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危重患儿护理记录存在的问题与原因分析
护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,是护士根据医嘱和病情对危重患儿住院期间护理过程的客观记录.它不仅衡量护理质量,提供诊疗依据,同时也是<医疗事故处理条例>所规定的法定证据.<医疗事故处理条例>第10条规定:病人有权复印体温单、医嘱单、护理记录单等.这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程,在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义.危重患儿护理记录从形式到内容均存在着许多问题,涉及的原因也很多,现总结如下.
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心脏介入治疗护理记录单的临床应用
随着心脏介入技术的不断发展,心脏介入治疗已成为治疗心脏疾病的主要手段.我院自1990年开展心脏介入术以来,已为近千例病人实施了手术.针对心脏介入术多、住院时间短、介入护理记录简单的问题,为防范护理缺陷,规范护理记录,我科自行设计心脏介入治疗护理记录单,经380例病人的应用,不仅规范了心脏介入护理工作程序,也提高了工作效果、工作质量、安全度和满意度,现介绍如下.
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急诊抢救护理记录单的设计与应用
护理记录是护理人员针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,由于它是原始的文字记录,故成为病案中重要的组成部分[1].随着新的<医疗事故处理条例>的颁发,各种临床资料的书写、保管将成为举证倒置的有力证据.为有效提供急诊抢救过程中的客观行为证据,快速、简明、准确、完整地记录抢救过程中的执行记录和特殊记录的护理情况,显得尤其重要.笔者于2004年设计急诊科病人抢救护理记录单,作为日常管理工作内容之一,取得良好实践效果.现介绍如下.
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模式化护理记录单在神经内科的应用研究
护理记录是有关病人健康状况的变化和护理工作内容的记录[1].护理记录单是医疗文件的重要组成部分,是重要的法律文件,护理记录单应客观、真实、准确、及时、完整[2].通过对神经内科模式化护理记录单的应用研究,深化神经内科护士对专科疾病护理的归纳、演绎的思维能力,提高护理单的书写质量.
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增强手术室护理人员书写护理记录单的法律意识
医疗纠纷、差错事故处理已进入到法制轨道,人们更多地运用法律武器来保护自己的正当权益.2002年2月国务院令<医疗事故处理条例>已经在9月1日起执行.
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护理记录疏漏与法律责任探讨
护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单等.书写时应当客观、真实、准确、及时、完整.当护理记录未按要求记录发生疏漏,使病人的权利和利益受到侵害时,行为人就要承担相应的法律责任[1].
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气管切开术后护理记录单的设计与应用
气管切开术是耳鼻喉科常见的治疗手段,也是临床常用的抢救措施之一,可防止或迅速解除呼吸道梗阻,增加有效通气量,也便于吸痰、气管内滴药、加压吸氧等.但术后若护理不当,观察不细致,常会发生术后并发症,再度危及生命.因此,气管切开术后的护理是手术成败的重要因素之一.
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护理文书记录中潜在的法律问题
规范的护理文书是患者获得救治的真实反映,是评价治疗效果的科学依据.它包括体温单、医嘱单、临床护理记录单等.记载了患者接受治疗护理的全过程,当发生医疗纠纷或护理差错事故时都要将病案记录作为原始资料加以判断.
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新表格式重症护理记录单的简化设计探讨
重症护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字资料,是护士对患者所进行的一系列护理活动的真实反映,要求客观真实,连续完整,准确及时,规范统一[1]。危重患者病情复杂,变化多端,护士准确及时观察病情,做好详细护理记录,为临床抢救治疗提供可靠依据显得尤为重要,而护士观察和记录的内容多且繁琐,为方便记录和观察,我院护理部根据基层医院的特点结合本院工作实际,对传统的重症护理记录单进行了改进,自行设计了新表格式重症护理记录单,现介绍如下。
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危重患者护理记录单缺陷文献分析及对策
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录[1],是第一时间内记录临床抢救患者情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。本研究采用文献分析的方法,对国内近10年公开发表的有关传统危重患者护理记录单缺陷的研究文献进行归纳和分析,旨在找出传统危重患者护理记录单存在的缺陷,探讨改进对策,提高记录质量,预防医疗纠纷的发生。
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护理记录单的设计与应用
目的:通过设计表格式护理记录单(以下简称护理记录单)与应用,简化并规范护理记录书写,提高临床护理质量.方法:将危重护理记录单与一般护理记录单整合为护理记录单,通过试点,再全面使用,质控小组加强质量控制以提高书写质量.结果:护理记录单具有实用性、可操作性,简化了护理记录.结论:护理记录单设计科学、客观、简明、易懂、节时,同时体现了及时、动态、连续性护理,医生查询方便,提高了工作效率.
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500份护理记录单中存在的问题分析及对策
我院护理记录书写质量委员会每月对全院各病区病历进行抽查,现将2005年1~6月检查的500份护理记录中存在的问题进行总结分析,并提出相关对策.
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神经外科危重患者护理记录单的设计与应用
神经外科患者起病急、病情重、变化快、死亡率和致残率高,护理工作量大、任务重,治疗和护理工作的每个环节都可能涉及各种各样潜在性的法律问题.<医疗事故处理条例>中.明确规定医疗纠纷的处理实行举证责任倒置,要求医院纠纷诉讼由医方举证[1].
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心脏介入治疗护理记录单的设计与应用
为了保证心脏介入患者手术安全并提供完整的护理记录,规范导管室的护理管理,增强自我保护意识,我们设计了心脏介入治疗护理记录单,并用于我院2005年12月-2006年1月实施不同介入治疗的60例患者,取得了满意的效果,现报道如下.
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PDCA循环法在护理文书管理中的应用
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和.包括三测单、护理记录单、医嘱单、评估单、执行单等[1].要提高护士的书写水平,作为护理管理者,需采取切实可行的管理手段.我院2003年开始尝试将PDCA管理方法运用于护理文书质量控制之中,经过1 a的实践,使护理文书缺陷显著减少,有效地预防和杜绝了医疗纠纷的发生.
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卧床病人床边护理记录单的设计与应用
为配合整体护理工作的开展,确实为病人提供优质满意的护理服务,我们设计了卧床病人床边护理记录单,经临床应用,效果良好,现介绍如下.
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护理病历书写的缺陷与持续改进
现将2005年1月-2006年4月出院病历中763份护理文件书写缺陷进行分析,查找原因,提出持续改进措施.存在的缺陷1.护理病历书写不规范.在763份护理病历中,其中体温单:缺填写大便次数156份,入院日期与住院时期不符96份;点、圆、线不规范178份;手术前准备记录单:手术时间填写不正确78份;一般患者护理记录单:没按护理级别漏记录23份,创伤性操作后未及时记录43份.
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临床书写护理记录出现的问题及对策
随着公众法律观念和自我保护意识的不断增强,护理工作中有关法律方面的问题越来越受到了重视.护士在临床记录时,不但要有责任感,还要有法律意识.本文在<医疗事故处理条例>颁布后就护理记录中存在的问题,进行了分析,并针对性地采取措施,使护理记录单更加真实可靠,在医疗护理纠纷的处理中有效发挥举证作用.
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手术护理记录单的使用体会
1 手术护理记录单的设计原则1.1 内容细化.按照<条例>病历书写基本规范的第3章第23条第14点,详细列出手术护理记录单的内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等.
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急诊科整体护理记录单的设计与应用
针对急诊患者流动性大、周转快的特点,为了建立完善与急诊整体护理相适应的管理制度,我们设计了<急诊科整体护理记录单>应用于临床,经过一年半的应用,收到较好的效果,并被多家三级医院采用,现报告如下.