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病案管理科如何做好病历终末质量控制
病历质量控制是医院医疗质量的重中之重.根据病案管理工作流程将病案管理科的工作分为回收组、整理装订组、编码录入组、质控组和检索供应组五组进行运作,不仅可以提高病案管理员的工作效率和管理质量,更可以紧抓住每一个工作流程中的关键环节.通过病案管理员的工作环节监管,及时发现归档病历存在的各类书写质量问题,并进行总结和整改.
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某医院1500份归档病历质控缺陷分析
目的:通过对归档病历质控,查找、分析病历质量问题,制定病历质量持续改进措施,进一步提高病历书写质量,保障医疗安全。方法随机抽查该院2013年1月-2014年12月期间1500份归档病历,对其质量缺陷进行回顾性总结与分析,提出改进措施。结果通过加大病历质控与缺陷点评,病历书写质量明显提高,医疗质量有所改善,减少了医疗纠纷。结论加强病历质量考核工作,强化临床医师质量与安全意识,有针对性进行医务人员培训,可进一步防范医疗纠纷,提高医疗服务水平。
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某院2010年1-5月份临床用药安全隐患的调查分析
目的:了解我院临床用药的现状,分析用药的合理性.方法:对1-5月份的归档病历根据单病种随机抽取病历.结果:临床用药存在诸多不合理现象,存在较大的安全隐患.结论:应加强对医师用药水平的培训,以便更好地安全合理使用药物.
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品管圈活动在降低老年患者两便标本漏检率中的应用
目的:探讨品管圈活动在降低老年患者两便标本漏检率中的应用。方法:成立品管圈活动小组,确立“降低老年患者两便标本漏检率”为活动主题,分析142份老年病科住院患者归档病历留取两便标本漏检率较高的原因有:患者对进行实验室检查两便认识不足;部分护理人员对检验内容、目的、意义、方法、注意事项等未向患者解释清楚,导致患者对标本留取不够重视或存在疑问;护理人员对标本留取情况未进行交接班。针对原因设定目标,制定相应的对策,包括入院时做好患者胃肠道系统的评估;建立两便标本登记本及科学的留送标本流程;加强患者及家属的健康宣教,使其理解两便标本送检的重要性;化验标本由物业专职人员统一送检;护理文书质控护士对化验结果单进行质控。统计开展品管圈活动后两便标本漏检率。结果:开展品管圈活动后,两便标本漏检率降低到3.7%,达到预期效果。结论:开展品管圈活动能降低老年患者两便标本漏检率。
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2006年、2007年第2季度我院住院病历抗菌药物临床应用情况对比分析
目的:对我院2006年、2007年第2季度临床抗菌药物使用情况进行对比评价.方法:对2006年第2季度临床归档病历3 816份、2007年同期临床归档病历6 306份中抗菌药物使用情况进行回顾性对比分析.结果:我院2007年第2季度临床抗菌药物平均使用率、使用天数、送栓率、二联、三联用药情况均较2006年同期有很大改善.结论:对临床抗菌药物合理使用进行有效的、规范化监管是必要的.
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我院420份归档病历围术期抗菌药物使用调查分析
目的:通过对我院420份归档病历围术期抗菌药物合理使用的调查,对不合理用药情况进行分析汇总,加强临床药师与临床沟通交流,提高临床合理用药水平.方法:随机抽取7个外系科室2010年2月~2011年1月420份归档病历,对围术期抗菌药物使用合理性从9个方面进行调查分析总结.结果:不合理用药问题较突出的有,药物选择不当占25.07%,术后用药时间过长占25.07%,给药次数不当占16.22%,联合用药依据不足占12.68%.结论:通过临床药师干预,我院下半年围术期抗菌药物合理用药水平较上半年有明显提高.
