患者住院诊疗期间的重要凭据,它蕴含丰富的信息.它不仅为医疗教学科研提供第一手资料,同时,由于也为医疗事故鉴定、伤残等级鉴定、医疗保险理赔提供重要的原始凭据,因而病历档案具有法律效力.