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危重患者护理记录单现存问题及对策
危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录.它记录着患者的治疗护理和病情演变,可以说是一本动态的病情记录图,而且在医疗事故处理中,对确保患者安全、保护护士的合法权益具有一定的法律意义.
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表格式护理记录单的设计及应用
目的:探讨表格式护理记录单的设计及应用,以提高护理工作效率.[方法]成立护理文件书写质量控制小组运用"PDCA"循环管理模式对我院护理记录单不断修改、完善,自行设计表格式护理记录单并应用于临床.[结果]改进后的表格式护理记录单方式灵活,客观资料以打对勾(√)或数字选项来标记,记录格式信息容量大,所记录的信息全面、集中,缩短了护理记录时间,便于医护人员在短时间阅读到大量信息.[结论]表格式护理记录单的应用有利于规范护理执业行为以及提高工作效率和护理质量.护理记录是病人在接受诊治过程中的事实记载,包括病人主诉、生命体征、病情演变、实施治疗护理的信息等,其本身可作为诊疗及法律依据.传统的护理记录单,由于护士对书写要求的理解不尽相同,很难做到护理记录统一化、规范化,而且护士每天都要花费巨大的时间和精力用于书写,重复书写的内容过多,减少了护士直接服务于病人的时间,影响了护理质量.因此,如何使护理记录规范化、科学化、简单化,就具有深远意义.2009年初我院开始将"PDCA"循环运用于表格式护理记录单的设计中,2009年8月投入临床应用以来,获得较好的效果.现介绍如下.
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提高液体出入量记录的准确性
护理病历中记录液体出入量是指将患者24 h内的摄入量与排出量详细的记录在护理记录单上.详细而准确的记录对了解病情、协助诊断、指导治疗具有很重要的意义,是基础护理质量的标志之一.我们结合在平时的护理工作中积累的经验介绍如下:
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简化护理病历书写的方法与对策
目的 简化护理病历书写,使护士有更多的时间护理病人.方法 修改护理病历质控标准,实施护理电子病历,对健康教育采用表格方式打勾,重新设计表格式护理记录单,简化化验检查书写规定等.结果 书写护理记录时间从每天2小时缩短到30-60分钟.结论 通过简化护理病历书写措施,实施电子病历简化护士书写,护士把更多时间留给病人,提高了护理质量.
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护理质控本的临床应用
<医疗事故处理条例>明确规定:体温单、医嘱单和护理记录单等护理文件均属于患者有权复印的客观资料.护理文书已成为医疗诉讼中重要的证据之一,也就意味着护理文书中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任,也可以说是护士的救命稻草.这样对护理文件书写提出了更高要求.为了保证护理文件书写过程中的准确、及时、客观、真实及完整性,护理部、我科护长及质控员定期对现有病例及出院病例进行检查,对护理病例存在的问题进行登记、分析、提出修改意见,由当事人改正.从而提高了护理文件书写的质量.
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医疗机构安全保障义务之探讨
案例背景
案例一
2013年8月12日,徐女士因病在成都市某医院住院治疗。同年10月16日,该院在徐女士的护理记录单上注明:“该病员有自杀倾向,告之家属,已知晓,需24小时家人陪伴。”10月24日上午,徐女士在无现场目击者的情况下从所在病房内的厕所窗口坠楼身亡。其家属将医院起诉到法院。 -
重症监护信息系统在临床的应用
目的 对重症监护患者信息实现数字化管理.方法 系统将患者数据信息通过采集中心服务器采集并实时记录.结果 实现患者生命体征数据的自动采集、护理记录单的自动生成以及病历的电子化.结论 建立ICU临床信息数据库,将ICU日常工作标准化、流程化和自动化.