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精神科出院患者归档病历调查分析
目的:探讨提高精神科出院患者72小时内病历归档的对策。方法调查分析采取抽样法对2010年7月和2013年9月的出院病历三日内归档情况进行统计和分析。结果采取改进措施后,全护理病区增幅高科室达到了98%,平均增幅80.83%;开放病区增幅高的科室达到了72.41%,平均增幅64.86%.结论医院各级部门提高病案管理重视程度,信息资料科成立了相应的品质管理小组,健全医院病案管理制度,加强病案室与病区交流是提高出院患者病案三日归档率行之有效的措施。
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我院围手术期抗菌药物应用情况调查分析
抗菌药物是临床广泛应用的药物之一,在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时,也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果,给患者健康乃至生命造成重大影响 [1].为了解我院围手术期抗菌药物应用情况,笔者随机抽查了我院2010年下半年Ⅰ类切口45份已归档病历进行了调查分析.
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42443份归档病历常见问题剖析与对策
完整的病案是医疗、教学极为重要的资料,是非常重要的法律文件[1].作为档案资料,在病案室接收归档病历时,要进行基本的质检.在涉及到病历完整性方面,为区分科室与病案室责任,需要面对面进行归档病历的交接、检查.有别于对制度落实、诊疗过程、内在质量等内容的“终末质检”,这种快速的、概略性的、面对面的、针对全部归档病历的基本质检,称之为“接收质检”[2].本研究通过剖析质检发现的常见问题,探讨改进对策.
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阑尾炎手术围手术期抗菌药物应用情况调查
阑尾炎手术属于Ⅱ类(清洁-污染切口)手术,应用抗生素已成为临床医生预防细菌感染的常规手段.为了解近期阑尾炎围手术期抗菌药物使用情况,对本院2007年115例阑尾炎手术病案室归档病历进行凋查统计,报告如下.
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600份长期医嘱静脉用药执行单记录情况分析
长期医嘱静脉用药执行单(简称执行单)是长期医嘱单的一部分,是护士执行长期医嘱静脉用药时客观、真实、原始记录,是在高人民法院关于"举证责任倒置"及《医疗事故处理条例》颁布后,作为可复印的客观性病历资料.因此在执行单记录过程中如何做到准确、真实、及时、完整显得十分重要.本文对600份归档病历中执行单的记录情况进行了调查,现将结果报告如下.
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药剂科参与归档病历的点评管理及其效果评价
目的 通过药剂科参与对归档病历的点评管理,促进药师参与药物治疗,加强药剂科、病案室和临床科室的协作,提高合理用药水平.方法 药师每月随机抽取30份归档病历,对其医嘱用药进行点评,并给予改进建议,将点评结果及时反馈给临床科室.结果2014年—2017年共点评归档病历1440份,其中不合理病历142份,用药有异议病历共170份,不合理或有异议医嘱数320条,并给予临床建议69条;较之2014年,不合理病历数呈逐年减少趋势,其中2016年和2017年显著较少.结论 通过对归档病历点评管理, 做到了对问题的及时反馈,提高了临床用药合理性,保障了患者用药安全,促进了药师参与临床的积极性和认同感.
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县级医院护理记录缺陷原因分析及对策
护理记录是医疗文件的一个重要组成部分,是护理人员根据医嘱和病情对病人住院过程的客观记录.记载了病人接受治疗和护理的全过程,在处理医疗事故和纠纷中具有重要的法律意义.为提高护理记录书写的质量,2006年7月-2007年6月的归档病历中随机抽取1 120份,对护理记录单进行了质量检查,分析护理记录单中存在缺陷的原因并提出相应的对策,效果满意,现介绍如下.
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护理记录单中潜在的法律责任问题及防范对策
自2002年9月起由国务院令第351号颁布的<医疗事故处理条例>的实施,护理记录单将成为处理医疗纠纷的重要法律依据[1].病人有权复印自己的医疗档案.以往各个医院都在实施整体护理,对危重病人的护理记录很重视,但护理病历很少进入归档病历.由于无一般护理记录单的统一规定,记录也不够客观,一旦涉及医疗纠纷,护理上举证困难.随着医疗法规的日趋完善,病人的自我保护、自我维权意识逐步加强,必然要求护理人员在护理实践中增加法制观念,防患于未然,保障病人的生命健康权,维护自身的合法权益.为此,就我院护理实践中书写护理记录单常见的护理缺陷和法律责任进行分析和讨论如下.
