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护理文书书写缺陷原因分析与对策
文章通过实际案例,对护理文书在书写过程中存在的问题进行了细致的研究与分析,进而通过对问题的分析,提出相应的对策,凸显出护理文书在医疗机构正常运作过程中的重要作用与意义.希望通过文章相关的论述,能够为今后县级医院的护理文书书写提供有利的思考与帮助.
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护理文书书写中常见缺陷分析与改进措施
目的:总结护理文书书写中存在的缺陷,分析原因,提出改进措施,防范在出现医疗事故争议时护理行为的举证不力.方法 随机抽取本院600份住院病历,按照《湖南省医院护理工作规范》中护理文书书写管理规定要求,发现护理记录存在客观、真实、准确、及时、完整等方面的缺陷.结果 护士的法律法规知识增长、自我保护意识增强,护理记录的书写质量得到了一定程度上的提高.结论 护理管理者主动采取积极有效的改进措施可减少护理文书书写中存在的安全隐患问题从而达到规避护理风险,提高护理质量的效果.
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品管圈在提高体温单书写正确率的应用
目的:探讨品管圈在提高体温单书写正确率的应用效果.方法:成立品管圈活动小组,确定以"提高体温单书写正确率"为活动主题,通过把握现状,设定目标,分析原因及制订对策并实施.结果:通过品管圈活动,电子体温单书写正确率由活动前的86.3%上升到95.07%,目标达标率为112.87%,进步率为10.16%,圈员自评8项素质能力均正向成长.结论:运用品管圈活动,进一步规范护理电子体温单的录入,提高护理质量,避免因护理记录不当引发的医疗纠纷,提高护士发现问题、解决问题的能力,增强护士参与管理意识和团队凝聚力.
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表格式护理记录单的设计及应用
目的:探讨表格式护理记录单的设计及应用,以提高护理工作效率.[方法]成立护理文件书写质量控制小组运用"PDCA"循环管理模式对我院护理记录单不断修改、完善,自行设计表格式护理记录单并应用于临床.[结果]改进后的表格式护理记录单方式灵活,客观资料以打对勾(√)或数字选项来标记,记录格式信息容量大,所记录的信息全面、集中,缩短了护理记录时间,便于医护人员在短时间阅读到大量信息.[结论]表格式护理记录单的应用有利于规范护理执业行为以及提高工作效率和护理质量.护理记录是病人在接受诊治过程中的事实记载,包括病人主诉、生命体征、病情演变、实施治疗护理的信息等,其本身可作为诊疗及法律依据.传统的护理记录单,由于护士对书写要求的理解不尽相同,很难做到护理记录统一化、规范化,而且护士每天都要花费巨大的时间和精力用于书写,重复书写的内容过多,减少了护士直接服务于病人的时间,影响了护理质量.因此,如何使护理记录规范化、科学化、简单化,就具有深远意义.2009年初我院开始将"PDCA"循环运用于表格式护理记录单的设计中,2009年8月投入临床应用以来,获得较好的效果.现介绍如下.
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县级医院神经内科护理记录存在的缺陷分析及对策
目的:探讨神经内科护理记录中存在的缺陷及对策.方法:依据安徽省<病历书写规范>中<护理文书质量评定标准>,抽取神经内科归档护理文书200份,进行终末质控,对其存在问题进行总结分析.结果:200份护理记录缺陷项目460项,平均每份达2.3项,以病重护理记录缺陷项较常见.结论:通过对归档护理文书质控存在的缺陷分析,提醒护理管理者提高法律保护意识,注重在院护理文书的书写质量的监控,以达到提高护理文书书写质量.
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改进护理质控模式对提高护理文书书写质量的影响
目的:评价改进护理质控模式对提高护理文书书写质量的效果.方法:2018年5月开始改进病区护理文书质控模式,实行三级质控及护理文书责任制.随机抽取2018年3月-4月出院病历207份和2018年5月-6月出院病历212份,比较改进护理质控模式前后护理文书书写质量.结果:2018年5月-6月护理文书书写质量较2018年3月-4月有明显提高(P<0.05)结论:改进后的护理文书质控模式不仅提高了护理文书书写质量,而且营造了良好的学习环境,使工作氛围更加和谐.
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浅谈产科护理纠纷的防范
由于产科护士和助产人员工作繁重,患者及家属的期望值高,加上产科瞬息万变的工作特点,产科成了容易发生护理差错和医疗纠纷的科室.文章从几方面阐述了基层医院产科护理纠纷的防范:严格执行各项护理制度;重视护理文书的书写;增强服务意识,提供优质服务;提高护士整体素质,强化质量意识;掌握沟通技巧,与病人及家属进行有效沟通;重视对高危时段病人、特殊人群的处理;医院对员工要进行人性化管理,体现人文关怀.
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品管圈在提高临床科室护理文书准确率中的应用
目的:加强护理安全及护理质量管理,提高临床科室护理文书书写规范处理率.方法:采用QCC小组活动程序,通过计划、实施、确认、处置等活动步骤,开展品管圈活动,对比活动前后某段时间我科室护理文书规范处理率,评价改善幅度.结果:我科室护理文书的准确率处理率提高了42.1%.结论:品管圈活动规范了我科室护理文书的书写,提高了准确率,加强了护理安全,提高了护理质量.
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不同《基础护理学》中护理文件书写要求与临床规范差异研究
研究不同层次、不同版本《基础护理学》教材中护理文件书写要求与临床护理文件书写规范的差异,为护理专业选择佳的教材提供依据,并为教材的编写和学校的教学提供参考意见.
