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护理文件书写存在问题分析及对策
对我院中西医结合科病人的现病历及出院病历检查,对其中护理文件书写存在问题进行统计,现将1 588份病历检查中体温单、医嘱单、护理记录单、静脉输注记录等存在的问题进行分析,提出干预对策.
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县级医院护理记录缺陷原因分析及对策
护理记录是医疗文件的一个重要组成部分,是护理人员根据医嘱和病情对病人住院过程的客观记录.记载了病人接受治疗和护理的全过程,在处理医疗事故和纠纷中具有重要的法律意义.为提高护理记录书写的质量,2006年7月-2007年6月的归档病历中随机抽取1 120份,对护理记录单进行了质量检查,分析护理记录单中存在缺陷的原因并提出相应的对策,效果满意,现介绍如下.
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ICU护理记录单的设计与应用
危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录,它适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的住院病人[1].随着<医疗事故处理条例>及其配套文件颁布和实施,明确了护理记录是复印病例的重要部分,也作为法律文件为护患双方提供法律保护及举证依据,为了规范和提高危重病人护理记录书写质量,减少由于记录缺陷而引起的医疗纠纷.我院于2009年1月将新设计的ICU危重病人护理记录单应用于临床,效果满意.现报告如下.
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危重病人护理记录单的探讨
随着我国<医疗事故处理条例>的出台,卫生部、国家中医药局制定了配套文件<病历书写基本规范(试行)>.其中第8章第3节第2条规定:"危重记录系指护士根据医嘱和病情对危重住院期间护理过程的客观记录"[1].但是规范中尚无统一具体的危重病人护理记录单的格式,仅有示例.我院从2003年开始一直使用这一格式的危重病人护理记录单,在使用的过程中发现了一些缺陷.从2005年开始在原有的记录单基础上进行了改进,避免了以往护理病情记录的重复性、分散性、复杂性、回顾性和不及时性,经过一年多的使用,取得了良好的效果,并且基本符合<病历规范>和<医疗事故处理条例>的要求,现报告如下.
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40例入院病人皮肤压疮护理记录单书写存在问题及对策
压疮是身体局部组织长期受压,血液循环障碍,局部组织缺血、缺氧,营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起组织破损和坏死[1].随着医疗事故增多,举证倒置责任重大,鉴于此,通过对本院2007年1月-2007年4月共40份入院带来皮肤压疮病人的护理记录单进行回顾性调查,以从中了解护理人员在书写中存在的问题,寻找更完善的记录方法,从而减少纠纷隐患,维护护患双方的合法权益.现介绍如下.
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人类辅助生殖技术护理记录单的设计与临床应用
[目的]记录体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗过程,防范护理纠纷.[方法]根据辅助生殖临床工作特点,遵循科学、客观、全面、具体、完整的原则设计IVF-ET表格式护理记录单.[结果]设计的护理记录单简明扼要,客观翔实,符合临床要求.[结论]IVF-ET记录单应用于临床有利于控制护理质量,防范护理纠纷.
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新生儿护理记录单的设计与应用
护理记录是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录,是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载[1].它是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一,是衡量护理质量的重要依据,也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律性文件.目前我国卫生部下发了有关护理病历书写的总原则,但尚无统一、具体的护理病情记录书写标准.
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危重病人护理记录单的修订及应用
危重病人护理记录单是护士根据医嘱和病情变化对危重病人住院期间护理过程的客观记录,记载了病人接受治疗和护理的全过程[1].根据护理文书书写规范的具体要求以及我院临床护理工作的实际需要,我院对现行的护理记录单进行了适当的修订,经运行后效果良好.现将具体实施过程报道如下.
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胰岛素泵护理记录单的设计与应用
糖尿病是一组以慢性高血糖为特征的代谢异常综合征.研究表明,通过胰岛素泵强化治疗,使空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白维持在良好的水平范围,可减少并发症的发生率[1],提高病人的生活质量.胰岛素泵又称为持续皮下胰岛素输注(CSII),是近20年来临床上模拟人体生理胰岛分泌的一种胰岛素运载系统,它的主要特点是机体对胰岛素的吸收稳定,改善其血药动力学,还可通过病人病情和血糖的变化调节,改善血糖,为使用者提供了更灵活的生活方式.
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转科病人护理记录单的设计与应用
随着专科分化日益完善,院内转科越来越频繁[1].病人转科过程中存在的问题:由于转出科的护士责任心不强,对病人转科的安全问题重视不够或交接不清引发护理纠纷.为加强转科病人护理质量管理、规范交接流程、明确交接职责,我院护理部于2001年设计了转科病人护理记录单,自2001年3月起至今应用5 000多例转科病人,取得了较好的效果.现将设计和应用情况报告如下.