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归档病历中护理记录存在的问题
随着<医疗事故处理条例>的出台,举证责任倒置的实施,<病历书写基本规范(试行)>对护理记录提出了新的和更高的要求,即将护理记录分为一般护理记录和危重病人护理记录,要求护士根据医嘱和病情对所有病人住院期间的护理过程进行客观记录.为了解护理记录中存在的问题,对我院住院病人归档病历中的护理记录进行了抽查.现报告如下.
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住院患者1560例抗菌药物使用分析
抗菌药物是临床上应用为广泛的药物之一,为临床治疗感染性疾病发挥了积极的作用.但抗菌药物的不合理使用,不仅导致药物不良反应及药源性疾病的发生,而且降低了药品疗效,增加了患者负担,还导致耐药菌株的出现,因此抗菌药物的合理使用已成为关注的热点.本文选取2011年的1560例住院患者归档病历进行评价分析,为临床合理使用抗菌药物提供参考.
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医院归档病历质量分析与对策
目的:对医院归档病历进行质量分析,针对存在的主要缺陷,提出适宜对策,以利于提高病案质量,防范医疗纠纷.方法:按10%的比例随机抽取2011年4月~2011年9月份归档病历1415份,按照<广东省病历书写与管理规范>要求进行缺陷统计.结果:1 415份抽查病历中,甲级病历1347份(95.19%),乙级病历68份(4.81%),无丙级病历,手术与非手术科之间甲级病案率差异无统计学意义(P>0.05).缺陷统计总次数2124次,是抽查病历的1.5倍.缺陷率位居前三位的项目分别为病程记录无内涵(21.63%)、入院记录中诊断缺陷(21.27%)和上级医师查房记录缺陷(15.34%).结论:医院归档病历甲级病案率较高,但出现缺陷次数较多.今后应加大病案质控力度,及时发现问题及时反馈,减少病历缺陷次数,提高病案质量,避免医疗纠纷的发生.
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切实履行告知义务以防范医疗纠纷
当前医疗侵权诉讼中施行的"举证责任倒置",无疑是对医务工作者的新考验,各种医疗告知的原始记录是患者知情权的一种体现,也是其参与医疗行为的证据[1-2].但在实际应用过程中,医务人员对医疗告知的法律意识仍较淡漠,在"举证责任倒置"面前显得被动.因此,探讨医疗告知中存在的问题,使其规范有序运转,是保障医患双方的合法权益、减少医疗纠纷的重要措施.现分析我院近2年来归档病历告知中存在的主要问题,藉以探讨其产生原因并提出改进措施.
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护理记录存在问题分析与对策
护理病历是住院患者医疗文件的一个重要组成部分,它记载了患者接受治疗护理的全过程,反映了病情的演变,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义[1].为了迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少病历缺陷引起的纠纷,我们对我院2007年1月~2008年6月的所有归档病历进行质控检查,分析护理记录中的存在问题,探讨干预对策及方法,以进一步规范护理记录书写,提高护理记录书写质量.现报告如下.
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医院感染调查分析与护理对策
随着医院管理水平的不断提高,分析、查找医院感染的相关因素,制订行之有效的防范措施,对减少医院感染的发生是十分必要的。现将我院筛选出的115例感染病历调查、分析结果报告如下:1材料与方法 采用回顾性调查方法对1999年1月~8月所有出院的归档病历进行普查,按性别、年龄、住院时间、感染部位、实验室检查、入院记录、病程记录、手术记录及各科护理记录等用统一表格逐项进行核实登记,根据医院感染标准确定诊断。