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产科护理记录单的设计改进效果评价
目的 通过对产科护理记录单进行有效的设计改进,从而提高产科护理记录质量.方法 调查产科护理记录单的现状,分析存在问题的原因,根据实际情况对产科护理记录单进行设计改进.随机抽取护理记录单改进前后的产科终末护理记录单各360份进行质量评分,并对护理表格设计改进前后的护士满意度和护理终末病案质量评分进行比较.结果 护理记录单设计改进后较改进前产科护理终末病案质量评分有显著提高(P<0.05),产科护理人员满意度也明显提高(P<0.05).结论 产科护理记录单的设计改进能够提高护理人员的工作效率,有效的提高产科护理终末病案书写质量.
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书写护理记录单应注意的几个问题
护理记录是护理过程的真实写照.随着医院管理的法制化及《医疗事故处理条例》的实施,护理记录将成为处理医疗纠纷的重要法律依据.如何更准确地书写护理记录单,更好地保护患者和护理人员的合法权益,是护理亟待解决的问题.从预防医患纠纷和有利于医患纠纷举证的角度,护理记录应注意以下几个问题.
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谈护理记录存在的纠纷隐患及对策
护理记录单是处理医疗纠纷的重要依据之一,也是护理工作的真实写照.随着我国法律制度的健全,医院法制管理的不断完善,为适应新的<医疗事故处理条例>,防范护理纠纷的发生,加强护理人员的法律意识,我院护理部从2003年3月1日开始要求针对每位患者的护理过程进行客观地记录,通过临床应用,效果良好.但由于部分护理人员法律观念淡薄,自我保护意识不强,在护理记录书写中存在着纠纷的隐患.现将出现的问题分析如下.
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综合ICU护理记录单相关问题分析及管理对策
[目的]研究分析综合ICU危重病人护理记录单中存在的相关问题,找出解决对策,提高记录质量,以保证护理安全.[方法]随机抽查2003年~2004年我院综合ICU护理记录单200份,对护理记录中出现的相关问题及所涉及的护理人员进行分析.[结果200份特护记录单中,出现的问题主要为6大类22方面.这些出现的问题与护理人员的工作年限、学历、班次等因素有关.[结论]综合ICU护理记录单的质量与护理人员的学历、班次等因素,通过对不同护理人员进行相关知识培训,制定相关标准,实施质量保证管理,才能终实现护理文书持续质量改进,从而避免引起医疗事故和纠纷.
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社区健康教育促进高血压病康复的效果
健康教育是整体护理内容之一。为了研究健康教育在社区服务中的作用,对我院确诊的109例Ⅱ期以上高血压病患者随机分组,采用2种不同的护理方式,3个月后评估效果。 1.临床资料:1999年3月在我院确诊为Ⅱ期以上的高血压患者109例,男70例,女39例。随机分为观察组和对照组,观察组58例,男37例,女21例,年龄36~81岁,平均年龄64.17±6.63岁,平均血压156.08/103.13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),采用常规护理和健康教育;对照组51例,男33例,女18例,年龄37~78岁,平均年龄63.60±6.22岁,平均血压155.25/97.95 mm Hg,采用常规护理。两组一般情况及相关资料差异均无显著性。 2.实施方法:建立相应的治疗护理记录单,16项精神因素观察记录单及评估表见文献[1]。观察组建立高血压病健康教育卡,3个月后评估2组治疗护理效果。健康教育内容包括:血压监测指导,用药指导,心理调节,高血压病知识宣传教育内容等,同时要求两组患者“自我护理”的内容有:血压监测及记录,饮食搭配和禁忌。血压监测重点指导血压测量操作程序、要领、注意事项及记录方式,多次示教至家属(或患者)完全掌握。除常规用药教育外,重点指导用药剂量、时间、减量方法,做好记录。 对观察组实施健康教育的方法:面对面指导;通过电话将“家庭记录”反馈给负责护士,进行电话指导;护理人员按区域分组对患者进行综合性或针对性指导。由护理部、家庭病床科护士护理。
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中医表格式护理记录单的设计和使用
目的 探讨一般患者中医表格护理记录单的设计方法和使用效果.方法 自行设计中医表格式护理记录单,将1186例患者分为两组,每组593例,实验组采用中医表格式护理记录单,对照组采用文字式护理记录单,观察两组完成记录所用的时间及中医护理要点记录完整性的差异.结果 实验组完成记录所用时间少于对照组,中医护理要点记录的完整性高于对照组(P<0.01).结论 中医表格式护理记录能缩短记录书写时间,提高工作效率,能较全面地反映中医护理观察要点,体现中医护理特色.