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留观病人转诊护理记录单的设计与应用
[目的]探讨留观病人转诊护理记录单的应用效果.[方法]设计留观病人转诊护理记录单,应用于留观病人转诊治疗过程中,记录病人留观期间的病情、治疗、护理等情况,与接受科室护士交接管道更换日期及需要继续关注的护理问题.[结果]留观病人转诊护理服务质量明显提高,病人满意度提高,转诊纠纷减少.[结论]留观病人转诊护理记录单的应用可保证留观病人转诊住院治疗后得到连续性护理.
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护理记录与备用交班本取代传统交班报告的优势初探
护理记录单是病历的重要组成部分,作为可复印的客观资料[1],是处理法律问题的主要依据之一.备用交班本没有固定格式,用于记录交班本以外的嘱托,是一种关注细节的书面交班
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简化并前移护理记录模式的临床应用
[目的]改变原传统护理记录模式,有效缩短护理记录时间,减少书写差错,提高病人满意度.[方法]实验组随机抽取100例留置尿管病人,将简化后的管路护理记录单悬挂在病人床尾,护士在病床前实施观察和记录;对照组随机抽取100例留置尿管病人,将管路护理记录单按传统方式放于病历中,护士观察病情后将观察到的记录内容暂记到临时记录本中,回到护士站转抄至护理记录单中.分别观察记录两组护士记录时间、书写差错率以及病人满意度.[结果]实验组护士记录所需时间明显少于对照组(P<0.001);实验组无书写差错发生,对照组为6%;病人对实验组的满意率明显高于对照组(P<0.05).[结论]简化并前移护理记录模式的实施,能有效缩短护理记录时间,减少书写差错率,提高病人对护理工作的满意度.
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护理记录单在临床中的应用研究
护理记录单是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录,记录了病人病情动态变化、治疗、护理、饮食、活动、康复、功能锻炼等方面的情况,记录全面、真实、及时、具有连续性和系统性.
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手外伤病人24h术后记录单的应用
随着护理模式的转变和我国法制建设的日益完善,护理记录单在临床中的应用越来越广泛.手外伤病人,尤其是指体离断、各类复杂挤压伤、绞扎伤都需要进行手术治疗,病人术后24h内由于疼痛和其他原因可导致血管危象、末梢供血不足等并发症的发生,如果发现不及时可导致手术失败.应用24 h术后记录单可以做到及时观察、及时记录,对病人术后疼痛的用药是否达到镇静的目的也有着非常重要的意义,同时提高了医疗护理质量[1].
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机械通气病人护理记录单的设计及应用
护理记录是病人住院期间护理过程的客观记录,内容包括病情观察、护理措施和效果等,由于各专科记录内容的不同,故卫生行政管理部门对此没有一个特别的规定.我科于2002年9月正式在呼吸监护病房开始进行护理记录.但在记录的过程中,发现护士书写护理记录的意识不强,不能做到及时记录;护士记录的水平有限,不能反映出专科护理的特点;语言不严谨,容易引发医疗纠纷;护理记录单内容不能满足专科的需要[1].为此,于2002年10月开始设计并使用机械通气病人专用护理记录单,现介绍如下.
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护理文书书写中存在的法律责任及对策
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作记录.护理文书书写是对病人从住院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱实施护理过程的客观、真实、动态的记录[1].是每位病人就诊时的详细资料,是根据医嘱对病人病情在住院期间的客观记录,是医疗事故技术签定重要的基本材料,也是病人在住院期间或出院后有医疗争议时的重要法律依据.<医疗事故处理条例>规定,病人有权复印或复制体温单、医嘱单、护理记录单等相关资料.因此,护理文书书写质量和法律责任越发显得重要.现将常见的文书书写中存在的法律责任及对策归纳如下.
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临床输液反应护理记录单书写存在问题及对策
输液反应是临床采用输液疗法时出现的非治疗反应,其发生是药物、溶剂、输液用物、操作过程和环境等各种因素相互作用的结果,具有极强的不可预见性[1].因此,对出现输液反应病人的病情观察、处理及预后都应真实、客观地记录在护理记录单上,以便成为病人病情的真实记录及法律依据.有鉴于此,护理人员通过对本院2003年1月-2005年6月共56份输液反应病人的护理记录单的书写进行回顾性调查,从中了解护理人员在书写中存在的问题,寻找更完善的记录方法,以减少医患纠纷,保护护患双方的合法权益.
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576份护理文书检查情况分析
新的<医疗事故处理条例>已于2002年9月1日起正式实施,作为可复印的客观性病历资料的护理文书(包括体温记录单、医嘱单、护理记录单、护士交班报告)尤为重要.现将我院2002年1月-2002年12月的护理文书检查结果报告如下.
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198份护理病历存在的问题及对策
<医疗事故处理条例>明确规定,体温单、医嘱单、护理记录单等护理文件均属病人有权复印的客观资料[1].可见,护理文书已成为医疗诉讼中重要的证据之一,也就意味着护理文书中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任.这样对护理文件书写提出了更高的要求.为了保证护理书写过程中的准确、及时、客观、真实及完整性,我院护理文书组对2004年198份终末护理病历和运行中的护理病历进行检查,对护理病历存在的问题进行分析,提出相应措施,取得良好效果.