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中医护理文书质控管理探讨
目的:探讨中医医院中医护理文书质量控制方法与效果.方法:收集归档病历、运行病历,对护理文书存在的问题汇总、分析.结果:护理文书存在的问题包括体温单和医嘱单错漏项、入院评估表漏项、护理记录不全等,质控前后比较,差异具有统计学意义(P<0.01).结论:护理质量控制可有针对性地分析和整改问题,使中医医院护士的临床护理书写能力和护理文书书写质量明显提高.
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品管圈活动在提高老年精神科护理文书书写质量中的作用观察
目的:探讨品管圈活动在老年精神科病房护理文书书写质量中的效果.方法:成立品管圈小组,比较品管圈活动前后老年精神科病房护理文书存在的问题.结果:主题目标达标率97.30%,改善幅度70.3%.结论:品管圈活动可以提高老年精神科护理文书书写质量.
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品管圈提高护理文书书写合格率的应用意义评定
目的:探讨品管圈提高护理文书书写合格率的应用意义.方法:选择护理人员16例,分为对照组和观察组.对照组采用常规管理,观察组采用品管圈管理.结果:观察组专科知识水平、安全防范意识、沟通能力、发现问题能力、护理文书规范率均优于对照组(P<0.05).结论:品管圈在护理人员管理中效果显著,可提高护理文书书写合格率.
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急诊危重患者护理记录中的安全问题及对策
目的:提高危重患者护理文书书写质量,减少急诊护理记录相关纠纷的发生.方法:对急诊216份《危重患者护理记录单》进行抽查.对检查中存在的问题进行分析,对急诊护理人员实施规范化培训,严格落实相关奖惩制度.结果:护理人员能够深刻认识到急诊危重患者护理文书的重要性、文书不合格的危害性以及写好护理记录的必要性.结论:通过加强急诊护理文书质量的管理,增强了护理人员的法律意识、强化了工作责任心、提高了护理文书书写能力,有效减少了相关问题的发生.
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提高骨科护理文书质量的调查分析
目的:分析骨科护理文书的记录情况及存在的问题,探讨提高骨科护理文书质量的方法.方法:抽取骨科病历300份,按时间先后分为学习前及学习后各150份,学习前后均依照有关规定及标准,进行护理记录缺陷调查分析,比较骨科护理记录缺陷.结果:学习后护理记录书写质量明显高于学习前,其缺陷明显低于学习前(P<0.05).结论:加强法制观念,提高自我保护意识,加强护理文书书写规范学习及"三基三严"训练,加强医护沟通交流,保证医护记录的一致性,加强质控检查监督,保证护理文书的书写质量,保护护患双方利益,达到持续质量改进的目的.
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儿科护理文书书写评比存在问题及对策
为了提高护理文书书写质量,避免护理文书书写不当引起的法律问题,2010年4月~2011年4月抽查现架病历420份,终末病历420份,参照四川省医院管理学会护理文书书写评分标准.检查组对照标准逐项进行检查.
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便携式体温测试盒在临床中的应用
体温是人体生命体征之一,因而,对体温的监测显得尤其重要,护理文书规定,凡住院患者每日至少检测体温2次,重症患者每隔2~4小时监测1次,因此,监测体温是护士基本频繁操作之一.按<临床技术操作规范>要求,测体温时需携带一盘子,内置消毒液容器、清洁的干容器,容器内分别放浸有消毒液的纱布、干纱布及秒表、笔、记录本.
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运用PDCA提高产房护理文书书写质量
目的:运用PDCA提高产房护理文书书写质量.方法:将护理文书中的主要缺陷进行分析,并运用PDCA循环进行质量控制.结果:实施PDCA管理后产房护理文书书写质量明显提高.结论:PDCA循环是科学解决问题的工作方法,能显著提高护理文书书写质量.
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提升护士综合素质,防范护患纠纷
我科从2003年至今,在临床护理工作中采取了一系列相应有效措施,极大地减少了护患纠纷的发生.增强自身素质转变观念、增强法制观念和自我保护意识:组织大家学习法律法规,如<护士法>、<医疗事故处理条例>、<护理文书书写规范>以及各种规章制度的学习.掌握自己的工作职责及各种护理工作制度,掌握护理工作应急预案及各种工作流程,掌握各种专科护理理论及各种临床护理操作规程,切合实际地运用于临床护理工作中.护士长不定期检查,在晨会交班会后以抽问的方式,使大家对所学的知识得以牢固掌握.
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护理质控本的临床应用
<医疗事故处理条例>明确规定:体温单、医嘱单和护理记录单等护理文件均属于患者有权复印的客观资料.护理文书已成为医疗诉讼中重要的证据之一,也就意味着护理文书中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任,也可以说是护士的救命稻草.这样对护理文件书写提出了更高要求.为了保证护理文件书写过程中的准确、及时、客观、真实及完整性,护理部、我科护长及质控员定期对现有病例及出院病例进行检查,对护理病例存在的问题进行登记、分析、提出修改意见,由当事人改正.从而提高了护理文件书写的质量.
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院前急救护理风险管理
院前急救是关系到人民群众生命和健康安全的重大行动,还处于发展阶段,需要进一步完善和提高,具有急救环境差、时间紧迫、随机性强、车载设备有限、技术要求高、责任心强及法律意识等不确定因素的影响,极易造成医疗纠纷和事故.因此,加强院前急救护理风险管理尤为重要,通过对出诊前的管理、现场救护的管理、转运途中的管理及护理文书的书写管理.降低了护理风险,提高院前急救效果,减少护理差错及纠纷.