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穿支皮瓣床旁护理记录单的设计与应用
目的探讨穿支皮瓣术后患者床旁护理记录单的使用效果。方法将穿支皮瓣床旁护理记录单应用于108例穿支皮瓣术后患者,观察使用记录单的书写质量、书写时间及患者、医生的满意度。结果术后发现动脉危象4例,静脉危象8例,皮瓣感染2例,经及时对症治疗后皮瓣均存活;记录单书写合格率为97.22%,护士单次书写时间由(4.70±0.62)min缩短到1.51 min(P﹤0.01),患者对护理服务满意度为98.56%,医生满意度为96.37%。结论床旁护理记录单记录方法科学,不仅能客观、及时地反映皮瓣的动态信息,还能提高护士的工作效率。
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眼科表格式护理记录单的应用及效果
随着我国整体医疗水平的不断提高和法制观念的加深,医疗病历成为解决矛盾与纠纷的可靠依据,越来越受到各方面的关注.为了提高护理病历书写质量,反映真实、可靠、客观的病情变化,提供全面的医疗信息,我们根据眼科手术方式多样化、住院时间相对较短的特点和眼科专业要求,设计制作了表格式护理记录单,经过临床应用取得良好效果.
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新生儿患者护理记录单设计及应用
目的 提高新生儿护士的工作效率,减少浪费.方法 在原有护理记录单的基础上结合国内现有新生儿护理记录单进行改进并投入使用.结果 采用新设计的护理记录单记录方法科学,记录更全面、更方便,记录客观、其实,反映了患者的动态信息.结论 通过改进,提高了护士的工作效率,节省人力资源,方便获取信息,减少纸张浪费.
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当日出入院化疗患者护理记录单的设计与应用
由于肿瘤化疗患者的日益增多,在未增加护士的情况下,病房内增开了日间化疗病室.为使护士有更多的时间照顾患者,又能让护理记录有针对性地体现患者的病情变化.特设计了适宜的护理记录单,在临床实际工作中大大提高了工作效率并获得满意效果.
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护理记录单在临床中的应用进展
本文归纳了护理记录单在临床护理中的应用现状,阐述了护理记录单的研究进展,指出了其对医疗和护理的重要意义,在此基础上,对护理记录单的书写模式及研究前景进行了展望.
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内科重症病人护理记录单书写问题的分析及干预
危重病人护理记录单(下称特护单)是护士根据医嘱和病情对危重病人在住院期间实施护理过程的客观原始文字记载,是护理文件的重要组成部分.随着<医疗事故处理条例>(下称<条例>)及<病历书写基本规范(试用)>(以下简称<规范>)的出台,特护单已经作为病人有权复印的资料,这一新规则已不仅仅用于衡量护理质量、提供针对性诊疗的依据,更重要的是代表着<条例>所规定的法定证据.这就意味着特护单上每一个字及符号都承担着法律责任.
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应用IS09000族标准进行神经内科护理记录单质量控制的研究
目的 通过应用IS09000族系列标准对神经内科护理记录单进行质量管理.方法 制定标准化神经内科护理记录单小组质量检查标准和护士长审核程序.通过自查、小组检查、护士长终审3个控制点保证书写质量.运用Likert4点评分法,比较管理前后各110份护理记录单.结果 两组有显著差异性(P<0.01).结论 通过应用IS09000族标准规范了神经内科护理记录单的管理三级管理模式能有效控制质量点,全面提升护理记录质量.